PENGKAJIAN GERONTIK TN.

X DENGAN DEMENSIA

DI SUSUN OLEH :
KELOMPOK 3

La Ode Jamaludin NIM 012121020

Bertha Lydia Novita NIM 012121007
Ledy NIM 012121041
Maria Agustina Manalu NIM012121026
Ni Putu Diah Tentriyani NIM 012121012
Oka Warpriana NIM 012121021
Tri Winarsih NIM 012121038

KELAS B 21
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BINAWAN JAKARTA
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Lansia Tn. X dengan Demensia

I. IDENTITAS
Nama : Tn. X Alamat : Kalibata
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam
Umur : 65 Tahun Pendidikan : SMA
Suku : Jawa Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pengkajian : 13 Oktober 2022

II. RIWAYAT KESEHATAN

 Riwayat Kesehatan utama : Klien mengatakan sudah tua dan sudah tidak
mengingat umur, tempat, tanggal lahir, alamat rumah, jamberapa, hari apa,
sedang dimana, suka mondar-mandir, kadang melamun
 Riwayat Kesehatan yang lalu :klien mengalami riwayat hipertensi
 Riwayat Kesehatan keluarga : klien Klien tidak mengetahui keluarga memiliki
riwayat penyakit atau tidak
III. AKTIVITAS / LATIHAN
Klien melakukan aktivitas sehari-hari seperti jalan kaki di sekitar tempat tinggal,
rekreasi klien yaitu menonton televisi ,sebulan sekali diajak anak2 makan di luar atau
rekreasi ke tempat wisata,Klien masih mampu melakukan aktivitas sendiri seperti
makan, mandi.
IV. NUTRISI
Makan 2 sampai 3 kali sehari, makanan yang dipantang jeroan dan lemak , makan
buah dan sayur, tidak ada alergi makanan, makan masakan oleh anaknya. Masalah
yang memperngaruhi asupan makanan tidak ada tapi klien sering merasa sudah
kenyang dengan sedikit makan .
V. ELIMINASI
BAB 1x/hari setiap pagi BAK 4x/hari dikamar mandi, mandiri tanpa bantuan.Tidak
ada kesulitan atau masalah pada eliminasi
VI. ISTIRAHAT /TIDUR
Klien mengatakan sulit tidur pada malam hari dan siang hari tidur hanya ± 1-2
jam/hari karena kamar berisik dan mengganggu kenyamanan.Setelah bangun tidur
 klien sering melamun

VII. PENGKAJIAN
1. Keadaan umum : sedang, kesadaran CM, GCS 15.
2. Pengkajian fisik secara umum :
3. TB : 165cm, BB : 60 kg
4. Kepala : bentuk simetris, tidak ada kelainan tidak ada jejas, warna rambut
hitam beruban
5. Mata : konjungtiva merah muda, terdapat katarak di mata sebelah kanan
6. Telinga : simetris, pendengaran agak berkurang , bersih
7. Hidung : penciuman tajam, tidak ada kelainan
8. Mulut : bersih, mukosa kering, tidak ada kesulitan menelan, bicara tidak
begitu jelas
9. Gigi : tidak lengkap, ompong dibagian depan
10. Leher : normal tidak ada pembesaran kelenjar
11. Dada dan thoraks :
Simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri dada
12. Abdomen :
bising usus lemah, nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
13. Genitalia : bersih ,tidak ada kelainan
Pengkajian dengan pendekatan sistem
1. System kardiovaskuler :
TD : 150 /98 mmhg, N: 95x/menit, S : 36,0 Tidak ada gangguan fungsi jantung,
tidak pernah mengalami nyeri dada
2. System respiratori :
Klien tidak mengeluh sesak, tidak ada Riwayat penyakit asma, suara nafas
vasikuler, RR = 18x/menit.
3. Integument :
Keriput, turgor kulit baik, warna kulit coklat sawo matang
4. Ekstremitas : atas dan bawah
Klien tidak ada tanda-tanda gangguan kelemahan otot dan kekuatan otot 5555 5555
5 5
5 5
VIII. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Proses pikir (lupa,bingung,pikun,curiga)
Saat ditanya pada kejadian dahulu klien tidak mampu mengingatnya dengan
baik. Kejadian yang ± 1 jam klien juga tidak mampu mengingat dengan baik
b. Gangguan perasaan (depresi,wajah tanpa ekspresi, kelelahan, acuh tak
acuh, mudah tersinggung) Saat diwawancara klien menunjukan wajah senang,
klien terlihat sering melamun, terkadang klien aktif mengajak teman
sebelahnya berkomunikasi.
c. Komunikasi
Klien terlihat tidak ada kesulitan dalam komunikasi, lancar menggunakan
bahasa indonesia
d. Orientasi (tempat, waktu dll)
Klien mengalami disorientasi waktu, orang dan tempat. Klien tidak mampu
mengingat sekarang berada dimana, jam berapa, hari apa dan dengan siapa saja.
e. Sikap klien terhadap lansia
Klien berhubungan baik dengan lansia di sekitar rumah . Klien dapat menerima
kondisinya yang sudah menua.
f. Mekanisme koping terhadap masalah yang ada
Jika ada masalah klien selalu menceritakan kepada orang lain. Dan klien tidak
ingin ngambil pusing kalau ada masalah
g. Spiritual
Klien melakukan ibadah Sholat 5 waktu setiap hari masjid dekat rumah.

