Asuhan Keperawatan Pada Ny.

P Dengan Asma
Bronchial

DOSEN PEMBIMBING : Rosmiati Saleh, Skm.Mkes

Disusun untuk memenuhi tugas terstruktur mata kuliah Keperawatan Dasar
Tahun Pelajaran 2019/2020

Disusun oleh ;
1. Nisa Shavira (P1337420319064)
2. Hikmah Kamelia (P1337420319065)
3. Deviana Rizki (P1337420319066)
4. Anis Triyani (P1337420319067)
5. Diny Diannur (P1337420319068)
6. Dwi Anjar Casmita (P1337420319069)
7. Wilda Khusniati (P1337420319070)
8. Srilia Marista W. Alfaridzi (P1337420319071)
9. Tutut Fajar Saputri (P1337420319072)
10. Ni’matul Maula (P1337420319073)
11.Mukholidun Ramadhan (P1337420319074)
12.Muhammad Iqbal A. (P1337420319075)
13.Happy Nurhayanti W C M J (P1337420319076)
14.Novita Sari (P1337420319112)
15.Muhamad Abdul Syukur (P1337420319120)
Kelas : 1 Reguler B

PRODI D III KEPERAWATAN PEKALONGAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2020
 Asuhan keperawatan pada Ny.P dengan asma bronchial di Ruang Melati

RSUD Brebes Kabupaten Brebes

A. Data Demografi
1. No. Registrasi : 4230
Nama : Ny.P
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan. : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Limbangan Kulon Rt 03/03 Brebes
Tanggal Masuk RS : 06 MEI 2018 Pukul : 09.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 07 Mei 2018 Pukul : 09.30 WIB
Cara Kedatangan : Datang sendiri ke IGD RSUD Brebes Kab. Brebes

2. Biodata Penangung Jawab

Nama : Tn. U
Umur : 49 Tahun
Pendidikan : SMA
Perkejaan : Swasta
Alamat : Limbangan Kulon Rt 03/03 brebes
No. Telepon : 087718555xxxx
Hubungan dengan Pasien : Suami
B. Riwayat Kesehatan/ Keperawatan
1. Alasan masuk rumah sakit
Alasan klien masuk rumah sakit adalah klien mengeluh sesak nafas sudah
dua hari dan batuk berdahak yang kental.
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Menurut keterangan klien , dua hari sebelum dibawah kerumah sakit, klien
bertani di sawah sepulang dari sawah klien kehujanan dan sampai rumah klien
mendadak sesak napas. Klien sudah perksa ke Dokter terdekat namun masih
sesak nafas, kemudian klien dibawa ke RSUD Brebes Kab. Brebes pada
tanggal 06 Mei 2018 pukul 09.00 WIB lansung dibawa ke Intalansi Gawat
Darurat (IGD), keadaan waktu pasien datang klien mengeluh sesak nafas ,
batuk berdahak, Tekanan Darah (TD) 120/70 mmHg, Nadi 84 x/menit,
Respiration Rate (RR) 28x/menit, Suhu (S) 36.4°C, klien mendapatkan terapi
infus Ringer Laktat (RL) 20 tetes per menit, oksigen sebanyak 2 liter per menit
menggunakan binasal kanul, terdapat cuping hidung, terdapat suara napas
 tambahan wheezing, nebulizer farbivent 2.5mg. Masalah Keperawatan yang di
dapatkan di IGD adalah ketidakefektivan bersihan jalan napas berhubungan
dengan penumpukan secret. Klien di bawa ke ruang Melati pukul 13.00 WIB di
dapatkan hasil sebagai berikut:

a. Data subjektif
1) Klien mengatakan masih sesak napas
2) Klien mengatakan sesak napas bertambah ketika terkena kipas angin,
depu, dan asap
3) Klien mengatakan badan lemas
4) Klien mngatakan batuknya berdahak
5) Klien mnegatakan tidurnya hanya 5-6 jam/hari
6) Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak karena sering batuk

b. Data Objektif
1) Klien terlihat sesak napas
2) Klien terlihant lemas
3) Klien tampak sering batuk-batuk
4) Klien tampak batuk berdahak
5) Terdapat pernapasan cuping hidung
6) Terdapat suara napas temabahan ronchi dan wheezing pada saat
ekspirasi, lama ekspirasi 3 detik
7) Klien terpasang O2 sebanyak 2 liter/ menit melalui binasal kanul
8) TTV
TD : 120/70mmHg
N : 84 x/ menit
S : 36.4 C
RR : 26 x/ menit

4. Riwayat kesehatan dahulu

Menurut keteranga klien, klien mempunyai riwayat penyakit asma
bronchial lebih dari 5 tahun. Klien sering dirawat RSUD Brebes Kab. Brebes
karena penyakit asma. Kliwn mngatakan pada tahun 2015 klien dirawat di rumah
saki sebantak 2 kal. Klien mengatakan teakhir kambuh penyakit asma 2 bulan yang
lalu. Klien mengatakan tidak mempunysi riwayat penyakit hipertensi dan penyakit
menular lainnya.
 5. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakana didalam keluarganya tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit asma seperti yang diderita klien saa ini. Klien juga mengatakan
bahwa didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti
hipertensi dan penyakit menular.

ayam, tempe/tahu, dan telur . Klien mengatakan tidak ada keluhan saat makan.

2) Saat di Rumah Sakit : klien mengatakan makan habis ½ porsi Dengan menu makanan
bubur , telur, dan sayur . Nafsu makan klien normal , tidak mengalami penurunan nafsu
makan. Klien tidak mengalami penurunan sensasi kecap , tidak ada mual dan muntah, tidak
ada kesulitan menelan (Disfagia).

b. Minum

1) Sebelum sakit : klien mengatakan pada pagi hari minum teh hangat sebanyak 1 gelas.
Minum air putih dalam sehari sebanyak 6-8 gelas.

