ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA AN.

A DENGAN
RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI WISMA AMARTA
RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

Disusun Guna Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Jiwa

Disusun oleh:
Rizqi Lutfi Al-Hakim
82021040077
Profesi Ners

PRODI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
I. Identitas
Identitas klien
Nama : An. A Hari/Tanggal : Rabu, 01 Juni 2022
Usia : 17 Tahun No.RM :00180029
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Pedukuhan XII
Krembangan rt
046/023
Ruang Rawat : R. Amarta
Tanggal Masuk : 31 Mei 2022

II. Alasan Masuk

Bicara ngelantur, sering marah

III. Faktor Predisposisi dan Faktor Presipitasi

Faktor Predisposisi
Klien pernah mengalami mengalami putus obat, bicara ngelantur, tidak bisa tidur
kurang lebih 4 hari, belum mandi selama 3 hari, dan batuk Selma 1 minggu.
Pengobatan sebelumnya kurang berhasil dikarenakan putus minum obat.
Faktor Presipitasi
Faktor pencetus adalah putus obat sudah 1 minggu
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasaan
IV. Fisik
1. Keadaan umum : Bingung
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Tanda Vital : TD : 120/82 mmHg N : 95 x / menit
S : 36,3 °C RR : 18 x/menit
4. Ukur : TB : 157 cm BB : 59 kg
5. Keluhan Fisik : Tidak ada
6. Pemeriksaan fisik :
a. Kepala : mesochepal, rambut berwarna hitam, bersih
 b. Mata : mata simetris, tidak anemis
c. Hidung : bersih, tidak ada polip
d. Mulut : bersih, gigi sedikit kuning dan berlubang
e. Kulit : tidak ada luka, lembab
f. Dada : simetris, tidak ada luka
g. Jantung : berdetak normal
h. Paru-paru : berkembang normal
i. Abdomen : datar
j. Ekstermitas atas : tangan kanan dan kiri bisa bergerak bebas
k. Ekstermitas bawah : kaki kanan dan kiri bisa bergerak bebas
7. Riwayat pengobatan penyakit fisik : tidak pernah

V. Psikososial
1. Genogram
2.

Keterangan :

: Laki-Laki : Klien

: Perempuan : Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah

Klien adalah seorang laki-laki, dari 3 bersaudara dan mempunyai adik perempuan.
a. Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil oleh ibu kandung
b. Pola komunikasi antar keluarga terjalin kurang baik, karena setiap masalah
tidak cerita
 c. Pola asuh yang diterapkan dalam keluarga adalah anak harus patuh pada orang
tua, namun orang tua tidak memaksakan kehendak anaknya.
d. Sumber pembiayaan atau ekonomi keluarga didapat dari ibu yang bekerja.
e. Posisi kamar tidur pasien bersebelahan dengan ruang tamu.
3. Konsep diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan seluruh anggota tubuhnya berfungsi dengan baik.
b. Identitas
Klien mengatakan dulu pernah sekolah di SD. Klien berjenis kelamin laki-laki
usia 17 tahun. Sekarang klien utus sekolah karena di bully oleh temanya
c. Peran
Klien mengatakan usia 17 tahun, usia remaja dan ia putus sekolah. Jarang
bergaul Bersama teman-temanya.
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh, pulang ke rumah dan berkumpul
dengan keluarga, dan ingin bisa bergaul dengan teman temanya.
e. Harga Diri
Klien mengatakan sangat bahagia dan segera pulang. Klien juga mengatakan
meski sekarang sedang sakit jiwa namun ia sangat dibutuhkan oleh keluarga
4. Hubungan sosial
Dirumah:
Klien mengatakan orang yang paling berarti dalam hidup klien adalah pamanya.
Klien tidak memiliki hambatan hubungan sosial dengan orang lain.
Dirumah sakit:
Klien mengatakan semua orang di wisma Amarta sangat berarti. Klien
berperan aktif dalam kegiatan di RSJ tidak ada hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain.
5. Spiritual
Klien beragama islam, saat dirumah sakit klien melakukan sholat dan sering
berdoa.
VI. Status Mental
a. Penampilan fisik
Klien rapi dari ujung rambut sampai kuku dan kulit, klien mengenakan pakaian
yang disediakan RSJ kancing baju terpasang dengan baik.
b. Pembicaraan
Klien mampu menjawab pertanyaan sesuai dengan yang ditanyakan, sedikit
nyambung namun lambat dalam menjawab pertanyaan.
c. Aktivitas Motorik
Klien tegang
d. Alam Perasaan
Klien mengatakan marah Ketika mendengar suara-suara yang berbisik di telinga
e. Afek
Afek klien tumpul.
f. Interaksi selama Wawancara
Klien kooperatif saat diajak bicara, kontak mata mudah beralih, karena bila
bercakap-cakap terlalu lama klien merasa bingung
g. Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara-suara aneh. Saat sedang menyendiri dan
tengah malam, dengan frekuensi 2 kali sehari, respon klien senang karena suara
itu dianggap teman sendiri. Klien mengatakan tindakan unuk menghilangkan
halusinasi dengan cara menutup mata tarik nafas dan membaca istighfar dan
menghardik.
h. Proses pikir
Jawaban klien sesuai dengan apa yang ditanyakan oleh perawat
i. Isi Pikir
Tidak ditemukan adanya hipokondria, phobia maupun waham.
j. Tingkat Kesadaran
Klien terlihat bingung dan tidak focus, klien tidak mampu mengingat keluarga,
hari dan waktu, tapi klien mampu mengingat nama orang lain
k. Memori
Ingatan jangka pendek dan jangka panjang klien masih baik
l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Kemampuan berhitung klien cukup baik, klien dapat berkonsentrasi dan mampu
berhitung sederhana. Contoh menghitung 1 – 10 dalam bahasa Indonesia.
m. Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan sederhana, misal disuruh untuk memilih
mandi dulu apa makan dulu pasien memilih untuk mandi dulu
n. Daya tilik diri
 Klien menyadari penyakit yang diderita sekarang yaitu karena klien sering marah-
marah saat mendengar bisikan. Klien mampu mengingat bahwa dirinya pernah
dirawat di RSJ dulu tahu 2019.
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Klien mampu menyiapkan makanan, membersihkan alat makan, serta mampu
menempatkan alat makan di tempatnya
b. BAB / BAK
Klien mampu mengontrol BAK /BAB di wc, membersihkan wc, membersihkan
diri, memakai pakaian
c. Mandi
Klien mampu mandi menggosok gigi dan berkeramas
d. Bepakaian/berdandan
Klien mampu berpakaian sendiri, bersih, penampilan rapi, mengatur frekuensi
ganti pakaian.
e. Istirahat dan Tidur
Klien mampu mengatur waktu tidur, mampu merapikan sprei, dan selimut
f. Penggunaan Obat
Klien dalam pengaturan penggunaan obat dengan batuan minimal.
g. Pemeliharaan Kesehatan
Klien 3 kali ini di rawat di RSJ. Untuk biaya pengobatan klien saat ini
menggunakan BPJS .
h. Kegiatan di dalam rumah
Klien mampu mandiri, mandi sendiri, makan sendiri.
i. Kegiatan di luar rumah
Klien jarang keluar rumah, keluar rumah jika diajak bermain temanya
VIII. Mekanisme Koping
Klien mampu menyelesaikan masalah. Jika merasa ingin mengamuk, ia tarik nafas
dalam dan membaca istighfar
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Klien mengatakan semenjak klien marah-marah dan mengamuk, karena ada bisikan di
telinga, hal ini membuat klien menjadi sering menyendiri.
X. Pengetahuan kurang tentang hidup sehat
Klien sedikit mengetahui tentang manajemen hidup sehat.
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik : F20.2. (Paranoid Schizophernia)
Terapi medis
Nama Obat Dosis
Clozapine 1x 1 tab (25 mg)
Diazepam 1x1 amp (5mg)/di IGD
Haloperidol 1x 2 tab ( 5 mg)
Trihexphenidil 1x2 tab (2 mg)

XII. ANALISA DATA

Hari/Tanggal Data Fokus Masalah Paraf
Selasa, 31 DS : Klien mengatakan timbul Resiko perilaku RIZQI
Mei 2022 perasaan ingin marah, perasaan kekerasan
08.00 wib jengkel, dan keinginan
berteriak-teriak
DO : Wajah tegang, kontak mata
mudah beralih, afek tumpul

Selasa, 31 DS : Klien mengatakan mendengar Gangguan persepsi

Mei 2022 suara-suaar aneh menyuruh sensori Halusinasi
08.00 wib untuk tidak berteman, suara itu pendengaran
muncul ketika sedang
menyendiri, pada saat tengah
malam, sebanyak 2 kali sehari,
perasaan ragu-ragu
Wajah tegang, afek tumpul,
DO : kontak mata mudah beralih,
gelisah, melamun, sering
menyendiri

XIII. Daftar Masalah Keperawatan

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
RENCANA KEPERAWATAN
Dx. Perencanaan
Tanggal
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Selasa, Gangguan SP: 1. Klien menunjukkan tanda–tanda 1. Bina hubungan saling percaya dengan
31 Mei sensori Klien dapat percaya kepada perawat: menggunakan prinsip komunikasi terapeutik:
2022
persepsi : mengotrol halusinasi - Ekspresi wajah bersahabat - Sapa klien dengan ramah baik verbal
09:00 (lihat / yang dialaminya maupun non verbal
- Menunjukkan rasa senang
dengar / - Ada kontak mata - Perkenalkan nama, nama panggilan dan
penghidung / SP 1 : - Mau berjabat tangan tujuan perawat berkenalan
raba / kecap) Klien dapat - Tanyakan sama lengkap dan nama
- Mau menyebutkan nama
membina hubungan panggilan yang disukai klien
- Mau menjawab salam
saling percaya - Buat kontrak yang jelas
- Mau duduk berdampingan dengan
perawat - Tunjukkan sikap jujur dan menempati janji
RASIONAL:
- Bersedia mengungkapkan perasaan setiap kali interaksi
untuk membina
- Tunjukkan sikap empati dan menerima apa
hubungan saling
adanya
percaya pada
- Beri perhatian kepada klien dan perhatikan
perawat dengan
kebutuhan dasar klien
klien pada saat
- Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
berkomunikasi atau
dihadapi klien
hal yang lainnya.
- Dengarkan dengan penuh perhatian
 ekspresi perasaan klien.
Selasa, SP 2 : 2. Klien mampu menyebutkan : 2.1 Adakah kontak sering dan singkat secara
31 Mei Klien dapat - Isi bertahap
2022
mengenal - Waktu 2.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan
10:00 halusinasinya halusinasinya
- Frekuensi
- Situasi dan kondisi yang (dengar/lihat/penghidu/raba/kecap) jika
RASIONAL : menimbulkan halusinasi menemukan klien yang sedang halusinasi :
Untuk klien agar - Tanyakan apakah klien mengalami
bisa mengenali sesuatu (halusinasi
halusinasi yang dengar/lihat/penghidu/raba/kecap)
dialaminya - Jika klien menjawab ya, tanyakan apa
yang sedang dialaminya
- Katakan bahwa perawat percaya klien
mengalami hal tersebut, namaun perawat
sendiri tidak mengalaminya (dengan
nada bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi )
- Katakan bahwa ada klien lain yang
mengalami hal yang sama
- Katakana bahwa perawat akan membantu
klien:
 Jika klien tidak sedang berhalusinasi
klarifikasi tentang adanya pengalaman
halusinasi, diskusikan dengan klien:
- Isi , waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi (pagi, siang,sore,malam atau
sering kadang-kadang )
- Situasi dan kondisi yang menimbulkan
atau tidak menimbulkan halusinasi
Selasa, SP 3 : 2. Klien mampu menyatakan 2.3 Diskusikan dengan klien apa yang
31 Mei Klien dapat perasaan dan responnya saat dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri
2022
mengontrol mengalami halusinasi: kesempatan untuk mengungkapkan
10:30 halusinasinya - Marah perasaannya
- Takut 2.4 Diskusikan dengan klien apa yang
RASIONAL : - Sedih dilakukan untuk mengatasi perasaan
Untuk klien agar - Senang tersebut
bisa mengenali - Cemas 2.5 Diskusikan tentang dampak yang akan
dan mengontrol dialaminya bila klien menikmati
- Jengkel
halusinasi yang halusinasinya
dialaminya
Selasa, SP 4: 3.1 Klien mampu menyebutkan 3.1 Identifikasi bersama klien cara atau
31 Mei Klien dapat tindakan yang biasanya dilakukan tindakan yang dilakukan jika terjadi
2022
11:00 mengontrol untuk mengendalikan halusinasinya halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri
halusinasinya 3.2 Klien mampu menyebutkan cara dll)
baru mengontrol halusinasi 3.2 Diskusikan cara yang digunakan klien,
RASIONAL: 3.3 Klien mampu dapat memilih dan - Jika cara yang digunakan adaptif beri
Agar klien mengerti memperagakan cara mengatasi pujian
dan memahami halusinasi - Jika cara yang digunakan maladaptive
bagaimana cara (dengar/lihat/penghidup/raba/kecap) diskusikan kerugian cara tersebut
mengontrol 3.4 Klien mampu melaksanakan cara 3.3 Diskusikan cara baru untuk
halusinasi yang yang telah dipilih untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi :
dialaminya mengendalikan halusinasinya - Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak
3.5 Klien mampu mengikuti terapi nyata (“saya tidak mau
aktivitas kelompok dengar/lihat/penghidu/raba/kecap pada
saat halusinasi terjadi)
- Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluaraga) utuk
menceritakan tentang halusinasinya
- Membuat dan melaksanakan jadwal
kegiatan sehari-hari yang telah disusun
- Meminta keluarga/teman/perawat
menyapa jika sedang berhalusinasi
3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah
 diajarkan dan latih untuk mencobanya
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara
yang dipilih dan latih
3.6 Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan
dilatih, jika berhasil beri pujian
3.7 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi realita, stimulasi
sensori
Selasa, SP 5 : 5.1 Klien mampu menyebutkan, 5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat
31 Mei Klien dapat - Manfaat minum obat dan kerugian tidak minum obat, nama,
2022
menfaatkan obat - Kerugian tidak minum obat warna, dosis, cara, efek terapi dan efek
12:00 dengan baik untuk samping pengguna obat
- Nama, warna, dosis, efek terapi
mengontrol dan efek samping obat 5.2 Pantau klien saat penggunaan obat
halusinasi dan 5.2 Klien mampu mendemonstrasikan 5.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat
amarahnya penggunaan obat dengan benar dengan benar

5.3 Klien mampu menyebutkan akibat 5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat
RASIONAL : berhenti minum obat tanpa tanpa konsultasi dengan dokter
Untuk mengenalkan konsultasi dokter 5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada
klien bagaimana dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang
cara minum obat tidak diinginkan
yang benar dan
manfaat jika
 minum obat
- SP 1 Keluarga: 4.1 Keluarga menyatakan setuju untuk 4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk
Klien dapat mengikuti pertemuan dengan pertemuan (waktu, tempat dan opic)
dukungan dari perawat 4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat
keluarga dalam 4.2 Keluarga mampu menyebutkan pertemuan keluarga/kunjungan rumah)
mengontrol pengertian, tanda dan gejala, proses - Pengertian halusinasi
halusinasinya terjadinya halusinasi dan tindakan - Tanda dan gejala halusinasi
untuk mengendalikan dan halusinasi - Proses terjadinya halusinasi
RASIONAL : - Cara yang dapat dilakukan klien dan
Dukungan keluarga
keluarga untuk memutus halusinasi
sangat penting untuk
- Obat-obatan halusinasi
proses kesembuhan
- Cara merawat anggota keluarga yang
klien
halusinasi dirumah (beri kegiatan, jangan
biarkan sediri, makan bersama,
berpergian bersama, memantau obat-
obatan dan cara pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi)
- Beri informasi waktu control kerumah
sakit dan bagaimana cara mencari
bantuan jika halusinasi tidak dapat
diatasi dirumah
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari,Tanggal, Diagnosa
No Implementasi Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan
1. Rabu, (Resiko perilaku 1. SP 1 klien perilaku kekerasan hari S : Klien mengatakan ingin mengamuk RIZQI
1 Mei 2022 kekerasan) ke-1 pertemuan ke-1 karena ada yang berbisik di telinga,
08:00 - Mengindetifikasi penyebab perasaan jengkel secara tiba-tiba
perilaku kekerasan
- Mengidentifikasi tanda gejala O : Wajah tegang, kontak mata mudah
perilaku kekerasan beralih, gelisah, afek tumpul
- Mengidentifikasi perilaku
kekerasan yang dilakukan A: Masalah belum teratasi
- Mengidentifikasi akibat perilaku (resiko perilaku kekerasan)

kekerasan
- Menyebutkan cara mengontrol P : - Anjurkan klien untuk berlatih

perilaku kekerasan terus latihan tehnik napas dalam,

- Membantu klien bila rasa marah muncul

mendemonstrasikan latihan cara - Ulangi SP 1 (relaksasi nafas

mengontrol perilaku kekerasan dalam)

(nafas dalam) - Kolaborasi pemberian obat

- Menganjurkan klien memasukkan Clozapine 25 mg

 dalam kegiatan harian

2. Melibatkan klien dalam kegiatan

TAK
2. Rabu, (Resiko perilaku 1. Memberikan obat sesuai program : S: Klien mengatakan rasa mengamuk RIZQI
1 Mei 2022 kekerasan) Clozapine 25 mg hilang, tapi perasaan jengkel masih
09:00
O: Klien kooperatif, pandangan mudah
2. SP 1 klien perilaku kekerasan hari beralih, gelisah, wajah tegang
ke-2 pertemuan ke-2
- Mengevaluasi jadwal kegiatan A: Masalah teratasi
harian klien (resiko perilaku kekerasan)
- Melatih cara mengontrol
perilaku kekerasan dengan P: - Ajarkan SP 2 (5 benar minum
teknik napas dalam obat)
- Menganjurkan klien - Kolaborasi pemberian obat :
memasukkan dalam kegiatan Clozapine 25 mg
harian

2. Melibatkan dalam kegiatan TAK

3. Rabu, SP 2 1. Memberikan obat sesuai program : S : - Klien mengatakan tidak ingin RIZQI
1 Mei 2022
10:00 (Resiko perilaku Haloperidol 2 mg marah, perasaan senang
kekerasan)
2. SP 2 klien PK hari ke-3 pertemuan ke- O : Klien kooperatif, kontak mata
2 mudah beralih, ekspresi datar
- Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian klien A: Masalah teratasi
- Melatih klien cara mengontrol (resiko perilaku kekerasan)
perilaku kekerasan dengan cara
(5 benar minum obat) P : - Anjurkan SP 3 (verbal asertif)
- Menganjurkan klien - Kolaborasi pemberian obat sesuai
memasukkan dalam kegiatan program Clozapine 25 mg
harian

3. Melibatkan dalam kegiatan TAK