ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN Tn.

R
DENGAN MASALAH UTAMA : RESIKO PERILAKU KEKERASAN
DI RUANG 10 (KRESNA) RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI
SEMARANG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Inisial Klien : Tn. R
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan :-
Alamat : Bulugede Rt 3 Rw 8 Patebon Kendal
No. RM : 00035335
Diagnosa Medis : Skizofrenia
Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Alamat : Bulugede Rt 3 Rw 8 Patebon Kendal
Hubungan dengan pasien : Tetangga
Ruang rawat : ruang 10 (kresna)
Tanggal Masuk : 24 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 3 Februari 20120

2. Alasan masuk
Mengamuk, keluyuran, mengancam warga, sulit tidur
3. Faktor predisposisi dan presipitasi
Di pondok pesantren kurang lebih dari satu minggu sering mengamuk yang tidak
jelas, setiap malam sulit untuk tidur, melakukan pekerjaan di pondok pesantren juga
sulit untuk melakukan aktivitas seperti biasanya, suka mondar – mandir keluyuran
tanpa ada arah tujuan yang jelas, ketika mengamuk sering mengancam warga.
Masalah keperawatan: resiko perilaku kekerasan
4. Pengkajian fisik
Berat badan : 59 kg
Tinggi badan : 160 cm
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
RR : 18 X/menit
Nadi : 80 X/menit
Suhu : 37°C

5. Pengkajian psikososial
a. Genogram
2 1

Keterangan:
: perempuan
: perempuan sudah meninggal
// : bercerai
: laki-laki
: klien kelolaan
: garis perkawinan
: garis keturunan
Klien adalah seorang laki-laki berusia 63 tahun yaang melakukan 2x pernikahan.
Pernikahan dengan istri pertama (sudah meninggal) memiliki 3 anak dan
pernikhan dengan istri kedua (berpisah) belum memiliki keturunan. Sekarang
klien tinggal di pondok pesantren. Keluarga klien tidak mempunyai riwayat
penyakit gangguan jiwa seperti yang diderita klien.
b. Konsep diri
1) Harga diri
Klien merasa sedih dan tidak percaya diri pada kemampuannya.
2) Identitas diri
 Klien adalah seorang laki-laki dengan umur 63 tahun, beragama islam, tinggal
di pondok pesantren, sudah menikah 2x istri pertama meninggal, yang kedua
sudah bercerai.
3) Peran
Klien malas membantu aktifitas di pondok pesantren dan klien tidak bekerja
(pensiun).
4) Ideal diri
Klien tidak mempunyai cita-cita dan hanya ingin menikmati hidup dengan
mengalir.
5) Gambaran diri
Klien menganggap tubuhnya biasa saja, tidak ada yang istimewa, klien
menerima keadaan tubuhnya apa adanya.
Masalah keperawatan: Gangguan konsep diri: harga diri rendah
c. Hubungan social
Klien tidak begitu dekat dengan keluarga, interaksi seperti biasanya, setiap ada
masalah klien selalu memendam tidak ingin bercerita dengan keluarga ataupun
teman terdekat, waktu di pondok pesantren klien tiba – tiba marah tanpa sebab
yang tidak diketehui oleh orang-orang sekitarnya. Masalah keperawatan: perilaku
kekerasan
d. Spiritual
Klien dan keluarga beragama islam, sebelum sakit dan setelah sakit klien rutin
melakukan ibadah.
Masalah keperawatan: -
6. Status mental
a. Penampilan
Penampilan klien rapi, kulit sawo matang, rambut klien lurus.
Masalah keperawatan : -
b. Pembicaraan
Klien mau berinteraksi dengan kooperatif
Masalah keperawatan : -
c. Aktivitas motorik
Klien tampak lesu dan suka mengantuk ketika tidak ada kegiatan
Masalah keperawatan : -
d. Alam perasaan
 Klien mengatakan perasaannya sedih karena belum bisa pulang.
Masalah keperawatan : keputusasaan
e. Afek
Afek klien datar, dan di ajak berbincang bisa menjawab dengan jelas
Masalah keperawatan : -
f. Interaksi selama wawancara
Saat wawancara klien kooperatif, menjawab seperlunya tidak suka bercerita, agak
menutup diri
Masalah keperawatan : harga diri rendah
g. Persepsi
Klien pernah mendengar suara-suara aneh. Namun sesekali mendengar suara
mengejek
Masalah keperawatan : halusinasi
h. Proses pikir
Pada saat wawancara, klien mampu menjawab sesuai dengan pertanyaan yang
diberikan dengan jawaban yang singkat
Masalah keperawatan : -
i. Isi pikir
Tidak ditemukan adanya waham
Masalah keperawatan : -
j. Tingkat kesadaran
Klien tampak bingung, orientasi tempat dan waktu klien baik
Masalah keperawatan : -
k. Memori
Klien masih mampu mengingat peristiwa yang terjadi saat sekarang namun untuk
peristiwa masa lampau klien tidak mampu mengingatnya dan kadang lupa,
misalnya saat ditanya saat jatuh kecelakaan pada usia berapa, klien mengatakan
lupa dan tidak ingat.
Masalah keperawatan : -
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi kurang, saat diberikan pertanyaan perawat harus mengulang
pertanyaan sampai dua kali. Ketika disuruh berhitung, klien dengan baik dan urut.
Ketika klien disuruh untuk menambahkan angka 17+2, klien menjawab dengan
 benar yaitu 19. Saat klien disuruh untuk mengurangkan angka 32-7, klien
menjawab benar yaitu 25 namun harus menunggu lama jawabannya.
Masalah keperawatan : -
m. Daya tilik diri
Klien menyadari bahwa klien menderita gangguan jiwa
Masalah keperawatan : -
n. Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan sederhana dengan bantuan. Ketika klien ditanya
mau berbincang-bincang dimana? Apa mau di teras atau didalam sambil nonton
tv? Klien menjawab di teras aja
Masalah keperawatan : -

7. Kebutuhan persiapan pulang

a. Makan
Klien makan sehari tiga kali, dengan menu yang disediakan RSJ. Kalau mau
makan klien insiatif dan menggunakan tangan kanan.
b. BAB/ BAK
Klien mampu melakukan BAB dan BAK sendiri. Klien juga mampu
membersihkan diri setelah BAB atau BAK. BAB 1x/hari pada pagi hari setelah
bangun tidur, BAK 5x/hari.
c. Mandi
Klien mandi dua kali sehari pagi dan sore, klien mau mandi atas inisiatif sendiri.
d. Berpakaian / Berhias
Klien mampu dalam menggunakan pakaiannya sendiri dan menyisir rambut
menyendiri.
e. Istirahat dan Tidur
Bila malam hari klien tidur selama 6 jam, bila siang hari tidak ada aktivitas, klien
tidur selama 2 jam.
f. Penggunaan Obat
Selama di rumah sakit jiwa, klien mendapatkan obat CPZ 2x100mg, resperidon
2x2mg, THP 2x2mg, As. Tranexamat 3x500mg, amlodipin 1x10mg, acarbose
2x500mg, salbutamol 3x2mg, codein 3x10mg. Obat tersebut di minum secara
oral, CPZ diminum dua kali dengan dosis 100 mg, Haloperidol diminum dua kali
 dengan dosis 5 mg dan THP diminum dua kali dengan dosis 2 mg. Klien minum
obat teratur sehabis makan.
g. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan sudah 4 kali di rawat di RSJ. Untuk pengobatan dan perawatan
klien saat ini menggunakan BPJS non PBI.
h. Kegiatan di Dalam rumah
Semenjak sakit, klien hanya berdiam diri di rumah, tidak mau melakukan
aktivitas. Waktu luang digunakan untuk melamun dan tidur, apabila ada keinginan
yang tidak dapat dipenuhi oleh anggota keluarga yang lain klien marah dan
mengancam warga.
Masalah keperawatan : Perilaku kekerasan
i. Kegiatan di Luar ruangan
Sebelum mendapat pekerjaan klien tidak pernah mengikuti kegiatan di luar
rumah/masyarakat. Tapi suka bermain kerumah tempatnya yang deket dari rumah.
8. Mekanisme koping
Klien mengatakan apabila mempunyai masalah, klien banyak diam, tidak mau
bercerita dengan keluarganya, hanya dipendam sendiri. Klien mencari kesenangannya
sendiri di pondok pesantren dan disekitar pondok pesantren, setiap ada masalah selalu
dipendam sendiri dan suka melamun memikirkan hal yang tidak diketahui klien dan
meluapkan emosi dengan tanpa disadari, mengamuk yang tidak kontrol serta
mengancam warga.
Masalah keperawatan : Perilaku kekerasan
9. Masalah psikososial dan lingkungan
Klien suka keluyuran
Masalah keperawatan : -
10. Pengetahuan
Menurut klien sakit jiwa adalah stress / gila.
11. Aspek medis
Diagnosa Medis : F. 20. 2
Terapi medis:
1) CPZ 2x100mg
2) Resperidon 2x2mg
3) THP 2x2mg
4) As. Tranexamat 3x500mg
 5) Amlodipin 1x10mg
6) Acarbose 2x500mg
7) Salbutamol 3x2mg
8) Codein 3x10mg

Pemeriksaan penunjang
Method Result Range
HB 12.2 g/dl 13.8-17.2 g/dl
SGOT 50.7 U/L 5-40 U/L
SGPT 52.9 U/L 7-56 U/L
GDS 317 mg/dl 75 – 125 mg/dl

B. ANALISA DATA
No Data-Data Masalah keperawatan
1 DS: Perilaku kekerasan
 Klien mengatakan dibawa ke rumah sakit karena
habis marah – marah yang tidak terkontrol
 Klien mengatakan klien sering keluyuran dan
mengancam warga
 Klien mengatakan sudah 4 kali ini masuk RSJ karena
mengamuk, tidak minum obat.
DO:
 Klien lebih banyak diam
 Tampak muka merah dan merasa jengkel
 Klien bicaranya singkat
 Klien kooperatif
 Klien menunjukkan gerakan kegelisahan, duduk
seperti tidak nyaman

DS:
2
 Klien mengatakan klien menganggap tubuhnya biasa
saja, tidak ada yang istimewa, klien menerima
keadaan tubuhnya apa
Harga diri rendah
 Klien mengatakan merasa sedih dan tidak percaya
diri pada kemampuannya.
  Klien mengatakan malas membantu aktifitas di
pondok pesantren
DO:
 Klien terlihat sering melamun
 klien kooperatif, kontak mata kurang, lebih sering
menunduk dan menjawab pertanyaan dengan singkat

DS:
3 - klien mengatakan klien kadang mendengar
suara-suara aneh, mendengar suara mengejek
yang membuatnya sering jengkel Halusinasi
DO:
 Klien terlihat bingung
 Klien terlihat sering melamun ketika tidak ada yang
mengajak bicara

Daftar masalah keperawatan:

1. Perilaku kekerasan
2. Harga diri rendah
3. Halusinasi

C. Pohon Masalah

Resiko perubahan persepsi sensori: halusinasi

Perilaku Kekerasan Core problem

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar diagnosa keperawatan adalah:
1. Perilaku kekerasan
2. Gangguan Konsep Diri: Harga diri rendah
3. Resiko gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Kriteria evaluasi Tindakan keperawatan
Keperawatan
26-11- Perilaku TUM: Setelah dilakukan 3x 1. Bina hubungan saling Hubungan saling percaya
2018 kekerasan Klien dapat interaksi klien percaya dengan merupakan landasan utama
berinteraksi dengan menunjukkan tanda-tanda menggunakan prinsip untuk berhubungan
orang lain sehingga percaya terhadapa komunikasi terapeutik: selanjutnya
menghindari perilaku perawat:  Sapa klien dengan nama
mencederai diri, orang  Ekspresi wajah verbal maupun non verbal
lain dan lingkungan bersahabat  Perkenalkan diri diri
 Menunjukkan rasa dengan sopan
TUK: senang  Tanyakan nama lengkap
1. Klien dapat  Ada kontak mata dan nama panggilan yang
membina  Mau berjabat tangan disukai klien
hubungan saling  Mau menyebutkan  Jelaskan tujuan interaksi
percaya nama  Tunjukkan sikap empati
 Mau menjawab salam dan menerima klien apa
 Mau berdampingan adanya
dengan perawat  Berikan perhatian kepada
 Mampu mengutarakan kliendan perhatikan
masalah yang dihadapi kebutuhan dasar klien
2. Klien dapat tentang perilaku kekerasan Memberi kesempatan klien
 menyebutkan klien dapat dan tanda-tandanya untuk mengungkapakan
penyebab dan menyebutkan minimal 1. Beri kesempatan pada perasaannya, dapat
tanda-tanda dua penyebab dan klien untuk membantu mengurangi
perilaku kekerasan tanda-tanda perilaku mengungkapakan perasaan stress dan penyebab
kekerasan yang berasal jengkel/marah. perasaan perilaku
dari: 2. Diskusikan bersama klien kekerasan
 Diri sendiri tentang perilaku perilaku
 Orang lain kekerasan, tanda-tanda

 Lingkungan serta penyebab yang

muncul
3. Berikan pujian terhadap
kemampuan klien Mengetahui perilaku
mengungkapkan kekerasan yang biasa
perasaannya dilakuakn oleh klien.
3. Klien dapat 1. Menganjurkan
mengidentifikasi Setelah dilakukan 3x mengungkapkan perilaku
perilaku interaksi klien dapat kekerasan yang biasa
kekerasan yang menyebutkan perilaku dilakukan.
biasa dilakukan. kekerasan yang biasa 2. Membantu bermain peran

dilakukan, misalnya: sesuai dengan perilaku

 Berteriak, kekerasan yang biasa

dilakukan.
  Melukai orang lain 3. Menanyakan "apakah
 Merusak barang dengan cara yang
yang ada di sekitar dilakukan masalahnya
selesai?"
4. Beri reinforcement positif
terhadap kemampuan
klien mengidentifikasi
perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan
4. Klien dapat 1. Bicarakan akibat/kerugian Dapat membantu klien
mengidentifikasi dari cara yang dilakukan. dalam menemukan cara
akibat perilaku Setelah dilakukan 3x 2. Bersama klien untuk menyelesaikan
kekerasan interaksi klien dapat menyimpulkan akibat dari masalah
menyebutkan minimal 1 cara yang digunakan.
akibat dari perilaku 3. Tanyakan apakah ingin
kekerasan yang biasa mempelajari cara baru
dilakukan. yang sehat.

5. Klien dapat Cara Mengontrol: Membantu penanganan

mengidentifikasi 1. Beri pujian jika terapi bagi klien yang
cara konstruktif mengetahui cara lain yang mengalami perilaku
 dalam berespon Setelah dilakukan 3x sehat. kekerasan
terhadap interaksi klien dapat 2. Diskusikan cara lain yang
kemarahan cara menyebutkan cara sehat.Secara fisik : tarik
mengontrol konstruktif dan cara nafas dalam jika sedang
terhadap mengontrol dalam kesal, berolah raga,
kemarahan. berespon terhadap memukul bantal / kasur.
kemarahan 3. Secara verbal : katakan
bahwa anda sedang marah
atau kesal / tersinggung
4. Secara spiritual : berdo'a,
sembahyang, memohon
kepada Tuhan untuk
diberi kesabaran.

5. Klien dapat 1. Beri pendidikan kesehatan Dukungan keluarga sangat

memberdayakan bagaiaman merawat klien diperlukan sebagai support
sistem pendukung dengan perilaku kekerasan system untuk klien.
atau keluarga Setelah dilakukan 3x 2. Beri pujian atas keterlibatan
dalam interaksi keluarga dapat Keluarga.
menghinadri menjelaskan tentang:
perilaku kekerasan  Pengertian perilaku
kekerasan
  Penyebab perilaku
kekerasan
 Tanda-tanda
perilaku kekerasan
 Akibat dari
perilaku kekerasan
 Cara merawat klien
perilaku kekerasan
6. Klien dapat 1. Diskusikan dengan klien Dengan menyebutkan
memanfaatkan Setelah dilakukan 3x tentang manfaat dan manfaat, kerugian tidak
obat dengan baik interaksi klien kerugian tidak minum minum obat, nama, warna,

menyebutkan: obat, nama, warna, dosis, dosis, cara, efek terapi, dan

 Manfaat minum obat cara, efek terapi, dan efek efek samping penggunaan

 Kerugian tidak minum samping penggunaan obat obat maka klien akan

obat 2. Pantau klien saat mengetahui apa yang

penggunaan obat dilakukan setelah minum
 Nama, warna, dosis,
3. Beri pujian jika klien obat dan diharapkan dapat
efek terapi dan efek
menggunakan obat dengan melaksanakan program
samping obat
benar pengobatan secara teratur
Setelah dilakukan 3x
4. Diskusikan akibat berhenti
interaksi klien
minum obat tanpa
mendemonstrasikan
konsultasi dengan dokter
 penggunaan obat dengan 5. Anjurkan klien untuk
benar konsultasi kepada dokter/
Setelah dilakukan 3x perawat jika terjadi hal-hal
interaksi klien yang tidak diinginkan
menyebutkan akibat
berhenti minum obat tanpa
konsultasi dokter

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa
Hari/Tgl Implementasi Evaluasi TTd
Keperawatan
Senin, Perilaku DS: Pasien mengatakan ingin pulang S :
03/02/20 Kekerasaan Laily
kerumah - Klien mengatakan nama saya Tn. R saya
DO: Klien tampak gelisah, mata memerah suka di panggil R
dengan pandangan tajam - Klien mengatakan masalah yang saya alami
Diagnosa Keperawatan: itu gampang marah tanpa sebab.
Risiko perilaku kekerasan - Klien mengatakan suka keluyuran dan
Tindakan Keperawatan: mengancam warga.
1. Membina hubungan saling percaya - Klien mengatakan pernah berlatih kontrol
dengan pasien, menjelaskan tujuan marah, tetapi gagal.
interaksi, membuat kontrak waktu dan O :
 tempat. Klien duduk berhadapan dengan perawat,
2. SP I tampak sedikit tegang, dan gelisah, kontak
a. Mengidentifikasi penyebab, tanda mata kliendapat dipertahankan ketika
dan gejala RPK berinteraksi dengan perawat
b. Mengidentifikasi RPK yang
dilakukan dan akibat RPK A:
c. Mengajarkan pasiencaramengontrol - Klien mampu Klien mampu mempraktekan
marah yang benar yaitu dengan cara cara mengontrol RPK (tarik nafas dalam)
tarik nafas dalam. tetapi dibantu oleh perawat.
RTL: - Klien mampu mengidentifikasi penyebab,
- Membuat kontrak waktu selanjutnya tanda dan gejala RPK.
- Mengevaluasi kegiatan latihan fisik 1 - Masalah Teratasi
(napas dalam) untuk mengontrol marah P:
- Mengajarkan klien SP I, cara RTL untuk pasien:
mengontrol marah yang benar dengan -Latihan mengontrol RPK dan di masukkan
memukul bantal dalam jadwal kegiatan harian.
-Lanjutkan SP I mengontrol RPK dengan
aktifitas memukul bantal
DS: Klien mengatakan merasa sudah S: Laily
Selasa,
baikan, tadi malam bisa tidur ± 6 jam - Klien mengatakan sudah mencoba sendiri
04/02/20
DO: Klien tampak gelisah, dengan cara mengontrol marah dengan nafas dalam.
pandangan tajam - Klien mengatakan pernah berlatih kontrol
 marah, dengan caramemukul bantal saat
Tindakan Keperawatan: masuk RS sebelumnya.
SP I - Klien mengatakan sebelumnya sudah 4 kali
a. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik masuk RSJ.
1 (tarik nafas dalam) O:
b. Melatih cara kontrol PK dengan - kontak mata klien dapat dipertahankan ketika
latihan fisik 2 (memukul bantal). berinteraksi dengan perawat.
RTL: A:
- Membuat kontrak waktu - klien mampu mempraktekan cara mengontrol
selanjutnya. marah dengan nafas dalam dan memukul
- Mengevaluasi kegiatan latihan fisik bantal.
1 dan 2 P:
Mengajarkan SP II Melatih cara kontrol RTL untuk pasien:
PK dengan meminum obat (6 benar -Latihan mengontrol PK dan di masukkan
jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, dalam jadwal kegiatan harian.
kontinuitas minum obat).
-Lanjutkan SP II mengontrol RPK dengan
meminum obat

DS: Klien mengatakan ingin pulang S : Laily

 Rabu, kerumah, dan merasa sudah sembuh. -klien mengatakan sudah mencoba sendiri cara
05/0220
mengontrol marah dengan nafas dalam.
DO: Klien tampak tenang, melamun -Klien mengatakan selalu meminum obat yang
dengan pandangan tajam diberikan oleh perawat, setelah makan.
-Klien mengatakan sholat 5 waktu
Tindakan Keperawatan: O:
SP II -Klien kooperatif, klien tampak tenang kontak
a. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik mata baik,
b. Melatih cara kontrol RPK dengan -klien bersedia membicarakan dengan baik-baik
meminum obat (6 benar jenis, ketika marah, suara klien pelan.
guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat). A:
SP III - Klien mampu mempraktekan cara mengontrol
a. Melatih cara mengontrol RPK marah dengan memukul bantal dan nafas
secara verbal dengan dalam.
mengungkapkan marah secara baik. - Klien mampu mengetahui nama obat, bentuk
SP IV dan warna obat yang diminum
a. Melatih cara control RPK secara - Klien mampu mempraktekan cara
spiritual dengan menganjurkan berkomunikasi yang baik saat marah.
klien untuk beribadah dan berdoa. - Masalah kontrol PK dengan meminum obat,
b. Membimbing klien memasukan cara verbal teratasi
dalam jadwal harian. P:
 RTL untuk pasien:
RTL: Klien:
- Membuat kontrak waktu selanjutnya -mengontrol RPK dengan rutin meminum obat
- Mengevaluasi kegiatan latihan fisik, obat, yang diberikan oleh perawat.
verbal dan spiritual klien untuk -Lanjutkan latihan fisik, verbal dan spiritual
mengontrol RPK untuk mengontrol RPK dan di masukkan dalam
jadwal kegiatan harian.
-Lanjutkan SP V, Mengevaluasi dan menilai
kegiatan latihan fisik, obat, verbal dan spiritual
klien untuk mengontrol RPK.