2) saat dirumah sakit : klien mengatakan minum teh hangat setiap pagi sebanyak 1 gelas.
Klayen mengatakan munum air putih dalam sehari sebanyak 5-6 gelas .

3) Pola Eliminasi

a Buang air besar (BAB)

1) Sebelum sakit : klien mengatakan BAB sebanyak 1 kali dalam sehari. Dengan
konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, bau khas fases , dan BAB lancar.
Tidak ada kesulitan dalam BAB.
2) Saat di Rumah Sakit : klien mengatakan belum BAB selama di Rumah Sakit.

b Buang air kecil (BAK)

1) Sebelum sakit : klien mengatakan BAK sebanyak 5-6 kali dalam sehari. Dengan
konsistensi urine berwarna kuning , bau khas urine , tidak ada kesulitan dalam BAK
seperti di suria, nokturia , hematuria, retensi dan inkontinensia.
2) Saat di Rumah Sakit : klien mengatakan BAK jarang. Klien mengatakan BAK
sebanyak 4-5 kali dalam sehari. Dengan konsistensi urine berwarna kekuning-
kuningan , bau khas amoniak atau urine. Tidak ada kesulitan dalam BAK seperti
disuria, noktuna,hematuna,retensi. Dan inkontinensia Klien tidak terpasang selang
kateter.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri:

0 = Mandiri 3 =Di bantu orang lain dan peralatan

1 =Dengan Alat Bantu 4 =Ketergantungan /Ketidakmampuan

2 =Dengan Orang Lain

Kegiatan/ Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan dan Minum V

Mndi V

Berpakaian/ Berdandan V

Toileting V

Mobilisasi V

Keluhan saat beraktivitas : Tidak ada keluhansaat beraktivitas

5 Pola istirahat dan tidur

a. Sebelum Sakit : klien mengatakan tidur siang sebanyak 1-2 jam dan tidur malam
sebanyak 6-7 jam. Klien mengatakan tidak mengalami masalah saat tidur seperti
insomnia, ter bangun dini dan mimpi buruk. Klien
mengatakan kebiasaan menjelang tidur dengann cuci tangan, kaki, wajah dan berdoa
sebelum tidur.
b. Saat di Rumah Sakit : klien mengatakan tidur siang jarang. Tidur siang hanya 1 jam,
dan tidur malam sebanyak 4-5 jam. Klien mengatakan sering batuk-batuk sehingga
susah untuk tidur . Klien mengatakan tidak mengalami masalah tidur seperti
insomnia, terbangun dini dan mimpi buruk . Klien mengatakan kebiasaan menjelang
tidur dengan cuci tangan, kaki, wajah, dan berdoa sebelum tidur.
6 Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Klien

: Perempuan : Tinggal serumah

: Meninggal

Klien merupakan seorang istri dan seorang petani klien mempunyai satu anak
perempuan dengan status sudah menikah dan tinggal satu rumah dengan klien.

7. Riwayat Alergi

Klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat alergi terhadap makanan yaitu
udang klien mempunyai alergi terhadap cuaca dingin . klien tidak mempunyai alergi
terhadap obat-obatan .

C Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Selama sakit klien memandang dirinya dengan positif, ramah pada perawat, klien
dan keluarga berharap agar cepat sembuh dan bisa berkumpul kembali bersama
keluarga.
 2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a Makan
1) Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3 kali sehari
dengan menu makanan nasi, sayur, kadang daging

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri :

0 = Mandiri

1 = Dengan alat bantu

2 = Dengan orang lain

3 = Dibantu orang lain da peralatan

4 = Ketergantngan / ketidakmampuan

Kegiatan atau aktivitas 0 1 2 3 4

Makan dan minum

Mandi

Berpakaian / berdandan

Toiteling

Mobilisasi

Keluhan saat beraktivitas : Tidak ada keluhan saat berktivitas

5. Pola istirahat dan tidur

a. Sebelum sakit : klien mengatakan tidur siang sebanyak 1-2 jam dan tidur malam
sebanyak 6-7 jam. Klien mengatakan tidak mengalami masalah saat tidur seperti
insomnia, terbangun dini dam mimpi buruk. Klien mengatakan kebiasaan sebelum
tidur dengan cuci tangan, kaki, wajah, dan berdoa sebelum tidur.

b. Saat dirumah sakit : klien mengatakan tidur siang jarang, tidur siang hanya 1 jam, dan
tidur malam sebanyak 4-5 jam. Klien mengatakan sering batuk- batuk hingga susah
tidur. Klien mengatakan tidak mempunyai masalah tidur seperti insomnia, terbangun
dini dan mimpi buruk. Klien mengatakan kebiasaan menjelang tidur dengan mencuci
tangan, kaki, wajah, dan berdoa sebelum tidur.

6. Pola Kognitif dan sensori

Klien dalam keadaan sadar, kesadaran klien composmentis, klien tidak mengalami
gangguan pada ingatan klien terbukti saat klien menceritakan runtutan awal saat klien dibawa
kerumah sakit. Klien tidak mengalami gangguan dalam bicara dan dapat berkomunikasi
dengan baik, klien dapat memahami terhadap semua pertanyaan yang diberikan perawat
mengenai kesehatannya, klien tidak mengalami gangguan pada pendengaran dan pada system
penglihatan.

7. Pola persepsi dan konsep diri

Persepsi diri klien baik, klien menyadari akan keadaan klien sekarang yang sesak
napas dan batuk berdahak. Klien tidak mengalami gangguan konsep diri. Klien berperan
sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga di keluarga. Di saat sakit klien mampu
berinteraksi dengan perawat ruangan, dokter, petugas rumah sakit, dank lien yang lain.

8. Pola peran hubungan

Klien adalah seorang ibu rumah tangga, klien mengerjakan pekerjaan rumah sendiri,
klien didukung oleh suami dan keluarga. Klien merasa bangga mempunyai keluarga yang
mendukung dia, klien mengatakan tidak ada masalah dalam perawatan rumah sakit karena
klien sudah mempunyai jaminan kesehatan. Klien mengatakan aktif dalam kegiatan pengajian
yang diadakan di masyarakat. Saat dirumah sakit klien mampu berinteraksi dengan perawat
ruangan, dokter, petugas rumah sakit, dank lien yang lain.

9. Pola seksual dan reproduksi

Klien mengatan sudah tidak mentsruasi. Lama klien mentstruasi 4-6 hari. Mentstruasi
lancar setiap bulan. Klien mengatakan ketika mentstruasi mengalami nyeri. Klien belum
pernah melakukan pap smear. Klien mengatakan tidak ada masalah dalam seksualnya, klien
tidak mempunyai masalah dengan organ produksinya.

10. Pola koping dan toleransi status

Jika ada masalah klien selalu membicarakan dengan suami dan anak.

11. Pola keyakinan dan kepercayaan

Klien adalah seorang muslim, selama di rawat di rumah sakit klien selalu berdoa agar
diberikan kesembuhan.

D. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan Umum : Sedang

Ksadaran : Compos mentis

BB : 50 Kg

GSC : E =4, V=5, M=6

TB : 150 cm

2. Tanda – tanda Vital

TD : 120/70 mmHg

N : 84x/menit

S : 36,4 ℃

R : 26x/menit

3. Kulit
Inspeksi : Klien tidak siaosis, tidak ikterus, tidak ada eritema, kulit sedikit
Kering, kurang elastis, tidak terdapat oedema, dan CRT <2detik.

4. Kepala / Rambut
Inspeksi : Bentuk mesochepal, kulit kepala bersih, tidak ada lesi dikepala,
rambut bersih, rambut tidak rontok,

5. Mata
Inspeksi : Kondisi mata bersih, tidak ada sektet, terdapat kantung mata, mata
Terlihat sayu, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil
 Isokor, dan tidak ada oedema pada palpebral.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri :

0 = Mandiri

1 = Dengan alat bantu

2 = Dengan orang lain

3 = Dibantu orang lain da peralatan

4 = Ketergantngan / ketidakmampuan

Kegiatan atau aktivitas 0 1 2 3 4

Makan dan minum

Mandi

Berpakaian / berdandan

Toiteling

Mobilisasi

Keluhan saat beraktivitas : Tidak ada keluhan saat berktivitas

5. Pola istirahat dan tidur

a. Sebelum sakit : klien mengatakan tidur siang sebanyak 1-2 jam dan tidur malam
sebanyak 6-7 jam. Klien mengatakan tidak mengalami masalah saat tidur seperti
insomnia, terbangun dini dam mimpi buruk. Klien mengatakan kebiasaan sebelum
tidur dengan cuci tangan, kaki, wajah, dan berdoa sebelum tidur

b. Saat dirumah sakit : klien mengatakan tidur siang jarang, tidur siang hanya 1 jam, dan
tidur malam sebanyak 4-5 jam. Klien mengatakan sering batuk- batuk hingga susah
tidur. Klien mengatakan tidak mempunyai masalah tidur seperti insomnia, terbangun
dini dan mimpi buruk. Klien mengatakan kebiasaan menjelang tidur dengan mencuci
tangan, kaki, wajah, dan berdoa sebelum tidur.

6. Pola Kognitif dan sensori

Klien dalam keadaan sadar, kesadaran klien composmentis, klien tidak mengalami
gangguan pada ingatan klien terbukti saat klien menceritakan runtutan awal saat klien dibawa
kerumah sakit. Klien tidak mengalami gangguan dalam bicara dan dapat berkomunikasi
dengan baik, klien dapat memahami terhadap semua pertanyaan yang diberikan perawat
mengenai kesehatannya, klien tidak mengalami gangguan pada pendengaran dan pada system
penglihatan.

7. Pola persepsi dan konsep diri

Persepsi diri klien baik, klien menyadari akan keadaan klien sekarang yang sesak
napas dan batuk berdahak. Klien tidak mengalami gangguan konsep diri. Klien berperan
sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga di keluarga. Di saat sakit klien mampu
berinteraksi dengan perawat ruangan, dokter, petugas rumah sakit, dank lien yang lain.

8. Pola peran hubungan

Klien adalah seorang ibu rumah tangga, klien mengerjakan pekerjaan rumah sendiri,
klien didukung oleh suami dan keluarga. Klien merasa bangga mempunyai keluarga yang
mendukung dia, klien mengatakan tidak ada masalah dalam perawatan rumah sakit karena
klien sudah mempunyai jaminan kesehatan. Klien mengatakan aktif dalam kegiatan pengajian
yang diadakan di masyarakat. Saat dirumah sakit klien mampu berinteraksi dengan perawat
ruangan, dokter, petugas rumah sakit, dank lien yang lain.

9. Pola seksual dan reproduksi

Klien mengatan sudah tidak mentsruasi. Lama klien mentstruasi 4-6 hari. Mentstruasi
lancar setiap bulan. Klien mengatakan ketika mentstruasi mengalami nyeri. Klien belum
pernah melakukan pap smear. Klien mengatakan tidak ada masalah dalam seksualnya, klien
tidak mempunyai masalah dengan organ produksinya.

10. Pola koping dan toleransi status

Jika ada masalah klien selalu membicarakan dengan suami dan anak.

11. Pola keyakinan dan kepercayaan

Klien adalah seorang muslim, selama di rawat di rumah sakit klien selalu berdoa agar
diberikan kesembuhan.

D. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan Umum : Sedang

Ksadaran : Compos mentis

BB : 50 Kg

GSC : E =4, V=5, M=6

TB : 150 cm

2. Tanda – tanda Vital

TD : 120/70 mmHg

N : 84x/menit

S : 36,4 ℃

R : 26x/menit

3. Kulit
Inspeksi : Klien tidak siaosis, tidak ikterus, tidak ada eritema, kulit sedikit
Kering, kurang elastis, tidak terdapat oedema, dan CRT <2detik.

4. Kepala / Rambut
Inspeksi : Bentuk mesochepal, kulit kepala bersih, tidak ada lesi dikepala,
rambut bersih, rambut tidak rontok,

5. Mata
Inspeksi : Kondisi mata bersih, tidak ada sektet, terdapat kantung mata, mata
Terlihat sayu, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil
 Isokor, dan tidak ada oedema pada palpebral.

6. Telinga

Inpeksi : bentuk simetris, tidak terdapat serumen, fungsi pendengaran baik,

tidak ada lesi pada daun telinga

Palpasi : tidak ada nyeri tekan di sekitar telinga

7. Hidung

Inpeksi : bentuk simetris, tidak ada secret meler, tidak terdapat polip, terdapat
cuping hidung, tidak ada pembengkakan di hidung, tidak ada
pendarahan di hidung, danklien terpasang oksigen sebanyak 2
liter/menit menggunakan binasal kanul

8. Mulut dan Tenggorokan

Inpeksi : keadaan mulut bersih tidak terdapat stomatitis, mukosa mulut

lembab, klien tidak memakai gigi palsu, terdapat karies gigi, dank
lien tidak mengalami kesulitan dalam menelan

9. Leher

Inpeksi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran kelenjar

limfe

10. Thorak dan Paru

Inpeksi : dada/paru simetris dan tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : sonor pada semua paru

Aukultasi : terdapat suara napas tambahan ronchi dan whezzing pada saat
ekspirasi, lama ekspirasi 3 detik
11. Jantung

Inpeksi : tidak tampak ictus cordix

Palpasi : denyut jantung teratur

Perkusi : pekak

Aukultasi: irama jantung teratu r (lup dup), tidak terdapat bunyi gallop atau mur mur

12. Abdomen

Inpeksi : tidak ada lesi

Aukultasi : bunyi peristaltic 12x/mnt

Perkusi : timpani

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

13. Genetalia

Tidak terpotong dowel cateter

14. Ekstrimitas

a. Atas : tangan kanan terpasang infuse ringer lactat drip aminophylin 20 tetes per
menit, tidak ada udim,tidak ada lesi

b. Bawah : bersih, tidak ada lesi, tidak ada oedema

E. Pemeriksaan Penunjangan

NO HARI/ JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

TANGGA
L

1. 15/05/2018 HEMATOLOGI
PUKUL
07.00
CBC
 Leukosit H.1200 10^3/ul 4.50-11.00

Eritrosit 4,83 10^6/ul 4.10-5.10

Hemoglobin 12,0 g/dl 12-16

Hemotokrit 46,2 % 36.0-46.0

MCV 80,2 fL 78.0-102.0

MCB 26,2 pg 25.0-35.0

MCHC 30,8 g/l 31.0-37.0

Trombosit 200 10^3/ul 150-450

RDW-SD 38 fL 37-54

RDW-CD 13,0 % 11-16

DiflCount

Neutrofil 50 % 42-74

Limfosit 16 % 17-45

Monosom 3.0 % 2.0-8.0

Eosinofil 0.6 % 0.0-5.0

Basofil 0.4 % 0-1

Limfosit Absolut 0.90 10^3/ul 0.90-5.20

LED

LED 1 Jam H.28.0 Mm/jam <15

LED 2 Jam H.36.0 Mm/2jam <30

KIMIA KLINIK

Glukosa Sewaktu 124 Mg/dl 70-140

 Ureum 34.2 Mg/dl 10.0-50.0

Creatinin H0.84 Mg/dl 0.50-0.90

F. Penatalaksanaan Pengobatan tanggal 07 mei 2018

1. Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr IV

2. Injeksi Methylprednisolone 2x125 mg

3. Oral Salbutamol 3x2 m

4. Injeksi Ambroxol 3x30 mg

5. Nnebulizer Farbivent 3x2,5 mg

6. Ringer Laktat 500ml drip aminophylin 20tetes per menit

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1. Data Subjektif : Ketidakefektifan Peningkatan produksi

bersihan jalan napas secret
1. Klien mengatakan masih
merasa sesak napas
2. Klien mengatakan batuk
berdahak
Data Objektif

1. Klien tampak sering

batuk – batuk.

2. Klien tampak batuk berdahak

3. Terdapat pernafasan cuping

hidung

4. Terdapat suara napas

tambahan ronchi dan wheezing
 pada saat ekspirasi, lama
ekspirasi 3 detik

5. RR : 26 x/menit

2 Data Subjektif : Ketidak efektifan Peningkatan kerja

pola panas pernapasan
1. Klien mengatakan masih
(Bronkospasme)
merasa sesak napas
2. Klien mengatakan sesak
bertambah ketika terkena
kipas angin, debu, dan asap
Data Objektif :

1. Klien terlihat sesak napas

2. Terdapat pernapasan cuping
hidung
3. Klien terpasang O2 sebanyak
2 liter/menit melalui binasal
kanul
4. RR : 26 x/menit
3 Data Subjektif : Gangguan Intensitas batuk
pemenuhan meningkat
1. Klien mengatakan badan
kebutuhan tidur
lemas
2. Klien mengatakan tidur
kurang nyenyakkarena sering
batuk
3. Klien mengatakan tidur
hanya 4-5 jam/hari
Data Objektif :

1. Klien sering batuk – batuk

2. Mata terlihat sayu
3. Klien terlihat lemas
4. Terdapat kantung mata
 5. TTV
TD : 130/70mmHg
N : 84 x/menit
S : 36.4 0C
RR : 26 x/menit

H. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidak efektifan bersihan napas berhubungan dengan bronkospasme dan peningkatan

produksi secret
2. Ketidak efektifan napas berhubungan engan peningkatan kerja pernapasan
(Bronkhospasme)
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan tidur berhubungan dengan intensitas batuk

