LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny“S” DENGAN DIAGNOSA GAGAL JANTUNG

(HEART FAILURE) DI RUANG 5 CVCU RSSA MALANG

No. Register : 11054173

Ruang : R.5 CVCU

Tanggal MRS/Jam : 04-11-2012 /22.54 WIB

Tanggal Pengkajian : 05-11-2012/09.30 WIB

Diagnosa Medis : Congestive Heart Vailure

1. IDENTITAS
a. BIODATA KLIEN
Nama : Ny :S”
Jenis Kelamin : P
Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Guru swasta
Alamat : dsn. Craban dampit malang

b. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn “D”
Jenis Kelamin : L
Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SI
Pekerjaan : Guru swasta
Alamat : dsn. Craban dampit malang
Hubungan dengan klien : suami
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri dada
b. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Alasan Masuk Rumah Sakit
Ibu mengatakan 3 hari yang lalu batuk-batuk,
setelah hari kedua batuk terus-menerus, minum
obat yang di berikan di poli RSSA sebelumnya
klien dirawat di RS. Harapan kita Jakarta
kemudian ontrol di RSSA karena batuk yang tidak
sembuh-sembuh klien dibawa berobat ke PKM dampit
dan mendapat pearwatan karena tidak ada perubahan
klien langsung di rujuk ke RRSA dan langsung di
bawa ke UGD setelah di ketahui mengalami gangguan
jantung klien langsung dipindahkan ke ruang CVCU
R.5 RSSA malang untuk mendapatkan perawatan
intensif.
2. Keluhan Saat Didata
Klien mengatakan sesak nafas batuk-batuk nyeri
dada kiri maupun kanan dan ibu mengatakan lemas,
ibu mengatakan tidak ada nafsu makan .
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami mengalami penyakit
magg dan pernah terkena tifus.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram

32th

Keterangan :

: Laki – laki
: Perempuan
: Laki – laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
: Klien

Penjelasan :
Klien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara,
Klien adalah seorang guru swasta yang bekerja
sekolah swasta, klien tinggal bersama suami dan 3
anaknya Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga
yang mengalami penyakit seperti yang diderita klien
sekarang ini.
3. DATA PSIKOLOGIS
a. Satuan Emosi
Klien mengatakan cemas dengan kondisi penyakitnya.
Klien selalu mengikuti instruksi petugas kesehatan.
b. Konsep Diri
1. Body Image
Klien menyatakan tidak ada yang istimewa pada
dirinya dengan adanya penyakit yang di deritanya.
2. Self Ideal
Klien ingin cepat sembuh dari penyakit yang di
deritanya
3. Self Eksteem
Klien hanya bisa pasrah dengan masalah yang ia
hadapi sekarang dan klien hanya bisa menuruti apa
kata keluarganya.
4. Role
Klien mengatakan tidak mampu melakukan fungsinya
sebagai kepala rumah tangga dengan kondisi
seperti sekarang ini.
5. Identity
Klien adalah kepala seorang ibu yang memiliki
suami dan 3 orang anak.

4. DATA SOSIAL
a. Pendidikan
Klien mengatakan ia dulunya bersekolah sampai SMA.
b. Sumber Penghasilan
Untuk memenuhi kebutuhan, suami klien bekerja
sebagai seorang pegawai wiraswasta dank lien sebagai
guru swasta.
c. Pola komunikasi
Komunikasi verbal klien baik, terbuka pada petugas
(perawat) saat dikaji.
 d. Peran sosial
Klien selama di rumah sakit klien berinteraksi
dengan keluarganya dan perawat, klien yang lain.

5. DATA SPIRITUAL
Kluarga klien mengatakan klien rajin beribadah, namun
selama di rumah sakit klien tidak dapat melakukannya
lagi.