IX. PENGKAJIAN SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang klien
Klien adalah kepala keluarga memiliki istri dan 2 anak.Klien dulu bekerja sebagai
karyawan swasta.Klien mempunyai rumah pribadi tinggal Bersama istri dan anak
perempuan yang sudah menikah,menantu dan 2 orang cucu di daerah Kalibata.
b. Frekuensi hubungan sehari-hari
1) Dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarganya sangat baik,setiap akhir pekan sering
dikunjungi dan berkumpul dengan anak,menantu dan cucu.
 2) Dengan masyarakat
Hubungan klien dengan masyarakat baik, tetapi klien sering melamun
3) Aktivitas klien dilingkungan
Klien jarang mengikuti kegiatan di lingkungan tempat tinggal nya karena merasa
suka bingung dan melamun.

X. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Barthel indeks
No. Kriteria Dengan bantuan Mandiri

1. Makan 0 10

2. Aktifitas ke toilet 0 10

3. Berpindah dari kursi roda atau 0 10

sebaliknya, termasuk duduk di tempat
tidur

4. Kebersihan diri mencuci muka 0 10

menyisir rambut dan menggosok gigi

5. Mandi 0 10

6. Berjalan di permukaan datar 0 0

7. Naik turun tangga 5 0

8. Berpakaian 0 10

9. Mengontrol defekasi 0 10

10. Mengontrol berkemih 0 10

Total 80

Keterangan penilaian :
a. 0-20 : Ketergantungan
b. 21-61 : Sangat Tergantung
c. 62-90 : Ketergantungan Berat
d. 91-99 : Ketergantungan Ringan
e. 100 : Mandiri
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Benar Salah Nomor Pertanyaan

0 1 1. Tanggal berapa hari ini?

0 1 2. Hari apa sekarang?

0 1 3. Apa nama tempat ini?

1 0 4. Dimana alamat anda?

1 0 5. Berapa anak anda?

0 1 6. Kapan anda lahir?

0 1 7. Siapakah presiden indonesia saat ini?

0 1 8. Siapakah presiden indonesia sebelumnya?

0 1 9. Siapakah nama ibu anda?

0 1 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru semua secara menurun.

Total 8 fungsi intelektual kerusakan sedang

Interpretasi

1) Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

2) Salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
3) Salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
4) Salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakan berat
 MINI MENTAL STATE EXAMINATION ( MMSE )

IDENTITAS PASIEN

Nama Tn.X Pekerjaan Purna Tugas

Umur 65 th Riwayat Penyakit Hipetensi

Jenis Kelamin Laki-laki Penyakit lain Tidak ada

Pendidikan SMA Alasan diperiksa Disorientasi

Pemeriksa Putu Tanggal 13 Oktober 2022

Alamat Kalibata No.Telp/HP 081908768986

Item Tes Nilai Nilai

mak
s
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun),(musim),(bulan),(tanggal),(hari) apa? 5 0
2 Kita berada dimana?(Negara),(propinsi),(kota),(rumah 5 2
sakit) ,(lantai/kamar)

REGITRASI
3 Sebutkan 3 nama benda( Bola, ,Melati , Kursi) tiap 2
3
benda 1 detik,pasien di suruh mengulang ketiga nama
benda tadi. Nilai 1 untuk tiap benda yang benar.Ulangi
sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan
catat jumlah pengulangan.

ATENSI
4 Kurangi 100 dengan 7.Nilai 1 untuk tiap jawaban yang
benar.Hentikan setelah 5 jawaban .atau disuruh mengeja 5 1
terbalik kata “ WAHYU”( Nilai diberi pada huruf yang
benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw = 2 nilai)
 MENGINGAT KEMBALI ( RECALL)
5 Pasien disuruh menyebutkan kembali 3 nama benda 3 1
diatas ( Bola, Melati, Kursi )

BAHASA
2
6 Pasien di suruh mengulangnama benda yang ditunjukan 2
( Jam Tangan , Pensil)
7 Pasien di suruh mengulang kata-kata “namun”, 1 1
“tanpa “ ,”bila”
8 Pasien di suruh melakukan perintah “Ambil kertas ini 3 3
dengan tangan anda “lipatlah menjadi dua dan letakkan
di lantai
9 Pasien di suruh membaca dan melakukan 1 1
perintah”pejamkan mata anda “
10 Pasien di suruh menulis dengan spontan 1 1
Pasien di suruh menggambar bentuk dibawah ini
1
11 Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini 1

Total 15

SKOR :
24-30 normal
17-22 probable gangguan kognitif
0-16 defrite ganguan kognitif
Analisa Data
Data Fokus Masalah
DS: D.0064 Konfusi Akut b.d Demensia
- Klien mengatakan sudah tua dan sudah
tidak mengingat umur, tempat, tanggal lahir,
alamat rumah, jamberapa, hari apa, sedang
dimana, suka mondar-mandir, kadang
melamun
DO:
- fluktuasi fungsi kognitif (Klien tampak
mudah lupa , Klien tampak sering
mengulang pertanyaan , Klien tidak
mengenal waktu, tempat dan orang
(disorientasi waktu), Perubahan respons
terhadap stimulasi normal seperti lupa,
bingung)
-Score MMSE : 15 (defrite ganguan
kognitif)
Ds : D.0055 gangguan pola tidur b.d hambatan
- Klien mengatakan sulit tidur pada malam lingkungan kebisingan
hari hari dan siang hari tidur hanya ± 1-2
jam/hari karena kamar berisik dan
mengganggu kenyamanan
Do :
- Klien tampak tertidur di siang hari ± 1-2
jam/hari
- Klien tampak setelah bangun tidur selalu
melamun dan menyendiri
DS : D.0109 Defisit Perawatan Diri b.d
- Klien mengatakan mandi 2x sehari namun Penurunan Kognitif
terkadang tidak menggunakan sabun,
rambut di cuci 2x sehari tidak pernah
menggunakan sampo karena sering lupa.
Tidak pernah menggosok gigi
DO :
- Klien terlihat rapih dan bersih namun
badan masih tercium bau karena mandi
terkadang tidak menggunakan sabun.
- Kuku klien tidak panjang, mulut bersih,
tidak ada sariawan
- Klien tercium tangan bau amis setiap
makan tidak pernah mencuci tangan, cuci
tangan tidak pernah menggunakan sabun
- Kamar terlihat kotor lantai terlihar ada
kerak dan bau
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan (SIKI)
(SLKI)
1. D.0064 Konfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Demensia (1.09286)
Akut b.d Demensia keperawatan 3x24 jam
ditandai dengan : tingkat konfusi menurun 1. Observasi
dengan kriteria hasil :  Identifikasi riwayat fisik,
DS: 1. Memori jangka sosial, psikologis, dan
- Klien mengatakan pendek meningkat kebiasaan
sudah tua dan 2. Memori jangka  Identifikasi pola aktifitas
sudah tidak panjang membaik
mengingat umur, 2. Terapeutik
tempat, tanggal  Sediakan lingkungan
lahir, alamat aman, nyaman, konssten,
rumah, jamberapa, dan rendah stimulus
hari apa, sedang  Orientasikan waktu,
dimana, suka tempat dan orang
mondar-mandir,  Gunakan distraksi untuk
kadang melamun mengatasi masalah
perilaku
DO:  Libatkan keluarga dalam
- fluktuasi fungsi merencanakan,
kognitif (Klien menyediakan, dan
tampak mudah lupa mengevaluasi perawatan.
, Klien tampak Fasilitasi orientasi
sering mengulang dengan symbol-simbol
pertanyaan , Klien
 Libatkan kegiatan
tidak mengenal
individu atau kelompok
waktu, tempat dan
sesuai kemampuan
orang (disorientasi
kognitif dan minat
waktu), Perubahan
respons terhadap
3. Edukasi
stimulasi normal
 Anjurkan memperbanyak
seperti lupa,
istirahat
bingung)
-Score MMSE : 15  Anjurkan keluarga cara
perawatan demensia
2 D.0055 gangguan Setelah dilakukan rencana Dukungan tidur (1.05174)
pola tidur b.d keperawatan selama 3x24
hambatan jam maka Pola Tidur 1. Observasi
lingkungan (L.05045) membaik dengan  Identifikasi pola aktivitas
kebisingan ditandai kriteria hasil : dan tidur
dengan: 1. Keluhan sulit tidur  Identifikasi factor
menurun pengganggu tidur (fisik
Ds : 2. Keluhan sering dan/atau psikologis)
- Klien terjaga menurun  Identifikasi makanan dan
mengatakan sulit 3. Keluhan tidak puas minuman yang
tidur pada malam tidur menurun mengganggu tidur (mis
hari hari dan siang 4. Keluhan pola tidur kopi,the,alcohol,makan
 hari tidur hanya ±
1-2 jam/hari karena
kamar berisik dan
mengganggu
kenyamanan
berubah menurun mendekati waktu
tidur ,minum banyak air
waktu tidur)
 Identivikasi obat tidur
yang di konsumsi

Do : 2. Terapeutik :
- Klien tampak  Modifikasi Lingkungan
tertidur di siang (misnya
hari ± 1-2 jam/hari pencahayaan ,kebisingan
- Klien tampak suhu,matras dan tempat
setelah bangun tidur )
tidur selalu  Batasi waktu tidur
melamun dan siang,jika perlu
menyendiri  Fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur
rutin
 Sesuaikan jadwal
pemberian obat dana tau
tindakan untuk
menunjang siklus tidur –
terjaga.

3. Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan
obat tidur yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis
psikologis,gaya
hidup,sering berubah
shift bekerja .
 Anjurkan Relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya .
3 D.0109 Defisit Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri
Perawatan Diri b.d keperawatan 3x24 (1.1.348)
Penurunan Kognitif jamdiharapkan perawatan
ditandai dengan : diri meningkat dengan 1. Observasi:
kriteria hasil :  Identifikasi kebiasaan
DS : 1. Kemampuan mandi aktivitas perawatan diri
- Klien mengatakan meningkat sesuai usia
mandi 2x sehari 2. Kemampuan toilet  Monitor tingkat
namun terkadang BAB/BAK kemandirian
tidak menggunakan meningkat  Identifikasi kebutuhan alat
sabun, rambut di 3. Verbalisasi bantu kebersihan diri,
cuci 2x sehari tidak keinginan berpakaian, berhias, dan
pernah melakukan makan
menggunakan perawatan diri
2. Terapeutik:
sampo karena 4. Mempertahankan
sering lupa. Tidak kebersihan mulut  Sediakan lingkungan yang
pernah menggosok teraupetik
gigi  Siapkan keperluan pribadi
 Dampingi dalam melakukan
DO : perawatan diri sampai
- Klien terlihat mandiri
rapih dan bersih  Fasilitasi untuk menerima
namun badan masih keadaan ketergantungan
tercium bau karena  Jadwalkan rutinitas
mandi terkadang perawatan diri
tidak menggunakan
sabun. 3. Edukasi
- Kuku klien tidak  Anjurkan melakukan
panjang, mulut perawatan diri secara
bersih, tidak ada konsisten sesuai
sariawan kemampuan
- Klien tercium
tangan bau amis
setiap makan tidak
pernah mencuci
tangan, cuci tangan
tidak pernah
menggunakan
sabun
- Kamar terlihat
kotor lantai terlihar
ada kerak dan bau