LAPORAN KASUS PRAKTIK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN. M

DENGAN ABSES SUB MANDIBULA DEXTRA DI RUANG
MAWAR RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN
TANGERANG TAHUN 2023

Oleh :

Bella Putri Pertiwi

220510110

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

SERPONG

2023
 FORMAT PENGKAJIAN

Keperawatan Medikal Bedah STIKes Banten

DATA DEMOGRAFI

Nama : Tn. M

Usia : 19 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Status : Belum Kawin

Alamat : Serdang Wetan, Legok, Tangerang

Tanggal Pengkajian : 5 Juni 2023

Penanggung Jawab

Nama : Tn. R

Usia : 45 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Hubungan dengan pasien : Bapak

Pekerjaan : Wiraswasta
PENGKAJIAN

Waktu masuk rumah sakit

Tanggal : Jumat, 2/6/2023

Kesadaran : Compos mentis, TD:120/70 mmHg,

Nadi :95 x/menit, RR : 20 x/menit,

Suhu : 36,2 ˚C, Sp02 : 100 mmHg.

Masuk dari ruang : UGD

Riwayat kesehatan

1. Diagnosa medis : Abses Sub Mandibula Dextra

2. Keluhan utama : Nyeri
 P = Klien mengatakan nyeri
 Q = Klien mengatakan nyerinya seperti nyut-nyutan
 R = Klien mengatakan nyeri dirasakan bagian gigi sebelah kanan
 S = Skala 8
 T = Klien mengatakan nyeri berlangsung terus-menerus
3. Riwayat kesehatan sekarang :
Klien datang ke UGD dengan keluhan nyeri pada bagian perut atas, batuk ± 3
minggu dan badan terasa lemas, klien mengatakan sebelum datang ke rs
sudah berobat ke puskesmas di dekat rumah lalu tidak sembuh di rujuk untuk
ke rs umum.
4. Riwayat kesehatan terdahulu
a) Dirawat di RS sebelumnya : Tidak
b) Operasi yang pernah dijalani : Tidak
c) Alergi makanan & obat-obatan : Tidak
d) Transfusi darah : Pernah, 3 kantung darah (O+)
e) Apakah merokok? : Tidak
f) Apakah mengkonsumsi alkohol? : Tidak
g) Apakah mengkonsumsi narkoba? : Tidak
 h) Riwayat kesehatan keluarga : Tidak

PENGKAJIAN SISTEM

Pola biologis dan psikologis

No. Pola Sebelum sakit Selama sakit

1. Nutrisi Frekuensi makan Selama dirawat

2x/hari porsi dirumah sakit
makan habis klien mengatakan
makan 3 kali/hari
Minum kurang
sesuai yang di
lebih 1 liter/hari.
berikan oleh rs

Minum ± 4-5
gelas /hari.

2. Eliminasi BAB 2 kali/hari, Klien mengatakan

tidak ada BAB hanya 1 kali
berdarah, BAB dalam sehari.
padat
Klien mengatakan
BAK lancar BAK ± 5 kali/hari.
frekuensi tidak
dapat dihitung
karena tergantung
dari banyak atau
sedikitnya minum.

3. Istirahat tidur Tidur nyenyak Klien mengatakan

tidak ada klien tidur nya
gangguan, waktu tidak terlalu
tidur malam 7 nyenyak karena
jam/hari. klien merasakan
nyeri pada
 perutnya.

4. Aktivitas dan Latihan Menjalankan Klien mengatakan

aktivitas seperti aktivitas dibantu
biasa seperti oleh keluarga
menjaga anak karna badan klien
setiap hari. lemas.

5. Personal Hygiene Klien mandi Selama di RS

2x/hari, mampu klien mandi hanya
melakukan 1 kali dibantu
kebersihan diri keluarga.
sendiri.

Aspek psikososial

1. Pola komunikasi Saat dilakukan pengkajian klien mengerti yang

di tanyakan oleh perawat

2. Afek/emosi Klien merasa sedikit cemas karena ada nyeri

pada perut nya

3. Orientasi Klien mampu menjawab pertanyaan tentang

hari, waktu, tempat dan alamat

4. Orang paling dekat Klien dekat dengan anaknya karena hanya

dengan klien tinggal dengan anaknya

5. Konsep diri 1. Identitas

Klien mengatakan namanya Ny.Y, keluarga
klien mengatakan sudah tidak menikah hanya
 tinggal dengan anaknya
2. Citra Tubuh
Klien mengatakan hanya bisa berpasrah
kepada Allah SWT terhadap penyakitnya
3. Harga Diri
Kien mengatakan harus bisa menerima
penyakit yang di derita karena semua adalah
ujian
4. Peran
Klien mengatakan klien sudah mampu jadi
seorang ibu yang baik
5. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh

Hasil pengkajian sistem

1. Sistem Kardiovaskular
Dari hasil pemeriksaan bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
pembengkakan di bagian leher. TD: 120/70mmHg, N: 95x/menit
2. Sistem Respirasi
Respirasi 20x/menit, Sp02 = 95% . Berdasarkan hasil inspeksi bahwa hasil
klien tidak sesak, pergerakan rongga dada simetris, dan klien mengatakan
adanya batuk berdahak ± 3 minggu.
3. Sistem Pencernaan
Berdasarkan hasil inspeksi pada mulut didapatkan hasil bahwa rongga mulut
bersih, tidak ada lesi atau bau mulut, tidak ada pembengkakan pada tonsil,
gigi ompong dan tidak menggunakan gigi palsu, gusi tidak ada yang bengkak.
Berdasarkan hasil palpasi didapatkan refleks menelan normal. Berdasarkan
hasil inspeksi pada abdomen tidak ada pembengkakan, hasil dari palpasi pada
abdomen atas klien terasa nyeri, dan hasil perkusi perut klien seperti
kembung.
4. Sistem Eliminasi/Perkemihan
Frekuensi BAK tidak dapat dihitung karena tergantung dari asupan cairan,
BAB klien 1 kali/ hari.
5. Sistem Endokrin
Berdasarkan hasil inspeksi dapat diketahui bahwa penyebaran rambut merata,
kuku tidak panjang, posisi mata sejajar, pada saat palpasi kulit tekstur kulit
elastis, kulit teraba lembab.
6. Sistem Integumen
Berdasarkan hasil inspeksi dan palpasi dapat diketahui bahwa warna kulit
putih, turgor kulit elastis < 3 detik, tidak ada lesi.
7. Sistem Persyarafan
Keadaan umum compos mentis, kesadaran GCS 15 = E (4), M= (6), V= (5).
Aktivitas dibantu oleh keluarga, pada saat pemeriksaan ditemukan. TD :
120/70 mmHg, N : 95 x/menit, RR : 20x/menit.
8. Sistem Reproduksi
Pada hasil infeksi pada payudara klien tidak ada pembengkakan atau lesi, dan
pada alat genital klien pun tidak ada masalah.

Pemeriksaan Penunjang

Cairan Infus

Asering 12 jam

Obat-obatan

- KSR 2x600
- 4 FDC 1x3
- B6 1x2
- Ceftriaxone 2x1g
- Levofloxacin 1x750
- Ranitidine 2x1 Amp
- Ondonsentron 2x8g
Hasil Laboratorium 29 September 2021

Test Result Reference Units

HEMATOLOGI
Hemoglobin *8.6 11.7-15.5 g/dl

Lekosit *17.78 3.60-11.00 x10˄3/ul

Hematokrit *27 35-47 %

Trombosit *655 140-440 x10˄3/ul

HITUNG JENIS
Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 0 2-4 %

Batang 0 3-5 %

Segmen 79 50-70 %

Limfosit 11 25-40 %

Monosit 10 2-8 %

KIMIA
KARBOHIDRAT

Glukosa darah 81 <180 mg/dl

sewaktu

FUNGSI
GINJAL 11 0-50 mg/dl
Ureum
0.3 0.0-1.3 mg/dl
Creatinin

ELEKTROLIT *132 135-147 mEq/L

Natrium (Na)
*3.3 3.5-5.0 mEq/L
Kalium (K)
*92 96-105 mEq/L
Chloride (Cl)
 FORMAT

ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. Y Usia : 34 tahun

Diagnosa Medis : Tbc Paru No. Medrek : 00236534

Bed/ Ruang : 4/Flamboyan

No. Data (Sign Sympton) Penyebab (Etiologi) Masalah

(Problem)

1. DS : Mikobacterium Gangguan rasa

↓
- Klien nyaman dan nyeri
Alveolus
mengatakan nyeri ↓
pada bagian perut Respon inflamasi (Fagosit
atas dan tidak oleh neutropil, makrofag,
limfosit melisiskan)
nyaman
↓
- Klien Jaringan
mengatakan sulit ↓
tidur Masa fibrosa
- Klien (bag.sentral=Tuberkelghon)
mengatakan lelah ↓
DO : Klasifikasi
↓
- Klien tampak Skor kolagenosa
↓
merintih Dormant
- P = Klien ↓
Sistem imun menurun
mengatakan nyeri ↓
- Q = Klien TBC aktif
↓
mengatakan Respon inflamasi
nyerinya seperti ↓
Produksi mediator nyeri
melilit/mules meningkat
- R = Klien ↓
Nosiseptor terangsang
mengatakan nyeri ↓
dirasakan bagian Nyeri
↓
 perut atas Gangguan rasa
- S = Skala 6 nyaman dan nyeri
- T = Klien
mengatakan nyeri
hilang timbul ± 5
menit

2. DS : Mikobacterium Bersihan jalan

↓
- Klien napas tidak efektif
Alveolus
mengatakan ↓
Respon inflamasi (Fagosit
batuk berdahak ±
oleh neutropil, makrofag,
3 minggu limfosit melisiskan)
↓
DO :
Jaringan
- Klien tampak ↓
Masa fibrosa
batuk tidak
(bag.sentral=Tuberkelghon)
efektif ↓
Klasifikasi
- Klien tampak
↓
sputum berlebih Skor kolagenosa
↓
Dormant
↓
Sistem imun menurun
↓
TBC aktif
↓
Pembentukan sputum
berlebihan
↓
Batuk
↓
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
3. DS : Mikobacterium Intoleransi
↓
- Klien aktivitas
Alveolus
mengatakan lelah ↓
Respon inflamasi (Fagosit
- Klien
oleh neutropil, makrofag,
mengatakan tidak limfosit melisiskan)
 nyaman setelah ↓
Jaringan
beraktivitas
↓
- Klien Masa fibrosa
(bag.sentral=Tuberkelghon)
mengatakan
↓
merasa lemah Klasifikasi
↓
DO :
Skor kolagenosa
- Frekuensi jantung ↓
Dormant
klien meningkat
↓
> 20% dari Sistem imun menurun
↓
kondisi istirahat
TBC aktif
N = 95x/menit ↓
Reaksi sistematis
↓
Kelemahan
↓
Intoleransi aktivitas

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah (PES/PE)

1. Gangguan rasa nyaman dan nyeri berhubungan dengan gejala penyakit

(TBC).
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring.

