ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN RESIKO
PERILAKU KEKERASAN DI RUANG KRESNO
RSJ Dr. AMINO GONDOHUTOMO

Pengkajian keperawatan dilakukan pada hari Senin, 03 Februari 2020 pukul 13.00
WIB dengan wawancara, observasi, dan studi dokumentasi keperawatan klien,
sehingga diperoleh data sebagai berikut :
A. Identitas Klien
Nama : Tn.W
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Semarang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Tgl. Dirawat : 29 Februari 2020
Tgl. Pengkajian : 10 Februari 2020
Ruang Rawat : Kresno
No. CM : 00245xxx
Dx Medis : Skizofernia tak terinci
Penanggung : Ny. S (kakak)
jawab

B. Alasan Masuk
Pasien dibawa ke IGD RSJ Dr. Amino Gondohutomo pada tanggal
29 Februari 2020 jam 14.30 WIB dengan keluhan ± 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit pasien sering mondar mandir tidak jelas,bicara
sendiri,telanjang di depan umum.Klien sebelumnya pernah dirawat di RSJ
Amino Gondohutomo sebanyak 5 kali pertama kali masuk ± tahun
2014.terakhir masuk pada tahun 2018 saat pulang rawat inap pasien sering
menyendiri.Klien tidak pernah mengalami trauma aniaya fisik, aniaya
 seksual, penolakan, kekerasan dalam keluargal. Tidak ada keluarga yang
mengalami sakit jiwa atau dirawat di RSJ.

C. Keluhan Utama
pasien sering mondar-mandir , sering binggung,telanjang di tempat umum.

D. Faktor Presipitasi
Pasien dirawat di RSJ karena pasien sering mondar-mandir , sering
binggung,telanjang di tempat umum.

E. Faktor Predisposisi
1. Pernah Mengalami Gangguan Jiwa Dimasa Lalu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami gangguan jiwa
dan pernah di rawat 5x di RSJ
2. Pengobatan Sebelumnya
Pasien terakhir di rawat di RSJ pada tahun 2018, ini yang ke 5x kalinya
dirawat
3. Trauma
Pasien mengatakan pernah melakukan aniaya fisik seperti kekerasan dalam
keluarga dan pernah memukul orang lain (keluarga).
4. Anggota Keluarga Yang Gangguan Jiwa
Pasien mengatakan didalam anggota keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat gangguan jiwa
5. Pengalaman Masa Lalu Yang Tidak Menyenangkan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami masa lalu yang tidak
menyenangkan, namun menurut pasien hal yang paling tidak
menyenangkan adalah jauh dari keluarga.

F. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda – Tanda Vital :
 TD: 100/70 mmHg N: 80 x/menit S: 36o C RR: 20x/menit
b. Pengukuran
BB: 45 Kg TB: 160 Cm
c. Keluhan Fisik: Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik

G. Psikososial
a. Genogram

Keterangan : = Tinggal dalam satu rumah

= Laki-laki = Pasien
= Wanita X = Meninggal

Didalam keluarga pasien tidak ditemukan Riwayat penyakit keturunan

,tinggal bersama kakak dan suami kakaknya serta dua keponakannya,
pasien anak ketiga dari tiga bersaudara.
b. Konsep Diri
1. Citra Tubuh
DS: Pasien mengatakan “tidak ada kekurangan diseluruh tubuh saya,
saya menyukai seluruh bagian tubuh saya, dan bersyukur atas
apa yang telah diberikan oleh Allah”.
DO: Pasien menerima keadaannya saat ini
Masalah Keperawatan : -
 2. Identitas Diri
DS: Pasien mengatakan “saya belum menikah,saya tinggal dengan
kakak.
DO: Pasien adalah seorang laki – laki berusia 35 tahun.
Masalah Keperawatan : -

3. Peran Diri
DS: Pasien mengatakan “peran dan tugas saya sebagai seorang laki-
laki, pasien dulunya Sebagai tukang bangunan dan jukir yang
bekerja untuk memenuhi kebutuhan sehari hari dan membantu
keluarga.sekarang Pasien merasa tidak dapat menjalankan
perannya dengan baik,sehingga tidak dapat menjalankan
perannya sebagai seorang laki-laki ”.
DO: Pasien selama dirumah membantu keluarga dalam mencari
nafkah.
Masalah Keperawatan : Gangguan Peran Diri
4. Ideal Diri
DS: Pasien mengatakan “saya ingin cepat sembuh dan pulang ke
rumah untuk berkumpul bersama keluarga”
DO: Pasien ingin cepat pulang ke rumah untuk berkumpul bersama
keluarga
Masalah Keperawatan : -
5. Harga Diri
DS: Pasien merasa minder karena tidak bias menjalankan tugas nya
sebagai laki-laki,pasien pernah ditinggal mantan nya menikah
dan di jauhi tetangga - tetangganya dan saya malu karena orang
lain menjauhi saya dan orang – orang takut sama saya.
DO: Pasien terkadang menyendiri dan tampak murung
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
c. Hubungan Sosial
1. Orang Yang Berarti
 DS: Orang yang paling berarti adalah keluarganya.
DO: keluarga pasien mengerti dan memahami pasien
Masalah Keperawatan : -
2. Peran Serta Dalam Kegiatan di RS / Masyarakat
DS: “Pasien mengatakan saya tidak mengikuti kegiatan rutin yang
ada di lingkungan masyarakat. Pasien hanya mau berinteraksi
dengan tetangga yang dianggap cocok untuk di ajak mengobrol
dan berinteraksi saat di rumah sakit saya lebih suka dalam kamar
dan mondar -mandir’’.
DO: Pasien tidak terlalu aktif berinteraksi dengan teman satu kamar
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
3. Hambatan Dalam Berhubungan Dengan Orang Lain
DS: Pasien mengatakan memiliki hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain karena merasa malu, dan tidak pandai dalam
memulai percakapan.
DO: Pasien tampak melamun,murung, menunduk dan menyendiri
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
d. Spiritual
1. Nilai Keyakinan
DS: Pasien mengatakan “saya beragama Islam dan mengakui adanya
Tuhan.
DO: Pasien beragama Islam
Masalah Keperawatan : -
2. Kegiatan Ibadah
DS: Pasien mengatakan “sebelum dirawat di RSJ tetap menjalankan
Ibadah ke sholat dan selama di RSJ pasien tetap sholat walaupun
tidak 5 waktu”.
DO: Sesekali pasien tampak sholat.
Masalah Keperawatan : -
H. Status Mental
1. Cara Penampilan
DS: Penampilan pasien cukup rapi, rambut acak-acakan, kemudian
menggunakan baju yang seharusnya, dan mandi 1 kali sehari.
DO: Cara berpakaian pasien rapi, tubuh cukup bersih
Masalah Keperawatan : -
2. Pembicaraan
DS: Pasien berbicara dengan agak pelan dan agak kacau
DO: Pasien berbicara dengan agak kpelan, menjawab semua pertanyaan
yang diberikan perawat, namun tidak inisiatif untuk memulai
pembicaraan.
Masalah Keperawatan :-
3. Aktivitas Motorik
DS: Pasien mengatakan “selalu mengikuti kegiatan yang ada di Rumah
Sakit”.
DO: Pasien terlihat sehat dan selalu mengikuti kegiatan yang ada di
Rumah Sakit.
Masalah Keperawatan : -
4. Alam Perasaan
DS: Pasien mengatakan “merasa senang dan tidak mempermasalahkan
tinggal di Rumah Sakit”.
DO: Pasien terlihat tenang
Masalah Keperawatan : -
5. Afek
DS: Pasien labil, cepat marah dan mudah tersinggung
DO: Pasien memberikan respon saat diajak berinteraksi
Masalah Keperawatan : Resiko Prilaku Kekerasan
6. Interaksi Saat Wawancara
DS: Ketika berinteraksi pasien kooperatif
DO: Interaksi selama wawancara pasien baik, namun kontak mata tajam
Masalah Keperawatan : -
7. Persepsi
DS: Pasien mengatakan sering mendengar bisikan – bisikan aneh
ataupun melihat bayangan – bayangan yang aneh.
DO: Pasien mengatakan sering mendengar bisikan dan pernah melihat
bayangan yang aneh.
Masalah Keperawatan : Halusinasi

8. Proses Pikir
Flight of ideas karena sering mengganti topik pembicaraan tanpa
menyelesaikan topik pertama.
Masalah Keperawatan : -
9. Isi Pikir
DS: Pasien mengatakan “saya tidak ada ketakutan pada hewan /
binatang”.
DO: Tidak ada waham / phobia / obsesi yang disampaikan pasien
10. Tingkat Kesadaran
DS: Compos mentis (pasien sadar akan dirinya)
DO: Tingkat kesadaran pasien baik dan tidak mengalami disorientasi
terhadap waktu, tempat dan orang. Buktinya pasien masih
mengingat tanggal masuk Rumah Sakit dan dia tahu berada di
ruang Kresno.
Masalah Keperawatan : -
11. Memori
a) Memori Jangka Panjang
DS: Pasien mengatakan “saya dirumah biasanya bekerja sebagai
tukang parkir”.
DO: Daya ingat pasien baik, dibuktikan dengan pasien mampu
mengingat kejadian – kejadian sebelum masuk Rumah Sakit.
b) Memori Jangka Pendek
 DS: Pasien mengatakan “saya dibawa ke Rumah Sakit hari Kamis
(29 Januari 2020).
DO: Pasien mengingat kapan pasien dibawa ke Rumah Sakit
c) Memori Jangka Saat Ini
DS: Pasien mengatakan “saya tadi pagi bangun jam 05.00”.
DO: Pasien mampu mengingat kegiatan yang dilakukan pagi hari.
Masalah Keperawatan : -
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
DS: Pasien mengatakan “5 hari kedepan ya hari minggu mbak”.
DO: Pasien mampu melakukan perhitungan sederhana. Hal ini
terbukti ketika perawat memberikan sebuah pertanyaan,dan
pasien mampu menjawabnya.
Masalah Keperawatan : -
13. Kemampuan Penilaian
DS: Saya akan rutin minum obat mas, saya tidak mau lama – lama
disini, saya ingin cepat pulang.
DO: Pasien mampu mengambil keputusan saat diberikan stimulasi
pilihan sederhana.
Masalah Keperawatan : -
14. Daya Tilik Diri
DS: “Saya harus dirawat beberapa hari lagi disini biar cepat pulang”
DO: Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan perlu dirawat di RSJ
sebelum kembali ke rumah.
Masalah Keperawatan : -

I. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
DS: “Saya makan 3x sehari dan habis 1 porsi”.
DO: Pasien dapat makan sendiri, 3x sehari dan habis 1 porsi
Masalah Keperawatan : -
2. Perawatan Kesehatan
 DS: “Kalau sakit saya pergi berobat mbak’
DO: Sebelum sakit pasien periksa ke pelayanan kesehatan terdekat
Masalah Keperawatan : -
3. Pakaian
DS: “Saya pakai baju sendiri mbak”
DO: Pasien mampu memakai baju sendiri
Masalah Keperawatan : -
4. Tempat Tinggal
DS: “Saya tinggal dirumah bersama anak dan suami”.
DO: Pasien tinggal dirumah bersama anak dan suami.
Masalah Keperawatan : -

J. Kegiatan Hidup Sehari – Hari

1. Mandi
DS: “Saya mandi pagi hari”
DO: Pasien mandi tanpa di instruksikan untuk mandi.
Masalah Keperawatan : -
2. Kebersihan
DS: “Saya selalu menyisir rambut setelah mandi”
DO: Rambut pasien tampak bersih, sisiran, kuku bersih.
Masalah Keperawatan : -
3. BAK / BAB
DS: “Saya BAB 1x/hari, BAK 5-6x/hari dikamar mandi”
DO: Pasien BAB / BAK dikamar mandi sendiri.
Masalah Keperawatan : -
4. Ganti Baju
DS: “Saya dapat mengganti baju sendiri setelah mandi”
DO: Pasien mengganti baju setiap 1x/hari.
Masalah Keperawatan : -
5. Tidur
DS: “Saya tidur ditempat tidur”
 DO: Pasien tidur pulas.
Masalah Keperawatan : -

K. Mekanisme Koping
DS: Pasien mengatakan “Ketika menghadapi masalah, pasien
menuangkannya dengan ingin marah tanpa sebab”.
DO: Pasien menghadapi masalah dengan marah tanpa sebab
Masalah keperawatan : Mekanisme koping tidak efektif : Resiko
Perilaku Kekerasan.
L. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
1. Masalah Dengan Lingkungan Kelompok
DS: “Saya suka dikamar dan sesekali saya ikut berkumpul dengan
teman – teman seruangan.
DO: Pasien sesekali ikut berkumpul dengan teman – teman
seruangannya.
Masalah Keperawatan : -
2. Masalah Dengan Lingkungan
DS: Pasien mengatakan “pasien berhubungan baik dengan lingkungan
sekitar di Rumah Sakit. pasien merasa tidak ada masalah dengan
pelayanan kesehatan yang diterima pasien’’.
DO : Pasien tidak ada masalah dengan lingkungannya.
Masalah Keperawatan : -

M. Pengetahuan Pasien
DS: “Pasien paham kenapa dibawa ke Rumah Sakit”.
DO: Pasien mengetahui alasan pasien dibawa ke Rumah Sakit.
Masalah Keperawatan : -

N. Aspek Medis
1. Diagnosa Medis : Skizofrenia
2. Terapi Medis :
O. Analisa Data
1) Ridudone tub
2) Lpz tub
3) Diates
4) RL
5) Metformin
6) Acarbose

Tanggal/ Data Fokus Masalah

Jam
03/02/20 DS: Halusinasi
Jam 13.00 - Klien mengatakan jika dirumah dan
pada malam hari, klien sering melihat
orang-orang yang badannya tinggi dan
besar membawa batu dan menyerang
klien, orang-orang tersebut berjumlah
lebih dari 100 orang,dan pasien
mendegar bisikan bisikan aneh
-Pasien mengatakan sering marah-
marah tanpa sebab kepada orang yang
ada di sekitar nya.
- 1 Hari sebelum masuk RSJ pasien
telanjang di depan umum.
DO:
- Pasien
menghadapi masalah dengan
binggung tanpa sebab
- Pasien berbicara
sendiri dan agak kacau
- Emosi labil
P. Daftar Masalah
1. Gangguan peran diri
2. Harga diri rendah
3. Resiko perilaku kekerasan
4. Mekanisme koping tidak efektif
5. Halusinasi
Q. Pohon Masalah
Resiko Mencederai Diri Sendiri, Orang Lain Dan Lingkungan (Akibat)

Halusinasi (Core Problem)

Gangguan Harga Diri : Harga Diri Rendah (Penyebab)

R. Diagnosa Keperawatan
1. Halusinasi
S. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Mahasiswa:M.Yogi
Prassetyo
Nim : 1908057

Nama Klien : Tn. W

Ruang : 10 (kresno)
No RM : 00245xxx
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO RENCANA TINDAKAN
SP 1:
1. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi,
pencetus, perasaan, respon
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik, obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan
3. Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
 4. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik
SP 2 :
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Berikan pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat (jelaskan 6 benar;
jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik dan
minum obat
SP 3:
1. Evaluasi kegiatan menghardik dan obat. Berikan pujian
2. Latihan cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, minum
obat dan bercakap-cakap
SP 4 :
1. Evaluasi kegiatan menghardik, obat dan bercakap-cakap, berikan
pujian
2. Latihan cara mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan
harian (mulai 2 kegiatan)
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, minum
obat, bercakap-cakap
SP 5:
1. Evaluasi kegiatan menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan
kegiatan harian. Berikan pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
4. Nialai apakah halusinasi terkontrol
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Mahasiswa: M.Yogi

Prassetyo
Nim: 1908057
Hari/tgl/bln/thn : Senin, 10 februari 2020
Nama Klien : Tn. W
Ruang : 10 (kresno)
No RM : 00245xxx
 Implementasi
Tindakan Keperawatan
1. Melakukan BHSP
2. Mengidetifikasi halusinasi: isi,
frekuensi, waktu terjadi,situasi
pencetus, perasaan, respon
3. Menjelaskan cara mengontrol
halusinasi: hardik, obat,
bercakap-cakap, melakukan
kegiatan
4. Melatihan cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik O:
5. Masukan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik
RTL (Planning perawat)
1. Latih pasien untuk menghardik
halusinasi
2. Bimbing pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
Hari/tgl/bln/thn : Selasa, 11 Februari 2020
Nama Klien : Tn. A
Ruang : 10 (kresno)
No RM : 00245xxx
Implementasi
Tindakan Keperawatan
1. Mengevaluasi kegiatan menghardik.
2. Melatih cara mengontrol halusinasi
dengan obat (6 benar, jenis, guna,
Evaluasi
S:
- Klien mengatakan melihat
bayangan orang-orang yang
besar dan tinggi membawa
batu dan ingin menyerang
klien, orang-orang tersebut
berjumlah ratusan orang.
- Klien mengatakan memahami
dengan teknik menghardik
yang diajarkan
- Klien mampu
mempraktekkan kembali cara
menghardik dengan baik dan
benar
A:
- Masalah keperawatan teratasi
P:
- Ulangi SP1 dan lanjutkan SP2
Nama Mahasiswa: M.Yogi
Prassetyo
Nim: 1908057
Evaluasi
S:
- Klien mengatakan kadang
masih melihat bayangan-
banyangan orang lain
 dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat)
3. Memasukan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik dan
minum obat
RTL (Planning perawat)
1. Latih menghardik halusinasi
2. Latih pasien minum obat
Bimbing pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
- Klien mengatakan masih
memahami dan mengerti
cara menghardik yang baik
dan benar
O:
- Klien mampu
mempraktekan kembali
teknik-teknik menghardik
- Meminum obat yang
diberikan oleh perawat
- Mengetahui 6 benar cara
minum obat
A:
- Masalah teratasi sebagian

P: ulangi SP1 & SP2, lanjutkan SP3

1. Latihan cara kontrol
halusinasi dengan bercakap-
cakap

Hari/tgl/bln/thn : Rabu, 12 Februari 2020 Nama Mahasiswa: M.Yogi

Prassetyo
Nama Klien : Tn. A
Nim: 1908057
Ruang : 10 (kresno)
No RM : 00245xxx

Implementasi Evaluasi
Tindakan Keperawatan S:
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan - Klien mengatakan hari ini
pasien masih melihat bayangan-
2. Melatih cara mengontrol bayangan orang membawa batu
halusinasi dengan bercakap- besar, tetapi jumlahnya tidak
cakap sebanyak yang kemarin
3. Menganjurkan memasukan - Klien mengatakan masih
kedalam jadwal kegiatan secara mengerti dan memahami
 teratur
RTL (Planning perawat)
1. Latih klien menghardik
halusinasi
2. Latih klien cara minum obat .
O:
3. Latih klien bercakap-cakap
4. Bimbing pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
A:
P: Ulangi SP1, SP2, SP3 dan lanjutkan
SP4
tentang menghardik halusinasi,
sudah meminum obat secara
teratur
- Klien mampu mempraktekkan
kembali cara menghardik
halusinasi dan 6 benar minum
obat yang diajarkan kemarin.
- Klien mampu mempraktekkan
cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap dengan
teman
- Klien minum obat sesuai
jadwal yang diberikan oleh
perawat
- Masalah teratasi sebagian
 Latihan cara kontrol halusinasi.