ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

S
DENGAN DM + KAD + PNEUMONIA
DI RUANG MEDICAL SURGICAL RSUP SANGLAH
TANGGAL 23 DESEMBER S/D 26 DESEMBER 2014

OLEH :
KELOMPOK V :
1. I NYOMAN OKA WAHYUDI (12041110022)
2. NI LUH PUTU PITRI AMELIA (12041110023)
3. DESAK PUTU PURNASARI (12041110024)
4. GUSTI AGUNG AYU PUSPITHA DEWI (12041110025)
5. NI LUH GEDE PUSPITA SARI (12041110026)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
ADVAITA MEDIKA TABANAN
TAHUN 2014/2015
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S
DENGAN DM TIPE II + KAD + PNEUMONIA
DI RUANG MEDICAL SURGICAL RSUP SANGLAH
TANGGAL 23 DESEMBER S/D 26 DESEMBER 2014

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 23 Desember 2014 pukul 12:20
Wita di Ruang Medical Surgical RSUP Sanglah dengan metode observasi, wawancara,
pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penaggung
(Sebagai Adik)
Nama : Ny. S Ny.
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Perempuan
Status Perkawinan : Belum menikah Belum menikah
Suku / Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Imam Bonjol Jl. Imam Bonjol GG
GG VII/ 13 Br. VII/ 13 Br. Tegal Gede
Tegal Gede
Alamat Terdekat : Jl. Imam Bonjol Jl. Imam Bonjol GG
GG VII/ 13 Br. VII/ 13 Br. Tegal Gede
Tegal Gede
Nomor Telepon : - -
dzNomor Register : 14073486 -
Tanggal MRS : 22 Desember 2014 -
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Sesak nafas.

2) Keluhan utama saat pengkajian

Sesak nafas.

3) Riwayat penyakit sekarang

Pasien dengan keadaan sadar datang ke IRD RSUP Sanglah pada tanggal 22
Desember 2014 pukul 22.00 Wita dengan keluhan sesak nafas. Sebelum
diajak ke IRD RSUP Sanglah pasien diajak berobat ke dokter Muliadi di
pemecutan pada tanggal 22 Desember 2014 pukul 19.00 Wita. Karena
pertimbangan keluarga akhirnya pasien dibawa ke IRD RSUP Sanglah,
sesampainya di IRD pasien diperiksa dan didapatkan hasil tanda-tanda vital
yaitu: Tekanan darah: 170/90 mmHg, Respirasi: 28x/menit, Suhu: 36oC,
Nadi: 130x/menit. Setelah diperiksa dan diobservasi akhirnya pasien
didiagnosa DM Tipe II + KAD + Pneumonia. Terapi yang didapat di IRD
yaitu Drip insulin 4 unit jika BS >250cc, Senoflaxone 1x750 mg, IVFD Nacl
0,9% (Loading 2 liter dalam 2 jam, 80 tpm 4 jam, 40 tpm dalam 18 jam, O 2
10 liter. Pasien diobservasi semalam di IRD sebelum akhirnya pasien
dipindahkan ke ruang MS pukul 12.30 Wita untuk perawatan lebih lanjut.
Dan sekarang di ruang MS pasien mendapat terapi actrapid 50cc (iv drip),
Nabic 50 meq (iv bolus), Nabic 100 meq (iv drip), ambroxol 15 ml (oral),
captropil 25 mg, sampai saat ini pasien asih dirawat di ruang MS RSUP
Sanglah untuk pemeriksaan lebih lanjut.

4) Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya, tetapi
pasien rutin kontrol di puskesmas Abiantimul setiap 2 minggu sekali untuk
mendapatkan obat DM dan mengontrol gula darah.

5) Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki riwayat keturunan.
c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sesak
nafas sebelumnya.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan sesak saat menarik nafas batuk
berdahak.
Data lain : RR: 28x/menit.
Pasien batuk berdahak dan terdapat
darah.
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasanya makan 3x sehari
tetapi melakukan diet karbohidrat dan
menghabiskan 1 porsi makanan. Pasien minum 7-8
gelas/hari.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan makan 3x/hari dengan bubur
dan mengurangi mengkonsumsi karbohidrat.
Pasien dapat menghabiskan ½ porsi makanan
dalam sekali makan. Pasien mengatakan minum
air putih sebanyak 4 gelas/hari.
Masalah Keperawatan :1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
2. Risiko kekurangan volume cairan

3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan BAB sebanyak 1x/hari secara
teratur dengan konsistensi lembek, warna kuning
kecoklatan berbau khas dan tidak terdapat
darah/lendir. Dan BAK sebanyak 5-6x/hari,warna
kekuningan dengan bau khas amonia dan jumlah
kensing/hari yaitu 1500/hari serta pengeluarannya
pun lancar.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan BAB sebanyak 1x/hari secara
teratur dengan konsistensi lembek, warna kuning
 kecoklatan berbau khas dan tidak terdapat
darah/lendir. Dan BAK sebanyak 4-5x/hari,warna
kekuningan dengan bau khas amonia dan jumlah
kensing/hari yaitu 1200/hari serta pengeluarannya
pun lancar.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

4) Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan dapat beraktivitas seperti
biasanya dapat bekerja di sebuah toko.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan hanya bisa terbaring lemas di
tempat tidur dan biasanya mengobrol dengan
keluarganya yang menjenguk.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

5) Istirahat dan tidur

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasanya tidur siang selama 2
jam dan tidur malam dari pukul 22.00-05.00 Wita.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan dapat tidur selama 9 jam dan
tidak mengalami gangguan saat tidur.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasanya mandi 2x sehari
dengan sabun, mencuci rambut dengan shampo 2
hari sekali dan menyikat gigi 2x sehari dengan
menggunakan pasta gigi.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan biasanya mandi 2x sehari di
tempat tidur dibantu oleh adiknya, tidak pernah
mencuci rambut selama dirawat di rumah sakit dan
tidak pernah menyikat gigi, mengganti pakaian 1x
sehari, kuku pasien tampak kotor dan panjang
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri.
7) Pengaturan suhu tubuh
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan badannya tidak terasa panas.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan badannya tidak terasa panas,
badan pasien tidak teraba hangat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

8) Rasa Nyaman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan merasa nyaman.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan merasa nyaman dan tidak
mengalami nyeri.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawata.

9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan merasa aman dengan
lingkungan sekitarnya.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan merasa aman dengan
lingkungan sekitarnya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

10) Data Sosial

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik
dengan keluarganya.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan memiliki keluarga besar dan
pasien berperan sebagai seorang adik dan bibi,
yang mengambil keputusan dalam keluarga adalah
kakak pasien. Keluarga pasien harmonis dan
hubungan dengan tetangga baik. Kondisi
lingkungan rumah baik. Kemampuan ekonomi
keluarga pasien menengah, hubungan dengan
pasien lain baik dan hubungan dengan perawat pun
baik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
 11) Prestasi dan produktivitas
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak pernah memiliki prestasi.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan tidak pernah mencapai
perestasi apa pun dan karena sakit pasien tidak
dapat bekerja.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sering berkunjung ke rumah
tetangga untuk mengobrol.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan sering ngobrol dengan adiknya
dan keluarga yang berkunjung.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

13) Belajar
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan bahwa ia sedikit paham dengan
penyakitnya.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan hal-hal yang perlu dipelajari
berhubungan dengan penyakitnya cara mencegah
dan penyebab penyakit. Pasien sedikit paham
pasien terhadap penyakitnya dan pengobatannya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

14) Ibadah
Sebelum Pengkajian :Pasien mengatakan rajin melakukan
persembahyangan saat ada upacara agama.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan menganut agama hindu dan
biasanya sembahyang di pura.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : GSC : 15 (E =4, M =5, V =6), compos mentis
 b) Bangun Tubuh : kurus
c) Postur Tubuh : tegak,
d) Cara Berjalan : lancar terkoordinir,
e) Keadaan Kulit :
Warna : Normal
Turgor : Elastis
Kebersihan : Kurang bersih
Luka : Tidak ada
f) Gejala Kardinal : TD : 140/90 .mmhg
N : 80 x/mnt (regular / iregular)
S : 36,0 0C
RR : 28x/mnt (regular / iregular)
g) Ukuran lain : BB : 50 kg (sebelum sakit dan setelah sakit)
TB : 165 cm
LL : 25 cm
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

2) Kepala
a) Inspeksi
- Kulit kepala : Bersih
- Rambut : tidak rontok
- Luka : tidak ada luka.
b) Palpasi
Tidak terdapat massa , tidak terdapat deformitas dan tidak terdapat nyeri
tekan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3) Mata
a) Inspeksi
- Konjungtiva : merah muda
- Sklera : putih
- Kelopak mata : Tidak terdapat edema, benjolan, lingkaran hitam
- Pupil : Pupil isokor
- Lapang pandang : Normal
 - Visus 6/6
b) Palpasi
- Nyeri : Tidak terdapat nyeri tekan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

4) Hidung
a) Inspeksi
- Bentuk : Simetris
- Penciuman : Baik
- Keadaan : Bersih
- Masa : Tidak terdapat massa
- Luka : Tidak ada
b) Palpasi
Nyeri : Tidak terdapat nyeri tekan
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan.

5) Telinga
a) Inspeksi
- Nyeri : Bersih
b) Palpasi
- Nyeri : Tidak terdapat nyeri
c) Pendengaran : Baik/normal
d) Pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan Test rinne , test webber,
test swabach.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6) Mulut
a) Inspeksi
- Mukosa bibir : Kering
- Gusi : Tidak berdarah
- Gigi : Gigi lengkap
- Lidah : Bersih
- Tonsil : Normal
 b) Palpasi
- Nyeri : Tidak terdapat Nyeri Tekan
- Masa : Tidak teraba massa
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

7) Leher
a) Inspeksi
- Keadaan : Baik/normal
b) Palpasi
Keadaan : Tidak teraba massa/tumor.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

8) Thorax
a) Inpeksi
- Bentuk : Simetris
- Gerakan dada: retraksi dada
- Payudara : Simetris
b) Palpasi
- Pengembangan dada : Simetris
- Vibrasi tactile premitus : Simetris
- Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan.
c) Perkusi
- Suara paru : Sonor/resonan
d) Auskultasi
- Suara paru : Ronchi
- Suara jantung: SI-S2 tunggal
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

9) Abdomen
a) Inspeksi
- Pemeriksaan : Distensi abdomen
- Luka : Tidak ada
c) Auskultasi
- Peristaltik usus : 18 x/mnt
 b) Palpasi
Keadaan : Distensi abdomen
c) Perkusi : Tympani
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10) Genetalia
a) Inspeksi
Perempuan
- Keadaan : Bersih
b) Palpasi
Perempuan
Keadaan : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa dan tidak
terdapat pengeluaran cairan/ nanah.
Prosedur invasife : Tidak terpasang dower kateter.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

11) Anus
a) Inspeksi
Keadaan : Bersih
b) Palpalasi
Keadaan : Spingter ani baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

12) Ekstremitas
a) Ekstermitas Atas
- Inspeksi : Pergerakan bebas
CRT < 2 detik
Tidak terdapat luka
Terpasang infuse di tangan kanan.
- Palpasi : Tidak terdapat krepitasi dan tidak terdapat nyeri tekan
b) Ektremitas Bawah
- Inspeksi : Pergerakan bebas
CRT < 2 detik
Tidak terdapat luka
 Tidak terpasang infuse di kaki
- Palpasi : Tidak terdapat krepitasi dan tidak terdapat nyeri tekan
c) Kekuatan Otot

555 555

555 555

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

 e. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Laboratorium
No Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Lab Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
1 Selasa/ WBC 22.1 10E3 /uL 4,10 - 11,0
23-12-2014/ NEU 17,9 2,50 – 7,50
0:22 Wita LYM 2,26 % 1,00 – 4,00

MONO 1,89 % 1,00 – 1,20

EOS 0, 00 % 0,00 – 500
BASO 122 % 0,00 – 100
RBC 5,11 10e6/uL 4,00 – 5,20
HGR 16,3 g/dL 12,0 – 16,0
HCT 49,1 % 36,0 – 46,0
MCV 96,1 % 80,0 – 100
MCH 31,8 pg 26,0 – 34,00
MCHC 33,1 g/ dL 31,0 – 36,0
RDW 11,5 % 11,6 – 14,8
PLT 254 10e3/ uL 140 – 440
MPV 7,58 fL 5,80 – 10,0

2) Pemeriksaan Elektrolit Selasa, 23 Desember 2014 pukul 01:00 Wita

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI REMARKS METODE
RUJUKAN
KIMIA
KLINIK
Natrium (Na) 140 mmol/L 136-145
Kalium (K) 2,9 mmol/L 3,50-5,10 Rendah
Analisa Gas
Darah (AGD)
pH 7,26 7,35-7,45 Rendah
pCO2 22 mmHg 35,00-45,00 Rendah ISE
 pO2 125 mmHg 80,00-100,00 Tinggi
Beecf -17,2 mmol/L -2-2
HCO3- 9,9 mmol/L 22,00-26,00 Rendah Calculated
SO2c 98 % 95%-100% Calculated
TCO2 10,6 mmol/L 24,00-30,00 Rendah Calculated

3) Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik Selasa, 23 Desember 2014 pukul 01:00 Wita
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI REMARKS METODE
RUJUKAN
KIMIA
KLINIK
SGOT 18,4 U/L 11-27 IFCC without P5P
SGPT 13,7 U/L 11,00-34,00 IFCC
BS Acak/ 593 mg/dL 70,00- Tinggi
Glukosa Acak 140,00
BUN 18 mg/dL 8,00-23,00 Urease
Creatinin 0,75 mg/dL 0,50-0,90 Enzymatic
Clearance
Natrium (Na) 130 mmol/L 136-145 Rendah
Kalium (K) 5,16 mmol/L 3,50-5,10 Tinggi
 f. Terapi obat

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Fungsi

1 Levofloxacine 1x750 mg Intravena drip Sebagai antibiotik
2 Captopril 3x25 mg Oral Untuk menurunkan tekanan
darah.
3 Omepraxol 3x15 mg Oral Untuk mengatasi mual.
4 KSR 2x1 tablet Oral
5 IVFD NS 500 mg Intravena drip Untuk mengganti cairan
tubuh.
6 Actropid 50 mg Intravena Untuk pengobatan DM
7 Nabic 50 Meq Intravena bolus Untuk mengatasi asidosis
metabolik.
8 Nabic 50 Meq Intravena drip Untuk mengatasi asidosis
metabolik.
9 Ambroxol 15 ml Oral Untuk mengencerkan dahak.
B. ANALISA DATA

No Data fokus Etiologi Problem TTD

1 Ds : - Pasien mengatakan sesak Penumpukan mukus/ Ketidakefektifan
nafas. sekret bersihan jalan
- Pasien mengatakan batuk nafas.
Frekuensi
berdahak.
pernapasan
Do : - Pasien tampak sulit untuk
meningkat
bernafas.
- RR : 32x/ menit Sesak nafas
- Batuk pasien tampak
berdahak dan terdapat
darah

2 Risiko
Ds : - Pasien tampak lemas Infeksi virus,
ketidakstabilan
- Pasien mengatakan kurang pengerusakan
kadar glukosa
mengetahui cara imunologik
darah.
mengatasi peningkatan
kadar gula. Kerusakan sel beta
Do : - Pasien tampak lemas dan
tidak bertenaga. Ketidakseimbangan

- Pasien tampak kurang produksi insulin

mengetahui cara
mengatasi peningkatan Gula dalam darah

kadar gula. tidak dapat dibawa

masuk

Hiperglikemia

3
Risiko

Ds : - Pasien mengatakan Penurunan kekurangan

berkeringat. pemakaian glukosa volume cairan

- Pasien minum sedikit. oleh sel

Do : - Pasien tampak
berkeringat. Hiperglikemia
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang

tertahan/sisa sekresi ditandai dengan Pasien mengatakan sesak nafas, pasien
mengatakan batuk berdahak, pasien tampak sulit untuk bernafas, RR : 32x/
menit, batuk pasien tampak berdahak dan terdapat darah.
2) Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kurang
kepatuhan pada rencana manajemen diabetik.
3) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.
4) Defisit perawatan diri (mandi) berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
pasien mengatakan tidak bisa mandi sendiri, pasien tampak lemas, pasien
tampak kurang bersih, ADL dibantu