ASUHAN KEPERAWATAN PADA DEMENSIA

DI SUSUN OLEH :
KELOMPOK 3

La Ode Jamaludin NIM 012121020

Bertha Lydia Novita NIM 012121007
Ledy NIM 012121041
Maria Agustina Manalu NIM012121026
Ni Putu Diah Tentriyani NIM 012121012
Oka Warpriana NIM 012121021
Tri Winarsih NIM 012121038

KELAS B 21
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BINAWAN JAKARTA
2022
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Proses Menua

a. Pengertian

Menua adalah suatu keadaan yang terjadi di dalam kehidupan manusia. Proses menua

merupakan proses sepanjang hidup yang hanya di mulai dari satu waktu tertentu, tetapi

dimulai sejak permulaan kehidupan. Menua merupakan proses alamiah, yang berarti

seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya, yaitu anak, dewasa, dan tua.

Tiga tahap ini berbeda, baik secara biologis, maupun psikologis. Memasuki usia tua

berarti mengalami kemunduran, misalnya kemunduran fisik yang ditandai dengan kulit

mengendur, rambut memutih, gigi mulai ompong, pendengaran kurang jelas, penglihatan

semakin memburuk, gerakan-gerakan lambat, dan postur tubuh yang tidak proforsional

(Nugroho, 2008).

b. Klasifikasi

a. Beberapa pendapat para ahli tentang batasan usia adalah sebagai berikut :

1) Menurut organisasi kesehatan dunia (WHO) ada 4 tahapan yaitu :

a) Usia pertengahan (middle age) usia 45-59 tahun

b) Lanjut usia (eldery) usia 60-74 tahun

c) Lanjut usia tua (old) usia 75-90 tahun

d) Usia sangat usia tua (very old) usia >90 tahun

 2) Menurut Burnside (1979), dalam Buku Keperawatan Gerontik & Geriatrik Edisi 3,

2008) :

a) Young old (Usia 60-69 tahun)

b) Middle age old (Usia 70-79 tahun)

c) Old-old (Usia 80-89 tahun)

d) Very old-old (Usia 90 tahun ke atas)

3) Menurut Bee (1996, dalam Buku Kperawatan Gerontik & Geriatrik Edisi 3, 2008) :

a) Masa dewasa muda (usia 18-25 tahun)

b) Masa dewasa awal (usia 70-79 tahun)

c) Masa dewasa tengah (usia 40-65 tahun)

d) Masa dewasa lanjut (usia 65-75 tahun)

e) Masa dewasa sangat lanjut usia (usia >75 tahun)

b. Berikut ini adalah lima klasifikasi pada lansia :

1) Pralansia Seseorang yang berusiaantara 45-59 tahun.

2) Lansia Seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih.

3) Lansiaresikotinggi Seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih/ seseorang yang

berusia

60 tahun atau lebih dengan masalah kesehatan (Depkes RI, 2003).

4) Lansia potensial Lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan atau kegiatan yang

dapat menghasilkan barang/jasa (Depkes RI, 2003).

5) Lansia tidak potensial Lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga hidupnya

bergantung dengan orang lain (Depkes RI, 2003).

c. Teori Proses Menua

Proses menua bersifat individual : Dimana proses menua pada setiap orang terjadi dengan

usia yang berbeda, setiap lanjut usia mempunyai kebiasaan atau style yang berbeda, dan

tidak ada satu faktor pun yang ditemukan dapat mencegah proses menua. Teori teori itu

dapat digolongkan dalam dua kelompok, yaitu : kelompok biologis dan teori psikososial.

a. Teori Biologis

Menurut Hay ick (1965, Buku Keperawatan Gerontik, 2013) secara genetik sudah

terprogram bahwa material di dalam ini sel dikatakan bagaikan memiliki jam genetis

terkait dengan frekuensi mitosis.

1) Teori cross-linkage (rantai silang)

Kolagen merupakan unsur penyusun tulang diantara susunan moleculer, lam

kelamaan akan meningkat kekakuannya (tidak elastis). Hal ini disebabkan oleh

karena sel sel yang sudah tua dan reaksi kimianya menyebabkan jaringan yang sangat

kuat

2) Teori radikal bebas

Radikal bebas merusak membrane sel yang menyebabkan kerusakan dan

kemunduran secara fisik.

3) Teori genetik

Menurut teori ini, menua telah terprogram secara genetic untuk spesies spesies

terrtentu. Menua bisa terjadi perubahan biokimia yang deprogram oleh molekul-

molekul/DNA dan seiap sel pada saatnya akan mengalami mutasi.

4) Teori immunologi
 Di dalam proses metabolisme tubuh, suatu saat diproduksi suatu zat khusus. Ada

jaringan tubuh tertentu yang tidak dapat tahan terhadap zat tersebut sehingga jaringan

tubuh menjadi lemah.System imun menjadi kurang efektif dalam mempertahankan

diri, regulasi dan responsibilitas.

5) Teori stress-adaptasi Menua terjadi akibat hilangnya sel sel yang biasa digunakan

tubuh. Regenerasi jaringan tidak dapat mempertahankan kestabilan lingkungan

internal, kelebihan usaha dan stress menyebabkan sel-sel tubuh telah terpakai.

6) Teori wear and tear (pemakaian dan rusak) Kelebihan usaha dan stress menyebabkan

sel-sel tubuh lelah (terpakai)

b. Teori psikososial

1) Teori integritas ego Teori perkembangan ini mengidentifikasi tugas-tugas yang harus

dicapai dalam tiap tahap perkembangan. Hasil akhir yang dicapai dari penyelesaian

integrias ego dan keputusan adalah kebebasan.

2) Teori stabilitas personal Kepribadian seseorang terbentuk pada masa kanak-kanak

dan tetap bertahan secara stabil. Perubahan yang radikal pada usia tua bisa jadi

mengindikasikan penyakit otak.

3) Teori aktivitas atau kegiatan

a) Ketentuan tentang semakin menurunnya jumlah kegiatan secara langsung. Teori

ini menyatakan bahwa lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan

banyak ikut serta dalam kegiatan sosial.

b) Lanjut usia akan merasakan kepuasan bila dapat melakukan aktivitas dan

mempertahankan aktivitas tersebut selama mungkin.

c) Ukuran optimum (polahidup) dilanjutkan pada cara hidup lanjut usia.

 d) Mempertahankan hubungan antara system social dan invidu agar tetap stabil dari

usia pertengahan sampai usia lanjut usia

4) Teori kepribadian berlanjut

Dasar kepribadian atau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia. Identitas pada

lansia yang sudah mantap memudahkan dalam memelihara hubungan dengan

masyarakat, melibatkan diri dengan masalah di masyarakat, keluarga dan hubungan

interpersonal. Pada teori ini terjadi pada seseorang lanjut usia sangat dipengaruhi

olehtipe personality yang dimilikinya.

5) Teori pembebasan/penarikan diri (disengagement theory)

Pokok-pokok dalam disengagement theory

a) Pada pria, kehilangan peran hidup utama terjadi pada masa pensiun. Pada wanita,

terjadi pada masa peran dalam keluarga berkurang, misalnya saat anak menginjak

dewasa dan meninggalkan rumah untuk belajar dan menikah.

b) Menurut (Nugroho, 2008) menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia,

seseorang secara pelan tetapi pasti mulai melepaskan diri dari kehidupan social

nyata untuk menarik diri dari pergaulan sekitarnya.

c) Ada tiga aspek utama dalam teori ini :

- Kehilanganperan (loss of role)

- Hambatan kontak sosial (restriction of contacts and relationships).

- Berkurangnya komitmen (reduced commitment to social mores and

values)

d. Perubahan-perubahan yang terjadi pada lansia

a. Perubahan Fisik dan Fungsi :

1) Sel : Jumlah sel menurun/lebih sedikit, ukuran sel lebih besar, jumlah cairan

tubuh dan cairan intraseluler berkurang, Proporsi protein di otak, otot, ginjal,

darah dan hati menurun, jumlah sel otak menurun, mekanisme perbaikan sel

terganggu.

