LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N DENGAN

DYSPNEA B/D HIPERGLIKEMI DI RUANG ICU RSUD dr.LOEKMONO HADI

Disusun Oleh :
Ibnu Hanafi
Millenia D.E
Muhammad Farhan
Nur Achmad Fauzi
Stefanus Krismo T

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AN NUUR
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Keperawatan Gawat Darurat Pada Ny. N dengan dyspnea b/d
hiperglikemi di ruang ICU RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus telah disetujui dan
disahkan pada:

Hari, tanggal :
Tempat :

Kudus,…………………………….2022

Mengetahui,

Dosen Pembimbing Akademik Clinical Instructur (CI) RSUD dr.

Universitas An Nuur Loekmono Hadi
Kudus

Rahmawati, S.Kep., Ns. M. Kes S.Kep., Ns

Kepala Ruang ICU RSUD dr.

Loekmono Hadi Kudus

 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada hari Senin, 11 April 2022 di ruang
ICU RSUD dr. Loekmono Hadi secara alloanamnesa dan autoanamnesa.
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 47 Tahun
Alamat : Bae, Kudus
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal Masuk : 10 April 2022
No. RM : 862 xxx
DX. Masuk : Dyspnea Hiperglikemi
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 27 Tahun
Alamat : Bae, Kudus
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hub.dgn klien : Anak
3. Diagnosa
Dyspnea Hiperglikemi
4. Tanda-tanda Vital
TD: 112/65 mmHg
N: 84 x/menit
RR: 24 x/menit
SPO2: 100% nasal kanul 4 Lpm
GDS: 490 mgdl
B. Pengkajian Primary Survey
1. Airway
Jalan nafas pasien tidak paten terdapat suara ronchi
2. Breathing
Pasien menggunakan alat bantu pernafasan, irama pernafasan tidak
teratur, frekuensi pernafasan 30x/menit, terpasang Nasal kanul 4 liter/
menit. auskultasi wheezing.
3. Circulation
akral hangat, tidak ada pendarahan, CRT kurang dari 3 detik, HR: 84
X/menit, tidak ada sianosis, TD :112/55 mmHg
4. Disability
GCS: 15, E : 4, M: 6, V:5 dengan kesadaran composmentis, tidak ada
fraktur
5. Exposure
Tidak terdapat edema pada pasien
6. Folley Cateter
Pasien terpasang Folley Cateter
7. Gastric Tube
Pasien tidak terpasang NGT
8. Heart Monitor/ ECG Monitor
Pasien terpasang ECG Monitor
9. Drugs
Injeksi Ceftriaxone 1x2 gr
Injeksi Metrodinazole 3x1
Injeksi Omeprazole 2x1
Injeksi Ondansentron 3x4 mg
Injeksi Apidra 6 ul
Injeksi Infus Asering
Per oral L.Bio
Tidak ada alergi obat/makanan tertentu
10. Equipment
a. Monitor EKG
b. Folley cateter urin
c. Nasal kanul
C. Alasan Masuk Ruang ICU
Pasien dari IGD, dengan sesak nafas dyspnea, tachypnea, dengan riwayat
DM.
D. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan 4 hari yang lalu di rawat di RS Aisyiyah lalu
pulang ke rumah baru satu hari pasien mengeluhkan mual muntah,
sesak nafas dan lemas, lalu di bawa oleh keluarga ke IGD RSUD dr.
Loekmono Hadi Kudus, kemudian di IGD pasien dilakukan
pemeriksaan TTV di IGD
TD: 85/55 mmHg
N: 60 x/menit
RR: 30 x/menit
SPO2: 98% nasal kanul 4 Lpm
GDS: 423 mgdl
Kemudian paien mendapatkan terapi:
Infus NaCl 20 tpm
O2 nasal kanul 4 lpm
Injeksi Ceftriaxone 1x2 gr
Injeksi Metrodinazole 3x1
Injeksi Omeprazole 2x1
Injeksi ondansentron 3x4 mg
Injeksi apidra 6 ul
Pada tanggal 10 April 2022 pasien dipindahkan ke Unit ICU
untuk mendapatkan perawatan lebih intensif, pada saat di kaji
hasil TTV di ICU yaitu : TD : 112/55 mmHg, HR : 84 x/menit,
Suhu 36,5C, SPO : 100 % dengan nasal kanul 4lpm
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya di rawat di rs aisyiyah 4 hari yang
lalu, pasien tidak mengetahui bahwa dirinya memiliki penyakit
DM
4. Riwayat kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
menular (TBC, hepatitis, IMS, HIV/AIDS) dan penyakit turunan
(DM, hipertensi)
E. Riwayat Sosial
Pasien mengatakan selalu mengikuti kegiatan di dalam lingkungan
masyarakat, dalam kegiatan sehari harinya, pasien melakukan pekerjaan
jual beli sayuran keliling perumahan.
F. Riwayat Psikososial dan Spiritual
 Pasien mengatakan beragama islam, pasien menjalankan ibadah solat 5
waktu, akan tetapi saat sakit, pasien hanya berbaring di tempat tidur dan
berdoa kepada tuhan YME. Untuk kesembuhannya.
G. Pengkajian Pola Fungsional
1. Kebutuhan bernafas dengan normal
a) Sebelum sakit : pasien dapat bernafas dengan
normal tanpa alat bantu pernafasan
b) Selama sakit : pasien menggunakan alat bantu pernafasan
dengan Nasal Kanul 4 lpm, rr : 24x/menit, nd :
84x/menit, SPO2: 100% dengan nasal kanul
2. Kebutuhan Nutrisi Adekuat
a) Sebelum sakit : Pasien makan 3 kali sehari dengan
komposisi nasi, lauk, sayur-sayuran tanpa bantuan orang lain.
Pasien minum air putih ± 1500 ml/hari (setara dengan 1 botol air
minum kemasan ukuran besar). Pasien tidak terpasang selang
untuk membantu proses pencernaan.
Antropometri = TB :150 cm, BB : 40 kg
b) Selama sakit : Selama sakit pasien makan tidak
habis 1 porsi karena mual muntah dan hanya setengah porsi dengan
bantuan perawat.
Antropometri = TB : 150 cm, BB : 40 kg, LILA : -, IMT: 26,6
Biochemical :
Hemoglobin : 13,5 g/dL
Hematokrit : 41 %
Leukosit : H 27 10^3/uL
Trombosit : 398 10^3/uL
Clinical : Badan lemas, mual, bibir kering
Dietary : Nafsu makan menurun, makan separo porsi dengan menu
nasi lunak, sayur, lauk, buah
3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur normal dengan 7 jam/
hari dan pasien tidak mengkonsumsi obat tidur
b) Selama sakit : Pasien mengatakan tidak dapat tidur
nyenyak, sering terbangun saat tidur karena sesak nafas, kamar
pasien yang terlalu ramai membuat pasien tidak nyaman
4. Kebutuhan Personal Hygiene
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien mandi 2x
sehari, gosok gigi dan keramas secara mandiri
b) Selama sakit : Pasien hanya sibin 1x sehari , gosok Gigi
1x sehari dan tidak keramas dengan dibantu perawat.
5. Kebutuhan mempertahankan temperatur tubuh
a) sebelum sakit : Pasien menggunakan pakaian tipis saat cuaca
panas, dan menggunakan pakaian tebal dan selimut saat cuaca
dingin.
b) selama sakit : Pasien hanya menggunakan pakaian dari ruang
ICU dan selimut saat dingin
6. Kebutuhan berkomunikasi
a) sebelum sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan lancar dan
jelas
b) selama sakit : Pasien kesulitan untuk melakukan komunikasi
selama sakit.
7. Kebutuhan spiritual
a) sebelum sakit : Pasien beribadah 5 waktu
b) selama sakit : Pasien hanyan berdoa diatas tempat tidur
8. Kebutuhan berpakaian
a) sebelum sakit : Pasien dapat memilih pakaian untuk tidur dan
berpergian
b) selama sakit : Pasien hanya menggunakan pakaian yang
disediakan ruang ICU
9. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
a) sebelum sakit : Pasien merasa senang dan tenang jika berkumpul
dengan keluarga
b) selama sakit : Pasien mengatakan tidak nyaman dengan keadaan
saat ini karena hanya berbaring ditempat tidur dan badan terasa
lemas
10. Kebutuhan bekerja
a) sebelum sakit : Pasien dapat melakukan pekerjaan rumah secara
mandiri
b) selama sakit : Pasien tidak dapat bekerja hanya berbaring
ditempat tidur
11. Kebutuhan rekreasi
a) sebelum sakit : Pasien terbiasa berkunjung dan main dirumah
tetangga dan saudaranya
b) selama sakit : Pasien hanya bisa tiduran diatas tempat tidur
12. Kebutuhan belajar
a) sebelum sakit : Pasien tidak memahami resiko penyakitnya
b) selama sakit : Pasien tau dan memahami setelah dijelaskan oleh
perawat
13. Kebutuhan keseimbangan gerak
 a) sebelum sakit : Pasien dapat melakukan aktivitas makan minum,
mandi, toileting dengan mandiri
b) selama sakit : Pasien dibantu keluarga untuk melakukan
aktivitas.
14. Kebutuhan eliminasi
a) sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dan BAK ±8x
perhari dengan bau khas
b) selama sakit : Pasien susah BAK dan BAB serta mengatakan
BAB 1 kali 3hari dengan konsistensi lunak berwarna kuning
kecoklatan dan BAK 1000cc/hari dengan konsistensi kuning
kecoklatan seperti teh, berbau khas. Pasien terpasang DC/Kateter
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a) Penampilan: Baik
b) kesadaran: Composmentis
c) GCS: 15 E4 M6 V5
2. Tanda-Tanda Vital
a) Tekanan darah: 112/65 mmHg
b) Nadi: 84 x/ menit
c) RR: 24 X/menit
d) SPO2 : 100%
e) S: 36,5 °C
f) Tinggi Badan: 150 cm
g) Berat Badan: 45Kg
h) Kepala
Bentuk : simetris
i) Rambut : Lepek terdapat uban
j) Mata : Normal tidak ada benjolan
k) Hidung : Simetris tidak terpasang NGT
l) Telinga : Bentuk simetris tidak memakai alat
bantu pendengaran
m) Mulut : Bibir kering
n) Leher: Tidak terdapat pembengkakan kelenjar
tiroid
o) Dada:
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk simetris,
Palpasi : Fremitus kanan kiri sama
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : terdengar ronchi,wheezing dan nafas tidak teratur
 p) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ics 6
Perkusi : suara pekak
Auskultasi : bunyi jantung mur-mur

q) Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris tidak ada jejas
Auskultasi : bising usus 18x/menit
Perkusi : bunyi timpani
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar dan nyeri
tekan
r) Genetalia : terpasang kateter urin
s) Anus : tidak ada hemoroid
t) Ekstermitas
Atas : terpasang infus, nadi teraba 109 x/menit, akral hangat
Bawah : tidak terdapat edema
u) Kulit dan kuku : kulit sawo matang, kuku
bersih tidak ada sianosis
I. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Ny. N
No RM : 862XXX
Laboratorium Klinik
- Rapid antigen
Hasil : Negatif
- GDS
Hasil : 490 mg/dl
J. ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO HARI/TGL DATA FOKUS TTD
KEPERAWATAN
1. Senin, 11 April DS : pasien Pola Nafas Tidak
2022 mengatakan efektif (D.0005)
10.00 wib sesak
DO :
Pasien tampak
pucat,
RR : 24 x/menit
Auskultasi paru
terdengar
weezhing

2. Senin, 11 april DS : pasien Ketidak stabilan kadar

2022 mengatakan gula darah (D.0027)
10.00 wib lemas, sering
buang bak di
malam hari
DO :
Gds 490

3. Senin, 11 April DS : Pasien Defisit Nutrisi

2022 mengatakan (D.0019)
10.00 wib mual muntah
DO : pasien
tampak lemas,
TD :
112/65mmhg
ND : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,5
makan terlihat
hanya habis
setengah posi
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX.KEPERAWATAN TTD

1 Senin, 11 april 2022 Pola Nafas tidak efektif

2 Senin, 11 april 2022 Ketidak stabilan gula darah

3 Senin, 11 april 2022 Ketidak seimbangan nutrisi

L. TINDAKAN KEPERAWATAN

N HARI/ TUJUAN/ TT
INTERVENSI (SIKI)
O TGL KRITERIA HASIL D
1 Senin, 11 Setelah dilakukan Management jalan nafas
april 2022 tindakan asuhan Observasi
keperawatan selama - Monitor pola
3x24 jam, nafas
diharapkan - Monitor bunyi
inspirasi/ekspirasi nafas
yang memberikan tambahan
ventilasi adekuat Terapeutik
membaik dengan - posisikan
KH : semi fowler
Dipsnea menurun - pertahankan
Frekuensi nafas kepatenan
membaik jalan nafas
- berikan O2
Edukasi
- anjurkan
asupan cairan
2 liter/hari
kolaborasi
- pemberian
ventilaro jika
perlu
2 Setelah dilakukan Management
tindakan hiperglikemia
keperawatan 3x24 Observasi
jam maka, - monitor kadar
diharapkan kadar gula darah
 glukosa darah - monitor intake
berada dalam rentan dan output
normal dengan cairan
KH : Terapeutik
- Lesu menurun - berikan
- Kadar gula darah asupan cairan
membaik oral
Edukasi
- anjurkan
monitor
kadara gula
dareah secara
mandiri
- anjurkan
menghindari
olahraga saat
kadar gula
lebih dari 250
kolaborasi
- pemberian
insulin jika
perlu
- pemberian
cairan iv jika
perlu
-
3 Setelah dilakukan Management nutrisi
tindakan Observasi
keperawatan 3x24 - Identifikasi
jam maka, status nutrisi
diharapkan - Identifikasi
keadekuatan asupan makanan yang
nutrisi untuk disukai
memnuhi kebutuhan - Momnitor
metabolisme asupan
membaik, dengan makanan
KH : - Monitor hasil
-porsi makan yang laborat
dihabiskan Terpeutik
meningkat - Sajikan
-perasaan cepat makanan
kenyang menurun secara
-IMT membaik menarik dan
suhu yang
sesuai
- Berikan
 suplemen
makanan jika
perlu
- Berikan
makanan
tinggi protein
Edukasi
- Anjurkan
posisi duduk
jika mampu
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang diperlukan
-

M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON HASIL TT

DP D
Senin, 11 April Memonitor pola nafas Ds: Pasien
1 2022 mengatakan sesak
nafas
13.00 WIB Do: Pasien tampak
lemah
RR: 24, Spo2:
100% dengan nasal
kanul 4 lpm

Memonitor bunyi Ds: Pasien

nafas tambahan mengatakan sesak
nafas
Do: Terdengar
Weezing

14.00 WIB Memposisikan pasien Ds: Pasien bersedia

semi fowler di posisikan semi
fowler
Do: posisi semi
fowler (+)

Mempertahankan Ds: Pasien

kepatenan jalan nafas mengatakan
bersedia
 menggunakan
nasal kanul
Do: Nasal kanul
tampak terpasang
Menganjurkan minum pada pasien, Spo2:
2 liter/ hari 100%,dengan nasal
kanul 4 lpm

Ds: Pasien bersedia

Do: Pasien minum
sedikit tapi sering

2 Senin 11 April Memonitor kadar gula Ds: Pasien

2022 darah mengatakan lemas
Do: GDS : 490
mg/dl

Memberikan insulin Ds. Pasien bersedia

Do. Insulin masuk
sesuai advis dokter

3 Senin 11 April Mengidentifikasi status Ds: Pasien

2022 nutrisi mengatakan tidak
nafsu makan,
karena mual mutah
Do: Makan Cuma
habis setengah
porsi

Mengidentifikasi Ds: Pasien

makanan yang disukai mengatakan suka
makan buah
Do: Pasien lebih
memilih makan
buah dari pada nasi
1 Selasa 12 April Memonitor pola nafas Ds: Pasien
2020 mengatakan sesak
berkurang
Do: RR: 22, Spo2 :
100% dengan nasal
kanul 4 lpm

Memonitor bunyi Ds: Pasien

nafas tambahan mengatakan sesak
berkurang
 Do: Terdengar
Weezing

2 Memonitor kadar gula Ds: Pasien bersedia

darah Do: GDS: 300
mg/dl
Memonitor intake dan Ds: Pasien
out put cairan mengatakan sudah
makan dan minum
Do: intake makan
minum 300cc,
output Urine : _

Memberikan asupan Ds: Pasien

cairan oral L.Bio mengatakan
bersedia minum
obat
Do: Obat L.Bio
masuk

Memberikan insulin Ds. Pasien bersedia

diberikan insulin

3 Memberikan makanan Do. Insulin masuk

tinggi protein Ds: pasien
mengatakan mau
makan
Do: Pasien makan
habis 1 porsi
Memposisikan pasien
duduk Ds: Pasien bersedia
Do: Pasien
Kooperatif
1 Rabu, 13 April
2022 Memonitor pola bafas Ds. Pasien
mengatakan sesak
(-)
Do. Pasien tampak
tenang, RR:
20x/menit, Spo2:
100 dengan nasal
kanul 4 lpm
 Memonitor bunyi Ds. Pasien
nafas tambahan
mengatakan sudah
tidak sesak
Do. Weezing (-)

2 Rabu, 13 April Memonitor kadar gula

Ds. Pasien
2022
mengatakan
bersedia diperiksa
gds
Do. Gds 201 mg/dl

3 Rabu, 13 April Mengidentifikasi Ds. Pasien

2022 status nutrisi mengatakan mual
muntah (-)
Do. Porsi makan
terlihat habis
Pasien tampak
segar
IMT : 28,0

Mengkolaborasi Ds. Pasien

dengan ahli gizi mengatakan sudah
tidak mual
Do. Pasien tampak
makan dengan
habis satu porsi

F. EVALUASI KEPERAWATAN

NO. HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD

DP
1 Rabu, 13 April S : pasien mengatakan sudah tidak sesak
2022 O : Pasien tampak tenang, RR: 20x/menit,
Spo2: 100 dengan nasal kanul 4 lpm
A : Masalah teratasi (Pola nafas tidak
efektif)
P : Lanjutkan Intervensi O2 nc 4 lpm
2 Rabu, 13 April S : pasien mengatakan tidak lemas
 2022 O : DGS 201
A : Masalah teratasi (ketidakstabilan gula
darah)
P : Lanjutkan Intervensi koaborasi
pemberian insulin
3 Rabu, 13 April S : Pasien mengatakan sudah tidak mual
2022 muntah
O : makan habis satu porsi setiap kali
makan, minum sedikit tapi sering
A : masalah teratasi (Defisit Nutrisi)
P : Hentikan Intervensi, Motivasi lanjut