FORMAT
 RENCANA PROSES KEPERAWATAN (RENPRA)

Nama Klien : Ny. Y Usia : 34 tahun

Diagnosa Medis : Tbc Paru No. Medrek : 00236534

Bed/ Ruang : 4/Flamboyan

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan
Kriteria Hasil Intervensi

1. Gangguan Setelah Intervensi Utama

rasa nyaman dilakukan
tindakan Manajemen Nyeri:
dan nyeri
asuhan
berhubungan keperawatan Observasi :
dengan gejala diharapkan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
penyakit Kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
(TBC). Nyeri menurun nyeri
Keluhan tidak 2. Identifikasi skala nyeri
nyaman 3. Identifikasi faktor yang memperberat
menurun
dan memperingan nyeri
Keluhan sulit Terapeutik :
tidur menurun
4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Lelah menurun mengurangi rasa nyeri (relaksasi)

Merintih 5. Kontrol ruangan yang memperberat

menurun nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
7. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 8. Jelaskan strategi meredakan nyeri
9. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
10. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
11. Kolaborasi pemberian analgetik,
(Ranitidine 2x1 Amp)

2. Bersihan jalan Setelah Intervensi Utama

napas tidak dilakukan Manajemen Jalan Napas:
tindakan
efektif
asuhan Observasi :
berhubungan keperawatan
1. Monitor pola napas (frekuensi,
dengan diharapkan
kedalaman, usaha napas)
sekresi yang Kriteria hasil:
2. Monitor bunyi napas tambahan ( mis.
tertahan. Batuk efektif
meningkat Gurgling, mengi, wheezing, ronki
kering)
Produksi
sputum 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
menurun aroma)
Terapeutik :
4. Berikan minum hangat
5. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
6. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
7. Kolaborasi pemberian bronkhodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Intervensi Utama

Latihan Batuk Efektif:

Observasi :
1. Identifikasi kemampuan batuk
 2. Monitor adanya retensi sputum
Terapeutik :
3. Posisikan semi fowler atau fowler
4. Pasang perlak dan bengkok si
pangkuan pasien
5. Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi :
6. Jelaskan tujuan semi-Fowler dan
Fowler
7. Anjurkan tarik nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik, di tahan
selama 2 detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan selama 8 detik)
8. Anjurkan mengulang tarik nafas
dalam hingga 3 kali
9. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik nafas dalam yang ke-3

3. Intoleransi Setelah Intervensi Utama

aktivitas dilakukan Manajemen Energi:
berhubungan tindakan
dengan tirah asuhan Observasi :

baring. keperawatan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh

yang mengakibatkan kelelahan
Kriteria hasil 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
Frekuensi nadi 3. Monitor pola dan jam tidur
sedang 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan

Kemudahan selama melakukan aktivitas

dalam Terapeutik :

melakukan 5. Sediakan lingkungan yang nyaman

aktivitas sehari- dan rendah stimulus (mis:cahaya,

hari meningkat
Keluhan lelah suara, kunjungan)
menurun 6. Lakukan latihan rentang gerak pasif
dan/ aktif
Perasaan lemah
7. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
menurun
jika tidak berpindah atau berjalan
Edukasi :
8. Anjurkan tirah baring
9. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap.
 FORMAT

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. Y Usia : 34 tahun

Diagnosa Medis : Tbc Paru No. Medrek : 00236534

Bed/ Ruang : 4/Flamboyan

NO WAKT IMPLEMENTASI & EVALUASI

DX U
IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI PARAF
& NAMA & NAMA
PELAKS PELAKS
ANA ANA

1. Rabu, Manajemen Nyeri: Lulu.R S = Kien mengatakan Lulu.R

masih merasakan
29-09-21 Observasi : nyeri dan susah tidur
08.00 1. Mengidentifi
O = Klien tampak
WIB kasi lokasi,
tidak nyaman,
karakteristik, meringis, dan lelah
durasi,
Skala nyeri = 6
frekuensi,
A = Masalah belum
kualitas,
teratasi
intensitas
P = Lanjutkan
nyeri
intervensi
E/F: Klien
dapat
mengendalik
an nyeri
2. Mengidentifi
kasi skala
 nyeri
E/F: Skala
nyeri 6
Terapeutik :
4. Memberikan
teknik
08.35
nonfarmakol
WIB
ogis untuk
mengurangi
rasa nyeri
(relaksasi)
E/F : Klien
tampak
mengerti dan
mengikuti
untuk teknik
relaksasi
5. Mengkontrol
ruangan yang
memperberat
nyeri (mis.
Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
E/F:
mengurangi
nyeri
Edukasi :
7. Menjelaskan
penyebab,
periode, dan
 pemicu nyeri
E/F : Klien
tampak
kooperatif
Terapeutik :
11. Melakuakan
kolaborasi
pemberian
analgetik
(Ranitidine
2x1 Amp)
E/F : Nyeri
klien sedikit
berkurang