2) Sel persarafan : Menurun hubungan persarafan, beratotak menurun 10-20% (sel

saraf otak setiap orang berkurang setiap harinya), respon dan waktu untuk

bereaksi lambat, khususnya terhadap stress, sarafpancaindramengecil,

penglihatan berkurang, pendengaran menghilang, saraf penciuman dan perasa

mengecil, lebih sensitive terhadap perubahan suhu, dan rendahnya pertahanan

terhadap dingin, kurang sensitive terhadap sentuhan, deficit memori.

3) Sistem pendengaran: membrane timpani atrofi sehingga terjadi gangguan

pendengaran. Tulangtulangp endengaran mengalami kekakuan.

4) Sistem penglihatan : Lapang pandang menurun, luas pandangan berkurang,

adaptasi terhadap gelap menurun, dan katarak.

5) Sistem kardiovaskuler : Katup jantung menebal dan menjadi kaku, elastisitas

dinding aorta menurun, kemampuan jantung untuk memompa darah menurun,

curah jantung menurun (isi semenit jantung menurun), serta meningkatnya

resitensi pembuluh darah perifer sehingga tekanan darah meningkat.

6) Sistem pengaturan suhu tubuh : Temperature tubuh menurun (hipotermia) dapat

mengakibatkan metabolisme yang menurun, merasa kedinginan, pucat dan

gelisah.

7) Sistem pernafasan : Otot pernafasan mengalami kelemahan akibat atrofi,

kehilangan kekuatan, dan menjadi kaku, aktivitas silia menurun, paru

 kehilangan elastisitas, kapasitas residu meningkat, menarik napas lebih berat,

kapasitas pernafasan maksimum menurun dalam kedalaman bernafas menurun,

ukuran alveoli melebar (membesar secara progresif) dan jumlah berkurang,

berkurangnya elastisitas bronkus.

8) Sistem pencernaan : Kehilangan gigi, indra pengecapan menurun, adanya iritasi

selaput lendir yang kronis, esophagus melebar, rasa laparmenurun, asam

lambung menurun, motilitas dan waktu pengosongan lambung 19 menurun,

peristaltic lemah dan biasanya timbul konstipasi, fungsi absorpsi melemah.

9) Sistem reproduksi: Perubahan system reproduksi lansia ditandai dengan

menciutnya ovari dan uterus. Terjadi atrofi payudara. Pada laki-laki testis masih

dapat memproduksi spermatozoa, meskipun adanya penurunan secara

berangsur-angsur. Dorongan untuk melakukan seksual menteap sampai usia

diatas 70 tahun (asal kondisi masih baik), yaitu dengan kehidupan seksual dapat

diupayakan sampai masa lanjut usia. Pada wanita selaput lendir vagina

menurun, permukaan menjadi halus, sekresi menjadi berkurang, dan reaksi

sifatnya menjadi alkali.

b. Perubahan social

1) Peran : Post power syndrome, single women, dan single parent.

2) Keluarga (emptiness) : Kesendirian, kehampaan.

3) Teman : Ketika lansia lainnya meninggal, maka muncul perasaan kapan akan

meninggal.brada di rumah terusmenerus akan cepat pikun (tidak berkembang).

4) Abuse : Kekerasan berbentuk verbal (dibentak) dan nonverbal (dicubit, tidak diberi

makan).
 5) Masalah hukum : Berkaitan dengan perlindungan asset dan kekayaan pribadi yang

dikumpulkan sejak masih muda.

6) Pension : Kalau menjadi PNS aka nada tabungan (dana pension). Kalau tidak,

anak dan cucu yang akan memberi uang.

7) Ekonomi : Kesempatan untuk mendapatkan pekerjaan yang cocok bagi lansia.

8) Rekreasi : Untuk ketenangan batin.

9) Keamaaan : Jatuh, terpeleset.

10) Transportasi : Kebutuhan akan system transportasi yang cocok bagi lamsia

11) Politik : Kesempatan yang sama untuk terlibat dan memberikan, masukan dalam

system politik yang berlaku.

12) Pendidikan : Berkaitan dengan pengentasan buta aksara dan kesempatan untuk

tetap

belajar sesuai dengan hak asasi manusia.

13) Agama : Melaksanakan ibadah.

14) Panti Jompo : Merasa dibuang/diasingkan.

e. Perubahan Psikologis

Dalam psikologi perkembangan, lanisa dan prubahan yang dialaminya akibat proses

penuaan digambarkan oleh hal-hal berikut :

1) Masalah-masalah umum yang sering dialami oleh lansia

a) Keadaan fisik lemah dan tak berdaya, sehingga harus bergantung pada orang

lain.

b) Status ekonominya sangat terancam, sehingga cukup untuk beralasan untu

melakukan berbagai perubahan besar dalam pola hidupnya.

 c) Menentukan kondisi hidup yang sesuai dengan perubahan status ekonomi dan

kondisi fisik.

d) Mencari teman baru untuk menggantikan suami atau istri yang telah yang telah

meninggal atau pergi jauh/ cacat.

e) Mengembangkan kegiatan baru untuk mengisi waktu luang yang semakin

bertambah.

f) Belajar untuk memperlakukan anak yang sudah besar sebagai orang dewasa.

g) Mulai terlibat dalam kegiatan masyarakat yang secara khusus direncanakan

untuk orang dewasa

h) Mulai merasakan kebahagiaan dari kegiatan yang sesuai untuk lansia dan

memiliki kemauan untuk mengganti kegiatan lama yang berat dengan yang

lebih cocok

i) Menjadi sasaran atau dimanfaatkan oleh para penjual obat, buaya darat, dan

kriminalitas karena mereka tidak sanggup lagi untuk mempertahankan diri.

2) Perubahan umum fungsi panca indra pada lansia

a) Sistem penglihatan : lensa kehilangan elastisitas dan kaku, otot penyangga

lensa lemah, ketajaman penglihatan dan daya akomodasi dari jarak jauh atau

dekat berkurang, penggunaab kacamata dan penerangan yang baik dapat

digunakan.

b) Sistem pendengaran : orang usia lanjut kehilangan kemampuan mendengar

pada telinga dalam, terutama terhadap bunyi suara atau nada-nada yang tinggi,

suara yang tidak jelas, sulit dimengerti kata-kata, 50% terjadi pada usia di atas

60 tahun.
 c) Sistem perasa : perubahan penting dalam alat perasa pada usia lanjut adalah

sebagai akibat dari berhentinya pertumbuhan tunas terasa yang terletak di lidah

dan di permukaan bagian dalam pipi.

d) Sistem penciuman : daya penciuman menjadi kurang tajam sejalan dengan

bertambahnya usia, sebagian karena pertumbuhan sel di dalam hidung berhenti

dan sebagian lagi karena semakin lebatnya bulu di dalam hidung.

e) Sistem integument :pada lansia kulit mengalami atrofi, kendur, tidak elastis

kering dan berkerut. Kulit akan kekurangan cairan sehingga menjadi tipis dan

berbecak, maka indra peraba di kulit semakin peka.

3) Perubahan umum kemampuan motorik pada lansia

a) Kekuatan motorik : penurunan kekuatan yang paling nyata adalah pada

kelenturan otot-otot tangan bagian depan dan otot-otot yang menopang

tegaknya tubuh.

b) Kecepatan motorik : penurunan kecepatan dalam bergerak bagi lansia dapat

dilihat dari tes terhadap tes terhadap waktu, reaksi, dan keterampilan dalam

bergerak tampak sangat menurun setelah usia 60 tahunan.

c) Belajar keterampilan baru : bahkan pada waktu orang berusia lanjut percaya

bahwa belajar keterampilan baru akan menguntungkan pribadi mereka, mereka

lebih lambat dalam belajar dibandingkan orang yang lebih muda dan hasil

akhirnya cenderung kurang memuaskan.

d) Kekuatan motorik : lansia cenderung menjadi canggung dan kaku. Hal ini

menyebabkan sesuatu yang dibawa dan dipegangnya tertumpuh dan terjatuh.

4) Perubahan kognitif
 a) Memory (Daya Ingat, Ingatan) Pada lanjut usia, daya ingat (memory) mrupakan

salah satu fungsi kognitif yang seringkali paling awal mengalami penurunan.

Ingatan jangka panjang (Long term memory) kurang mengalami perubahan,

sedangkan ingatan jangka pendek (short term memory) atau seketika 0-10 menit

memburuk. Lansia akan kesulitan dalam mengungkapkan kembali cerita atau

kejadian yang tidak begitu menarik perhatiannya dan informasi baru.

b) IQ (Intellegent Quocient) Lansia tidak mengalami perubahan dengan informasi

matematika (analitis, linier, sekuensial) dan perkataan verbal. Tetapipenampilan

persepsi dan keterampilan psikomotor menurun. Terjadi perubahan pada daya

membayangkan karena tekanan factor waktu.

c) Perubahan spiritual - Agama dan kepercayaan lansia makin berintegrasi dalam

kehidupan.

- Lanjut usia semakin dapat dilihat dalam berfikir dan bertindak sehari-hari.

- Perkembangan spiritual pada usia 70 tahun menurun menurut Folwer (1978),

universal, perkembangan yang dicapai pada tingkat ini adalah berfikir dengan

cara member contoh cara mencintai dan keadilan (Nugroho, 2008).

B. Konsep Dasar Masalah Kesehatan Demensia

1. Pengertian

Demensia adalah gangguan fungsi intelektual tiada gangguan fungsi vegetatif/keadaan

yang terjadi pada memori, pengetahuan umum, pikiran abstrak, penilaian, & interpretasi

atas komunikasi tertulis & lisan bisa terganggu. (Corwin, 2009). Demensia ialah sindrom

klinis yang meliputi hilangnya fungsi intelektual & memoriyang sedemikian berat
 sehingga menyebabkan disfungsi hidup sehari-hari. Demensia adalah mewujudkan ketika

keadaan ketika seseorang mengalami menurunnya daya ingat dan daya pikir lain yang

secara nyata mengganggu aktivitas kehidupan seharihari (Nugroho, 2008).

2. Klasifikasi Demensia

Demensia dibagi menjadi 3 tipe (Lumbantobing, 2008)

a. Demensia kortikal dan sub-kortikal

1) Demensia korkikal Yaitu demensia yang muncul dari kelainan yang terjadi pada

korteks serebri substansia grisca yang berperan penting terhadap proses kognitif seperti

daya ingat dan bahasa. Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan demensia kortikal

adalah Penyakit Alzheimer, Penyakit Vaskular, Sindroma Korsakoff, Penyakit Pick.

2) Demensia sub-kortikal

Yaitu demensia yang termasuk non-Alzheimer, muncul dari kelainan yang terjadi pada

korteks serebri substansia alba. Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan demensia

subkortikal adalah penyakit Huntington, hipotiroid, Parkinson, kekurangan vitamin B1,

B12, hiperkalsemia, hipoglikemia, AIDS, gagal hepar, ginjal, nafas, dan lain-lain.

b. Demensia reversible dan non-reversible

1) Demensia reversible

Yaitu demensia dengan factor penyebab yang dapat diobati. Yang termasuk factor

penyebab yang dapat bersigat reversible adalah keadaan/penyakit yang muncul dari

proses inflamasi atau dari proses keracunan, gangguan metabolik, dan nutrisi.

2) Demensia non-reversible

Yaitu demensia dengan faktor penyebab yang tidak dapat diobati dan bersifat kronik

progresif.
3) Demensia pre-senilis dan senilis

a. Demensia pre-senilis merupakan terjadi pada golongan umur lebih muda yaitu umur

40-50 tahun dan dapat disebabkan oleh berbagai kondisi medis yang mempengaruhi

jaringan fungsi otak dan anoksia.

b. Demensia senilis

Merupakan demensia yang muncul setelah umur 65 tahun terjadi akibat perubahan

dan denegerasi jaringan otak yang diikuti dengan adanya gambaran deteriorasi

mental.

c. Demensia Alzheimer

Adalah penyakit degeneratif otak progresif yang mengakibatkan sel otak menjadi

mati dan menurunnya daya ingat kemampuan berfikir, dan perilaku perubahan.

Penderita Alzheimer mengalami gangguan memori, kemampuan dalam mebuat

keputusan, dan juga penurunan proses berfikir. Ada sekitar 50-60% penderita yang

mengalami demensia disebabkan karena penyakit Alzheimer. Gejala klasik dalam

penyakit Demensia Alzheimer adalah kehilngan proses daya ingat yang terjadi

secara bertahap termasuk : Kesulitan dalam menemukan atau menyebutkan kata

yang tepat, tidak mampu mengenal objek, suasana hati dan kepribadian dapat

berubah

Adapun Stadium Demensia Alzheimer

1) Stadium Awal (stadium amnesia-berlangsung 2-4 tahun)

a) Kesulitan dalam berbahasa

b) Mengalami kemunduran daya ingat secara bermakna

c) Disoreintasi waktu dan tempat

 d) Kesulitan membuat keputusan

e) Kehilangan minat dalam hobi dan aktivitas

2) Stadium menengah (stadium bingung-berlangsung 2-10 tahun)

Klien mengalami kesulitan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari gejala sebagai

berikut :

a) Sangat mudah lupa, terutama untuk peristiwa yang baru dan nama orang

b) Tidak dapat menelola kehidupan sendiri tanpa timbul masalah

c) Sangat bergantung pada orang lain

d) Membutuhkan bantuan untuk kebersihan diri

e) Terjadi perubahan perilaku

f) Adanya gangguan kepribadian

g) Dapat menunjukan halusinasi

d. Demensia Vascular

Adalah demensia yang disebabkan oleh disfungsi otak yang diakibatkan oleh penyakit

serebrovaskuler (stroke) sering identik dengan demensia multi-infrak, karena sebagian

terbesar penyakit serebrovaskuler atau stroke. Penyebab kedua paling sering Demensia

pada lansia, setelah penyakit Alzheimer, Stroke juga dapat mengakibatkan berbagai lesi

diotak, infark dapat terjadi di kortikal atau subkortikal, dapat tunggal atau multipel, dapat

kecil sedang atau besar. (Nugroho, 2008)

3. Pemeriksaan MMSE

Hasil skor pada MMSE dipengaruhi oleh variabel demografi. Skor cenderung rendah

pada lansia dan tingkat pendidikan yang rendah (O‟Bryant, 2008). Namun, skor MMSE

yang rendah ketika faktor usia dan tingkat pendidikan dikontrol memiliki interpretasi
 yang mengarah kepada demensia (Pradier, 2014).

MMSE menilai sejumlah domain kognitif yaitu orientasi waktu dan tempat, registrasi,

atensi dan kalkulasi, recall, dan bahasa yang terdiri dari penamaan benda, pengulangan

kata, pemahaman dan pelaksanaan perintah verbal dan tulisan, menulis, dan menyalin

gambar. Setiap penilaian terdiri dari beberapa tes dan diberi skor untuk setiap jawaban

yang benar (Kochhann, 2009).

Total skor pada MMSE jika semua jawaban benar adalah 30.

Berdasarkan skor pada MMSE, status demensia pasien dapat digolongkan menjadi:

 Normal : skor 25-30

 Demensia ringan : skor 20-24

 Demensia sedang : skor 13-19

 Demensia berat: skor 0-12

Sehingga, demensia dapat ditunjukkan dengan skor MMSE 0-24 (Alzheimer‟s

Association, 2007)

4. Etiologi

a. Penuaan

b. Faktor genetic

c. Infeksi virus

d. Lingkungan yang terdapat radiasi

e. Imunologi

f. Trauma.
 PATHWAY

6. Manifestasi Klinis

a. Meningkatknya kesulitan dalam melaksakan kegiatan sehari-hari.

b. Mengabaikan kebersihan diri

c. Sering lupa akan kejadian-kejadian yang dialami, dalam keadaan yang makin

berat,

sehingga orang yang berada disekitarnya seperti keluarga dilupakan.

d. Pertanyaan atau kata-kata yang diulang.

e. Tidak dapat mengenal waktu, ruang atau tempat.

f. Sifat dan perilaku menjadi keras kepala dan cepat marah.

g. Menjadi depresi dan menganis tanpa alasan yang jelas. (Maryam, 2008)

7. Komplikasi Demensia,

Demensia Alzheimer :

Adalah penyakit degenerative otak yang progresif, yang mematikan sel otak sehingga

mengakibatkan menurunnya daya ingat, kemampuan berfikir, dan perubahan perilaku.

Demensia Alzheimer merupakan penyakit neurodegenerative progresif dengan gambaran

 klinis dan patologi yang khas, bervariasi dalam awitan, umur, berbagai gambaran

gangguan kognitif, dan kecepatan perburukkannya. Demensia vascular ialah sindrom

demensia yang disebabkan oleh disfungsi otak yang diakibatkan oleh penyakit

serebrovaskuler (stroke). Ini merupakan penyebab kedua paling sering daripada

demensia pada lansia, setelah penyakit alzhaimer. Demensi vascular sering diidentikan

dengan demensia multi-infark, karena pada sebagian terbesar penyakit serebroveaskuler

yang mengakibatkan demensia terdapat lesi infark yang multiple (Nugroho, 2008).

8. Penatalaksanaan

Terapi farmakologi untuk pasien Demensia :

a. Anti-oksidan : vitamin E yang terdapat dalam sayuran, kuning telur, margarin,

kacang-kacangan, minyak sayur, biasa menurunkan resiko demenisa alzheimer.

Vitamin c dapat mengurani radikal bebas (mis. Sayuran, stroberi, melon, tomat,

brokoli).

Terapi non-farmakologi meliputi :

a. Penyampaian informasi yang benar kepada keluarga.

b. Program harian untuk pasien.

c. Istirahat yang cukup.

d. Reality orientation training (ROT) atau orientasi realitas.

e. Validasi/rehabilitasi/reminiscence.

f. Terapi music.

g. Terapi rekreasi. (Nugroho, 2008).

9. Data Penunjang

a. CT Scan atau MRI

 Merupakan suatu loncatan dalam kemajuan menegakkan diagnosis etiologi

Demensia. Neoplasma, besar dan kecil, tunggal atau multiple, primer atau metastik

dengan mudah dapat dideteksi dengan CT-Scan atau MRI. Demikian juga halnya

dengan hematoma subdural, hidrosefalus. Infark diotak, tunggal atau multiple,

letaknya kortikal atau subkortikal, dengan mudah dapat diketahu, dan dapat

membantu menegakkan diagnosis Demensia vaskuler.

b. EEG

Bila gambaran EEG-nya teratur dan normal, maka kemungkinan gangguan kortikal

lebih sedikit. Juga alat ini dapat membantu menunjukan kelainan fokal, kelainan

paroksismal. Pada ginjal dengan kadar ureum tinggi yang menyebabkan fungsi luhur

terganggu, umumnya didapatkan gangguan EEG berupa perlambatan

C. Konsep Dasar Kebutuhan menurut Abraham Maslow

Teori hierarki kebutuhan dasar manusia yang dikemukakan Abraham Maslow dalam

Potter dan Perry, dapat dikemukakan untuk menjelaskan kebutuhan dasar manusia sebagai

berikut:

1) Kebutuhan fisiologi, merupakan kebutuhan paling dasar, yaitu kebutuhan fisiologis

seperti oksigen, cairan (minuman), nutrisi (makanan), keseimbangan suhu tubuh,

eliminasi, tempat tinggal, istirahat dan tidur, serta kebutuhan seksual, stimulus /

rangsangan.

2) Kebutuhan rasa aman dan perlindungan dibagi menjadi perlindungan fisik dan

perlindungan psikologis.

a) Perlindungan fisik, meliputi perlindungan atas ancaman terhadap tubuh atau

 hidup. Ancaman tersebut dapat berupa penyakit, kecelakaan, bahaya dari

lingkungan, dan sebagainya.

b) Perlindungan psikologis, yaitu perlindungan atas ancaman dari pengalaman yang

baru dan asing. Misalnya, kekhawatiran yang dialami seseorang ketika masuk

sekolah pertama kali karena merasa terancam oleh keharusan untuk berinteraksi

dengan orang lain, dan sebagainya.

3) Kebutuhan rasa cinta serta rasa memiliki dan di miliki, antara lain memberi dan

menerima kasih sayang, mendapatkan kehangatan keluarga, memiliki sahabat,

diterima oleh kelompok sosial, dan sebagainya.

4) Kebutuhan akan harga diri ataupun perasaan dihargai oleh orang lain. Kebutuhan ini

terkait dengan keinginan untuk mendapatkan kekuatan, meraih prestasi, rasa percaya

diri, dan kemerdekaan diri. Selain itu, orang juga memerlukan pengakuan dari orang

lain.

5) Kebutuhan aktualisasi diri, merupakan kebutuhan tertinggi dalam hierarki Maslow,

berupa kebutuhan untuk berkontribusi pada orang lain/ lingkungan serta mencapai

potensi diri sepenuhnya.

Masalah kebutuhan yang muncul pada kasus demensia yang mencakup pada kebutuhan

dasar menurut maslow adalah sebagai berikut :

1. Kebutuhan stimulus / rangsangan :

Kebutuhan ini berasal dari fikiran atau dorongan seseorang untuk melakukan

kegiatan kearah tujuan. Stimulus dapat dihubungkan dg emosi & proses pikir yang

mempengaruhi seseorang untuk melakukan suatu kegiatan / aktivitas.

2. Kebutuhan Nutrisi
 Nutrisi adalah sejenis zat kimia organik atau anorganik yang terdapat dalam

makanan dan dibutuhkan oleh tubuh untuk menjalankan fungsinya. (Fitri Respirati,

2014)

Nutrisi mempunyai tiga fungsi utama, yaitu :

a. Menyediakan energi untuk proses dan pergerakan tubuh.

b. Menyediakan “struktur material” intuk jaringan tubuh seperti tulang dan otot

c. Mengatur proses tubuh 33 Energi yang dihasilkan oleh nutrisi atau makanan

disebut sebagai Kalori.

Kalori digunakan sebagai pembakaran.

a. Jumlah kalori yang dihasilkan nutrisi :

1 gr karbohidrat dan protein : 4 kkal 1 gr lemak : 9 kkal

b. Rata-rata pemasukan energi :

45% energi dari karbohidrat 40% energi dari lemak 15 % energi dari protein

Macam-macam nutrisi :

a. Air : untuk membantu proses atau reaksi kimia dalam tubuh serta berperan

mengontrol temperatur tubuh.

b. Karbohidrat : sebagai sumber energi tubuh

c. Protein : penting untuk pertumbuhan dan penggantian jaringan, juga dimanfaatkan

sebagai sumber energi

d. Lemak : sebagai sumber energi

e. Vitamin : mengatur proses-proses dalam tubuh sesuai dengan jenis vitamin.

 f. Mineral : mengatur proses-proses dalam tubuh, sebagian digunakan juga untuk

pertumbuhan, dan penggantian jaringan. (Fitri Respirati, 2014).

Masalah kebutuhan nutrisi

Secara umum, gangguan kebutuhan nutrisi terdiri atas kekurangan dan kelebihan nutrisi,

obesitas, malnutrisi, diabetes mellitus, hipertensi, jantung koroner, kanker, dam

anoreksia nervosa.

a. Kekurangan nutrisi

Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam keadaan tidak

berpuasa (normal) atau resiko penurunan berat badan akibat ketidakcukupan asupan

nutrisi untuk kebutuhan metabolisme.

Tanda klinis :

1) Berat badan 10 – 20% dibawah normal

2) Tinggi badan dibawah ideal

3) Lingkar kulit trisep lengan tengah kurang dari 60% ukuran standar

4) Adanya penurunan albumin serum

5) Adanya penurunan transferin

Kemungkinan penyebab :

1) Meningkatnya kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna kalori akibat

penyakit infeksi atau kanker

2) Disfagia karena adanya kelainan persarafan

3) Penurunan absorpsi nutrisi akibat penyakit crohn atau intoleransi laktosa

4) Nafsu makan menurun

b. Kelebihan nutrisi
 Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami seseorang yang

mempunyai resiko peningkatan berat badan akibat asupan kebutuhan metabolisme

secara berlebih. Tanda klinis :

1) Berat badan lebih dari 10% berat ideal

2) Obesitas (> 20% berat ideal)

3) Lipatan kulit trisep lebih dari 15 mm pada pria dan 25 mm pada wanita

4) Adanya jumlah asupan yang berlebihan

5) Aktivitas menurun atau menonton

Kemungkinan penyebab :

1) Perubahan pola makan

2) Penurunan fungsi pengecapan dan penciuman

c. Obesitas

Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang mencapai > 20% berat

badan normal. Status nutrisinya adalah melebihi kebutuhan metabolisme karena

kelebihan asupan kalori dan penurunan dalam penggunaan kalori.

d. Malnutrisi

Malnutrisi merupakan masalah yang berhubungan dengan kekurangan zat gizi pada

tingkat seluler atau dapat dikatakan sebagai masalah asupan zat gizi yang tidak sesuai

dengan kebutuhan tubuh. Gejala umumnya adalah berat badan rendah dengan asupan

makanan yang cukup atau asupan kurang dari kebutuhan tubuh, adanya kelemahan

otot dan penurunan energi, pucat pada kulit, membran mukosa, konjungtiva, dan lain-
 lain. 3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur (Fitri Respati, 2014)

Istirahat dan tidur adalah kebutuhan dasar yang mutlak harus dipenuhi oleh semua

orang. Dengan istirahat yang cukup, tubuh baru berfungsi secara optimal. Secara

umum istirahat berarti suatu keadaan yang tenang, relaks tanpa tekanan emosional

dan bebas dari perasaan gelisah. Jadi beristirahatbukan berarti tidak melakukan

aktivitas sama sekali. Terkadang, berjalan-jalan ditaman juga bias dikatakan sebagai

suatu bentuk istirahat.Sedangkan tidur adalah status perubahan kesadaran ketika

persepsi dan reaksi individu terhadap lingkungan menurun. Tidur dikarakteristikkan

dengan aktivitas fisik yang minimal, tingkat kesadaran yang bervariasi, perubahan

proses fisiologis tubuh, dan penurunan respons terhadap stimulus eksternal.

Fisiologi Tidur

Tahapan Tidur :

1. Tidur NREM.

Tidur NREM disebut juga sebagai tidur gelombang-pendek karena yang ditunjukan

oleh orang yang tidur lebih pendek daripada gelombang alfa dan beta yang

ditunjukkan orang yang sadar.

Tahap-tahap Tidur NREM :

a. Tahap I-II disebut tidur ringan

b. Tahap III-IV disebut tidur dalam

2. Tidur REM.

Tidur REM biasanya terjadi setiap 90 menit dan berlangsung selama 5-30 menit.

Tidur REM tidak senyenyak tidur NREM, dan sebagian besar mimpi terjadi pada

tahap ini. Selama tidur REM, otak cenderung aktif dan metabolismenya meningkat
 20%. Pada tahap ini individu menjadi suit untuk dibangunkan atau justru dapat

bangun dengan tiba-tiba, tonus otot terdepresi, sekresi lambung meningkat, dan

frekuensi jantung dan pernapasan sering kali tidak teratur.

3. Kebutuhan tidur pada lansia

Dewasa tua : ± 6 jam/hari dengan 20-25% REM dan sering sulit tidur Lanjut usia

(65 tahun ke atas): Kategori baru. Durasi tidur 7-8 jam per hari.

Faktor yang mempengaruhi kuantitas dan kualitas tidur

1. Penyakit, dapat menyebabkan nyeri atau distress fisik yang dapat menyebabkan

gangguan tidur.

2. Lingkungan, tidak adanya stimulus tertentu atau adanya stimulus yang asing

dapat menhembat upaya tidur.

3. Kelelahan, kondisi tubuh yang lelah dapat memengaruhi pola tidur seseorang.

Semakin lelah seseorang, semakin pendek siklus tidur REM yang dilaluinya.

Setelah beristirahat, semakin pendek siklus REM akan kembali memanjang.

4. Gaya hidup, individu yang sering berganti jam kerja harus mengatur aktivitasnya

agar bias tidur di waktu yang tepat.

5. Stress emosional, kondisi ansietas dapat meningkatkan kadar neropinefrin darah

melalui stimulasi sitem saraf simpatis. Kondisi ini menyebabkan berkurangnya

siklus tidur NREM tahap IV dari tidur REM serta seringnya terjaga saat tidur.

6. Stimulus dan alcohol, kafein yang terkandung dalam beberapa minuman dapat

merangsang ssp sehingga dapat menggangu pola tidur. Sedangkan konsumsi

alcohol yang berlebihan dapat menggangu siklus tidur REM. Ketika pengaruh

alcohol telah hilang, individu sering kali mengalami mimpi buruk.

 7. Diet, penurunan berat badan dikaitkan dengan penurunan waktu tidur dan

seringnya terjaga di malam hari.

Gangguan tidur umumnya terjadi

1. Insomnia

Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan tidur, baik secara kualitas maupun

kuantitas. Gangguan tidur ini umumnya ditemui pada individu dewasa.

Penyebabnya bias karena gangguan fisik karena faktor mental seperti perasaan

gundah atau gelisah. 2. Parasomnia Perilaku yang dapat mengganggu tidur atau

muncul saat seseorang tidur. Gangguan ini umumnya terjadi pada anakanak.

Beberapa turunan parasomnia antara lain sering terjaga (mis. Tidur berjalan,

night terror), gangguan transisi banguntidur (mis. Mengingau), dan lainnya (mis.

Bruksime).

2. Hypersomnia

Tidur yang berlebihan terutama pada siang hari. Kondisi ini disebabkan oleh

kondisi medis tertentu, seperti kerusakan system saraf, gangguan pada hati atau

ginjal, atau karena gangguan metabolisme (mis. Hipertiroidisme). Pada kondisi

38 tertentu, hypersomnia dapat digunakan sebagai mekanisme koping untuk

menghindari tanggung jawab pada siang hari.

3. Narkolepsi

Gelombang kantuk yang tak tertahankan yang muncul secara tiba-tiba pada siang

hari. Gangguan ini disebut juga sebagai :serangan tidur” atau sleep attack.

Penyebab pastinya belum diketahui.

4. Apsnea
 saat tidur Kondisi terhentinya napas secara periodic pada saat tidur. Kondisi ini

diduga terjadi pada orang yang mengorok dengan keras, sering terjaga di malam

hari, insomnia, mengantuk berlebihan di siang hari, sakit kepala di pagi hari,

iritabilitas, atau mengalami perubahan psikologis seperti hipertensi atau aritmia

jantung.

5. Kebutuahan Perawatan Diri

Menurut Poter. Perry, Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara

kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan phisik dan psikis, kurang

perawatan diri adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan

kebersihan untuk dirinya.

a. Jenis-jenis perawatan diri

1) Kurang perawatan diri : Mandi / kebersihan Kurang perawatan diri (mandi)

adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas mandi/kebersihan diri.

2) Kurang perawatan diri : Mengenakan pakaian / berhias. Kurang perawatan diri

(mengenakan pakaian) adalah gangguan kemampuan memakai pakaian dan

aktivitas berdandan sendiri.

3) Kurang perawatan diri : Makan Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan

kemampuan untuk menunjukkan aktivitas makan.

4) Kurang perawatan diri : Toileting Kurang perawatan diri (toileting) adalah

gangguan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas toileting

sendiri (Mubarak, 2008).

D. PROSES KEPERAWATAN LANSIA

1. Konsep Proses Keperawatan Demensia

a. Pengkajian Keperawatan

Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat professional harus

menggunakan proses keperawatan. Proses keperawatan ini adalah proses

pemecahan masalah yang mengarah perawat dalam memberikan asuhan

keperawatan. Pengkajian langkah pertama pada proses keperawatan, meliputi

pengumpulan data, analisis data dan menghasilkan diagnosis keperawatan.

Tujuan pengkajian :

1) Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri

2) Melengkapi dasar rencana perawatan individu

3) Membantu menghindarkan bentuk dan penandaan klien

4) Memberi waktu kepada klien untuk menjawab

Pengkajian meliputi aspek :

1. Fisik

a. Wawancara :

1) Pandangan lanjut usia tentang kesehatannya

2) Kegiatan yang mampu dilakukan lanjut usia

3) Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri

4) Kekuatan fisik lanjut usia : otot, sendi, penglihatan, dan pendengaran

5) Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/kecil

 6) Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam lanjut usia

7) Perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan

8) Kebiasaan lanjut usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum

obat 9) Masalah seksual yang dirasakan

b. Pemeriksaan fisik

1) Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi

untuk mengetahui perubahan fungsi system tubuh

2) Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik adalah head to toe (dari

ujung kepala sampai ke ujung kaki) dan system tubuh

2. Psikologis

a. Apakah mengenal masalah utamanya

b. Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaannya

c. Apakah dirinya merasa dibutuhkan atau tidak

d. Apakah memandang kehidupan dengan optimis

e. Bagaimana mengatasi stress yang dialami

f. Apakah mudah dalam menyesuaikan diri

g. Apakah lanjut usia sering mengalami kegagalan

h. Apakah harapan pada saat ini dan akan datang

i. Perlu dikaji juga mengenai fungsi kognitif, daya ingat, proses pikir, alam perasaan,

orientasi, dan kemampuan dalam penyelesaian masalah.

3. Social-ekonomi

a. Sumber keuangan lanjut usia

b. Apa saja kesibukan lanjut usia dalam mengisi waktu luang

 c. Dengan siapa ia tinggal

d. Kegiatan organisasi apa yang diikuti lanjut usia

e. Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap lingkungannya

f. Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang lain diluar rumah

g. Siapa saja yang biasa mengunjungi

h. Seberapa besar ketergantungannya

i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginannya dengan fasilitas yang ada.

4. Spiritual

a. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya

b. Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan

c. Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah apakah dengan berdoa

d. Apakah lanjut usia terlihat sabar dan tawakkal

Pengkajian dasar

Perawat harus ingat, akibat adanya perubahan fungsi yang sangat mendasar pada psoses

menua yang meliputi seluruh organ tubuh, dalam melakukan pengkajian, perawat

memerlukan pertimbangan khusus. Pengkajian harus dilakukan terhadap fungsi semua

system, status gizi, dan aspek psikososialnya.

1. Temperature/suhu tubuh

a. Mungkin (hipotermi) ± 35ºC 42

b. Lebih teliti diperiksa di sublingual

2. Denyut nadi

a. Kecepatan, irama, volume

b. Apical, radial, pedal

 3. Respirasi (pernapasan)

a. Kecepatan, irama, dan kedalaman

b. Pernapasan tidak teratur

4. Tekanan darah

a. Saat berbaring, duduk, berdiri

b. Hipotensi akibat posisi tubuh

5. Berat badan perlahan hilang pada beberapa tahun terakhir

6. Tingkat orientasi

7. Memori (ingatan)

8. Pola tidur

9. Penyesuaian psikososial

System persarafan

1. Kesimetrisan raut wajah

2. Tingkat kesadaran, adanya perubahan dari otak

a. Tidak semua orang menjadi senil

b. Kebanyakan mempunyai daya ingatan menurun atau melemah

3. Mata : pergerakan, kejelasan melihat, adanya katarak

4. Pupil : kesamaan, dilatasi

5. Ketajaman penglihatan menurun karena menua :

a. Jangan diuji didepan jendela

b. Gunakan tangan atau gambar

 c. Cek kondisi kacamata

6. Gangguan sensori

7. Ketajaman pendengaran

a. Apakah menggunakan alat bantu dengar

b. Tinnitus

c. Serumen telinga bagian luar, jangan dibersihkan

8. Adanya rasa sakit atau nyeri

System Kardiovaskuler

1. Sirkulasi perifer, warna, dan kehangatan

2. Auskultasi denyut nadi apical

3. Periksa adanya pembengkakan vena jugularis

4. Pusing

5. Sakit/nyeri

6. Edema

System Gastrointestinal

1. Status gizi

2. Asupan diet

3. Anoreksia, tidak dapat mencerna, mual, muntah

4. Mengunyah, menelan

5. Keadaan gigi, rahang, dan rongga mulut

6. Auskultasi bising usus

7. Palpasi, apakah perut kembung, ada pelebaran kolon

8. Apakah ada konstipasi (sambelit), diare, inkontinensia alvi

System Genitourinaria

1. Urine (warna dan bau)

2. Ditensi kandung kemih, inkontinensia (tidak dapat menahan untuk buang air)

3. Frekuensi, tekanan, atau desakan

4. Pemasukan dan pengeluaran cairan

5. Dysuria

6. Seksualitas

a. Kurang minat melakukan hubungan seks

b. Adanya disfungsi seksual c. Gangguan ereksi

d. Dorongan/daya seks menurun e. Hilangnya kekuatan dan gairah seksualitas

f. Adanya kecacatan social yang mengarah ke aktivitas seksual

Sistem Kulit

1. Kulit

a. Temperature, tingkat kelembapan

b. Keutuhan kulit: luka terbuka, robekan

c. Turgor (kekenyalan kulit)

d. Perubahan pigmen

2. Adanya jaringan parut

3. Keadaan kuku

4. Keadaan rambut

5. Adanya gangguan umum

Sistem Muskuloskeletal

1. Kontraktur
 a. Atrofi otot

b. Tendon mengecil

c. Ketidakadekuatan gerakan sendi

2. Tingkat mobilisasi

a. Ambulansi dengan atau tanpa bantuan peralatan

b. Keterbatasan gerak

c. Kekuatan otot

d. Kemampuan melangkah atau berjalan

3. Gerakan sendi

4. Paralisis

5. Kifosis

Psikososial

1. Menunjukan tanda meningkatnya ketergantungan

2. Focus pada diri bertambah

3. Memperlihatkan semakin sempitnya perhatian

4. Membutuhkan bukti nyata rasa kasih saying yang berlebihan.(Nugroho, 200

 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Lansia Tn. X dengan Demensia

I. IDENTITAS
Nama : Tn. X Alamat : Kalibata

Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam

Umur : 65 Tahun Pendidikan : SMA

Suku : Jawa Status Perkawinan : Menikah

Tanggal Pengkajian : 13 Oktober 2022

II. RIWAYAT KESEHATAN

 Riwayat Kesehatan utama : Klien mengatakan sudah tua dan sudah tidak mengingat
umur, tempat, tanggal lahir, alamat rumah, jamberapa, hari apa, sedang dimana,
suka mondar-mandir, kadang melamun
 Riwayat Kesehatan yang lalu :klien mengalami riwayat hipertensi
 Riwayat Kesehatan keluarga : klien Klien tidak mengetahui keluarga memiliki
riwayat penyakit atau tidak
III. AKTIVITAS / LATIHAN
Klien melakukan aktivitas sehari-hari seperti jalan kaki di sekitar tempat tinggal,
rekreasi klien yaitu menonton televisi ,sebulan sekali diajak anak2 makan di luar atau
rekreasi ke tempat wisata,Klien masih mampu melakukan aktivitas sendiri seperti
makan, mandi.
IV. NUTRISI
Makan 2 sampai 3 kali sehari, makanan yang dipantang jeroan dan lemak , makan buah
dan sayur, tidak ada alergi makanan, makan masakan oleh anaknya. Masalah yang
 memperngaruhi asupan makanan tidak ada tapi klien sering merasa sudah kenyang
dengan sedikit makan .
V. ELIMINASI
BAB 1x/hari setiap pagi BAK 4x/hari dikamar mandi, mandiri tanpa bantuan.Tidak ada
kesulitan atau masalah pada eliminasi
VI. ISTIRAHAT /TIDUR
Klien mengatakan sulit tidur pada malam hari dan siang hari tidur hanya ± 1-2 jam/hari
karena kamar berisik dan mengganggu kenyamanan.Setelah bangun tidur klien sering
melamun

VII. PENGKAJIAN
1. Keadaan umum : sedang, kesadaran CM, GCS 15.
2. Pengkajian fisik secara umum :
3. TB : 165cm, BB : 60 kg
4. Kepala : bentuk simetris, tidak ada kelainan tidak ada jejas, warna rambut hitam
beruban
5. Mata : konjungtiva merah muda, terdapat katarak di mata sebelah kanan
6. Telinga : simetris, pendengaran agak berkurang , bersih
7. Hidung : penciuman tajam, tidak ada kelainan
8. Mulut : bersih, mukosa kering, tidak ada kesulitan menelan, bicara tidak begitu
jelas
9. Gigi : tidak lengkap, ompong dibagian depan
10. Leher : normal tidak ada pembesaran kelenjar
11. Dada dan thoraks :
Simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri dada
12. Abdomen :
bising usus lemah, nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
13. Genitalia : bersih ,tidak ada kelainan
Pengkajian dengan pendekatan sistem
1. System kardiovaskuler :
 TD : 150 /98 mmhg, N: 95x/menit, S : 36,0 Tidak ada gangguan fungsi jantung,
tidak pernah mengalami nyeri dada
2. System respiratori :
Klien tidak mengeluh sesak, tidak ada Riwayat penyakit asma, suara nafas vasikuler,
RR = 18x/menit.
3. Integument :
Keriput, turgor kulit baik, warna kulit coklat sawo matang
4. Ekstremitas : atas dan bawah
Klien tidak ada tanda-tanda gangguan kelemahan otot dan kekuatan otot 5555 5555
5 5
5 5

VIII. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Proses pikir (lupa,bingung,pikun,curiga)
Saat ditanya pada kejadian dahulu klien tidak mampu mengingatnya dengan baik.
Kejadian yang ± 1 jam klien juga tidak mampu mengingat dengan baik
b. Gangguan perasaan (depresi,wajah tanpa ekspresi, kelelahan, acuh tak acuh,
mudah tersinggung) Saat diwawancara klien menunjukan wajah senang, klien
terlihat sering melamun, terkadang klien aktif mengajak teman sebelahnya
berkomunikasi.
c. Komunikasi
Klien terlihat tidak ada kesulitan dalam komunikasi, lancar menggunakan bahasa
indonesia
d. Orientasi (tempat, waktu dll)
Klien mengalami disorientasi waktu, orang dan tempat. Klien tidak mampu
mengingat sekarang berada dimana, jam berapa, hari apa dan dengan siapa saja.
e. Sikap klien terhadap lansia
Klien berhubungan baik dengan lansia di sekitar rumah . Klien dapat menerima
kondisinya yang sudah menua.
f. Mekanisme koping terhadap masalah yang ada
 Jika ada masalah klien selalu menceritakan kepada orang lain. Dan klien tidak
ingin ngambil pusing kalau ada masalah
g. Spiritual
Klien melakukan ibadah Sholat 5 waktu setiap hari masjid dekat rumah.

IX. PENGKAJIAN SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang klien
Klien adalah kepala keluarga memiliki istri dan 2 anak.Klien dulu bekerja
sebagai karyawan swasta.Klien mempunyai rumah pribadi tinggal Bersama istri
dan anak perempuan yang sudah menikah,menantu dan 2 orang cucu di daerah
Kalibata.
b. Frekuensi hubungan sehari-hari
1) Dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarganya sangat baik,setiap akhir pekan sering
dikunjungi dan berkumpul dengan anak,menantu dan cucu.

2) Dengan masyarakat
Hubungan klien dengan masyarakat baik, tetapi klien sering melamun
3) Aktivitas klien dilingkungan
Klien jarang mengikuti kegiatan di lingkungan tempat tinggal nya karena
merasa suka bingung dan melamun.

X. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Barthel indeks

No. Kriteria Dengan bantuan Mandiri

1. Makan 0 10

2. Aktifitas ke toilet 0 10
 3. Berpindah dari kursi roda atau sebaliknya, 0 10
termasuk duduk di tempat tidur

4. Kebersihan diri mencuci muka menyisir 0 10

rambut dan menggosok gigi

5. Mandi 0 10

6. Berjalan di permukaan datar 0 0

7. Naik turun tangga 5 0

8. Berpakaian 0 10

9. Mengontrol defekasi 0 10

10. Mengontrol berkemih 0 10

Total 80

Keterangan penilaian :
a. 0-20 : Ketergantungan
b. 21-61 : Sangat Tergantung
c. 62-90 : Ketergantungan Berat
d. 91-99 : Ketergantungan Ringan
e. 100 : Mandiri
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Benar Salah Nomor Pertanyaan

0 1 1. Tanggal berapa hari ini?

0 1 2. Hari apa sekarang?

0 1 3. Apa nama tempat ini?

1 0 4. Dimana alamat anda?

1 0 5. Berapa anak anda?

0 1 6. Kapan anda lahir?

0 1 7. Siapakah presiden indonesia saat ini?

0 1 8. Siapakah presiden indonesia sebelumnya?

0 1 9. Siapakah nama ibu anda?

0 1 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru semua secara menurun.

Total 8 fungsi intelektual kerusakan sedang

Interpretasi

1) Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

2) Salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
3) Salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
4) Salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakan berat
 MINI MENTAL STATE EXAMINATION ( MMSE )

IDENTITAS PASIEN

Nama Tn.X Pekerjaan Purna Tugas

Umur 65 th Riwayat Penyakit Hipetensi

Jenis Kelamin Laki-laki Penyakit lain Tidak ada

Pendidikan SMA Alasan diperiksa Disorientasi

Pemeriksa Putu Tanggal 13 Oktober 2022

Alamat Kalibata No.Telp/HP 081908768986

Item Tes Nilai Nilai

maks
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun),(musim),(bulan),(tanggal),(hari) apa? 5 0
2 Kita berada dimana?(Negara),(propinsi),(kota),(rumah sakit) , 5 2
(lantai/kamar)

REGITRASI
3 Sebutkan 3 nama benda( Bola, ,Melati , Kursi) tiap benda 1 2
3
detik,pasien di suruh mengulang ketiga nama benda tadi. Nilai
1 untuk tiap benda yang benar.Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.

ATENSI
Kurangi 100 dengan 7.Nilai 1 untuk tiap jawaban yang
4
benar.Hentikan setelah 5 jawaban .atau disuruh mengeja 1
terbalik kata “ WAHYU”( Nilai diberi pada huruf yang benar 5
sebelum kesalahan; misalnya uyahw = 2 nilai)
 MENGINGAT KEMBALI ( RECALL)
5 Pasien disuruh menyebutkan kembali 3 nama benda diatas 1
( Bola, Melati, Kursi )
3
BAHASA
6 Pasien di suruh mengulangnama benda yang ditunjukan ( Jam 2

Tangan , Pensil)
7 2 1
Pasien di suruh mengulang kata-kata “namun”,
“tanpa “ ,”bila”
8 3
Pasien di suruh melakukan perintah “Ambil kertas ini dengan
1
tangan anda “lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai
Pasien di suruh membaca dan melakukan perintah”pejamkan 3
9 1
mata anda “
Pasien di suruh menulis dengan spontan
1 1
Pasien di suruh menggambar bentuk dibawah ini
0 1
Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini 1
1 1
1
1

Total 15

SKOR :
24-30 normal
17-22 probable gangguan kognitif
0-16 defrite ganguan kognitif

Analisa Data
Data Fokus Masalah
DS: D.0064 Konfusi Akut b.d Demensia
- Klien mengatakan sudah tua dan sudah
tidak mengingat umur, tempat, tanggal lahir,
alamat rumah, jamberapa, hari apa, sedang
dimana, suka mondar-mandir, kadang
melamun
DO:
- fluktuasi fungsi kognitif (Klien tampak
mudah lupa , Klien tampak sering
mengulang pertanyaan , Klien tidak
mengenal waktu, tempat dan orang
(disorientasi waktu), Perubahan respons
terhadap stimulasi normal seperti lupa,
bingung)
-Score MMSE : 15 (defrite ganguan
kognitif)
Ds : D.0055 gangguan pola tidur b.d hambatan
- Klien mengatakan sulit tidur pada malam lingkungan kebisingan
hari hari dan siang hari tidur hanya ± 1-2
jam/hari karena kamar berisik dan
mengganggu kenyamanan
Do :
- Klien tampak tertidur di siang hari ± 1-2
jam/hari
- Klien tampak setelah bangun tidur selalu
melamun dan menyendiri
DS : D.0109 Defisit Perawatan Diri b.d
- Klien mengatakan mandi 2x sehari namun Penurunan Kognitif
terkadang tidak menggunakan sabun, rambut
di cuci 2x sehari tidak pernah menggunakan
sampo karena sering lupa. Tidak pernah
menggosok gigi
DO :
- Klien terlihat rapih dan bersih namun
badan masih tercium bau karena mandi
terkadang tidak menggunakan sabun.
- Kuku klien tidak panjang, mulut bersih,
tidak ada sariawan
- Klien tercium tangan bau amis setiap
makan tidak pernah mencuci tangan, cuci
tangan tidak pernah menggunakan sabun
- Kamar terlihat kotor lantai terlihar ada
kerak dan bau

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan (SIKI)
(SLKI)
1. D.0064 Konfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Demensia (1.09286)
Akut b.d Demensia keperawatan 3x24 jam
ditandai dengan : tingkat konfusi menurun
dengan kriteria hasil : 1. Observasi
1. Memori jangka  Identifikasi riwayat fisik,
DS: pendek meningkat sosial, psikologis, dan
- Klien mengatakan 2. Memori jangka kebiasaan
sudah tua dan sudah panjang membaik  Identifikasi pola aktifitas
tidak mengingat
umur, tempat, 2. Terapeutik
tanggal lahir, alamat
rumah, jamberapa,  Sediakan lingkungan
hari apa, sedang aman, nyaman, konssten,
dimana, suka dan rendah stimulus
mondar-mandir,  Orientasikan waktu,
kadang melamun tempat dan orang
 Gunakan distraksi untuk
mengatasi masalah
perilaku
DO:
 Libatkan keluarga dalam
- fluktuasi fungsi merencanakan,
kognitif (Klien menyediakan, dan
tampak mudah lupa , mengevaluasi perawatan.
Klien tampak sering Fasilitasi orientasi dengan
mengulang symbol-simbol
pertanyaan , Klien  Libatkan kegiatan
tidak mengenal individu atau kelompok
waktu, tempat dan sesuai kemampuan
orang (disorientasi kognitif dan minat
waktu), Perubahan
respons terhadap 3. Edukasi
stimulasi normal
seperti lupa,  Anjurkan memperbanyak
bingung) istirahat
 Anjurkan keluarga cara
-Score MMSE : 15 perawatan demensia
2 D.0055 gangguan Setelah dilakukan rencana Dukungan tidur (1.05174)
pola tidur b.d keperawatan selama 3x24
hambatan jam maka Pola Tidur
lingkungan (L.05045) membaik dengan 1. Observasi
kebisingan ditandai
dengan: kriteria hasil :  Identifikasi pola aktivitas
dan tidur
1. Keluhan sulit tidur
 Identifikasi factor
menurun
Ds : pengganggu tidur (fisik
2. Keluhan sering
dan/atau psikologis)
- Klien mengatakan terjaga menurun
 Identifikasi makanan dan
sulit tidur pada 3. Keluhan tidak puas
minuman yang
tidur menurun
malam hari hari dan mengganggu tidur (mis
4. Keluhan pola tidur
siang hari tidur kopi,the,alcohol,makan
berubah menurun
hanya ± 1-2 jam/hari mendekati waktu
karena kamar berisik tidur ,minum banyak air
dan mengganggu waktu tidur)
kenyamanan  Identivikasi obat tidur
yang di konsumsi

Do : 2. Terapeutik :
- Klien tampak  Modifikasi Lingkungan
tertidur di siang hari (misnya
± 1-2 jam/hari pencahayaan ,kebisingan
suhu,matras dan tempat
- Klien tampak tidur )
setelah bangun tidur  Batasi waktu tidur
selalu melamun dan siang,jika perlu
menyendiri  Fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur
rutin
 Sesuaikan jadwal
pemberian obat dana tau
tindakan untuk
menunjang siklus tidur –
terjaga.

3. Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan
obat tidur yang
 berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis
psikologis,gaya
hidup,sering berubah shift
bekerja .
 Anjurkan Relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya .
3 D.0109 Defisit Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri
Perawatan Diri b.d keperawatan 3x24 (1.1.348)
Penurunan Kognitif jamdiharapkan perawatan
ditandai dengan : diri meningkat dengan
kriteria hasil : 1. Observasi:
1. Kemampuan mandi  Identifikasi kebiasaan
DS : meningkat aktivitas perawatan diri
- Klien mengatakan 2. Kemampuan toilet sesuai usia
mandi 2x sehari BAB/BAK  Monitor tingkat kemandirian
namun terkadang meningkat  Identifikasi kebutuhan alat
3. Verbalisasi
tidak menggunakan bantu kebersihan diri,
keinginan
sabun, rambut di berpakaian, berhias, dan
melakukan
cuci 2x sehari tidak perawatan diri makan
pernah 4. Mempertahankan 2. Terapeutik:
menggunakan sampo kebersihan mulut  Sediakan lingkungan yang
karena sering lupa.
teraupetik
Tidak pernah
 Siapkan keperluan pribadi
menggosok gigi
 Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai
mandiri
DO :  Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
- Klien terlihat rapih
 Jadwalkan rutinitas
dan bersih namun
perawatan diri
badan masih tercium
bau karena mandi
terkadang tidak 3. Edukasi
menggunakan sabun.
 Anjurkan melakukan
- Kuku klien tidak perawatan diri secara
panjang, mulut konsisten sesuai
bersih, tidak ada kemampuan
sariawan
- Klien tercium
tangan bau amis
setiap makan tidak
pernah mencuci
tangan, cuci tangan
tidak pernah
menggunakan sabun
- Kamar terlihat
kotor lantai terlihar
ada kerak dan bau