6. POLA AKTIVITAS
POLA AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1. Pola Nutrisi Klien mengatakan Ibu mengatakan
 Makan makan 3x/hari belum makan dari
- Selera makan Nasi + lauk + air sejak masuk RS di
- Frekuensi putih ruang CVCU hanya
- Jenis Tidak minum susu
dihabiskan(kurang
- Porsi lebih setengah
porsi makan)

- Cara makan Sendiri Di bantu keluarga

 Minum
- Jenis minum Air putih Air putih
- Frekuensi 5-6 gelas/hari 6-7 x sehari

2. Eliminasi 1 kali/hari Klien mengatakan

 BAB Kuning bellum pernah BAB
- Frekuensi Padat terpasang katetr
- Warna
- Jenis

 BAK 3-4 x/hari

 - Frekunsi Kuning
- Warna Khas urin
- Bau
3. Aktivitas Klien mengajar Hanya terbaring di
sebagai guru tempat tidur
TK,Klien kadang
jalan keluar
rumah

4. Personal Hygine Klien mandi 2 x Klien hanya di lap

sehari – lap 1-2 kali
menggunakan sehari.
sabun. Sampo 2
kali seminggu dan
klien tetap
menggosok gigi.
5. Istirahat/Tidur mengatakan klien klien mengatakan
- Waktu biasanya tidur kadang-kadang
- Siang malam pukul terbangun pada
21.00-05.00 dan malam hari, klien
jarang tidur tidur dari
siang, tidak ada pkl21.00-04.30
keluhan dengan wib, tdak ada
istirahat tidur gangguan pola
Klien bisa tidurnya
6. Ketergantungan melakukan Klien dibantu oleh
aktivitas sendiri keluarganya dan
tanpa di bantu perawat
dan ADL nya bisa
terpenuhi sendiri
7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
sedang
b. Kesadaran
Composmentis GCS : 4 5 6
c. Keadaan Fisik
1. Tinggi Badan :-
2. Berat Badan :-
d. Tanda – tanda Vital
1. TD : 87/50 mmHg
2. Nadi : 112 x/menit
3. Suhu : 37,3ºC
4. Respirasi : 27x/menit
e. Kepala
1. Wajah
I : Simetris,lemas
P : Tidak nyeri tekan
2. Rambut
I : Warna hitam dan putih, tidak rontok

3. Kulit Kepala
I : Tidak Berketombe,
P : Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada benjolan.
4. Mata
I : Mata simetris, konjungtiva tdk nanemis,
sclera tidak jernih, kelopak mata tidak ada
pembengkakan
P : Tidak ada nyeri tekan pada area mata
5. Hidung
I : Tidak bengkok, tidak ada pernafasan
cuping hidung.
P : Tidak ada nyeri tekan.
 6. Telinga
I : Simetri dek-sin, tidak ada serumen
P : Tidak ada nyeri tekan.
7. Mulut
I : rongga mulut bersih, tidak ada tanda-
tanda inflamasi.
P : -
8. Lidah
I : Tidak kotor, pengecapan normal
P : -
9. Leher
I : Tidak ada jaringan parut, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, refluks menelan baik,
tidak ada pelebaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe
P : Tidak ada nyeri tekan.
f. Dada dan Toraks
1. Inspeksi
Simetris sama kuadran, lesi tidak ada, tidak
menggunakan otot bantu nafas, RR : 27 x/menit,
neri dada.
2. Palpasi
Tidak ada benjolan, ada nyeri tekan.
3. Perkusi
Sonor pada semua lapan paru
4. Auskultasi

Ronchi - -
- - ada ronchi
-

Whezing - -
- - tidak ada whezing
-
g. Jantung
1) Inspeksi
ada pembesaran jantung,iktus cordis tidak tampak,
tidak ada sianosis pada area jantung.
2) Palpasi
ada nyeri tekan,tidak terdapat getaran thrill
3) Perkusi
Pekak pada semua lapan jantung
4) Auskultasi
Terdengar suara S1 S2 tunggal, ireguler.

h. Abdomen
1. Inspeksi
Bentuk datar, tidak terdapat jaringan parut,
tidak terdapat luka bekas operasi.
2. Auskultasi
Bising usus7 x/menit
3. Perkusi
Suara dalnes
4. Palpasi
Terasa tegang pada daerah abdomen, distensi
abdomen (-)

i. Ekstermitas
1. Atas
Tidak ada oedem, akral hangat, kekuatan otot 5/5
crt > 2dtk
2. Bawah
Tidak ada Oedem, akral hangat, kekuatan otot 5/5
>2 dtik
j. Genetalia
Terpasang DC tidak ada kelainan nyeri (-).
8. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan darah pada tanggal 04-11-2012
- Hemoglobin(Hb) : 15.4 g/dl (13,4-17,7)
- Leukosit (WBC) : 6,73 103/ul (4.3-10.3)
- Trombosit (PLT) : 140 103/ul (142-424)
- Eritrosit (RBC) : 4.36 106/ul (4,0-5,5)

Ct. scan
Ada pembengkakan pada area jantung kanan dan kiri

Pemeriksaan EGC
 Emboli paru tidak ada
 ASD (-)
 PH (+)
 Kontraktilitas LV. Menurun

9. TERAPI
- Infs. NaCl 0,9 % 20 tts/ment
- Drip dobutamin 3-15 mcg/kg. bb
- Drip NE 0,05-2 mcg 1kg/menit
- Wartari 0-0-2 mg
- ASA 1x80 mg
- Tromboler 3x2 tab.
- Sildrafil 1-25 mg
- Bronsolvan 3x ci

10. DATA SENJANG

a. Data Subyektif
- Klien mengeluh nyeri pada area dada
- Klien mengatakan sesak nafas
- Klien mengatakan batuk-batuk
- Klien mengatakan lemas
b. Data Obyektif
- Klien memegang dadanya
- Terpasang o2 4lpm
- Klien batuk-batuk
- Klien berbaring di tempat tidur
 ANALISA DATA
Nama : Ny “S” Ruang : 5
Umur : 32 tahun No. Reg :11054173

No Tanggal Analisis Data Etiologi Masalah

1. 05-11- DS : Klien arterosklerosis Gangguan
2012 mengatakan  perfusi
Gangguan
sesaak nafas konduktivitas jaringan
DO : 
Gangguan
- K/U lemah kontraktilitas
- Terpasang o2 
Kontraksi ventrikel
4lpm menurun
- Akral hangat 
Darah keparu menurun
- Crt >2 detik
- TTV Kadar o2 dalam darah
TD : 87/50 menurun
mmHg

N : 112 x/
Hipoksia miokardium
menit
S : 37,3ºC
R : 27x/
menit

2. 05-12- DS : Gagal pompa ventrikel Nutrisi

2012 - Klien  kurang dari
mengatakan Tidak dapat
kurang nafsu mengakomodasi semua kebutuhan
makan darah yang kembali tubuh
- Klien dari sirkulasi vena
mengatakan mual 
DO : Pembesaran vena di
- Porsi makan abdomen
tidak
dihabiskan 
(setengah Anoreksia, mual
porsi) 
- Klien mual Intake nutrisi ke
- Lemak subcutan dalam tubuh berkurang
tipis 
 Intake makanan yang
tidak adekuat

Nutrisi kurang
3. 05-11- DS : Suplai darah ke nyeri
jantung menurun
2012 - Klien

mengatakan ATP menurun
nyeri dada 
Metabolism anaerob
P: penyakit 
jantung Asam laktat meningkat

Q: seprti di Ujung saraf reseptor
remas-remas 
nyeri
R:dada kiri
S:sedang (5)
T:tiba-tiba
DO :
- Ekspresi
wajah
meringis
- Klien gelisah
- TTV
TD : 87/50
mmHg
N : 112 x/
menit
S : 37,3ºC
R : 27x/
menit

4. 05-11- DS : aterosklerosis Penurunan

2012 - Klien  curah
Gangguan suplai darah
mengatakan kejantung jantung
sesak nafas 
Vol. darah kejantung
menurun dan nutrisi
ke jaringan berkurang
 DO : 
- Klien Penurunan fungsi
jantung
terbaring di 
tempat tidur Penurunan pemompaan
pada ventrikel
- Klien 
memegang Penurunan vol. darah
ke paru
dadanya 
ketika Terganggunya
pertukaran o2 dan co2
terasa sakit di alveoli
- Keadaan umum 
Gangguan pertukaran
sedang gas
- Terpasang o2
4lpm

5 04-11- Ds: klien Sesak, nyeri dada Cemas

12 mengatakan 
Krisis situasi
cemas dan 
takut Ancaman status
kesehatan
Do: 
- Klien gelisah cemas
- Klien sering
bertanya
- Td; 87/50mmhg
- N: 112x/mnt
- Rr: 27x/mnit
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otot

jantung
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan menurunnya
kontraksi jantung
3. Cemas berhubungan dengan ancaman pada status kesehatan
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake makanan yang tidak adekuat, mual
5. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan kadar o2
menurun
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny “S” Ruang : 5

Umur : 32tahun No. Reg : 11054173

DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA

RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI
KEPERAWATAN HASIL
Nyeri Setelah 1. Identifikasi terjadinya nyeri 1. Membantu membedakan nyeri
berhubungan dilakaukan frekuensi dan intensitas nyer dada dan evaluasi
dengan tindakan 2. Observasi gejala yang berhubungan kemungkinan menjadi
penurunan keperawatan misalnya mual, muntah, pusing. angina
aliran darah ke selama 3x8 jam 3. Berikan posisi yang nyaman bagi 2. Penurunan curah jantung
otot jantung diharapkan nyeri klien menyebabkan berbagai rasa
hilang atau 4. Anjurkan untuk melakukan teknik saki/sensasi
terkontrol relaksasi nafas dalam 3. Posisi yang nyaman seperti
dengan KH: 5. Anjurkan klien untuk istirahat semi fowler dapat embantu
- Klien total kenyamanan klien dalam
melaporkan 6. Observasi ttv klien beristirahat
nyerinya 7. Berikan lingkungan yang nyaman 4. Nafas dalam dapat
berkurang bagi klien membantumengurangi rasa
- Ekspresi wajah 8. Kolaborsi pemberian obat sesuai nyeri yang dirasakan
 rileks indikasi 5. Menurunkan kebutuhan
- Ttv dalam oksigen moikard untuk
batas normal meminimalkan resiko cedar
td: 100-120 jaringan
mmhg, rr: 16- 6. Peningkatan nadi dan
20x/mnt, n: tekanan darah terjadi
60-100x/mnt ketika nyeri
7. Lingkungan yang nyaman
dapat berpengaruh terhadap
sensasi yang dirasakan
klien
8. Pemberian obat dapat
membantu dalam menurunkan
nyeri

Penurunan curah Setelah 1. Palpasi nadi perifer 1. Menurunnya curah

jantung dilakukan 2. Observasi kulit terhadap pucat jantungdapat menunjukkan
berhubungan tindakan dan sianosis. menurunnya nadi radial
dengan keperawatan 3. Pantau tanda-tanda vital 2. Pucat menunjukkan
menurunnya selama 3x8 jam 4. Pantau keluaran urine terjadinya perfusi
kontraksi diharapkan curah 5. Beri posisi yang nyaman perifer skunder terhadap
jantung jantung adekuat (semifowler) tidak adekuatnya curah
dengan KH: 6. Kolaborsi dalam pemberian o2 jantung
☼ Klien tidak 7. Kolaborasi dalam pemberian diit 3. Tanda-tanda vital dalam
tegang, rendah garam bats normal mewujudkan
tenang kerja jantung normal.
☼ Denyut dan 4. Ginjal berespon untuk
irama jantung menurunkan curah jantung
teratur dengan menahan cairan dan

☼ Tekanan darah natrium

dalam –batas 5. Memudahkan diafragma dan
normal 100- asupan o2 adekuat
120 mmhg 6. Meningkatkan asupan o2

☼ Nadi normal dan mencegah hipoksia

60-100x/menit 7. Natrium menyebabkan

retensi cairan dan
meningkatkan kerja
miokard
Cemas Setelah 1. Bantu klien untuk mengungkapkan 1. Cemas berkelanjutan
apa yang sedang dirasakan
berhubungan dilakaukan memberikan dampak serangan
dengan ancaman tindakan 2. Kaji tanda-tanda vital dan non jantung
verbal dari kecemasan
pada status keperawatan 2. Level kecemasan berkembang
kesehatan selama 3x15 3. Berikan lingkungan yang tenang ke panic akan merangsang
dan nyaman
menit diharapkan respon simpatik dengan
cemas hilang 4. Anjurkan klien untuk melakukan melepaskan letokolamin
relaksasi nafas dalam
atau berkurang yang dapat meningkatkan
dengan KH: 5. Beri sentuhan verbalisasi dan keb. O2 ke miokard
dorongan untuk sembuh
- Klien rileks 3. Mengurangi rangsangan
- Klien dapat 6. Libatkan keluarga dalam perawatan eksternal
klien
mengidentifika 4. Nafas dalam dapat membantu
si penyebab merelaksasikan otot dan
atau factor membantu menurunkan
yang kecemasan
mempengaruhi 5. Dorongan dan motivasi
- TTV dalam memberikan semangat untuk
batas normal klien
TD (120/80 6. Keluarga sebagai support
mmhg) N (60- system yang dapat
100) RR (16- memberikan kenyamanan dan
20) mengurangi ketegangan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama :TN“K” Ruang :25

Umur :48 tahun No. Reg : 1232374
Tanggal Jam No.Dx Implementasi Respon Hasil Paraf
05-11- 10.00 I 1. mengIdentifikasi terjadinya S: klien mengatakan masih
2012 wib nyeri frekuensi dan intensitas merasa nyeri
nyer P: penyakit [jantung
2. memBerikan posisi yang nyaman Q: seperti di remas-remas
bagi klien R: pada dada kiri dan kanan
3. menganAnjurkan untuk melakukan S: nyeri sedang (5)
teknik relaksasi nafas dalam T; tiba-tiba
4. Anjurkan klien untuk istirahat
total O;
5. Kolaborsi pemberian obat sesuai  kLien meringis
indikasi  klien miring kanan
dengan posisi semi
fowler
 klien memegang dadanya
yang tersa nyeri
 ttv;
 td: 102/78
n; 112x/menit
rr: 27x/menit
A: masalah tidak teratasi
P: intervensi dilanjutkan (1-
5)

05-11- 13.30 II 1. Memberikan o2 4lpm sesuai S: klien mengatakan masih

dengan indikasi
2012 wib merasa sesak nafas
2. Memberikan posisi semi fowler
pada klien
O;
3. Melanjutkan pemberian diit  kLien pucat
rendah garam sesuai indikasi
 terpasang o2 4 lpm
4. Mengobservasi kondisi kulit dengan kanul nasal
terhadap pucat dan sianosis
 klien memegang dadanya
5. Mengobservasi ttv klien
yang tersa nyeri
6. Memantau pengeluaran urine  ttv;
td: 102/78
n; 112x/menit
 rr: 27x/menit
A: masalah tidak teratasi
P: intervensi dilanjutkan (1-
6)

05-11- 11.00 III 1. membantu klien mengungkapkan S:

perasaannya saat ini
2012 wib  klien mengatakan mengerti
2. memberikan lingkungan yang dan mau menerima
tenag dan nyaman
kondisinya saat ini
3. memberikan sentuhan verbalisasi  klien mengatakan tetap
dan dorongan untuk sembuh pada
klien optimis dan tetap
berjuang dan berusaha
4. melibatkan keluarga dalam
tindakan keperawatan klien untuk sembuh
O;
5. memberikan penjelasan pada
 kLien tersenyum
klien tentang penyakitnya
 klien rileks
 ttv;
td: 102/78
n; 112x/menit
 rr: 27x/menit
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

Tanggal Jam No.Dx Implementasi Respon Hasil Paraf

06-11- 08.20 I 1. mengIdentifikasi terjadinya S: klien mengatakan masih
2012 wib nyeri frekuensi dan intensitas merasa nyeri
nyeri P: penyakit jantung
2. memBerikan posisi yang nyaman Q: seperti di remas-remas
bagi klien R: pada dada kiri dan kanan
3. menganAnjurkan untuk melakukan S: nyeri ringan (3)
teknik relaksasi nafas dalam T; tiba-tiba
4. Anjurkan klien untuk istirahat
total O;
5. Kolaborsi pemberian obat sesuai  kLien masih meringis
indikasi  klien miring kanan
dengan posisi semi
fowler
  klien memegang dadanya
yang tersa nyeri
 ttv;
td: 113/87 mmhg
n; 115x/menit
rr: 25x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan (1-
5)

Selasa 09.30 II 1. Memberikan o2 4lpm sesuai S: klien mengatakan sesaknya

dengan indikasi
06-11- wib berkurang
2012 2. Memberikan posisi semi fowler
pada klien
O;
3. Melanjutkan pemberian diit  kLien lebih tenang pucat
rendah garam sesuai indikasi
(-)
4. Mengobservasi kondisi kulit  terpasang o2 4 lpm
terhadap pucat dan sianosis
 klien berbaring di
5. Memantau pengeluaran urine
tempat tidur posisi
miring kanan
  ttv;
td: 113/87 mmhg
n; 115x/menit
rr: 25x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan (1-
5)