I. Rencana Keperawatan

Hari/ Rencana Keperawatan

No DX Paraf
Tanggal Tujuan Intervensi

1 Senin 1 Setelah dilakukan Tindakan g. Pantau frekuensi dan

07/05/2018 keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan bersihan
jalan napas klien kembali
efektif, dengan KH :
a. Batuk klien berkurang
b. Sesak napas klien
berkurang
c. Klien dapat
mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
napas bersih
d. Klien dapat
menunjukkan jalan
kedalaman
pernapasan
h. Pantaun warna,
kekentalan, dan
jumlah sputum
i. Auskultasi bunyi
napas, catat adanya
suara napas tambahan
j. Atur posisi semi
flower
k. Ajarkan klien cara
batuk efektif
l. Bantu klien latihan
 napas yang paten
e. Pernapasan klien
normal : 16 – 20
x/menit
f. Penggunaan otot bantu
napas tidak ada
2 Senin 2 Setelah dilakukan tindakan
07/05/2018 keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan pola napas
klien kembali efektif
dengan KH :
a. Sesak napas klien
berkurang
b. Pernapasan klien
normal : 16-20 x/menit
c. Klien terlihat rileks
3 Senin, 3 Setelah dilakukan tindakan
07/05/2018 keperawatan selama
3x24jam diharapakan
pemenuhan kebutuhan tidur
terpenuhi dengan KH :
a. Klien dapat tidur 6-7
jam
b. Klien dapat tidur
nyenyak
c. Mata tidak sayu
d. Tidak ada kantung
mata
e. Klien terlihat rileks
napas dalam
m. Anjurkan untuk
minum sedikitnya
2500 ml/hari
n. Lakukan fisioterapi
dada
o. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat
d. Pantau frekuensi dan
kedalaman
pernapasan
e. Berikan posisi
semiflower
f. Bantu klien latihan
napas dalam
g. Berikan terapi
oksigen
h. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi obat
a. Pantau pola tidur Dewi
klien
b. Anjurkan klien
untuk tidur teratur
c. Anjurkan minum
air hangat sebelum
tidur
d. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi
obat batuk
J. Tindakan Keperawatan

Tanggal Jam D Implementasi Respon Klien Paraf

X

Senin 10.00 1Memantau S: Dew

frekuensi i
07/05/ & pernapasan dan - Klien mengatakan masih merasa
sesak napas dan batuk berdahak
2018 2 kedalaman - Klien mengatakan dahak belum
pernapasan keluar

O:

- Klien terlihat sesak

- Klien terlihat batuk-batuk
- Terdapat cuping hidung
- RR : 26x/menit
10.10 1 Memantau S: Dew
warna, i
kekentalan dan - Klien mengatakan masih batuk
berdahak
jumlah sputum - Klien mengatakan dahak susah
keluar
O:

- Klien terlihat batuk-batuk

- Dahak belum keluar
10.15 1 Mengauskultasi S: Dew
bunyi napas, i
catat adanya Klien mengatakan masih merasa sesak
suara napas napas dan batuk berdahak
tambahan

O:

Saat dilakukan auskultasi terdapat bunyi

wheezing dan ronchi

10.20 1 Mengatur posisi S: Dew

semiflower i
& - Klien mengatakan mau diberikan
posisi semi flower untuk
2 mengurangi sesak napas
- Klien mengatak sesak napas
berkurang setelah dilakukan
posisi semiflower
 O:

Klien terlihat nyaman dengan posisi

yang diberikan

10.30 1 Mengajarkan S: Dew

klien cara batuk i
efektif Klien mengatakan mau diajarkan cara
batuk efektif untuk mengeluarkan secret

O:

- Klien dapat melakukan batuk

efektif dengan baik namun secret
belum keluar
- Klien telah melakukan batuk
efektif sebanyak 2 kali
10.40 1 Membantu klien S: Dew
latihan i
& - Klien mengatakan masih sesak
napas dalam napas
2 - Klien mengatakan sering batuk
namun dahak belum bisa keluar
- Klien mengatakan mau
melakukan napas dalam

O:

- Klien dapat melakukan napas

dalam dengan baik
- Klien terlihat lebih rileks
10.50 2 Memberikan S: Dew
oksigen i
sebanyak 2 - Klien mengatakan sesak mulai
berkurang
liter/menit
menggunakan
binasal kanul O:

- RR : 26x/menit
- Klien diberikan O2 sebanyak
2liter/menit melalui binasal
kanul
11.00 1, Memberikan S: Dew
2 terapi obat i
salbutamol 2mg Klien mengatakan mau minum obat
 & dan ambroxol
30mg melalui
3 oral O:

- Obat masuk melalui oral

- Tidak ada alergi mual/muntah
12.00 3 Memantau pola S: Dew
tidur klien i
Klien mengatakan selama sakit sulit
tidur karena sering batuk

O:

Klien terlihat lemas dan terdapat

kantung mata

12.20 3 Menganjurkan S: Dew

klien untuk tidur i
teratur - Klien mengatakan untuk tidur secara
teratur sulit dilakukan
- Klien mengatakan mau mencoba
anjuran perawat untuk tidur teratur
O:

- Klien terlihat mengantuk

- Klien mau mengikuti anjuran
12.30 3 Menganjurkan S: Dew
minum air i
hangat sebelum Klien mengatakan mau mengikuti
tidur anjuran perawat untuk minum air hangat
sebelum tidur

O:

Klien mengikuti anjuran perawat untuk

minum air hangat sebelum tidur

13.00 1 Melakukan S: Dew

fisioterapi dada i
dengan teknik Klien mengatakan tidak mau dilakukan
perkusi dan fisioterapi dada
fibrasi dada O:

Klien menolak dilakukan tindakan

fisioterapi dada

13.20 1 Menganjurkan S: Dew

 klien untuk Klien mengatakan anjuran untuk minum i
minum 2 – 2,5 liter dalam sehari dan
sedikitnya 2500 memperbanyak minum air hangat
ml/hari
O:

Klien mau mengikuti anjuran untuk

minum sedikitnya 2500 ml/hari

14.00 2 Memberikan S: Feri

terapi oksigen
sebanyak 2 Klien mengatakan sesak berkurang
liter/menit O:
menggunakan
binasal kanul Klien terpasang O2Hadi sebanyak 2
liter/menit

15.00 1 Memberikan S: Feri

& terapi obat
2 methylpredni Klien mengatakan mau dilakukan
solone 62.5 mg injeksi melalui selang IV
dan ceftriaxone O:
1 gr melalui
intravenous (IV) Klien diberikan melalui IV tanpa ada
elergi dan mual/ muntah

19.00 1 Memberikan S: Feri

terapi obat
farbivent 2,5 mg Klien mengatakan sesak berkurang
dengan cara setelah dilakukan tindakan nebulizer
nebulizer O:

- Obat masuk lewat uap nebulizer

- Setelah selesai dilakukan tindakan
nebulizer sesak berkurang dan dahak
berkurang
- Klien terlihat rileks

21.00 1,2 & 3 Memberikan S: Feri

terapi obat
salbutamol 2 mg Klien mengatakan akan
dan ambroxol 30 minum obat
mg O:
 Obat masuk melalui oral
tanpa ada tanda elergi dan
mual muntah

21.10 1&2 Memantau S: Feri

frekuensi dan
kedalaman Klien mengatakan sesak
pernapasan berkurang

O:

RR : 22 x/menit

21.20 1 Memantau S: Feri

warna,
kekentalan, dan Klien mengatakan dahak
jumlah sputum sudah keluar

O:

- Dahak berwarna putih

kekuningan sedikit
kental
- Klien masih terlihat
batuk berdahak

Tanggal Jam DX Implementasi Respon klien Paraf

Selasa, 09.00 3 Memantau pola S: Dewi

08/05/20 tidur klien
18 - Klien mengatakan
tadi malam tidur 5-6
jam
 - Klien mengatakan
tadi malam bisa tidur
- Klien mengatakan
sesak napas dan
batuk berdahak
berkurang

18.00 1,2 & Memberikan S: Feri

3 terapi obat
salbutamol 2 mg Klien mengatakan mau
dan ambroxol 30 minum obat
mg via oral Obat di telan tanpa ada
alergi mual/muntah

O:

20.00 1 Memberikan S: Feri

obat farbivent
2,5 mg dengan Klien mengatakan setelah
cara nebulizer dilakukan nebulizer sesak
berkurang dan dahak
sudah keluar

O:

Klien terlihat rileks

20.20 1 Memantau S: Feri

warna,
kekentalan, dan Klien mengatakan dahak
jumlah sputum sudah keluar

O:

- Dahak berwarna putih

kekuningan sedikit
kental
- Klien masih terlihat
batuk berdahak
20.25 1 Memantau S: Feri
frekuesi
pernafasan dan Klien mengatakan sesak
kedalaman napas berkurang
pernafasan O:

RR : 24x/menit

24.00 1,2 Memberikan S: - Iwan

 terapi obat
ceftriaxone 1 gr,
O:
methylpredni
solone 62,5 mg - Klien diberikan obat
lewat IV injeksi IV
- Tidak ada alergi mual
dan muntah
04.00 1 Memberikan S: Iwan
obat farbivent
2,5 mg dengan Klien mengatakan sesak
cara nebulizer dan batuk berdahak
berkurang setelah
dilakukan tindakan
nebulizer

O:

- Klien terlihat rileks

- Obat masuk lewat uap
nebulizer
06.00 1,2 & Memberikan S: - Iwan
3 terapi obat
salbutamol 2 mg O:
dan ambroxol 30 Obat masuk lewat oral
mg tanpa alergi,
mual/muntah

06.20 1 Memantau S: Iwan

frekuensi
kedalaman Klien mengatakan sesak
pernapasan dan batuk sudah
berkurang

O:

RR : 20 x/menit

Tan ggal Jam DX Implementasi Respon Klien Paraf

Rabu 09.00 3 Menganjurkan S: Dewi

09/5/201 klien untuk tidur
8 teratur Klien mengatakan beum
bisa untuk menerapkan
pola tidur secara teratur
 karena kondisi ruangan
yang rame dan panas

O:

- Klien terlihat rileks

- Mata terlihat tidak sayu
- Tidak terdapat kantung
mata
09.20 3 Memantau pola S: Dewi
tidur klien
Klien mengatakan
semalam bisa tidur
nyenyak 5-6 jam

O:

- Klien terlihat rileks

09.30 3 Menganjurkan S: Dewi
minum air
hangat sebelum Klien mengatakan sudah
tidur menerapkan anjuran
perawat

O:

Klien terlihat batuk

berdahak sudah
berkurang

10.00 1&2 Memantau S: Dewi

frekuensi dan
kedalaman Klien mengatakan sudah
pernapasan tidak merasa sesak

O:

- Klien terlihat lebih

rileks
- RR : 20 x/menit
10.10 1&2 Membantu S: Dewi
latihan napas
dalam Klien mengatakan sudah
melakukan napas dalam
ketika sesak muncul

O:

Klien melakukan napas

dalam ketika sesak napas
 dan klien terlihat rileks

10.20 1 Mengauskult asi S: Dewi

bunyi napas,
catat adanya Klien mengatakan sudah
suara napas tidak merasa sesak

O:

Saat dilakukan auskultasi

09.10 3 Menganjurkan S: Dewi

minum hangat
sebelum tidur Klien mengatakan sudah
melakukan anjuran
perawat untuk minum air
hangat sebelum tidur

O:

- Klien terlihat rileks

- Mata terlihat tidak sayu

09.30 3 Memantau S: Dewi

frekuensi
pernafasan dan Klien mengatakan mau
kedalaman mencoba untuk tidur
pernafasan secara teratur

O:

Klien belum menerapkan

pola tidur secara teratur

09.50 1&2 Memantau S: Dewi

frekuensi
pernafasan dan Klien mengatakan sesak
kedalaman dan batuk berdahak sudah
pernafasan berkurang

O:

Klien terlihat rileks dan

tidak terlihat cuping
hidung, dan RR : 22x/
menit

10.00 2 Mmeberikan S: Dewi

oksigen
Klien mengatakan sesak
 sebanyak 2 liter/ berkurang
menit O:
menggunakan
binasal kanul - Sesak klien berkurang

- Klien terlihat lebih

rileks

- RR : 22x/menit

10.10 1 Mengauskultasi S: Dewi

bunyi nafas,
catat adanya Klien mengatakan batuk
suara nafas sudah berkurang dan
tambahan dahak tadi pagi sudah
keluar namun sedikit

O:

Saat dilakukan auskultasi

terdapat bunyi paru
vesikuler

10.25 1&2 Membantu klien S: Dewi

latihan nafas Klien mengatakan sudah
dalam melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
ketika sesak

O:

- Klien terlihat rileks

- Klien sudah melakukan

latihan nafas dalam

- RR : 22x/menit

10.35 1 Mengajarkan S: Dewi

klien cara batuk
efektif Klien mengatakan dahak
tadi pagi sudah keluar

O:
- Klien melakukan batuk
efektif, dahak keluar
sedikit, dengan warna
putih, kekuningan dan
 sedikit kental

- Klien sudah
menerapkam batuk
efektif ketika batuk

10.50 1 Memantau S: Dewi

warna,
kekentalan, dan Klien mengatakan dahak
jumlah sputum sudah bisa keluar

O:
Dahak sudah bisa keluar
dengan warna putih
kekuningan dan sedikit
kental

11.00 1 Menganjurkan S: Dewi

klien untuk
minum Klien mengatakan sudah
sedikitnya 2500 minum 3-4 gelas dari jam
ml/hari 07.00 wib

O:

Klien sudah mengikuti

anjuran perawat

11.10 1 Memberikan S: Dewi

obat Farbivent
2,5mg dengan Klien mengatakan mau
cara nebulizer dilakukan tindakan
nebulizer

O:

Obat masuk lewat uap

nebulizer dan sesak klien
terlihat berkurang

12.00 1, 2 & Memberikan S:- Dewi

3 terapi obat
ceftriaxone 1 gr, O:
mrthylprednisol - Obat masuk melalui
one 62.5 mg oral dan IV
lewat IV
- Tidak ada tanda alergi
dan mual atau muntah
13.00 1,2 Mengatur posisi S: Dewi
semi fowler
Klien mengatakan sesak
berkurang

O:

- Klien terlihat nyaman

dengan posisi yang
diberikan

- RR : 22x/menit

13.20 1 Melakukan S: Dewi

fisioterapi dada Klien mau diajarkan
dengan teknik tindakan fisioterapi dada
perkusi dan
fibrasi data O:

Klien diajarkan
fisioterapi dada

10.40 1 Menganjurkan S: Dewi

klien untuk
Klien mengatakan sudah minum 6-7
minum
gelas/hari dan banyak minum air
sedikitnya
hangat
2500 ml/hari
O:

- Membran mukosa mulut terlihat

lembab

- Batuk berdahak klien terlihat

berkurang

10.50 1 Mengatur S: Dewi

posisi
& Klien mengatakan ingin berbaring
semiflowe
2 O:

Klien terlihat berbaring diatas tempat

 tidur

11.20 1 Mengajarkan S:
klien cara
Klien mengatakan jika batuk
batuk efektif
menggunakakn teknik batuk

O:

- Batuk berdahak klien berkurang

- Dahak sudah basi keluar sering dan

sedikit

- Dahak berwarna putih kekuningan

11.30 1 Memantau S: Dewi

warna
Klien mengatakan dahak sudah
kekentalan
keluar
dan jumlah
sputum O:

Dahak sudah bisa keluar dengan

warna putih kekuningan

12.00 1,2 Memberikan S: - Dewi

& terapi obat
O:
methylpredni
3
solone 62,5 Obat masuk melalui oral dan selang
mg via IV dan IV tanpa ada alergi dan mual muntah
salbutamol 2
mg, ambroxol
30 mg via oral

18.00 1,2 Memberikan S: Feri

& terapi obat
Klien mengatakan mau minum obat
oral
3
salbutamol 2 O:
 mg dan Obat masuk melalui oral tanpa ada
ambroxol 30 alergi dan mual muntah
mg

20.20 1 Memantau S: Feri

warna,
Klien mengatakan dahak sudah
kekentalan, keluar

dan jumlah O:
sputum
- Dahak berwarna putih kekuningan
sedikit kental

- Klien masih terlihat batuk berdahak

24.00 1,2 Memberikan S:- Iwan

& terapi obat
O:
methylpredni
3
solone 62,5 Obat masuk melalui oral dan selang
mg dan IV tanpa ada alergi dan mual muntah
ceftriaxone 1
gr via IV

06.00 1,2 Memberikan S: Iwan

& terapi obat
Klien mengatakan mau minum obat
oral
3
salbutamol 2 O:
mg dan
Obat masuk lewat oral tanpa alergi
ambroxol 0
dan mual muntah
mg

06.20 1,2 Memantau S: Iwan

frekuensi dan
Klien mengatakan sesak berkurang
kedalaman
pernafasan O:

Klien terlihat rileks dan RR : 20

 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

I.

