ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN HIPERTERMI PADA PASIEN PNEMONIA DI RUANG
INAYAH RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek stase

Keperawatan Dasar Profesi (KDP) profesi Ners

Disusun Oleh:
KUKUH NURROHMAN
A32020057

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2021
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN HIPERTERMI PADA PASIEN RETENSI URINE DI
RUANG BAROKAH RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Yang Dipersiapkan Dan Disusun Oleh:

Kukuh Nurrohman

NIM: A32020057

Pembimbing Akademik pembimbing Klinik

Muayanah, S.Kep
 BAB 1

LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh. (SDKI,
2016).Hipertermia adalah kondisi ketika suhu tubuh terlalu tinggi. Hipertermia
biasanya disebabkan oleh kegagalan sistem regulasi suhu tubuh untuk
mendinginkan tubuh. Suhu tubuh yang terlalu tinggi akan menyebabkan
munculnya beragam gangguan, mulai dari kram otot hingga gangguan pada
otak dan sistem saraf. Hipertermia didefinisikan sebagai peningkatan suhu
tubuh di atas 38,50C. Kondisi ini terjadi akibat ketidakmampuan tubuh
untuk menyeimbangkan suhu tubuh (Roland, J. Healtline, 2017).

B. ETIOLOGI
Menurut SDKI (2016), etiologi pada hipertermi disebabkan oleh:
1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses penyakit (mis. infeksi, kanker)
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
5. Peningkatan laju metabolisme
6. Respon trauma
7. Aktivitas berlebihan
8. Penggunaan inkubator
.
C. BATASAN KARAKTERISTIK
Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) 2016 sebagai
berikut :
1. Gejala dan tanda mayor
a. Subjektif (tidak tersedia)
b. Objektif
1) Suhu tubuh diatas nilai normal
 2. Gejala dan Tanda Minor
a. Subjektif (tidak tersedia)
b. Objektif
1) Kulit merah
2) Kejang
3) Takikardi
4) Takipnea
5) Kulit terasa hangat

D. FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

1. Proses infeksi
2. Hipertiroid
3. Stroke
4. Dehidrasi
5. Trauma
6. Prematuritas

E. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY KEPERAWATAN

Patofisiologi sindrom nefrotik (SN) didasarkan pada kerusakan membran
glomerulus ginjal, sehingga meningkatkan permeabilitas glomerulus.Kapiler
glomerulus dilapisi oleh fenestrated endothelium, dilapisi oleh epitel glomerulus
atau podosit, serta terdapat celah filtrasi di antara podosit. Ketiga struktur tersebut
membentuk glomerular filtration barrier (Tapia, 2019)
Kerusakan pada permukaan endotel, membran dasar glomerular, atau
podosit akan menyebabkan perubahan fungsi filtrasi glomerulus, sehingga terjadi
proteinuria atau albuminuria. Selain itu, hilangnya albumin menyebabkan
penurunan tekanan koloid plasma, yang berakibat muncul edema pada SN.
Hipotesis lain penyebab edema adalah retensi natrium primer pada tubulus renal.
Mutasi pada beberapa protein podosit telah diidentifikasi pada SN bawaan.
Faktor plasma dapat mengubah permeabilitas glomerulus, terutama pada pasien
sindrom nefrotik yang resisten terhadap steroid. Sebuah studi in vitro,
menunjukkan bahwa podosit mengekspresikan reseptor untuk IL-4 dan IL-13.
 Aktivasi reseptor tersebut mengganggu permeabilitas glomerulus, sehingga
mengakibatkan proteinuria.
SN juga dikaitkan dengan perubahan metabolisme lipid dan dislipidemia,
penurunan aktivitas lipoprotein lipase di endotelium, otot, dan jaringan adiposa,
serta penurunan aktivitas lipase hati dan peningkatan kadar enzim PCSK9.
(Nishi, 2014)

PATHWAY
F. FOKUS PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan
dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan
diketahui berbagai permasalahan yang ada(Hidayat, 2007).Menurut
Barbara (2010) pengkajian fokus pada hipertermia pada tahapawitan
(tahap dingin atau meriang) dapat dilakukan pengkajian meliputi :
1. Adanya peningkatan denyut jantung
2. Peningkatan frekuensi dan kedalaman pernafasan
3. Badan terasa menggigil
4. Kulit dingin dan pucat
5. Adanya keluhan kedinginan
6. Dasar kuku terdapat adanya sianosis
7. Kulit terlihat merinding
8. Adanya penurunan produksi keringat
Pada tahap rangkaian proses dari hipertermia dapat dikaji meliputi :
1. Tidak ada meriang
2. Kulit terasa hangat/panas
3. Sensitif terhadap cahaya
4. Mata tampak berkaca-kaca
5. Adanya peningkatan frekuensi nadi dan pernapasan
6. Adanya rasa haus yang meningkat
7. Adanya dihidrasi sedang sampai berat
8. Mengantuk, gelisah, delirium, atau kejang
9. Lesi kemerahan seperti herpes pada mulut
10. Penurunan nafsu makan (apabila demam berkepanjangan)
11. Malaise, kelemahan, dan nyeri otot.

G. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL

1. Resiko infeksi
2. Nyeri akut
3. Retensi Urine
 4. Deficit pengetahuan
5. Ansietas

H. FOKUS INTERVENSI KEPERAWATAN

Manajemen Hipertermia (l.15506)
a. Identifikasi penyebab hipertermia
b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor haluaran urine
d. Longgarkan atau lepaskan pakaian
e. Berikan cairan oral
f. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrolisis
g. Lakukan pendinginan eksternal
h. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
 BAB II

TINJAUAN KASUS

Tanggal masuk : 25 Maret 2021 Jam : 13.30 WIB

Tanggal pengkajian : 28 Maret 2021 Jam : 15.00 WIB
Ruang : Inayah
Pengkaji : Kukuh Nurrohman

B. Data subyektif
1. Identitas pasien
Nama : Tn. D
Umur : 27 tahun
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Pandak 5/1 Sumpiuh
No. RM : 416xxx
Diagnosa medis : pneumonia e.c Sindrom Nefrotik
2. Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan badan panas
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan saat ini
Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong pada
tanggal 25 Maret 2021 jam 10.00 WIB dengan keluhan mual dan
muntah sejak 2 hari yang lalu serta badan menggigil. Pasien
dipindahkan ke ruang perawatan inayah pada tanggan 25 Desember
2021 pukul 13.00.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit sindrom nefrotik
yang sudah diderita ketika berumur 10 tahun
 c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seperti
TBC, hepatitis dan HIV atau AIDS.
4. Pola pemenuhan kebutuhan dasar virginia henderson
a. Kebutuhan bernafas dengan normal
Pasien bernafas spontan menggunakan otot bantu pernafasan
dengan RR 20×/menit.
b. Kebutuhan makan minum adekuat
Pasien makan 3×sehari dengan porsi yang disiapkan dari RS dan
tidak dapat mencerna makanan dengan baik dikarenakan mual dan
muntah
c. Kebutuhan eliminasi
Pasien mengatakan tidak ada kendala dalam BAK dan BAB.
d. Kebutuhan bergerak dan membertahankan postur
Pasien hanya terbaring di tempat tidur selama mendapat perawatan
di RS.
e. Kebutuhan tidur dan istirahat
Pasien tidur kurang lebih 8jam/hari dan mendapatkan istirahat yang
cukup tetapi jika pasien terbangun ingin BAK maka rasa nyeri
timbul lagi.
f. Kebutuhan berpakaian
Pasien dalam berpakaian dibantu oleh keluarganya.
g. Kebutuhan kebersihan diri
Pasien dibantu seka pagi dan sore dibantu oleh keluarganya.
h. Kebutuhan menghindari bahaya
Pasien terpasang pembatas tempat tidur untuk menghindari jatuh.
i. Kebutuhan komunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik.
j. Kebutuhan mempercayai keimanan
 Pasien berdoa agar cepat sembuh dari sakitnya serta menjalankan
solat 5 waktu tetapi pasien merasa khawatir dengan solatnya sah
atau tidaknya karena menggunakan kateter.
k. Kebutuhan pekerjaan dan penghargaan
Pasien tidak bisa bekerja selama sakit
l. Kebutuhan hiburan dan rekreasi
Pasien tidak berekreasi selama sakit dan hanya dirumah saja.
m. Kebutuhan belajar
Pasien tampak mengerti dengan penyakit dan kondisinya saat ini
daan cara pengobatanya dari tenaga kesehatan.
C. Data obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum (ku) : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tekanan darah : 100/70 mmHg
d. Nadi : 72×/menit
e. Suhu : 38,2°C
f. Pernafasan : 20×/menit
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : tidak ada jejas, bentuk mesochepal, rambut
beruban
b. Wajah : simetris, tidak ada jejas
c. Mata : sklera anikterik, pupil isokor ,reflek pupil 2/2,
reflek cahaya +/+.
d. Hidung : bersih, tidak ada serumen, tidak ada sumbatan.
e. Mulut : mukosa bibir lembab, dan tidak ada lesi
f. Telinga : bersih, tidak ada jejas, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
g. Leher : tidak ada jejas, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
h. Dada
 Paru-paru : I : tidak ada jejas, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
P : tidak ada retraksi dinding dada
P : terdengar bunyi sonor
A : suara nafas vesikuler dikedua paru
Jantung : I : tidak ada jejas
P : ictus cordis tidak teraba
P : bunyi pekak
A : S1/S2 normal
i. Abdomen : I : tidak ada jejas
A : bising usus normal
P : suara timpani
P : tidak ada pembesaran hati dan limfe, distensi
abdomen
j. Ekstermitas : Atas : tidak ada jejas, tidak ada oedema, kekuatan
otot 5/5, CRT < 2 detik, terpasang IVFD RL 20 tpm di tangan
kanan
Bawah : tidak ada jejas, tidak ada oedema
Kekuatan otot
kanan kiri
5 5

5 5
k. Kulit : membran kulit lembab, tidak ada kerusakan
jaringan
l. Genetalia : tidak terpasang dc.

Laboraorium dan diagnostik

1. EKG :-
2. Laboratorium
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 30 maret 2021
 No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Satuan
1 Hemoglobin 13.2-17.3 15,2 Gr/dl
2 Hematocrit 40 – 52 49,1 %
3 MCV 80 – 100 87,3 fL
4 MCH 26 – 34 27,0 Pg
5 MCHC 32 – 36 30,9 g/dl
6 Leukosit 3.8 – 10.6 11.96 Rb/ul
7 Eritrosit 4.4 – 5.9 5.62 Juta/L
8 Trombosit 150 - 440 101 Rb/ul
3. Pemeriksaan rontgen thorax 27 Maret 2020
Deskripsi: Pnemonia

Terapi

No Jenis obat Dosis Indikasi

1 NaCl 0,9 % 20tpm/menit Rehidrasi, suplai energi
parenteral
2 Po Inj Ranitidin 4mg/8jam Meredakan nyeri dan
peradangan
3 Po Inj 50mg/12jam Mengurangi mual dan
Ondansetron muntah
4 Po oral Ramipil ½ tab Menurunkan tekanan darah
5 Po oral 20mg Menurunkan kolesterol
Atrovastasin dalam darah
6 Po oral mp 5 4mg
7 Po oral 500 mg Menurunkan demam
paracetamol
8 Po oral Furmuno 1 tab Vitamin dan mineral
9 Po oral tride Vitamin D

D. Analisa data

No Tanggal Data fokus Penyebab Diagnosa kep

1 DS : Pasien mengatakan Proses Hipetermi
lemas dan badan panas
Infeksi
DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak bercak
kemerahan
- Pasien tampak tidak f
 okus
TD :110/70 mmHg
N  : 80 x/menit
R  : 20 x/menit
S   : 38.2°C

2 Ds : pasien mengatakan Mual, Defisit

sulit mencerna makanan muntah, Nutrisi
dikarenakan mual dan anoreksia
muntah
DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak cemas
- Membrane mukosa
pucat
TD :110/70 mmHg
N  : 80 x/menit
R  : 20 x/menit
S   : 38.2°C
Bising Usus : 15x/m

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermi b.d Proses Infeksi

2. Defitisit Nutrisi b.d Mual muntah, anoreksia

E. Intervensi

No Dx Keperawatan Intervensi
1 Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipertermia (l.15506)
keperawatan selama 3X8 jam a. Identifikasi penyebab
diharapkan masalah hipertermia
keperawatan hipertermi dapat b. Monitor suhu tubuh
teratasi dengan kriteria hasil: c. Monitor haluaran urine
 Termoregulasi Membaik (L.080 d. Longgarkan atau lepaskan
66)
Indikator A T
pakaian
e. Berikan cairan oral
Suhu Tubuh 2 5
f. Ganti linen setiap hari atau
Suhu Kulit 2 5
lebih sering jika mengalami
Tekanan 2 5
hiperhidrolisis
Darah
g. Lakukan pendinginan
eksternal
Keterangan :
h. Kolaborasi pemberian cairan
1: Memburuk dan elektrolit intravena, jika
2: Cukup Memburuk perlu

3: Sedang

4: Cukup Membaik

5: Membaik

2 Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)

keperawatan selama 3 x 8 jam a. Observasi

diharapkan diagnose 1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi
keperawatan defisit Nutrisi
makanan
teratasi dengan kriteria hasil :
3. Identifikasi makanan yang disukai
Status Nutrisi Membaik (L.030
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan
33) jenis nutrient
Indikator A T 5. Identifikasi perlunya penggunaan
Frekuensi 2 5 selang nasogastric
Makan 6. Monitor asupan makanan

Nafsu Makan 2 5 7. Monitor berat badan

8. Monitor hasil pemeriksaan
Bising Usus
laboratorium
b. Terapeutik
Keterangan : 1. Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
1: Memburuk
2. Fasilitasi menentukan pedoman
 2: Cukup Memburuk diet (mis. Piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik
3: Sedang
dan suhu yang sesuai
4: Cukup Membaik 4. Berikan makan tinggi serat untuk
5: Membaik mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika
perlu
7. Hentikan pemberian makan
melalui selang nasigastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
c. Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
F. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu

G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Implementasi Respon TTD

1 28 Maret a. Identifikasi penyebab Ds : pasien mengatakan

2021 mual muntah sejak 2 hari
hipertermia
yang lalu dan tidak bisa
15.00 b. Monitor suhu tubuh dan makan serta tubuh panas
Do : Ku lemah, Compos
tanda tanda vital
17.00 mentis
c. Identifikasi penyebab - TD :100/60 mmHg
 mual dan muntah - S : 38’2 oC
d. Kolaborasi dengan dokter - N = 82 x/menit
- RR = 20 x/menit
terkait suhu tubuh - Memberikan obat Po
meningkat dan mual serta Inj Ondansetron dan
Inj Ranitidin, Po oral
muntah Paracetamol
29 Maret
2021 Ds : pasien mengatakan
a. Monitor tanda-tanda vital mual dan muntah
15.00 berkurang serta sudah
b. Monitor Asupan makanan
c. Kompres bila perlu apabila paham apabila terjadi
demam demam dikompres
d. Edukasi terkait pemberian
17.00 Do : TD :100/60 mmHg
cairan o
e. Pemberian obat sesuai dengan S : 36’2 C
kolaborasi dengan dokter N = 80 x/menit
f. Edukasi Proses demam dan RR = 20 x/menit
pencegahanya serta tanda dan Memberikan obat Po Inj
gejalanya Ondansetron dan Inj
Ranitidin, Po oral
Paracetamol

30 Maret Ds : pasien mengatakan

2021 sudah tidak muntah dan
- Monitor tanda tanda vital mual lagi keadaan bagus
14.30
- Monitor asupan makanan
- Kompres bila perlu apabila Do : Composmentis
S : 36,1 C
18.00 demam
RR : 20 xmenit
- Pemberian obat sesuai dengan
Memberikan Po Inj
kolaborasi dengan dokter
Ondansetron dan Inj
Ranitidin, Po oral
Paracetamol,
antrovastatin
a.

H. EVALUASI

Tanggal No Dx Evaluasi (SOAP} TTD

30 Maret 2021 1 S : Pasien mengatakan sudah tidak panaa dan badan
jam 20.00 tidak memerah lagi
O : KU cukup, composmentis
TD : 110/90 mmHg, RR : 20X/Menit
S : 36,6 C
N : 82x/menit
Tampak baik dan tenang
A : Masalah hipertermi teratasi
P : Pertahankan intervensi
Apabila demam kolaborasi dengan dokter
Bila demam kompres bila perlu

2 S : Pasien mengatakan mual dan muntah nya

berkurang dan makan lahap
O : ku cukup, composmentis
Tampak tenang, KU cukup, composmentis
TD : 110/90 mmHg, RR : 20X/Menit
S : 36,6 C
N : 82x/menit
A : masalah defisit nutrisi teratasi
P : Pertahanknan intervensi
- Edukasi

PEMBAHASAN
 Perawatan di rumah sakit pada penderita Nefrotik Sindrom penting
dengan tujuan untuk mempercepat pemeriksaan dan evaluasi pengaturan diet,
penanggulangan edema, memulai pengobatan steroid dan edukasi orang tua.

a. Edukasi kepada pasien dan orang tua mengenai penyakit ini dan prosedur
apa yang dilakukan. Penjelasan mengenai penyakit Nefrotik Sindrom bisa
sembuh namun juga dapat kambuh lagi perlu disampaikan dengan baik
agar tidak tejadi kesalah pahaman.
b. Restriksi cairan dianjurkan selama edema berat. biasanya diberikan loop
diuretic seperti furosemid 1-2 mg/kgBB/hari, bila perlu dikombinasikan
dengan spironalokton (antagonis aldosteron, diuretik hemat kalium) 2-3
11mg/BBkg/hari. Pada pemakaian diuretik lebih lama dari 1-2 minggu
perlu dilakukan pemantauan elektrolit darah (kalium dan natrium)
c. Medikamentosa
Kortikosteroid sudah dipakai sebagai terapi lini pertama Nefrotik Sindrom
karena diyakini efektif dalam menyembuhkan penyakit ini. Kortikosteroid
merupakan terapi pilihan utama Nefrotik Sindromidiopatik pada anak
kecuali jika ada kontraindikasi. Steroid yang diberikan adalah jenis
prednison dan prednisolon. Pengobatan imunosupresif ini dapat
menimbulkan remisi proteinuria dan melindungi fungsi ginjal untuk
beberapa jenis glomerulonefritis primer(DR.Trihono, 2012)
 DAFTAR PUSTAKA

Gilroy . (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal bedah. Edisi 8, Vol. 3,

jakarta, EGC.

Hardi,Wahid Iqbal dan Dimas. 2012. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia.
Jakarta : EGC.

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan

Indikator Dignostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan

Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.