Disusun Oleh:
P27220020226
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Agama : Islam
Pendidikan : SD/Sederajat
Nama : Ny. S
Umur : 45 Tahun
Pendidikan : SMA/Sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
B (Biomechanical) :
Pengkajian biokimia dari status nutrisional dapat meliputi
status protein serum, penunjuk-penunjuk hematologis, status besi,
status mineral, status vitamin, dan status lemak. Saat ini klien
tidak dilakukan pemeriksaan laborat tapi dari klien mengatakn
sebelumnya sudah di periksa dan dinyatakan normal.
C (Clinical Sign) :
Keadaan umum pasien baik, kebutuhan sehari – hari klien
dilakukan mandiri. Mukosa bibir lembab
D (Diet) : diit rendah purin
6. Masalah kesehatan terkait dengan status Gizi
a. Masalah pada mulut : tidak ada sariawan, gigi sudah banyak yang
tanggal jadi untuk makanan lauk harus cincang
b. Masalah pada berat badan : TB 155 cm, BB 50 kg dan IMT 21,48
( normal )
c. Masalah nutrisi : klien makan 3 x dengan nasi, sayur, lauk,
kadang dengan buah serta minum susu setiap pagi
7. Masalah kesehatan yang dialami saat ini : Gout artritis
8. Obat – obat yang di konsumsi : klien tidak rutin minum obat penurun
asam urat.
9. Tindakan spesifik yang dilakukan saat ini : adalah pendidikan
kesehatan tentang pentingnya diet rendah purin, dan kontrol rutin
kesehatannya.
10. Status fungsional :
Pengkajian Fungsional Klien
a. Katz index
No. Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan
Sebagian Penuh
1. Mandi a
2. Berpakaian a
3. Ke Kamar Kecil a
4. Berpindah Tempat a
5. BAK/BAB a
6. Makan/Minum a
Ny. S dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan,
pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain.
b. Barthel index
No. Kegiatan Dengan Mandiri
Bantuan
1. Makan/Minum 0 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat
0 15
tidur/sebaliknya
3. Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi,
0 5
menyisir rambut)
4 Keluara masuk kamar mandi (menyeka
0 10
tubuh, menyiram, mencuci baju)
5. Mandi 0 15
6. Jalan-jalan di permukaan datar 0 5
7. Naik turun tangga 10 0
8. Memakai baju 0 10
9. Kontrol BAK 0 10
10. Kontrol BAB 0 10
Jumlah 0 90
Keterangan: Jumlah skor 100 = mandiri Jumlah skor 50-95 =
ketergantungan sebagian Jumlah skor kurang dari 45 = ketergantungan
total
c. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari :
1) Mobilisasi
Klien masih bisa melakukan aktifitas sehari-hari meskipun
jalannya memakai tongkat
2) Berpakaian
Klien masih bisa berpakaian sehari-hari tanpa bantuan orang
lain
3) Makanan dan minuman
Klien bisa makan dan minum sendiri
4) Toileting
Klien bisa ke kamar mandi sendiri, memakai WC jongkok dan
berpegangan bibir kamar mandi
5) Personal Hygiene
Klien biasa mandi 2 x, sikat gigi 2 x / hari, keramas 2 hari
sekali
6) Mandi
Klien mandi 2 x sehari dengan menggunakan sabun
D. DIMENSI PSIKOLOGIS
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Quisioner (SPSMQ)
Σ=9 Σ= 1
Interpretasi hasil :
Salah 1 : fungsi intelektual utuh.
2. Registrasi 2
3. Perhatian dan 4
Kalkulasi
4. Mengingat 2
5. Bahasa 9
Total Nilai 27
Interpretasi hasil:
Nilai total 27 berarti aspek kognitif dan fungsi mental klien baik
E. DIMENSI FISIK :
1. Klien tinggal bersama anaknya di Dusun Jambon, Cangkol, Plupuh,
Sragen dengan luas ±400 m2.
2. Keadaan lingkungan dalam rumah
Lingkungan rumah memilki penerangan yang cukup, lingkungan
bersih, sirkulasi udara cukup, ruangan aman, sumber air dari sumur
dan ruang pertemuan biasanya berada diruang tamu.
3. Keadaan lingkungan luar rumah
Halaman rumah cukup luas, pembuangan air limbah di buang ke
sumur buatan, sampah di buang di tempat sampah.
F. DIMENSI SOSIAL
Hubungan lansia dengan keluarga cukup rukun, klien merasa tinggal
bersama anaknya sehingga lebih nyaman dan merasa ada yang
merawatnya. Selain itu hubungan klien dengan tetangga juga cukup rukun,
klien seringkali berbincang-bincang dengan tetangga untuk sekedar saling
menyapa.
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan TTV
Nadi : 84 kali/menit
Suhu : 36.6 oC
Respirasi : 20 kali/menit
2. Atopometri
TB : 155 cm
BB : 50 kg
IMT : 21.48
3. Integumen
Warna kulit sawo matang, keriput, teraba agak kasar pada palpasi,
rambut sudah beruban dengan tekstur halus. Kulit terlihat bersih dan
rambut juga bersih.
4. Kepala
Bentuk kepala lonjong, tidak terdapat benjolan pada kepala
5. Mata
Klien mengatakan mata kanan riwayat operasi katarak sudah ± 5 tahun
di RSUD Sragen, saat ini klien dinyatakan sakit katarak untuk mata
kiri. Oleh dokter mata klien disarankan untuk operasi tapi klien belum
mau untuk operasi.
Klien mengatakan mata kanan bisa melihat dengan jelas tetapi untuk
mata kiri tidak bisa melihat, pandangan agak gelap
6. Telinga
Bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, tapi fungsi pendengaran
masih normal terbukti klien dapat menjawab pertanyaan perawat
walaupun perawat mengajukan volume suara normal. Klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
7. Mulut dan tenggorok
Bibir lembab, tidak ada gangguan menelan, jumlah gigi berkurang,
klien bisa makan miu, tapi untuk lauk daging perlu di cincang
8. Leher
JVP tidak meningkat, tidak terdapat pembesaran KGB, tidak terdapat
benjolan pada leher.
9. Payudara
Mamae simetris, tidak ada benjolan.
10. Sistem Pernapasan
Bentuk dada normal dan simetris antara kanan dan kiri, bunyi paru
sonor, suara paru vesikuler, pernapasan 20 x / menit, tidak ada
pernapasan cuping hidung.
11. Sistem Kardiovaskuler
Bunyi jantung normal tidak ada bunyi tambahan, irama jantung
regular, tekanan darah normal 120/85 mmHg
12. Sistem Gastrointestinal
Klien masih mampu menelan makanan padat, tidak ada keluhan dalam
menelan makanan.jumlah gigi sudah berkurang, peristaltik 12 x /
menit, bentuk abdomen datar. Klien mengatakan tidak mempunyai
hemoroid, tidak ada nyeri pada abdomen. Pada perkusi didapat bunyi
abdomen timpani.
13. Sistem Perkemihan
Frekuensi miksi sering 7-9 x/hari dengan warna urin jernih, klien tidak
mengeluhkan nyeri ketika BAK.
14. Sistem Genitoreproduksi
Klien mempunyai 2 orang anak dan saat ini sudah menopause / sudah
berhenti menstruasi pada usia 47 tahun.
15. Sistem Muskuloskeletal
Kaki kiri klien bengkak, klien berjalan menggunakan tongkat. Klien
sering mengeluh kaki terasa nyeri, dan kesemutan sudah hampir 2
bulan.
J. TERAPI MEDIS
Pasien mendapatkan obat dari puskesmas Recolfer tablet 0.5 mg diminum
2x sehari. Namun pasien tidak rutin dalam mengkonsumsi obat.
K. ANALISA DATA
perilaku 2 4
O. CATATAN KEPERAWATAN
O:
TTV :
TD : 125/88 mmHg
N : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 °C
Klien mengatakan bengkak sudah berkurang
Klien tampak senang karena nyeri yang dirasakan
berkurang
Klien dapat melakukan kompres hangat secara
mandiri
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan pasien untuk melakukan kompres hangat
dalam mengurangi nyeri
2 Rabu, S: Ana
12-5-2021 Klien mengatakan paham tentang pendidikan
kesehatan yang telah dijelaskan
Klien mengatakan akan dengan diet rendah purin
Klien mengatakan akan berusaha menjaga pola
makan dan makan makanan yang sehat sesuai yang
dianjurkan
Klien mengatakan akan rutin dalam minum obat dari
puskesmas
O:
Klien paham tentang pengertian, penyebab, tanda
gejala, cara mencegah, diet yang diajurkan tentang
penyakit gourt artritis
Klien dapat mengulang kembali apa yang telah
dijelaskan
A:
Masalah kurang pengetahuan teratasi
P : Intervensi dihentikan
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & suddath. 2012. Buku Ajar Bedah Medikal Bedah. Vol 3.
Penerbit Buku Kedokteran. EGC: Jakarta.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI 2017, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi I., Persatuan Perawat Nasional Indonesia, Jakarta.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI 2018, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi I., Persatuan Perawat Nasional Indonesia, Jakarta.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI 2019, Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi I., Persatuan Perawat Nasional Indonesia, Jakarta.