Lampiran 4

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal Praktik :
Paraf :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama Klien
No Rekam Medis
Tempat/tanggal lahir
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat
Tanggal masuk ke RS/panti wredha
Diagnosa Medis
b. Penanggung Jawab
Nama
Jenis Kelamin
Umur Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat
2. KELUHAN UTAMA
3. GENOGRAM

4. RIWAYAT KESEHATAN
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
7. RIWAYAT REKREASI
8. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
9. DESKRIPSI HARI KHUSUS
10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
11. TINJAUAN SISTEM
a. Keadaan Umum
b. Integument
c. Kepala
d. Mata
e. Telinga
f. Hidung dan sinus
g. Mulut dan tenggorokan
h. Leher
i. Payudara
j. Pernapasan
k. Kardiovaskuler
l. Gastrointestinal
m. Perkemihan
n. Genitourinaria
o. Muskuloskletal
p. Sistem saraf pusat
q. Sistem endokrin
r. Integumen
s. Reproduksi

12. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang
lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi
b. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur
 Apakah klien sering merasa gelisah
 Apakah klien sering murung dan mengangis sendiri
 Apakah klien sering was-was atau kawatir
Pertanyaan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
 Ada atau banyak pikirin ?
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ?
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?
 Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

c. Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian,
harapan-harapan klien

13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia ( BAB/BAK ), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, dan salah satu fungsi di atas
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan salah satu fungsi
yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan efektif dari orang
lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu

b. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien ?

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN

1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :

2 Minum 5 10

3 Berpindah dari kursi 5-10 15

roda ke tempat
tidur/sebaliknya

4 Personal hygiene ( cuci 0 5

muka,menyisir rambut,
menggosok gigi )

5 Keluar masuk toilet 5 10

( mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram )

6 Mandi 5 15

7 Jalan di permukaan 0 5
datar

8 Naik turun tangga 5 10

 9 Menggunakan pakaian 5 10

10 Kontrol bowel ( BAB ) 5 10

11 Kontrol Bladder 5 10
( BAK )

Keterangan :
110 : Mandiri
65-105 : Ketergantungan Sebagian
≤60 : Ketergantungan Total

14. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

a. Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental satus questioner
( SPSMQ )
Instruksi :
Anjurkan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan

NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Tanggal berapa hari ini

2 Hari apa sekarang

3 Apa nama tempat ini

4 Alamat Anda

5 Berapa umur Anda

6 Kapan Anda lahir ( minimal

tahun lahir )

7 Siapa presiden Indonesia

sekarang ?

8 Siapa presiden Indonesia

sebelumnya ?

9 Siapa nama Ibu Anda ?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap

pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun

Jumlah
 Interpretasi hasil :
1) Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2) Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3) Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4) Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini
Mental Status Exam )

NO ASPEK KOGNITIF NILAI NILAI KRITERIA

MAKS KLIEN

1 ORIENTASI 5 Menyebutkan
dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 ORIENTASI 5 Dimana kita
sekarang?
 Negara
Indonesia
 Propinsi
 Kota
 Panti wredha
 Wisma
3 REGISTRASI 3 Sebutkan 3 obyek
( oleh pemeriksa ) 1
detik untuk
mengatakan masing-
masing obyek,
kemudian tanyakan
kepada klien ketiga
obyek tadi ( untuk
disebutkan )
 Obyek
 Obyek
 Obyek
4 PERHATIAN DAN 5 Minta klien untuk
KALKULASI memulai dari angka
100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali
  93
 86
 79
 72
 65
5 MENGINGAT 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga
obyek pada nomor 2
6( registrasi ) tadi,
bila benar 1 point
untuk masing-
masing obyek

6 BAHASA 9 Tunjukkan pada

klien suatu benda
dan tanyakan
namanya pada klien
( missal jam tangan
atau pensil )
Minta kepada klien
untuk mengulang
kata berikut “tak
ada, jika, dan, atau,
tetapi” bila benar,
nilai 2 point. Bila
pernyataan benar 2-3
buah, mis : tidak
ada, tetapi maka
nilai 1 point
Minta klien untuk
mengikuti perintah
berikut yang terrdiri
dari 3 langkah :
“ambil kertas di
tangan anda, lipat
dua dan taruh di
lantai”
 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh di
lantai

Perintahkan pada
klien untuk hal
berikut ( bila
aktivitas sesuai
 perintah nilai 1 point
)
 Tutup mata
anda

Perintahkan pada
klien untuk menulis
satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu
kalimat
 Menyalin
gambar
Total nilai

Interpretasi hasil
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

FORMAT ANALISA DATA

Nama klien :
Usia :
Ruang :
Tanggal :

NO TANGGAL/JAM DATA MASALAH PENYEBAB

FOKUS

DO :
DS :

DO :
DS :

DO :
DS :

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Diagnosa keperawatan yang mengacu pada klien lansia dan kelurganya ( fisik/biologis
dan psikologis ). Minimal mengangkat 3 diagnosa keperawatan
C. PERENCANAAN
Nama Klien : Ruang :
Usia : Tanggal :

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional Nama/TTD

Keperawatan Kriteria
Hasil

D. PELAKSANAAN
Nama Klien : Ruang :
Usia : Tanggal :

No Tanggal Nomor Jam Implementasi Respon Nama/TTD

Diagnosa Klien

E. EVALUASI

No Tanggal Nomor Jam Evaluasi Nama/TTD

Diagnosa

S:
O:
A:
P: