LAPORAN KASUS PRAKTIK PROFESI

(NERS)
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY. G
DENGAN TB PARU DI RUANG FLAMBOYAN RSUD KABUPATEN
TANGERANG TAHUN 2022

DISUSUN OLEH:

RESTI RIZQIAH NUR’AINI

220510018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BANTEN
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS PRAKTIK PROFESI NERS ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL

NY. G DENGAN TB PARU DI RUANG FLAMBOYAN RSUD KABUPATEN
TANGERANG TAHUN 2022

Laporan ini telah disetujui untuk dipertanggungjawabkan dihadapan penguji/CI lapangan dan
akademik

Program Studi Profesi Ners Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

Tangerang, November 2022

Pembimbing Materi Pembimbing lapangan/CI

(Ela Susilawati, S.Kp, M.Kep) ( )

 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : Resti Rizqiah Nur’Aini

NIM : 220510018

Tanggal pengkajian : 21 November 2022

Ruangan : Pav. Flamboyan

PENGKAJIAN

A. DATA DEMOGRAFI
1. Identitas Klien
a. Nama : Gina Septiani
b. Usia : 30 September 2006 (17 Tahun)
c. Alamat : Kp. Blok Kelapa Rt 001/002
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Pelajar
g. Status pernikahan : Belum Menikah
h. Suku bangsa : Indonesia
i. NO RM : 00310621

2. Keluarga/penanggung jawab
a. Nama : Warnih
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Hubungan dengan klien : Orang tua (ibu)

3. Waktu masuk rumah sakit

a. Tanggal : 19 November 2022
b. Waktu masuk RS : 00.00 WIB
c. Kesadaran : GCS 15 (composmentis)
d. Nadi : 108x/menit
e. Masuk dari ruang : IGD
f. TD : 120/80 mmHg
 g. RR : 24x/menit

B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Diagnosa Medis : TB Paru

2. Keluhan utama : klien mengatakan sesak
3. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke Ugd dengan keadaan composmetis
dengan keluhan sesak napas ±2 minggu, batuk, keringat pada malam hari, Pada saat
dilakukan pengkajian tanggal 21 November 2022 pukul 15.00 WIB, pasien mengatakan
jika keluhan sekarang adanya sesak dan batuk.
4. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
a. Dirawat di RS sebelumnya : Iya
b. Operasi yang pernah dijalani : Tidak Ada
c. Alergi makanan dan obat : Tidak ada alergi makanan maupun obat
d. Kesehatan keluarga : Tidak Ada

C. PENGKAJIAN SISTEM

1. Pola biologis & psikologis :

No Pola Sebelum Sakit Selama sakit

1. Nutrisi Frekuensi makan 2x/hari Selama dirawat dirumah
sakit pasien mengatakan
Minum Kurang lebih 2 nafsu makan bertambah
Liter/hari (4-5 gelas) 3x/hari)

Pasien mengatakan minum

sebanyak 1.5 Liter/hari (3-4
gelas)
2. Eliminasi BAB Lancar warna Pasien mengatakan Selama
kuning dan tidak ada dirawat BAB tiap hari 1 kali
 darah 1x/hari
BAK Lancar frekuensi Pasien mengatakan BAK
tidak dapat didihitung lancar menggunakan
karena tergantung dari pampers
banyak atau sedikitnya
minum
3. Istirahat tidur Tidur nyenyak tidak ada Pasien mengatakan jika tidur
gangguan, waktu tidur malamnya kurang nyenyak
malam 8jam/hari karena merasa sesak saat
bernafas dan dibantu
4. Aktivitas dan latihan Menjalankan Aktivitas Pasien mengatakan aktivitas
Sehari-hari dengan dibantu sebagian oleh
bermain dan sekolah ibunya
5. Personal Hygine Pasien mandi 2x/hari Selama dirumah sakit pasien
mampu melakukan mandi 1x/hari hanya dilap
kebersihan diri sendiri dengan handuk basah oleh
keluarga

2. Aspek Psikososial

1. Pola Komunikasi Saat dilakukan pengkajian pasien mengerti

apa yang ditanyakan oleh perawat
2. Afek/emosi Pasien mudah tersenyum
3. Orientasi Pasien Mampu menjawab pertanyaan tentang
hari, waktu, tempat dan alamat
4. Orang paling dekat dengan klien Pasien paling dekat dengan ibunya
5. Konsep Diri 1. Identitas
Pasien mengatakan namanya Ny. G dan
bertempat tinggal di Kp. Blok Kelapa Rt
001/002
 2. Citra Tubuh
Pasien mengatakan jika dirinya ingin
cepat pulih
3. Harga diri
Pasien mengatakan menerima yang telah
terjadi kepada dirinya
4. Peran
Pasien mengatakan sudah menjadi anak
yang baik berbakti sama orangtua,
berhubungan baik dengan keluarga dan
teman-temannya
5. Ideal Diri
Klien ingin cepat sembuh dan pulang

3. Hasil Pengkajian sistem

1. Sistem Kardiovaskular
Dari hasil inspeksi didapat konjungtiva tidak anemis,akral hangat, CRT <3 detik, .
TD: 120/70 mmHg, N: 108, Spo2: 99% S: 36,5°C
2. Sistem respirasi
Berdasarkan hasil inspeksi frekuensi napas 25x/menit, pasien sesak, irama napas
tidak teratur, pergerakan rongga dada simetris, pengunaan alat bantu napas,
terpasang nasal kanul 3 Lpm, batuk, Terdapat sputum. Hasil perkusi jaringan paru
pasien redup, berdasarkan hasil auskultasi suara napas pasien ronkhi
3. Sistem Pencernaan
pada mulut didapatkan hasil bahwa rongga mulut bersih, tidak ada lesi atau bau
mulut, tidak ada pembengkakan pada tonsil, gigi dan gusi lengkap, berdasarkan
hasil palpasi didapatkan refleks menelan normal, berdasarkan hasil inspeksi pada
abdomen didapatkan tidak ada pembengkakan
4. Sistem eliminasi/perkemihan
Pasien menggunakan pempers, Eliminasi selama di Rs 1 kali dalam sehari
5. Sistem Integumen
Berdasarkan hasil inspeksi tidak ada luka
6. Sistem persyarafan
Keadaan umum compos metis, kesadaran GCS 15 respon terhadap stimulus
normal. Orientasi waktu baik dengan ketepatan dalam orientasi waktu, tempat
dan orang. Fungsi memori baik.
7. Sistem muskuloskeletal
Berdaarkan hasil inspeksi dan palpasi Kekuatan otot normal
Nilai kekuatan otot :
5 5
5 5
D. DATA PENUNJANG

LABORATORY RESULTS

Confirm Date : 19.11. 2022 20.48.25 MR No : 00310627

Result Date : 19.11. 2022 21.01.41 Patient Name : Ny.Gina Septiani

Address : Kp. Blok Kelapa Rt 001/002

TEST RESULT REFERENCE UNITS

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12.2 11.7-15.5 g/dl

Lekosit 17.94 3.60 - 11.00 x103^/ul

Hematokrit 30 35 - 47 %

Trombosit 140 140 -440 x10^3/ul

OBAT-OBATAN

Nama obat Dosis Kegunaaan

Oat 4 Fdc 1 x 2 tab Obat yang digunakan untuk
mengobati Tuberculosis dan
infeksi bakteri Mycobacterium
Cefriaxone 1 x 2 gr Obat yang digunakan untuk
mengatasi infeksi bakteri
Meropenem 3 x 1 gr Obat yang digunakan untuk
infeksi bakteri
Ambroxol 3x30 mg Obat yang digunakan untuk
gangguan pernafasan terkait
mukus yang kental dan berlebih
NaCl 500ml Cairan infus

ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS: Gangguan
Klien mengatakan sesak jika bernapas TB Paru Pola napas
tidak efektif
DO:
1. Klien terpasang alat bantu napas Sesak
menggunakan Nasal Kanul 3Lpm
2. RR 25 x/menit pengunaan
3. Spo2: 99% alat bantu
napas

Pola napas
tidak efektif

2 DS : TB Paru Gangguan
Klien mengeluhkan batuk hingga berdahak Bersihan Jalan
Napas
DO :
Pembentukan
1. Klien tampak batuk terus menerus dan Sputum
berdahak
2. Suara nafas terdengar Ronkhi
Batuk
3. Klien mendapatkan obat Ambroxol
untuk mengencerkan dahak
Bersihan
jalan napas
tidak efektif
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Pola Napas Tidak Efektif b/d hambatan upaya nafas