2. Rabu, Manajemen Jalan Lulu.R S = Klien Lulu.R

Napas: mengatakan masih
29-09-21 batuk
Observasi :
09.00 O = Klien tampak
wib 1. Memonitor
pola napas sputum berlebih

(frekuensi, A = - Masalah belum

kedalaman, teratasi
usaha napas) P = Lanjutkan
E/F : RR intervensi
klien :
20x/menit
2. Memonitor
bunyi napas
tambahan
( mis.
Gurgling,
mengi,
wheezing,
 ronki kering)
E/F : tidak
ada bunyi
nafas
tambahan
Terapeutik :
4. Memberikan
minum
09.55
WIB hangat
E/F : klien
tampak lega
tenggorokan
nya saat
minum air
hangat
Edukasi :
6. Mengajarkan
teknik batuk
efektif
E/F : klien
tampak
mengikuti
edukasi yang
di berikan

Latihan Batuk
Efektif:

Observasi :
1. Mengidentifi
kasi
kemampuan
batuk
E/F : klien
 batuk disertai
denganmeng
eluarkan
dahak
Terapeutik :
3. Memposisika
n semi fowler
atau fowler
E/F : klien
masih di
bantu untuk
berubah
posisi
4. Memasang
perlak dan
bengkok si
pangkuan
pasien
E/F : perlak
bengkok
sudah tertata
rapih
5. Membuang
sekret pada
tempat
sputum
E/F : dahak
klien sudah
pada di
tempat
sputum
Edukasi :
6. Menjelaskan
tujuan semi-
Fowler dan
Fowler
E/F : klien
tampak
kooperatif
7. Menganjurk
an tarik
nafas dalam
melalui
hidung
selama 4
detik, di
tahan selama
2 detik,
kemudian
keluarkan
dari mulut
dengan bibir
mencucu
(dibulatkan
selama 8
detik)
E/F : klien
tampak
kooperatif
8. Menganjurk
an
mengulang
tarik nafas
 dalam
hingga 3 kali
E/F : klien
tampak
kooperatif
9. Menganjurk
an batuk
dengan kuat
langsung
setelah tarik
nafas dalam
yang ke-3
E/F : klien
bisa untuk
mengeluarka
n dahak.

3. Rabu, Manajemen Lulu.R S=Klien mengatakan Lulu.R

31-03-21 Energi: lelah dan lemas saat

beraktivitas
10.15 Observasi :
WIB 1. Mengidentifi O = Klien tampak
kasi lelah dan lemas

gangguan N = 95x/menit
fungsi tubuh A = Masalah belum
yang teratasi
mengakibatk P = Lanjutkan
an kelelahan intervensi
E/F : klien
lelah akibat
nyeri yang
dirasakan
2. Memonitor
 kelelahan
fisik dan
emosional
E/F : klien
tampak
masih lelah
untuk
melakuka n
aktivitas
3. Memonitor
pola dan jam
tidur
E/F : klien
mengatakan
masih kurang
tidurnya ± 4
jam tidur
pada malam
hari karena
akibatnya
nyerinya
4. Memonitor
lokasi dan
ketidaknyam
anan selama
melakukan
aktivitas
E/F : klien
tidak nyaman
saat duduk
dan berjalan
karena nyeri
 pada
perutnya
Terapeutik :
1. Menyediakan
lingkungan
yang nyaman
dan rendah
stimulus
(mis:cahaya,
suara,
kunjungan)
E/F :
membukan
jendela untuk
klien
Edukasi :
8. Menganjurka
n tirah baring
E/F : klien
tampak tidur
di tempat
tidur
9. Menganjurk
an
melakukan
aktivitas
secara
bertahap.
E/F : klien
tampak
kooperatif
 FORMAT

