ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN
HALUSINASI DI RUANG GATOTKACA RUANG 6 RSJD Dr.
AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

Disusun Oleh:
1. Fera Angreani
2. Rega Yulviana
3. Yulia Suci Anugrah Sari

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS SAINS DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS AN NUUR
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M DENGAN HALUSINASI DI RUANG
GATOTKACA 6 RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

Ruang Rawat : Ruang 6

Tanggal Dirawat : 02 februari 2022
Tgl Pengkajian : 17 februari 2022

I. IDENTIFIKASI
Identitas Klien
1. Inisial : Tn.M
2. No. Rm : 0017XXXX
3. Umur : 31 tahun
4. Kelamin : Laki-laki
5. Status : Belum Menikah
6. Alamat :
7. Pendidikan : SLTA/ SEDERAJAT
8. DX medis : Skizofrenia Tidak Terinci
9. Informan : Klien dan Perawat

Identitas penanggung jawab

1. Nama : Tn.G
2. Hub : Bapak kandung
3. Alamat :
II. ALASAN MASUK
+- 3 tahun orang tua pasien pergi ke Kalimantan, pasien harus mengurus adiknya, pasien
merasa terbebani , merasa ada yang mulai merasuki badan pasien, pasien marah dirinya
tidak menjadi diri sendiri, mulai mendengar bisikan, -+ tanggal 1-10 januari. Pasien
dikuasai dikendalikan, pasien menjatuhkan diri dari lt3 karena dikendalikan, pasien tidak
ada niat bunuh diri sama sekali, tidak ingin menyakiti diri, pasien dikontrol jin.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Klien sebelumnya belum pernah masuk RSJ dan baru pertama kali ini masuk ke RSJ

2. Klien sering mendengar suara-suara seperti berbisik akan merasuki klien (jin) dan

dibisiki untuk menjatuhkan dirinya dari lantai 3 Masalah Keperawatan: Halusinasi

3. Klien merasa terbebani karena harus mengurus adeknya dan orang tua pergi ke

kalimantan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Tanda Vital : TD: 120/90, RR:19, N:98 , T: 36,6C
B. Ukuran : BB: 75 kg, TB: 165 Cm
C. Keluhan Fisik: Tidak ada
1. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut tidak beruban, tidak ada luka, kulit kepala bersih
2. Mata
Konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, ada gangguan
penglihatan.
3. Hidung
Bersih. Tidak ada secret, tidak ada gangguan penciuman, tidak terdapat sinusitis,
bentuk simetris
4. Mulut
Gigi tidak ompong, tidak terdapat stomatitis, mukosa bibir lembab
5. Telinga
Simetris kanan kiri, tidak terdapat serumen, pendengaran baik
6. Leher
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
7. Paru-paru
- Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada retraksi dinding
- Palpasi : vocal fremitus seimbang kanan kiri
- Perkusi : terdengar suara sonor
- Auskultasi : terdengar suara vesikuler
 8. Jantung
- Inspeksi : tidak tampak pembesaran jantung dan ictus cordis
- Palpasi : teraba ictus cordis di ics 5 midclavikula
- Perkusi : tidak ada suara jantung tambahan
- Auskultasi : pekak
9. Abdomen
- Inspeksi: tidak ada pembesaran pada abdomen, umbilicus tidak menonjol, tidak
terdapat lesi pada abdomen
- Auskultasi: bising usus 12x/menit
- Perkusi: tympani
- Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan

10. Genetalia
Tidak terpasang dower cateter
11. Ektremitas
Tidak ada kelemahan kekuatan otot

55555555
55555555
12. Anus
Tidak terdapat hemorroid
13. Kulit
Turgor kulit kering, tidak ada lesi

V. PSIKOSOSIAL
1. GENOGRAM
 Jelaskan : Klien Tn. M adalah anak ketiga dari pasangan Tn. G dan Ny. M dan
mempunyai dua orang saudara perempuan, memiliki seorang ayah yang sudah
meninggal dunia, dan sekarang tinggal bersama ibu dan kedua kakak perempuan
yang merawat klien.

2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Klien mengatakan bersyukur atas bentuk tubuh yang diberikan Allah SWT, klien

bersyukur bagian tubuh yang klien sukai adalah tangan karena klien dapat

mengambar anime yang klien sukai dengan baik dan sangat bagus dank lien

mengatakan bagian tubuh yang klien tidak sukai adalah perut karena perutnya

sedikit buncit akibat gemuk.

b. Identitas diri
klien mengatakan dirinya adalah Seorang lelaki berusia 31 tahun, belum menikah,

klien saat ini sebagai seorang anakdari 8 bersaudara dan klien adalah anak terakhir.

Klien lulusan SD, klien saat ini sedang tidak bekerja. Klien belum puas dengan

sekolahnya karena lulusan SD klien ingin sekolah SMP, SMA karena faktor

ekonomi jadi tidak bisa meneruskannya.

c. Peran
Klien sebagai seorang anak dari 8 bersaudara dan klien dulunya bekerja sebagai

nelayan tetapi sekarang sudah tidak bekerja lagi. Klien mengatakan tidak puas

dengna perannya karena belum jadi anak yang baik dan bisa membaggakan kedua

orang tua.

d. Ideal diri
 Klien mengatakan ingin cita-cita klien adalah menjadi seorang seniman dan klien

mengatakan setelah keluar dari rumah sakit jiwa klien akan bekerja kembali sebagai

nelayan dan membantu perekonomi keluarga.

e. Harga diri

Klien merasa sedih karena sudah tidak bekerja lagi dan tidak bisa membantu

keluarga. Klien merasa gagal menjadi anak yang baik untuk orang tua.

Masalah Keperawatan: Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial

a. Orang terdekat saat dirumah yaitu orang tua klien, ketika ada masalah klien selalu

cerita dengan orang tua tetapi terkadamg klien sering memedam rahasia

b. Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat: dimasyarakat klien mengikuti

kegiatan mingguan seperti kerja bakti, senam pagi, pengajian ataupun hanya

sekedar berkumpul dengan tetangga. Dirumah sakit klien tiap pagi mengikuti

senam pagi, jalan-jalan, duduk duduk santai sambil menonton televise, dan juga

mengambar anime yang disukai klien.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: selama di RS klien tidak ada

hambatan dalam bersosialisasi

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: klien adalah seorang muslim, percaya pada Allah SWT, Saat

dirumah klien melakukan kewajibannya.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Pada penampilan fisik klien rapi dan bersih, rambut disisir rapi, gigi tidak ompong, ,

pendengaran dan penglihatan sangat baik

2. Pembicaraan

Klien mau diajak bicara oleh siapa saja, dan klien sangat koopratif, ketika ditanya

jawaban yang diberikan klien banyak dan kontak mata baik.

3. Aktivitas motoric

Klien lebih banyak mengambar anime yang disukai

4. Alam perasaan

Klien merasa sedih dan ingin cepat pulang

5. Afek
Klien mampu bercerita dan saat berbicara klien mampu bertanya kembali dalam afek

emosi pasien mengalami afek emosi labil karena saat ditanya mengapa klien suka

mengambar terus klien menjawab dengan nada yang tinggi dan wajah yang tegang.

6. Interaksi selama wawancara

Klien saat diwawancarai sangat kooperatif, ada kontak mata antara klien dan perawat,

saat ditanya selalu menjawab dengan baik dan benar

7. Persepsi

Klien terkadang merasa bahwa ada yang membisikan sesuatu kepada klien dank lien

terkadnag melihat seseorang tinggi besar warna putih, terkadang suara yang

membisiki klien berbicara bahwa klien akan merasuki dirinya, klien mengatakan

terkadang ia melihat dan mendengar suara tersebut +5 menit saat klien sedang

sendirian dikamar sambil mengambar anime yang klien sukai.klien mengatakan

paling sering mendengar dan melihat oada malam hari saat suasana sepi. Saat klien

mendengar dan melihat klien menjadi takut dan marah-marah.

 8. Proses pikir
Saat diwawancarai klien mampu menjawab dengan baik dengan topic yang sama
9. Isi pikir
Klien merasa selalu ada suara-suara yang membisikan klien, dan ada orang tinggi

besar memakai baju putih.

10. Tingkat kesadaran

Pasien sadar penuh composmentis, pasien tahu bahwa dirinya sedang berada di rumah

sakit jiwa, saat ditanya waktu klien bisa menjawab dengan benar.

11. Memori

Daya ingat pasien untuk jangka Panjang dan pendek cukup baik, klien dapat

menceritakan mengapa pasien bisa di bawa ke rumah sakit jiwa. Klien mengatakan

bahwa dirinya dulu bekerja sebagai nelayan tetapi sudah tidak bekerja lagi.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Perhatian klien mudah untuk dialihkan dari 1 objek ke objek lain, klien mampu

berkonsentrasi ataupun berhitung dengan baik.

13. Ketidakamampuan penilaian

Klien saat ini mampu untuk mengambil keputusan.

14. Daya tilik diri

Klien sadar bahwa saat ini sedang berada di rumah sakit jiwa.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Klien mampu untuk makan secara mandiri dan tidak membutuhkan bantuan perawat

atau orang lain

2. BAB / BAK
 Klien mampu BAB & BAK ditempatnya dan membersihkan secara mandiri

3. Mandi

Klien mandi 2x sehari, dan rutin mengosok gigi pada pagi hari dan sore hari

4. Berpakaian

Klien mampu memaki pakaian sendiri

5. Istirahat dan tidur

Klien tidur siang dari jam 14.00 sampai 15.00 dan tidur malam pukul 22.00 – 05.00

6. Penggunaan obat

Klien mampu minum obat secara mandiri

7. Pemeliharaan kesehatan

Setelah pulang klien berusahan untuk rutin minum obat dan control cek kesehatan

8. Aktivitas dalam rumah

Klien belum mampu melakukan aktivitas seperti biasa dan harus butuh pengawasan.

VIII. MEKANISME KOPING

Untuk saat ini mekanisme koping klien sudah mulai sedikit tidak terganggu, hanya saja

pada saat sebelum sakit klien menceritakan masalahnya dengan orang tua dan. Klien

sadar bahwa klien pernah masuk rumah sakit jiwa 5x.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien merasa sedih karena tidak bisa bertemu dengan keluarga dan pasien sering berdiam
diri.
Masalah Keperawatan: HDR

X. PENGETAHUAN
 Klien mengetahui tentang tanda dan gejala kekambuhan dan mengetahui apa yang
sedang dirasakan saat ini.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik: skizofrenia Tak Terinci
Terapi medik: Risperidone 2x2 mg, Chlorpromazine100mg 1x1,Trihexyphenidyl 2x1
Depakote 250 2x1

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Halusinasi Pendengaran
2. Isolasi Sosial
3. Perilaku Kekeran

XIII. ANALISA MASALAH DAN POHON MASALAH

DATA MASALAH
DS: Halusinasi Pendengaran
Klien terkadang merasa bahwa ada yang membisikan

terkadang suara yang membisiki klien berbicara bahwa

klien akan merasuki dirinya, klien mengatakan

terkadang ia mendengar suara tersebut +5 menit saat

klien sedang sendirian dikamar sambil mengambar

anime yang klien sukai.klien mengatakan paling sering

mendengar dan melihat oada malam hari saat suasana

sepi. Saat klien mendengar dan melihat klien menjadi

 takut dan marah-marah.

DO:
Klien focus diajak bicara, kontak mata baik, dank lien

mampu menceritakan apa yang klien rasakan

DS: Isolasi Sosial

Klien mengatakan sering berdiam diri, dan
menyembunyi barang
DO:
Klien terkadang sendirian dan lebih senang dengan
mengambar anime yang disukai
DS: Perilaku Kekerasan
Klien mengatakan terkadang ada orang baju putih
besar membisiki klien untuk membanting barang dan
akan merasuki klien

DO:
Klien tampak memperagakan gerakan saat di suruh
oleh seseorang yang membisikinya

XIV. POHON MASALAH

Perilaku Kekerasan Akibat

Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan

 Core Problem

Isolasi Sosial Penyebab

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Halusinasi pendengaran dan penglihatan

2. Isolasi Sosial

3. Perilaku Kekerasan

XVI. INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx Perencanaan
Tujuan Kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
Gangguan Setelah 2 x a. tersenyum Pertemuan 1
Persepsi Sensori
pertemuan Pasien
(Halusinasi)
b. mau berkenalan a. bina hubungan saling
dapat membina
hubungan saling percaya
c. ada kontak mata
percaya,
b. identifikasi tanda dan
Klien dapat d. bersedia
gejala waham
berhubungan
menceritakan
dengan realitas, c. bantu orientasi realitis
perasaan
Klien dapat
: panggil nama, orientasi
mengidentifikasi e. klien dapat
kebutuhan yang tidak waktu, orang dan
menyadari tentang
terpenuhi
lingkungan
orang, waktudan
d. diskusikan kebutuhan
tempat, klien
pasien yang tidak
mampu
terpenuhi
berhubungan
 f. klien dapat e. bantu pasien memenuhi

menyebutkan

kebutuhan yang

tidak terpenuhi

Setelah 2x Klien dapat Pertemuan 2

pertemuan pasien
mengidentifikasi
a. evaluasi kegiatan
dapat:
kemampuan yang
menyebutkan pemenuhan kebutuhan
kemampuan yang dimiliki
pasien dan berikan pujian
dimiliki:
b. diskusikan kemampuan
mengambar anime
yang dimiliki

c. latih kemampuan yang

dipilih, berikan pujian

d. masukkan pada jadwal

kegiatan

Setelah 2x Klien dapat melakukan Pertemuan 3:

a. evaluasi kegiatan pemenuhan
pertemua pasien tindakan menghardik
kebutuhan pasien dan berikan
dapat : mengatasi dengan cara yang baik
pujian
halusinasi dengan dan yang benar

melakukan b. diskusikan kemampuan dan

tindakan cara menghardik

menghardik
c. latih cara menghardik dengan

benar dan sampai pasien

mampu melakukan secara

 mandiri

d. masukkan pada jadwal

kegiatan

Setelah dilakukan 1. Klien dapat Pertemuan 1

a. Bina hubungan saling percaya
tindakan selama 4 x membina
b. Identifikasi kemampuan
24 jam klien dapat hubungan saling
melakukan kegiatan dan aspek
melakukan percaya.
positif pasien
kemampuan yang 2. Klien dapat
c. Bantu kegiatan yang dapat
dimiliki menyebutkan
dilakukan saat ini, buat daftar
aspek positif
Isolasi Sosial
kegiatan yang dapat dilakukan
yang dimiliki
d. Batu pasien memilih salah
3. Klien dapat
satu kegiatan yang dapat
membuat daftar
dilakukan
kegiatan yang
e. Latih kegiatan yang dipilih
dapat dilakukan
f. Masukkan pada jadwal

Pertemuan 2

a. Evaluasi kegiatan pertama,

beri pujian

b. Batu pasien memilih

 kegiatan kedua

c. Latih kegiatan kedua

d. Masukkanpada jadwal

kegiatan

Pertemuan 3

a. Evaluasi kegiatan pertama dan

kedua, beri pujian

b. Bantu pasien memilih

kegiatan ke tiga

c. Latih kegiatan ke tiga

d. Masukkan pada jadwal

kegiatan

Perilaku Setelah 2x 1. Pasien tidak Petemuan 1:

Kekerasan
mearah-marah
pertemuan klien 1. Bina hubungan saling
2. Tatapan klien
tidak melukai diri percaya
tidak tajam
sendiri/ orang lain 2. Kaji penyebab perilaku

kekerasan

3. Demostrasi dengan cara

memukul benda seperti

bantal/kasur
 4. Beri kesempatan klien untuk

mendemostrasikan

5. Masukan jadwal harian

6. Berikan pujian

Pertemuan 2:

1. Identifikasi klien

2. Evaluasi kegiatan mengontrol

PK dan cara latihan fisik

3. Latih minum obat dan 6

benar (jenis, guna, dosis,

frekuensi, cara)

4. Dorong klien untuk

mengingat

5. Masukkan jadwal

6. Berikan pujuan

Pertemuan 3:

1. Identifikasi klien

2. Evaluasi latihan fisik dan

cara minum obat

3. Latihan cara PK untuk

mengungkapkan meminta

dan menolak
 4. Dorong klien untuk

mengungkap meminta dan

menolak

5. Masukkan jadwal mengontrol

PK, latihan fisik, minum

obat, dan cara verbal

6. Berikan pujian

XVII. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Tindakan Evaluasi
Tanggal / Jam S:
Klien mengatakan nama Tn.M umur 31 tahun.

Perasaan saya hari ini senang dan mendengar bisikan

Data:
O:
DS: Mampu tampak mengenal halusinasinya
A:
Klien mengatakan sulit tidur dan sering Halusinasi pendengaran klien masih ada

mendengar suara-suara yang membisiki P:

Perawat:
klien saat klien menyendiri
Melanjutkan SP2
DO:
Melatih mengontrol halusinasinya dengan menghardik
Klien focus diajak bicara, kontak mata baik,
saat halusinasinya terdengar
dank lien mampu menceritakan apa yang
Pasien:
klien rasakan
Evalusi SP1 dan ajarkan SP2 menggali aspek positif
Diagnosis Keperawatan:
yang dimiliki klien
Gangguan persepsi sensori (Halusinasi)
Tindakan:

a. bina hubungan saling percaya

b. identifikasi tanda dan gejala

waham

c. bantu orientasi realitis

: panggil nama, orientasi waktu,

orang dan lingkungan

d. diskusikan kebutuhan pasien yang

tidak terpenuhi

e. bantu pasien memenuhi

Rencana Pertemuan 2:

Mengulangi Sp 1 dan latih klien untuk

mengali kemampuan yang dimiliki klien

DS: S:
Klien mengatakan sangat senang sekali menggambar,
Klien mengatakan suka mengambar anime,
apalagi jika pasien berdiam diri ia lebih senang sambil
naruto, sasuke, dan anime lainnya
menggambar anime yang disukai
DO:
O:
Klien selalu memegang kertas yang ada Klien tampak senang diberikan contoh gambar anime

gambar anime dan diberikan warna yang klien sukai

Diagnosis Keperawatan: A:

Gangguan persepsi sensori (Halusinasi) Klien mampu mengenal halusinasinya

Tindakan Keperawatan: P:
 Perawat:
a. Evaluasi kegiatan pemenuhan
Melanjutkan SP3 yaitu ajarkan cara menghardik
kebutuhan pasien dan berikan pujian
halusinasi dan ajarkan cara minum obat dengan 6
b. Diskusikan kemampuan yang
benar
dimiliki
Klien:
c. Latih kemampuan yang dipilih,
Latihan SP 3 yaitu cara menghardik halusinasinya
berikan pujian

d. Masukkan pada jadwal kegiatan

Rencana Pertemuan 3:

Mengulangi Sp 2 dan latih klien cara

menghardik

DS:
Klien mengatakan terkadang ada bisikan
yang menyuruhnya untuk makan minum
terus menerus
S:
Klien mengatakan sempat mendengar suara-suara yang
selalu membisikan klien, tetapi sekarang klien sudah
tidak pernah mendengar suara tersebut, jika suara
tersebut datang klien selalu berfikir bahwa suara itu

DO: palsu dan tidak ada. Klien mengatakan biasanya klien

Klien tampak memperagakan gerakan saat mengalihkan dengan cara mengambar anime

di suruh oleh seseorang yang membisikinya O:

Klien mampu mengalihkan dengan cara mengambar
Diagnosis Keperawatan:
atau jika datang pasien selalu memejamkan mata
Gangguan persepsi sensori (Halusinasi)
A:

Tindakan: Klien mampu melakukan menghardik dengan cara

 1. Bina hubungan saling percaya menggambar

2. Kaji penyebab halusinasi P:

3. Demostrasi dengan cara menggambar Perawat:

4. Beri kesempatan klien untuk Berikan jadwal harian klien dan minum obat yang

mendemostrasikan benar

5. Minum obat dengan 6 benar Klien:

6. Masukan jadwal harian Latihan menghardik

7. Berikan pujian Evaluasi SP 1 2 3

Rencana Pertemuan 3:

Mengulangi SP 3 dan ajarkan minum obat

yang benar