2. Bersihan Jalan Napas b/d sekresi jalan napas

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. G

Usia : 17 Tahun
Diagnosa medis : TB Paru
No RM : 00310621
Bed/ruang : 1/2 (Pav. Flamboyan)

NO Diagnosa Perencanaan
keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1 Gangguan Pola Napas L.01004 Pemantauan Respirasi I.01014
Pola Napas Setelah dilakukan Observasi :
Tidak Efektif
tindakan asuhan 1. Monitor saturasi oksigen
keperawatan diharapkan Teraupetik :
pola napas tidak efektif 2. Pemasangan alat bantu
membaik, dengan nafas (Nasal kanul)
kriteria hasil : 3. Atur interval
1. Penggunaan otot pemantauan respirasi
bantu membaik (5) sesuai kondisi pasien
2. Tekanan ekspirasi 4. Dokumentasi hasil
meningkat (5) pemantauan
3. Tekanan inpirasi Kolaborasi
meningkat (5) 5. Kolaborasi pemberian
4. Terapi Oksigen obat dengan dokter.
membaik (5)
2 Bersihan Jalan Bersihan jalan napas Manajemen Jalan Nafas
Napas L.01001 I.14509
Observasi
Setelah dilakukan
1. Monitor pola nafas
tindakan asuhan
(frekuensi, kedalaman,
keperawatan jam
usaha nafas)
diharapkan gangguan
2. Monitor bunyi nafas
bersihan jalan napas
tambahan (mis.
membaik dengan kriteria
Gurgling, mengi,
hasil:
wheezing,ronkhi)
1. Batuk efektif
3. Monitor sputum
menurun (5)
Teraupetik
2. Produksi
4. Pertahankan kepatenan
sputum
jalan nafas
menurun (5)
5. Posisikan semi fowler
3. Prosuksi sekret
6. Lakukan fisioterapi
menurun (5)
dada,jika perlu
4. Frekuensi nafas
7. Lakukan penghisapan
membaik (5)
lender kurang dari 15
5. Pola nafas
detik
membaik (5)
8. Lakukan hiperoksigenasi
6. Saturasi
sebelum penghisapan
membaik (5)
endotrakeal
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
jika perlu.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. G

Usia : 17 Tahun
Diagnosa medis : TB Paru
No RM : 00310621
Bed/ruang : 1/2 (Pav. Flamboyan)

No TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX &WAKTU (SOAP)
1. 21/11/2022 Observasi : S: Resti
16.00 - 16.45 1. Monitor saturasi - Klien
Wib
oksigen mengatakan
E/F : Spo2 99% masih sesak
Teraupetik : dan nyeri jika
2. Pemasangan alat bernapas
bantu nafas (Nasal O :
kanul) - Klien tampak
E/F : Alat bantu meringis
Nasal Kanul 3Lpm - Pssien
Kolaborasi terpasang alat
3. Kolaborasi bantu nasal
pemberian obat kanul 3Lpm
dengan dokter - RR :
E/F : Pemberian 25x/menit
obat Oat 4 Fdc - Spo2: 99%
A : Masalah pola
napas tidak efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
1,2,dan 3
2. 21/11/2022 Observasi S: Resti
17.00 – 17. 1. Monitor pola nafas - Klien
50 Wib
 (frekuensi, mengatakn
kedalaman, usaha masih batuk
nafas) berdahak,
E/F : RR 25 x/menit batuk
2. Monitor bunyi nafas berdahak
tambahan (mis. berwarna
Gurgling, mengi, putih
wheezing,ronkhi) O:
E/F : Suara - Klien tampak
tambahan ronkhi batuk
3. Monitor sputum - Terdapat
E/F : Terdapat suara napas
sputum tambahan saat
Teraupetik di auskultasi
4. Posisikan semi A : Masalah bersihan
fowler jalan napas belum
E/F : Klien dengan teratasi.
posisi semifowler P : Lanjutkan
Kolaborasi Intervensi 1,2,3,dan 5
5. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik jika perlu.
E/F : pemberian
obat ambroxol
untuk gangguan
pernafasan terkait
mukus yang kental
dan berlebih