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN (1)

Nama Klien : Ny. Y Usia : 34 tahun

Diagnosa Medis : Tbc Paru No. Medrek : 00236534

Bed/ Ruang : 4/Flamboyan

No. Hari & CATATAN PERKEMBANGAN

DX Tanggal
Catatan Perkembangan Paraf

1. Kamis, S = Klien mengatakan masih sedikit merasakan nyeri Lulu.R

pada perut atasnya dan masih tidak nyaman
30-09-21
Klien mengatakan semalam tidurnya sedikit nyenyak
08.00 WIB
O = Klien tampak masih lelah
Skala nyeri = 5

A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan intervensi (No. 1,2,4,5,7,11)

I=
Observasi :
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
E/F: Klien dapat mengendalikan nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
E/F: Skala nyeri 5
Terapeutik :
4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi)
E/F : menimalisir rasa nyeri yang dirasakan
klien
5. Mengkontrol ruangan yang memperberat nyeri
 (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
E/F : klien tampak rileks karena tidak ada yang
berisik
Edukasi :
7. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
E/F : klien mengatakan tidak tau penyebabnya,
periode sering kali nyerinya datang.
Kolaborasi :
11. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
melaui oral (Ranitidine 2x1 Amp)
E/F : menimalisi rasa nyeri yang dirasakan klien

E = S = Klien mengatakan nyeri pada perutnya masih

sedikit nyeri

O = Klien tampak tidak terlalu meringis

Skala nyeri = 4

A = Masalah teratasi sebagian

P = lanjutkan intervensi

R=-

2. Kamis, S = Klien mangatakan masih batuk dan dahak sedikit Lulu.R

berkurang
30-09-21
O = Klien tampak mampu batuk
08.40 WIB
A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan Intervensi (No.1,2,3)

I=
Manajemen Jalan Napas:

Observasi :
1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
 usaha napas)
E/F : RR = 20x/menit, klien tidak sesak
2. Memonitor bunyi napas tambahan ( mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronki kering)
E/F : klien tidak ada napas tambahan
Terapeutik :
3. Memposisikan semi fowler atau fowler
E/F : klien masih di bantu untuk berubah posisi

E=S=-

O = Klien mampu batuk dan mengeluarkan dahak

A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan intervensi

R=-

3. Kamis, S = Klien mengatakan masih merasakan lelah dan lemas Lulu.R

30-09-21 O = Klien tampak lemas dan masih berbaring di tempat

09.35 WIB tidur

N : 93x/menit

A = Masalah belum teratasi

P = Lanjutkan Intervensi (No.1,2,3,4,5,9)

I=
Manajemen Energi:

Observasi :
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
E/F : klien masih merasakan lelah akibat nyeri
yang dirasakan
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
E/F : klien tampak masih lelah untuk melakuka n
 aktivitas
3. Memonitor pola dan jam tidur
E/F : klien mengatakan tidurnya semalam sedikit
nyenyak
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
E/F : klien tidak nyaman saat duduk dan berjalan
karena nyeri pada perutnya
Terapeutik :
5. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus (mis:cahaya, suara, kunjungan)
E/F : membukan jendela untuk klien
Edukasi :
9. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap.
E/F : klien tampak mendengarkan dan ingin
mengikuti edukasi, klien tampak ingin duduk

E = S = Klien mengatakan masih merasakan lelah dan

lemas terutama ketika beraktivitas (duduk,
berjalan ke kamar mandi)

O = Klien tampak lemas

A = Masalah belum teratasi

P = Intervensi dilanjutkan

R=-
 FORMAT

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN (2)

Nama Klien : Ny. Y Usia : 34 tahun

Diagnosa Medis : Tbc Paru No. Medrek : 00236534

Bed/ Ruang : 4/Flamboyan

No. Hari & CATATAN PERKEMBANGAN

DX Tanggal
Catatan Perkembangan Paraf

1. Jum’at, S = Klien mengatakan nyeri nya sedikit berkurang dan Lulu.R

mulai sedikit merasa nyaman
01-10-21
Klien mengatakan semalam tidurnya sedikit nyenyak
11.20 WIB
O = Klien tampak sedikit lemas
Skala nyeri = 3

A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan intervensi (No. 1,2,4,5,7,11)

I=
Observasi :
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
E/F: Klien dapat mengendalikan nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
E/F: Skala nyeri 3
Terapeutik :
4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi)
E/F : menimalisir rasa nyeri yang dirasakan
klien
5. Mengkontrol ruangan yang memperberat nyeri
 (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
E/F : klien tampak rileks karena tidak ada yang
berisik
Edukasi :
7. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
E/F : klien tampak kooperatif
Kolaborasi :
11. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
melaui oral (Ranitidine 2x1 Amp,PCT 1000 mg)
E/F : menimalisi rasa nyeri yang dirasakan klien

E = S = Klien mengatakan nyeri pada perutnya masih

sudah tidak ada

O = Klien tampak tidak meringis dan merasa

sedikit nyaman

Skala nyeri = 3

A = Masalah teratasi sebagian

P = Intervensi di lanjutkan

R=-

2. Jum’at, S = Klien mengatakan masih batuk dan masih Lulu.R

mengeluarkan dahak
01-10-21
O= Klien tampak mampu batuk dan mengeluarkan
11.45 WIB
dahaknya

A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan Intervensi (No.1,2,3,4)

I=
Manajemen Jalan Napas:

Observasi :
1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
 usaha napas)
E/F : RR = 21 x/menit, klien tidak sesak
2. Memonitor bunyi napas tambahan ( mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronki kering)
E/F : klien tidak ada napas tambahan
Terapeutik :
3. Memposisikan semi fowler atau fowler
E/F : klien masih di bantu untuk berubah posisi
4. Memberikan minum hangat
E/F : klien tampak lega tenggorokannya saat
minum air hangat

E = S = Klien mengatakan batuk nya masih ada, sedikit

lega tenggorokannya karena minum air hangat

O = Klien tampak batuk dan sedikit mengeluarkan

dahak

A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan intervensi

R=-

3. Jum’at, S = Klien mengatakan hari ini masih merasakan lelah Lulu.R

01-10-21 dan lemas

12.10 WIB O = Klien tampak lemas dan masih berbaring di tempat

tidur, N : 90 x/menit

A = Masalah belum teratasi

P = Lanjutkan Intervensi (No.1,2,3,4,5,9)

I=
Manajemen Energi:

Observasi :
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
 mengakibatkan kelelahan
E/F : klien masih merasakan lemas karena
batuknya
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
E/F : klien tampak masih lelah untuk melakuka n
aktivitas
3. Memonitor pola dan jam tidur
E/F :klien mengatakan tidurnya semalam
nyenyak
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
E/F : klien tidak nyaman saat duduk dan berjalan
karena sering merasakan batuk
Terapeutik :
5. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus (mis:cahaya, suara, kunjungan)
E/F : membukan jendela untuk klien dan tidak
ada kebisingan
Edukasi :
9. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap.
E/F : klien tampak ingin belajar duduk sendiri

E = S = Klien mengatakan masih merasakan sedikit

lelah dan lemas

O = Klien tampak sedikit lemas dan mencoba untuk

duduk sendiri tetapi masih di bantu

A = Masalah teratasi sebagian

P = Intervensi dilanjutkan

R=-
 FORMAT

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN (3)

Nama Klien : Ny. Y Usia : 34 tahun

Diagnosa Medis : Tbc Paru No. Medrek : 00236534

Bed/ Ruang : 4/Flamboyan

No. Hari & CATATAN PERKEMBANGAN

DX Tanggal
Catatan Perkembangan Paraf

1. Sabtu, S = Klien mengatakan nyeri nya berkurang dan sudah Lulu.R

sedikit merasa nyaman
02-10-21
Klien mengatakan semalam tidurnya nyenyak
11.10 WIB
O = Klien tampak sedikit lemas
Skala nyeri = 2

A = Masalah teratasi sebagian (No.1,2,4,5,7,11)

P = Lanjutkan intervensi

I=
Manajemen nyeri :
Observasi :
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
E/F: Klien dapat mengendalikan nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
E/F: Skala nyeri 2
Terapeutik :
4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi)
E/F : menimalisir rasa nyeri yang dirasakan
 klien
5. Mengkontrol ruangan yang memperberat nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
E/F : klien tampak rileks karena tidak ada yang
berisik
Edukasi :
7. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
E/F : klien tampak kooperatif
Kolaborasi :
11. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
melaui oral (Ranitidine 2x1 Amp,PCT 1000 mg)
E/F : menimalisi rasa nyeri yang dirasakan klien

E = S = Klien mengatakan nyeri pada perutnya masih

sudah tidak ada

O = Klien tampak tidak meringis dan merasa

nyaman

Skala nyeri = 1

A = Masalah teratasi

P = Intervensi di hentikan

R=-

2. Sabtu, S = Klien mangatakan masih batuk dan masih Lulu.R

mengeluarkan dahak tetapi tidak terlalu sering
02-10-21
O= Klien tampak mampu batuk dan mengeluarkan
11.40 WIB
dahaknya

A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan Intervensi (No.1,2,3,4)

I=
Manajemen Jalan Napas:
 Observasi :
1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
E/F : RR = 19x/menit, klien tidak sesak
2. Memonitor bunyi napas tambahan ( mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronki kering)
E/F : klien tidak ada napas tambahan
Terapeutik :
3. Memposisikan semi fowler atau fowler
E/F : klien masih di bantu untuk berubah posisi
4. Memberikan minum hangat
E/F : klien tampak lega tenggorokannya saat
minum air hangat

E = S = Klien mengatakan batuk nya masih ada, sedikit

lega tenggorokannya karena minum air hangat
lagi

O = Klien tampak batuk dan sedikit mengeluarkan

dahak

A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan intervensi

R=-

3. Sabtu, S = Klien mengatakan hari ini merasakan tidak terlalu Lulu.R

02-10-21 lelah dan lemas

12.15 WIB O = Klien tampak sedikit bugar lemas tetapi masih

berbaring di tempat tidur , N : 89 x/menit

A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan Intervensi (No.1,2,3,4,5,9)

I=
Manajemen Energi:

Observasi :
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
E/F : klien merasakan tidak terlalu lemas
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
E/F : klien tampak tidak terlalu lelah untuk
melakukan aktivitas (pergi ke kamar mandi)
3. Memonitor pola dan jam tidur
E/F :klien mengatakan tidurnya semalam
nyenyak
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
E/F : klien sedikit nyaman saat duduk
Terapeutik :
5. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus (mis:cahaya, suara, kunjungan)
E/F : membukan jendela untuk klien dan tidak
ada kebisingan
Edukasi :
9. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap.
E/F : klien tampak ingin belajar duduk sendiri
kembali tanpa bantuan

E = S = Klien mengatakan tidak terlalu merasakan

lelah dan lemas

O = Klien tampak bugar dan mencoba untuk duduk

sendiri tanpa bantuan

A = Masalah teratasi sebagian

P = Intervensi dilanjutkan
R=-