1.) pantau frekuensi dan kedalaman pernafasan

2.) pantau warna, kekentalan, dan jumlah sputum

3.) aukultasi bunyi napas, catat adanya suara napas

tambahan

4.) atur posisi semiflower

5.) ajarkan klien cara batuk efektif

6.) bantu klien latihan napas dalam

7.) anjurkan klien untuk minum setidaknya 2500 ml/hari

8.) lakukan fisioterapi dada

9.) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

S : klien mengatakan sesak napas berkurang

O : - klien terlihat sedikit rileks

- terdapat cuping hidung

- klien dalam posisi semiflower

- klien terpasang O2 sebanyak 2 liter/menit

- klien dalam posisi terbaring di atas tempat tidur

- RR : 24 x/menit

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

I.

1.) Pantau frekuensi dan kedalaman pernapasan

2.) Berikan posisi semiflower

3.) bantu klien latihan napas dalam

4.) berikan terapi oksigen

5.) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

S : klien mengatakan masih lemas dan mengantuk

O : - klien terlihat mengantuk

- klien terlihat lemas

- klien mau mengikuti anjuran minum air hangat sebelum

tidur

A : masalah belum teratasi

B : lanjutkan intervensi

I.

1.) pantau pola tidur pasien

2.) anjurkan untuk tidur teratur

3.) anjurkan pasien untuk meinum air hangat sebelum tidur

4.) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat batuk

S:

- klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak sudah

berkurang

- klien mengatakan dahak sudah keluar dan berwarna putih

kekuningan sedikit kental

O:

- klien terlihat rileks

- klien mampu mengeluarkan dahak dengan cara batuk

efektif

- dahak klien sudah bisa keluar

- tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan

- suara paru saat di auskultasi vesikuler

- TTV

TD : 120/80 mmHg

N : 86 x/menit

S : 36,0 °C

RR : 22 x/menit

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

I.

1.) pantau frekuensi dan kedalaman pernapasan

2.) pantau warna, kekentalan, dan jumlah sputum

3.) auskultasi bunyi napas catat adanya suara napas tambahan

4.) atur posisi semiflower

5.) anjurkan klien untuk batuk efektif

6.) bantu klien latihan napas dalam

7.) anjurkan klien untuk minum setidaknya 2500 ml/hari

8.) lakukan fisioterapi dada

9.) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

S : klien mengatakan sesak napas sudah berkurang

O:

- klien terlihat rileks

- klien dalam posisi berbaring di atas tempat tidur

- klien terlihat sesak napas berkurang

- klien dapat melakukan latihan napas dalam ketika desa

napas muncul
- klien terpasang O2 sebanyak 2 liter/menit

- tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan

- TTV

TD : 120/80 mmHg

N : 86 x/menit

S : 38,0 °C

RR : 22 x/menit
 A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutan intervensi

I:

1) Pantau frekuensi dan kedalaman pernapasan

2) Berikan posisi semiflower
3) Bantu klien latihan napas dalam
4) Berikan terapi oksigen
5) Kolaborasi dengan dokter dalam pmberian terapi obat
3 S: Dewi

- Klien mengatakan badannya terasa segar

- Klien mengatakan tadi malam tidur sekitar 5-6 jam dan
kadang terbangun untuk batuk
- Klien mengatakan masih sering batuk berdahak pada
malam hari
0:

- Ekspresi wajah segar

- Klien terlihat rileks
- Tidak terdapat kantung mata
- Mata terlihat sayu
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/menit
S : 36,0˚C
RR : 22 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutan Intervensi
I:
1) Pantau pola tidur klien
2) Anjurkan klien untuk tidur teratur
3) Anjurkan minum air hangat sebelum tidur
 4) Kolaborasi dengan dokter dalam pmberian terapi obat

Rabu, 1 S: Dewi

09/05 - Klien mengatakan sudah tidak sesak napas dan batuk

berdahak berkurang
/2018
- Klien mengatakan dahak sudah bisa keluar
Pukul O:

14.00 - Klien terlihat rileks

WIB - Klien mampu mengeluarkan dahak dengan batuk efektif

- Dahak keluar berwarna putih kekuningan sedikit kental
- Klien dapat batuk efektif ketika batuk
- Tidak ada penggunaan otot bantu pernpasan
- Suara paru saat diauskultasi vesikuler
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/menit
S : 36,3˚C
RR : 20 x/menit
A: Masalah teratasi
P: Petahankan Intervensi
I:
1) Pantau frekuensi dan kedalaman pernapasan
2) Pantau warna, kekentalan, dan jumlah sputum
3) Auskultasi bunyi napas, catat adanya suara napas
tambahan
4) Atur posisi semiflower
5) Ajarkan klien cara batuk efektif
6) Bantu klien latihan napas dalam
7) Anjurkan klien untuk minum sedikitnya 2500 ml/hari
8) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
obat
(Keterangan : Meminta tolong perawat ruangan untuk
 melanjutkan tindakan keperawatan)

2 S: Dewi

Klien mengatakan sudah tidak merasa sesak napas

O:

- Klien terlihat rileks

- Klien dapat melakukan latihan napas dalam ketika sesak
napas muncul
- Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,5˚C
RR : 20 x/menit
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan Intervensi
I:
1) Pantau frekuensi dan kedalaman pernapasan
2) Berikan posisi semiflower
3) Bantu klien latihan napas dalam
4) Berikan terapi oksigen
5) Kolaborasi dengan dokter dlam pemberian terapi
obat
(Keterangan: Meminta tolong perawat ruangan untuk
melanjutkan tindakan keperawatan)

3 S: DEWI

- Klien mengatakan tadi malam tidur 5-6 jam

- Klien mengatakan batuk berkurang

O:
 - Klien terlihat rileks
- Klien belum menerapakan untuk tidur seacara teratur
- Ekspresi wajah tidak sayu
- TTV :
1. TD : 130/90mmHg
2. N : 86X/menit
3. S : 36,3°C
4. RR : 20X/menit

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

I :

- Pantau pola tidur klien

- Anjurkan klien untuk tidur teratur
- Amjurkan minum air hanagat sebelum tidur
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat