LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.F DENGAN REUMATIK

DI PUSKESMAS RAWAT INAP
MUARA KUMPEH

DISUSUN OLEH

Lukman Hakim, S.Kep

NPM : 2019 91 084

Dosen Pembimbing

Ns.Hasbi, S.Kep.MKM

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JALUR KHUSUS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI
AGUSTUS 2020

1
 Laporan kasus
1.1 Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. F Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 67 tahun Suku : Jawa
Alamat : Desa Ma.Kumpeh Rt.08 Agama : Islam
Pendidikan : SMA Statua perkawinan : Janda
Tgl Berobat : 26 Agustus 2020 Tanggal pengkajian : 26 Agustus 2020
B. Status Kesehatan
Saat ini klien merasa nyeri pada persendian pada lutut, nyeri dirasa saat klien duduk
dian, namun rasa nyeri hilang saat klien beraktifitas, rasa nyeri seperti kaku pada
daerah persenduan dengan skala nyeri sedang dan dirasa hilang timbul tidak pasti.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
1. Riwayat alergi
Klien mengatakan, ia tidak ada pantangan / alergi terhadap obat, makanan,
binatang maupun lingkungan.
2. Riwayat penyakit
Klien Tidak mempunyai riwayat penyakit yang serius, klien hanya sering
mengalami nyeri ulu hati, dan pusing-pusing, klien sangat suka mengkonsumsi
kacang-kacangan
3. Kebiasaan
Klien mengatakn klien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum kopi, minum
alcohol, dan makan obat tidur
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada masalah kesehatan seperti kanker, DM, penyakit
jantung, epilepsi, dll

2
 Keterangan :
: Anggota keluarga laki-laki yang meninggal

: Anggota keluarga perempuan yang meninggal

: Suami (meninggal)

: Pasien
E. Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum
Keadaan Ny. F tampak sehatdan bugar dan tampak memegangi kaki kanannya
sesekali. Kesadaran Compos Mentis.
2. Intergumen
a. Inspeksi
Kebersihan baik, kulit klien terlihat keriput, turgor kulit lembab hangat
berwarna kuning langsat, tidak ada kelainan dan masalah keperawatan
b. Palpasi
Turgor kulit elastic, tidak terdapat edema
3. Kepala
Bentuk kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tampak beruban,
rambut lurus. Penyebaran tidak merata.
4. Mata
Klien menggunakan kaca mata, Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokhor, mata klien tampak sering berair, pergerakan bola mata simetris.
Klien dapat membaca hanya dalam jarak 30 cm.
5. Telinga
Bentuk telinga simetris, pendengaran baik di periksa dengan detik jam, secret,
serumen, benda asing tidak ada.
6. Mulut dan tenggorokan
Keadaan bibir lembat, keadaan gigi dan gusi bersih, bau mulut, stomatitis tidak
ada, gigi klien tidak lengkap.
7. Leher
Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening.
3
8. Payudara
Tidak ada masalah
9. Sistem pernafasan
a. Inspeksi
Bentuk thoraxs normal 2:1, pernafasan 20 x/I tidak ada kesulitan bernafas
tidak ada usaha dengan menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada
pernafasan cuping hidung. Tidak terdapat sianosis pada bibir dan keadaan
kuku normal.
b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, pengambangan dada simetris premitus taktil .
c. Perkusi
Tidak terdapat odema, bunyi resonan.
d. Auskultasi
Tidak terdapat suara tambahan, bunyi jantung normal (lub-dub), tidak ada
masalah keperawatan
10. Sistem kardiovaskular
a. Perkusi
Perkusi jantung terdengar pekak.
b. Auskultasi
Irama jantung terdengar regular TD 110/70 mmHg
11. Sistem gastrointestinal
c. Inspeksi
Perut buncit umbilicus tidak menonjol tidak terlihat benjolan masa
d. Auskultasi
Peristaltik usus 8x/menit normalnya 5-25x/m
e. Palpasi
Nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, hepar tidak teraba, asites
tidak ada
12. Sistem urinaria
Ny. F BAK dengan frekuensi tidak tentu ± setiap 6-8jam sekali, pada wktu mlm
klien sering terbangun untuk BAK ± 2-3 kali, klien mengatakn klien mampu
menahan BAK selama klien inginkan tidak sakit saat BAK dan lancar. Klien

4
 mengatakan pernah mengalami kesulitan untuk defekasi karena sering menahan
untuk untuk defekasi.
13. Sistem genetoreproduksi
Klien mengatakan klien tidak memiliki anak, klien pernah mengandung namun
pada usia kehamilan 2 bulan klien mengalami keguguran, klien juga mengatakan
menurut pemeriksaan dokter suami klien difonis mandul
14. Sistem muskulosceletal
Kedua kaki dan tangan Ny. F tampak sejajar dan sama besar dan panjang, tampak
adanya scoliosis. Kemampuan mengubah posisi baik, pergerakan kedua tangan
dan kaik baik, kekuatan otot baik, tetapi kaki kanan dan persendian klien sering
merasa linu dan kesemutan.
15. Sistem syaraf pusat
Tidak ada cedera kepala, tidak ada peningkatan TIK, tidak memiliki riwayat
kejang
16. Sistem endokrin
Ny. F mengatakan tidak mempunyai penyakit gula dan gondok.

F. Pengkajian Psikososial & Spiritual

1. Psikososial
Ny. F mengatakan dapat bersosialisasi dengan penghuni panti yang lainnya.
2. Emosional
Status emosi Ny. F stabil dan kooperatif saat diajak bicara, sikap klien terhadap
penghuni panti lainnya baik. Klien mengatakan klien mrngalami sesulitan tidur,
klien merasa gelisah dan memikirkan bayak masalah, klien mengatakan ini sudah
terjadi lebih dari satu kali dalam sebulan, bila tidak bisa tidur klien memilih untuk
membaca doa-doa
3. Spiritual
Ny. F beragama Islam, dan mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima
waktu. Selain itu juga mengikuti bimbangan rohani dan seluruh kegiatan yang
diadakan di panti. Harapan klien meninggal dengan khusnul khotimah
G. Pengkajian Depresi
1. Inventaris Depresi Beck
a. Kesedihan : klien merasa sedih

5
 b. Pesimisme : klien merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang
kedepan, klien mengatakan “bila sudah tinggal dipanti ya sudah tidak pnya
masa depan “
c. Rasa kegagalan : klien merasa benar-benar gagal sebagai seorang perempuan
karena klien tidak mempunyai keturunan
d. Ketidakpuasan : klien mengatakan tidak puas dengan segalanya, klien
mengatakan sudah melalukan yang terbaik tetapi balasan orang dan keluarga
saya tidak sebanding
e. Rasa bersalah : klien tidak merasa benar benar bersalah
f. Tidak menyukai diri sendiri : klien tidak merasa kecewa dengan dirinya
sendiri
g. Membahayakan diri sendiri : klien tidak punya pikiran-pikiran yang
membahagiakan diri sendiri
h. Menarik diri dari soaial : klien tidak kehilangan minat pada orang lain
i. Keragu-raguan : klien membuat keputusan dengan baik
j. Perubahan gambaran diri : klien tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk
dari sebelumnya
k. Kesulitan diri : klien dapat bekerja sebaik sebelumnya
l. Keletihan : klien lelah lebid dari biasanya
m. Anoreksia : nafsu makan klien tidak buruk dari biasanya
Jumlah : 10 Depresi sedang
2. Skala Depresi Geriatrik (YESAVAGE)
a. Pada dasarnya klien tidak puas dengan kehidupanya
b. Klien merasa telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau
kesenanganya
c. Klien merasa bahwa hidup klien kosong
d. Klien sering merasa bosan
e. Klien punya semangat yang baik setiap saat
f. Klien takut sesuatu yang buruk akan terjadi padanya
g. Klien merasa bahagia disebagian besar hidup klien
h. Klien tidak merasa tidak berdaya
i. Klien tidak lebih senang tinggal dirumah daripada pergi keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru

6
 j. Klien tidak merasa memiliki masalah dengan daya ingat dibanding
kebanyakan orang
k. Klien berfikir bahwa hidup klien sekarang ini menyenangkan
l. Klien tidak merasa tidak berharga
m. Klien merasa penuh semangat
n. Klien merasa bahwa keadaan klien tidak memiliki harapan
H. Pengkajian Fungsional Klien
1. Katz index
Bantuan
No. Kegiatan Mandiri Bantuan Penuh
Sebagian
1. Mandi V
2. Berpakaian V
3. Ke Kamar Kecil V
4. Berpindah V
Tempat
5. BAK/BAB V
6. Makan/Minum V
Ny. F dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau
bantuan aktif dari orang lain.

2. Barthel index
No. Kegiatan Dengan Mandiri
Bantuan
1. Makan/Minum 0 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat 0 15
tidur/sebaliknya
3. Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi, 0 5
menyisir rambut)
4 Keluara masuk kamar mandi (menyeka 0 10
tubuh, menyiram, mencuci baju)
5. Mandi 0 15
6. Jalan-jalan di permukaan datar 0 5
7. Naik turun tangga 0 10

7
 8. Memakai baju 0 10
9. Kontrol BAK 0 10
10. Kontrol BAB 0 10
Jumlah 0 100
Kesimpulan:
Jumlah skor 100 = mandiri

I. Pengkajian Status Mental

1. Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
Benar Salah No. Pertanyaan
√ 1. Tanggal berapa hari ini?
√ 2. Hari apa sekarang?
√ 3. Apa nama tempat ini?
√ 4. Dimana alamat anda?
√ 5. Berapa umur anda?
√ 6. Kapan anda lahir?
√ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9. Siapa nama ibu anda?
√ 10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara berurutan
10 Jumlah
Total Skor: 10 Fungsi intelektual tubuh
J. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental
No. Aspek Nilai Nilai Klien Kriteria
Kognitif Maksimal
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun
b. Musim
c. Tanggal
d. Hari
e. Bulan
Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar

8
 a. Negara Indonesia
b. Propinsi Jabar
c. Kota Bogor
d. Panti
2. Registrasi 5 5 Pemeriksa mengatakan nama 3
objek selama 1 detik kemudian
klien mengulang nama objek
tersebut
a. kursi
b. meja
c. buku
3. Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari
& angka 100 kemudian dikurangi 7
Kalkulasi sampai 5 tahap
a. 100
b. 93
c. 86
d. 79
e. 72
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk menyebutkan
atau mengulang ketiga objek
pada no.2
a. kursi
b. meja
c. buku
5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda (2 objek) tanyakan
namanya!
a. Objek sepatu
b. Objek sandal
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut:
a. Ambil kertas di tangan

9
 anda
b. Lipat dua
c. Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1)
a. Tutup mata anda
Perintahkan pada klien menilai
satu kalimat dan menyalin
gambar:
a. Tulis satu kalimat
b. Menyalin gambar
Total Nilai 30
Interpretasi hasil :
Nilai >23                    = aspek kognitif dari fungsi mental baik
K. Pengkajian Skala Resiko Dekubitus
1. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Braden
a. Persepsi sensori : tidak terbatas
b. Kelembapan : jarang lembab
c. Aktifitas : jalan keluar ruang
d. Mobilisasi : tidak terbatas
e. Nutrisi : sempurna
f. Gesekan dan cubitan : tidak ada masalah. Total skor : 23
2. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Norton
a. Kondisi fisik : baik
b. Kesadaran : CM
c. Aktifitas : mandiri
d. Mobilitas bebas
e. Inkontenensia : tidak ada
Total skor : 20
L. Pengkajian Resiko jatuh
1. Postural Hipotensi
Tidur : 110/70 mmHg

10
 Duduk : 110/70 mmHg
Berdiri : 110/70 mmHg
2. Fungsional reach (FR) test
Klien mampu berdiri condong selama satu menit dengan jarak 5 inchi
3. The timed up and go (TUG) test
Klien mampu berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah, kembali ke kursi,
mengangkat satu kaki setinggi langkah dan duduk kembali
Ukuran waktu dalam detik : > 10 detik mobilisasi bebas

4. Factor resiko jatuh akibat mobilisasi

Keterangan Kriteria Skore
Usia 60-70 tahun V
> 70
Status mental * Binggung terus menerus
Kadang kadang binggung
Penurunan tingkat kooperatif
Riwayat jatuh 1-2 kali
dalam 1 bulan Berulang
Pakai kateter/ ostomi
Kebutuhan eliminasi
Incontinensia
Gangguan
penglihatan *
Mobilisasi Tidur berbaring di tempat tidur/ duduk dikursi
Gaya berjalan, melangkah lebar
Kehilangan keseimbangan berdiri dan berjalan
*
Penurunan koordinasi otak
Kesukaran berjalan, sempoyongan
Menggunakan alat bantu : kruk, walker
Obat beresiko Menggunakan 1 obat
Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk/ dirujuk

11
 2 hari pembedahan atau melahirkan
Persiapan alat IV line
Therapy anti embolitik
Total skore : 1

3.1 Analisa Data

Data Masalah Etiologi
Ds : Nyeri kronik ketunadayaan fisik (artritis)
P : Saat ini klien merasa
nyeri pada persendian
Q : Nyeri dirasa saat klien
duduk diam, namun
rasa nyeri hilang saat
klien beraktifitas
R : Rasa nyeri seperti kaku
pada daerah
persendian
S : Dengan skala nyeri
sedang
T : Dirasa hilang timbul
tidak pasti.
Do :
- Klien terlihat
memegangi kakinya
sesekali
- Bentuk tulang klien
scoliosis
- Klien terlihat
meringis
Ds :
- Klien mengatakan klien Gangguan pola tidur insomnia dalam waktu lama,
mengalami sesulitan terbangun lebih awal dan
tidur penurunan kemampuan

12
 - klien merasa gelisah fungsi yng ditandai dengan
dan memikirkan bayak penuaan perubahan pola tidur
masalan dan cemas
- klien mengatakan ini
sudah terjadi lebih dari
satu kali dalam sebulan
- klien mengatakan bila
tidak bisa tidur klien
memilih untuk
membaca doa-doa
Do :
- klien terlihat tidur siang
- klien tampak
mengantuk di pagi hari.

13
3.2 Intervensi
No. Diagnosa NOC NIC
1. Nyeri kronik berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pain Management
dengan ketunadayaan fisik keperawatan selama 3 × 24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
atau psikososial kronis pasien diharapkan nyeri hilang lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
(misalnya, kanker dengan criteria : presipitasi
metastasis, cedera Kontrol nyeri 2. Menjelaskan tentang penyakit, tanda dan gejala, Penyebab,
neurologis dan artritis) 1. Mengenali faktor penyebab Diet makanan yang tepat untuk mengurangi nyeri
2. Menjelaskan Tentang 3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan
Penyakit ( Rematik ) teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
3. Mengenali onset (lamanya nyeri pasien
sakit) 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
4. Menggunakan metode 5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
pencegahan 6. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
5. Menggunakan metode 7. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
nonanalgetik untuk 8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
mengurangi nyeri 9. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
6. Menggunakan analgetik nyeri tidak berhasil
sesuai kebutuhan Analgesic Administration
7. Mengenali gejala-gejala 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
nyeri sebelum pemberian obat
8. Mencatat pengalaman nyeri

14
 sebelumnya
Melaporkan nyeri sudah terkontrol
Tingkatan nyeri
1. Melaporkan adanya nyeri
2. frekuensi nyeri dan panjangnya
episode nyeri
3. ekspresi nyeri pada wajah
4. kurangnya istirahat
2. ketegangan otot
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
7. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
8. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Tidur

berhubungan dengan keperawatan selama 3 × 24 jam 1. Tetapkan pola kegiatan dan tidur pasien
insomnia dalam waktu pasien diharapkan dapat 2. Monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya
lama, terbangun lebih awal memperbaiki pola tidurnya dengan 3. Jelaskan pentingnya tidur selama sakit dan stress fisik
atau terlambat bangun dan criteria : 4. Bantu pasien untuk menghilangkan situasi stress sebelum
penurunan kemampuan 1. Mengatur jumlah jam jam tidurnya
fungsi yng ditandai dengan tidurnya
penuaan perubahan pola 2. Tidur secara rutin
tidur dan cemas 3. Miningkatkan pola tidur
4. Meningkatkan kualitas tidur

15
 5. Tidak ada gangguan tidur

3.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tanggal/
No. Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf
Waktu
1. 26-08-2020 Pain Management Subjektif:
09.45 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Klien mengatakan masih merasakan nyeri di
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas bagian lutut, munculnya nyeri biasanya setelah
dan faktor presipitasi beraktifitas. Saat aktifitas nyeri tidak dirasakan,
09.50 2. Melakukan Penkes tentang rematik tetapi saat duduk baru nyeri dirasakan, bila
3. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan dibawa istirahat (tidur) nyeri berkurang.
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk  Klien Mengatakan sudah mengerti tentang
09.53 mengetahui pengalaman nyeri pasien penyakitnya
4. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan  Klien mengatajakan nyeri dirasakan skala 6
09.55 intervensi (sedang), munculnya nyeri tidak pasti.
11.20 5. Mengajarkan tentang manjemen nyeri : kompres hangat.  Klien mengatakan mengerti cara mengurangi
13.45 6. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri nyeri dengan cara kompres air hangat.
7. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri Objektif:

16
 Klien tampak memegang lututnya dan meringis
nyeri.
 Klien tampak mengerti menajemen nyeri
(kompres hangat) yang diajarkan oleh perawat.
 Klien tampak belum bisa mengontrol nyeri dan
belum bisa melakukan manejemen nyeri yang
diajarkan perawat.
Asasment:
Masalah nyeri belum teratasi
Planning:
Lanjutkan itervensi:
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
3. Mengajarkan tentang manjemen nyeri :
Kompres hangat.
4. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri

17

2. 26-08-2020 Peningkatan Tiidur
1. Menetapkan pola kegiatan dan tidur pasien
2. Memonitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya
3. Menjelaskan pentingnya tidur selama sakit dan stress
fisik
4. Membantu pasien untuk menghilangkan situasi stress
sebelum jam tidurnya (saat tidur siang)
5. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
Subjektif:
 Klien mengatakan biasanya tidur siang setelah
shalat zuhur dan bangunnya kadang-kadang
sebelum shalat asyar.
 Klien mengatakan saat tidur malam hanya 3 - 4
jam, sering terbangun saat malam (biasanya
BAK, sahalat tahajut, membaca AL_Qur’an)
dan susah untuk tidur lagi.
 Klien mengatakan sulit untuk tidak memikirkan
masalah yang dialaminya (memikirkan keluarga
yang tidak sesuai dengan harapan klien).
Sehingga hal tersebut membuatnya terbangun
saat tidur dan sulit untuk tidur lagi.
 Klien mengatakan mengerti pentingnya tidur
yang cukup untuk kesehatan tubuh.
Objektif:
 Klien sudah memiliki jadwal harian.
 Klien tampak tidur saat jam 12.43
 Klien tampak mengerti dengan penjelasan
perawat tentang pentingnya pola tidur yang
18
 cukup.
Assesment:
 Masalah Gangguan pola tidur teratasi sebagian.

Planning:
 Lanjutkan Intervensi:
1. Memonitor pola tidur pasien dan jumlah jam
tidurnya
2. Membantu pasien untuk menghilangkan
situasi stress sebelum jam tidurnya (saat tidur
siang)
3. Menetapkan pola kegiatan dan tidur pasien
3. 26-08-2020 Manajement Pain Subjektif:
08.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Klien mengatakan masih merasakan nyeri di
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas bagian lutut, munculnya nyeri setelah
dan faktor presipitasi beraktifitas (senam pagi). Saat aktifitas nyeri
08.05 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan tidak dirasakan, tetapi saat duduk baru nyeri
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk dirasakan, bila dibawa istirahat (tidur) nyeri
mengetahui pengalaman nyeri pasien berkurang.
08.06 3. Mengajarkan tentang manjemen nyeri : Kompres hangat.  Klien mengatajakan nyeri dirasakan skala 6

19
 (mempraktekkan secara langsung kepada pasien)
11.30 4. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
12.00 5. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
(sedang), munculnya nyeri tidak pasti.
 Klien mengatakan mengerti cara mengurangi
nyeri dengan cara kompres air hangat.
 Klien mengatakan nyeri berkurang setelah
dilakukan kompres air hangat.

Objektif:
 Klien tampak memegang lututnya dan meringis
nyeri.
 Klien tampak mengerti menajemen nyeri
(kompres hangat) yang diajarkan oleh perawat.
 Klien sudah bisa mengontrol nyeri
Asasment:
 Masalah nyeri belum teratasi
Planning:
Lanjutkan itervensi:
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri

20

4. 26-08-2020 Peningkatan Tidur
1. Memonitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya
2. Membantu pasien untuk menghilangkan situasi stress
sebelum jam tidurnya (saat tidur siang)
3. Menetapkan pola kegiatan dan tidur pasien.
pasien
3. Mengajarkan tentang manjemen nyeri : Tehnik
distraksi.
4. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
5. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri.
Subjektif:
 Klien mengatakan biasanya tidur siang setelah
shalat zuhur dan bangunnya kadang-kadang
sebelum shalat asyar.
 Klien mengatakan tadi malam tidurnya 4 – 5
Jam, karena sering terbangun saat malam
(biasanya BAK, sahalat tahajut, membaca
AL_Qur’an) dan susah untuk tidur lagi.
 Klien mengatakan sulit untuk tidak memikirkan
masalah yang dialaminya (memikirkan keluarga
yang tidak sesuai dengan harapan klien).
Sehingga hal tersebut membuatnya terbangun
saat tidur dan sulit untuk tidur lagi.
Objektif:
 Klien tampak mengantuk saat pagi hari
 Klien sudah memiliki jadwal harian.
21
  Klien tampak tidur saat jam 13.00
Assesment:
 Masalah Gangguan pola tidur teratasi sebagian.
Planning:
 Lanjutkan Intervensi:
1. Memonitor pola tidur pasien dan jumlah
jam tidurnya
2. Membantu pasien untuk menghilangkan
situasi stress sebelum jam tidurnya (saat
tidur siang)
3. Menetapkan pola kegiatan dan tidur pasien
5. 27-08-2020 Pain Management Subjektif:
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Klien mengatakan masih merasakan nyeri di
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas bagian lutut, munculnya nyeri setelah
dan faktor presipitasi beraktifitas (senam pagi). Saat aktifitas nyeri
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan tidak dirasakan, tetapi saat duduk baru nyeri
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk dirasakan, bila dibawa istirahat (tidur) nyeri
mengetahui pengalaman nyeri pasien berkurang.
3. Mengajarkan tentang manjemen nyeri : Kompres hangat.  Klien mengatajakan nyeri dirasakan skala 6
(mempraktekkan secara langsung kepada pasien) (sedang), munculnya nyeri tidak pasti.
4. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Klien mengatakan mengerti cara mengurangi

22
5. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri. nyeri dengan cara kompres air hangat.
 Klien mengatakan nyeri berkurang setelah
dilakukan kompres air hangat.

Objektif:
 Klien tampak memegang lututnya dan meringis
nyeri.
 Klien tampak mengerti menajemen nyeri
(kompres hangat) yang diajarkan oleh perawat.
 Klien sudah bisa mengontrol nyeri
Asasment:
 Masalah nyeri belum teratasi
Planning:
Lanjutkan itervensi:
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
3. Mengajarkan tentang manjemen nyeri :

23

6. 27-08-2020 Peningkatan Tidur
1. Memonitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya
2. Membantu pasien untuk menghilangkan situasi stress
sebelum jam tidurnya (saat tidur siang)
3. Menetapkan pola kegiatan dan tidur pasien
Kompres hangat. (mempraktekkan secara
langsung kepada pasien)
4. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
5. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri.
Subjektif:
 Klien mengatakan biasanya tidur siang setelah
shalat zuhur dan bangunnya kadang-kadang
sebelum shalat asyar.
 Klien mengatakan tadi malam tidurnya 4 – 5
Jam, karena sering terbangun saat malam
(biasanya BAK, sahalat tahajut, membaca
AL_Qur’an) dan susah untuk tidur lagi.
 Klien mengatakan sulit untuk tidak memikirkan
masalah yang dialaminya (memikirkan keluarga
yang tidak sesuai dengan harapan klien).
Sehingga hal tersebut membuatnya terbangun
saat tidur dan sulit untuk tidur lagi.
Objektif:
 Klien tampak mengantuk saat pagi hari
 Klien sudah memiliki jadwal harian.
24
 Klien tampak tidur saat jam 13.00
Assesment:
 Masalah Gangguan pola tidur teratasi sebagian.
Planning:
 Lanjutkan Intervensi:
1. Memonitor pola tidur pasien dan jumlah jam
tidurnya
2. Membantu pasien untuk menghilangkan
situasi stress sebelum jam tidurnya (saat
tidur siang)
3. Menetapkan pola kegiatan dan tidur pasien

25
26