LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :Desak Putu Purnasari

NIM :1204111024
Ruang :-
Tanggal Pengkajian : Tanggal 23 April 2015
Tanggal Praktik :-
Paraf :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama Klien : Ny. N
No Rekam Medis :-
Tempat/tanggal lahir :
Umur :
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal masuk ke RS/panti wredha :-
Diagnosa Medis :

b. Penanggung Jawab :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. KELUHAN UTAMA
3. GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki meninggal : Pasien

: Perempuan meninggal : Tinggal serumah

: Laki-laki

: Perempuan
 Jelaskan: Klien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara. Ayah klien sudah meninggal.
Saat ini klien tinggal serumah dengan kakak laki-laki dan ibunya. Klien
mengatakan tidak pernah dekat dengan ibunya.
4. RIWAYAT KESEHATAN

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan.

6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

7. RIWAYAT REKREASI

8. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

9. DESKRIPSI HARI KHUSUS

10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

11. TINJAUAN SISTEM

a. Keadaan Umum
b. Integument
c. Kepala
d. Mata
e. Telinga
f. Hidung dan sinus
g. Mulut dan tenggorokan
h. Leher
i. Payudara
j. Pernapasan
k. Kardiovaskuler
l. Gastrointestinal
m. Perkemihan
 n. Genitourinaria
o. Muskuloskletal
p. Sistem saraf pusat
q. Sistem endokrin
r. Integumen
s. Reproduksi

12. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang
lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi
b. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur
 Apakah klien sering merasa gelisah
 Apakah klien sering murung dan mengangis sendiri
 Apakah klien sering was-was atau kawatir
Pertanyaan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
 Ada atau banyak pikirin ?
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ?
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?
 Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

c. Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian,
harapan-harapan klien

13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. INDEKS KATZ
 Termasuk kategori manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia ( BAB/BAK ), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, dan salah satu fungsi di atas
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan salah satu fungsi
yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia dianggap mampu

b. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien ?

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN

1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :

2 Minum 5 10

3 Berpindah dari kursi 5-10 15

roda ke tempat
tidur/sebaliknya

4 Personal hygiene ( cuci 0 5

muka,menyisir rambut,
menggosok gigi )
 5 Keluar masuk toilet 5 10
( mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram )

6 Mandi 5 15

7 Jalan di permukaan 0 5
datar

8 Naik turun tangga 5 10

9 Menggunakan pakaian 5 10

10 Kontrol bowel ( BAB ) 5 10

11 Kontrol Bladder 5 10
( BAK )

Keterangan :
110 : Mandiri
65-105 : Ketergantungan Sebagian
≤60 : Ketergantungan Total

14. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

a. Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental satus questioner
( SPSMQ )
Instruksi :
Anjurkan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan

NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Tanggal berapa hari ini 23 April 2015

2 Hari apa sekarang Hari kamis

 3 Apa nama tempat ini

4 Alamat Anda Bongan Cina, Kecamatan

Busung Biu

5 Berapa umur Anda

6 Kapan Anda lahir

( minimal tahun lahir )

7 Siapa presiden Pak Jokowi

Indonesia sekarang ?

8 Siapa presiden Pak Prabowo

Indonesia sebelumnya ?

9 Siapa nama Ibu Anda ? Dewa Ayu Putu Kandel

10 Kurangi 3 dari 20 dan 20-3=17, 17-3=14, 14-

tetap pengurangan 3 3=11
dari setiap angka baru,
semua secara menurun

Jumlah

Interpretasi hasil :
1) Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2) Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3) Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4) Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini
Mental Status Exam )

NO ASPEK KOGNITIF NILAI NILAI KRITERIA

MAKS KLIEN

1 ORIENTASI 5 4 Menyebutkan
 dengan benar :
Pasien dapat  Tahun
menyebutkan  Musim
4 kriteria  Tanggal
denganbenar  Hari
yaitu: Tahun
 Bulan
2015, musim
manggis,
Tanggal 23,
hari kamis,
dan bulan 5
2 ORIENTASI 5 Dimana kita
sekarang?
 Negara
Indonesia
 Propinsi
 Kota
 Panti wredha
 Wisma
3 REGISTRASI 3 3 Sebutkan 3 obyek
Klien dapat ( oleh pemeriksa ) 1
menyebutkan detik untuk
3 objek yang mengatakan masing-
diberitahukan masing obyek,
yaitu: jeruk, kemudian tanyakan
manggis dan kepada klien ketiga
apel obyek tadi ( untuk
disebutkan )
 Obyek
 Obyek
 Obyek
4 PERHATIAN DAN 5 5 Minta klien untuk
KALKULASI Klien mampu memulai dari angka
 mengurangi 100 kemudian
angka yang dikurangi 7 sampai 5
diberikan kali
yaitu:  93
100-7=93  86
93-7=86  79
86-7=79  72
79-7=72
 65
72-7=65

5 MENGINGAT 3 Minta klien untuk

mengulangi ketiga
obyek pada nomor 2
6( registrasi ) tadi,
bila benar 1 point
untuk masing-
masing obyek

6 BAHASA 9 1 Tunjukkan pada

Klien mampu klien suatu benda
menyebutkan dan tanyakan
benda yang namanya pada klien
ditunjukkan ( missal jam tangan
yaitu: jam atau pensil )
tangan
1 Minta kepada klien
Klien hanya untuk mengulang
mampu kata berikut “tak
mengulangi ada, jika, dan, atau,
kata sebagai tetapi” bila benar,
berikut: tak nilai 2 point. Bila
ada, jika pernyataan benar 2-3
atau, tetapi” buah, mis : tidak
ada, tetapi maka
 nilai 1 point
3 Minta klien untuk
Klien mampu mengikuti perintah
melakukan berikut yang terrdiri
perintah yang dari 3 langkah :
diberikan “ambil kertas di
yaitu: ambil tangan anda, lipat
kertas, dua dan taruh di
kemudian lantai”
lipat menjadi  Ambil kertas
dua lalu taruh  Lipat dua
dilantai  Taruh di
lantai
1
Klien mampu Perintahkan pada
melakukan klien untuk hal
perintah yang berikut ( bila
diberikan aktivitas sesuai
yaitu perintah nilai 1 point
menutup )
kedua  Tutup mata
matanya anda
0
Klien tidak
mampu
menulis. Perintahkan pada
klien untuk menulis
satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu
kalimat
 Menyalin
gambar
 Total nilai

Interpretasi hasil
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

FORMAT ANALISA DATA

Nama klien :
Usia :
Ruang :
Tanggal :

NO TANGGAL/JAM DATA MASALAH PENYEBAB

FOKUS

1 23 April 2015/10.00 DO :
WITA DS :

2 DO :
DS :

3 DO :
DS :

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Diagnosa keperawatan yang mengacu pada klien lansia dan kelurganya ( fisik/biologis
dan psikologis ). Minimal mengangkat 3 diagnosa keperawatan

C. PERENCANAAN
 Nama Klien : Ruang :
Usia : Tanggal :
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional Nama/TTD
Keperawatan Kriteria
Hasil

D. PELAKSANAAN

Nama Klien : Ruang :

Usia : Tanggal :
No Tanggal Nomor Jam Implementasi Respon Nama/TTD
Diagnosa Klien

E. EVALUASI

No Tanggal Nomor Jam Evaluasi Nama/TTD

Diagnosa
S:
O:
A:
P: