LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

CA LIDAH
DI RUANGAN TC RUMAH SAKIT UMUM PUSAT M.JAMIL PADANG

Nama: Lidia Purmasari, S.Kep

Nim: 2114901063

Pembimbing Akademik I Pembimbing Akademik II

(Ns. Revi Neini Ikbal, M.Kep) (Ns. Willady Rasyid, M.Kep, Sp. Kep. M.B)

Pembimbing Akademik III Pembimbing Klinik

(Ns. Hidayatul Rahmi, M.Kep) (Ns. Yuhelmi, S.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADAN

TAHUN 2021
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama / Inisial : Ny. N
Tempat/tanggal lahir : 6 April 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Tamat SMP
Alamat : Pondok sasak pasaman barat
No RM : 01 11 70 59
Tanggal Masuk : 30 Oktober 2021
Sumber invormasi : Keluarga dan buku status
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Pondok sasak pasaman barat

B. Alasan Masuk
Klien masuk Rumah Sakit diantar oleh anak melalui IGD pada pada jum’at
malam, tanggal 30 Oktober 2021 pada pukul 19.00 WIB dengan keluhan
bengkak pada lidah sebelah kiri, 3 bulan sebelumnya hanya sariawan biasa
setelah itu menjadi bengkak dan terlihat memerah dan ada push nya, klien
susah untuk menelan.

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri pada bagian
lidah. Keluhan nyeri klien dicetuskan akibat adanya benjolan pada lidah
kira-kira sebesar biji kacang yang tampak memerah. Klien mengatakan
 nyeri yang dirasakan seperti terbakar, dengan skala nyeri 5. Klien
mengatakan nyerinya terasa hilang timbul. Klien mengatakan mual tapi
muntah tidak ada. Klien mengatakan bahwa semenjak sakit ia mengalami
penurunan berat badan karena tidak ada nafsu makan. Klien mengatakan
susah untuk menelan makanan sehingga klien hanya minum susu saja.
Klien minum susu hanya ¼ gelas saja dalam sehari. Klien juga
mengatakan bahwa ia sulit untuk berbicara, kata-kata yang di ucapkan
tidak jelas dan sulit untuk di mengerti. Klien mengatakan sakit pada lidah
dan leher saat berbicara. Klien tampak lemas. Makanan klien tampak
tidak dihabiskan. Klien terlihat kurus. Klien tampak meringis. Klien
tampak risih. lidah klien tampak memerah dan berlendir. Suara bicara
klien tidak jelas. Kata-kata yang di ucapkan klien sulit untuk di mengerti.
Klien jarang berkomunikasi secara verbal. Klien terpasang infus di tangan
sebelah kiri. Wajah klien tampak kusam. Klien tampak kelelahan.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah dirawat
dirumah sakit
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
yang sama seperti klien, keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti hipertensi, DM, dll.
Genogram Keterangan : : Perempuan : Laki-Laki : Pasien : Sudah
meninggal : Tinggal dalam satu rumah

D. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital :
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 80 kali/menit
 Pernafasan : 20 kali/menit
 Suhu : 36,5 0C
 Berat Badan
- Sehat : 60 Kg
- Sakit : 35 Kg
1. Kepala
a. Rambut Inspeksi :Rambut klien tambak beruban.
b. Mata
- Inspeksi :Mata kiri dan kanan simetris, konjungtiva pucat, sklera
tidak ikterik, tidak ada oedem, dan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
c. Telinga
- Inspeksi :Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, serumen
ada, klien tidak menggunakan alat bantu dengar.
d. Hidung
- Inspeksi :Tidak ada inflamasi pada hidung, tidak ada secret, nafas
cuping hidung (-).
e. Mulut dan Gigi
- Inspeksi :Mukosa bibir kering, terdapat benjolan pada lidah klien
kira-kira sebesar biji kacang. Benjolan berwarna merah muda.
Tidak ada peradangan pada tonsil. Gigi geraham bagian bawah
klien berlobang.
2. Leher
- Inspeksi : tidak ada benjolan.
3. Thorak
a. Paru-paru
- Inspeksi: Dada simetris kiri dan kanan, pengembangan dada kanan
sama dengan dada kiri.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri dan kanan.
- Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, whezing (-), ronchi (-).
b. Jantung
 - Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
- Perkusi : Saat dilakukan perkusi bunyi jantung redup.
- Auskultasi : Bunyi jantung I : Lup, bunyi jantung II : Dup. Tidak ada
bunyi jantung tambahan.
4. Abdomen
- Inspeksi : Distensi abdomen tidak ada, tidak ada lesi, tidak ada stretch
mark.
- Perkusi : Bising usus normal dengan frekuensi 12 kali / menit.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
- palpasi : Timpani
5. Punggung Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
6. Ekstremitas
a. Atas
- Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, warna kulit agak gelap, kulit
tampak kering, dan terpasang infus pada tangan sebelah kiri
- Palpasi :Tidak ada pembengkakan dan tidak ada fraktur.
b. Bawah
- Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, warna kulit agak gelap, kulit
tampak kering, tidak ada oedem.
- Palpasi :Tidak ada pembengkakan dan tidak ada fraktur.
Kekuatan otot :

5
5

5 5

7. Genetalia
- Inspeksi : Genitalia klien bersih, tidak terdapat kelainan pada genitalia
klien, dan klien tidak terpasang kateter.
 8. Integumen
- Inspeksi : Warna kulit agak gelap dan kulit tampak kering.
E. Data Biologis

No Aktifitas Sehat Sakit

1 Makan dan
minum Makan
- Menu - Nasi + Lauk Pauk - Susu
- Porsi - piring - ¼ gelas per hari.
- Makanan - Tidak ada - Tidak ada
kesukaan
- Pantangan - Tidak ada - Tidak ada
- Cemilan - Buah-buahan - Tidak ada
Minum
- Jumlah - ± 7 gelas/hari - ± 1/2 gelas/hari
- Minuman - Tidak ada - Tidak ada
kesukaan
Pantangan
2 Eleminasi BAB
- Frekuensi - 2 kali sehari - 1 kali sehari.
- Warna - Kuning kecoklatan - Kuning kecoklatan
- Bau - Khas - Khas
- Konsistensi - Padat - Padat
- Kesulitan - Tidak ada - Tidak ada
BAK
- Frekuensi - ±6 kali sehari. - ± 4 kali sehari.
- Warna - Putih - Kuning
- Bau - Khas - Khas
- Konsistensi - Cair - Cair
- Kesulitan - Tidak ada - Tidak ada
Istirahat dan tidur
- Waktu tidur - Siang dan malam. - Siang dan malam.
- Lama tidur - ± 10 jam - ± 7 jam
- Waktu bangun - 05.00 Wib - 04.00 Wib
- Hal yang - Tidak ada - Tidak ada.
mempermu
dah bangun.
- Kesulitan - Tidak ada - Gangguan rasa nyeri pada
tidur lidah dan tenggorokan.

F. Riwayat Alergi
 Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak ada mempunyai riwayat alergi,
baik itu terhadap makanan maupun obat-obatan.
G. Data Psikologis
1. Prilaku non verbal
Klien tampak khawatir dengan penyakitnya. Klien tampak meringis saat
terasa nyeri pada lidah dan lehernya.
2. Prilaku verbal
- Cara menjawab : Klien kurang jelas jika melakukan komunikasi secara
verbal.
- Cara memberi informasi : Klien bisa berkomunikasi secara verbal
namun kata-kata nya tidak jelas.
3. Emosi Emosi klien stabil.
Klien tampak tenang dalam menghadapi penyakitnya ini walaupun
terkadang klien mengeluh dengan keadaanya saat sakit.
4. Persepsi penyakit Klien menerima penyakit yang di deritanya saat ini.
5. Konsep diri
- Bodi image : Klien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya.
- Harga diri : Klien mengatakan ingin lebih di perhatikan lagi.
- Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah.
- Peran : Klien mengatakan perannya sebagai ibu bagi anak-anak nya,
dan sebagai nenek oleh cucunya.
- Identitas diri : Klien mengatakan bahwa ia seorang perempuan dan
sebagai ibu rumah tangga.
6. Adaptasi : Klien dapat beradaptasi dengan baik di lingkungan rumah sakit
7. Mekanisme pertahanan diri Klien menyelesaikan masalahnya hanya
dengan merenung dan melamun saja.

H. Data Sosial
1. Pola Komunikasi Klien susah untuk berkomunikasi secara verbal. Kata-
kata yang di ucapkan oleh klien tidak jelas.
2. Orang yang dapat memberi rasa nyaman Anak dan cucu klien.
 3. Orang yang paling berharga bagi pasien Anak dan cucu klien.
4. Hubungan dengan keluarga dan masyarakat Klien dapat berhubungan
dengan baik di keluarga dan di lingkungan masyarakat.

I. Data Spiritual
1. Keyakinan Klien beragama islam dan seorang muslim. Klien meyakini
bahwa penyakit dan kesembuhannya datang dari Allah SWT.
2. Ketaatan beribadah Klien seorang yang taat beribadah. Klien
melaksanakan sholat 5 waktu, namun waktu sakit klien tampak tidak
melakukan shalat 5 waktu karena keterbatasannya.
3. Keyakinan terhadap penyembuhan Klien menerima penyakitnya sebagai
ujian dari Allah SWT dan klien selalu berdo’a untuk kesembuhannya

J. Data Penunjang
1. Diagnosa medis : Karsinoma lidah
2. Pemeriksaan laboratorium
K. Analisa Data

No Data Masalah Etilogi

1 Ds : Nutrisi kurang Ketidakmampuan
 Klien mengatakan mual. dari kebutuhan mencerna makanan
 Klien mengatakan susah tubuh
menelan
 Klien mengatakan tidak
nafsu makan.
 Klien mengatakan BB nya
menurun.
Do :
 Klien tampak lemas.
 Makanan klien tampak
tidak habis.
 Klien tampak kurus.
 Berat badan : Sehat : 60 Kg
Sakit : 30 Kg
2 Ds: Nyeri akut Agen cidera fisik
 Klien mengatakan nyeri
pada bagian lidah dan
 tenggorokan.
Do:.
P: Nyeri muncul tiba-tiba
Q: Nyeri terasa seperti
terbakar.
R: Nyeri pada bagian lidah
dan tenggorokan
S: Skala 5
T: durasi 4-5 menit
Ds; Hambatan Penurunan
 Klien mengatakan sulit komunikasi verba kemampuan
untuk berbicara. neurologi dan
 Klien mengatakan sakit kemampuan
pada lidah dan lehernya saat menelan
berbicara.
Do :
 Suara klien saat bicara tidak
jelas.
 Kata-kata yang di ucapkan
klien sulit untuk di
mengerti.
 Klien jarang berkomunikasi
secara verbal.

L. Diagnosa Keperawatan
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis.
3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan neurologi
dan kemampuan menelan.

M. Intervensi

No Diagnosa NOC NIC

1 Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan  Kaji adanya alergi makanan.
kebutuhan tubuh keperawatan selama 3x24  Anjurkan pasien untuk
berhubungan jam diharapkan nutrisi meningkatkan intake.
dengan klien terpenuhi. Kriteria  Berikan makanan yang di pilih
ketidakmampuan Hasil : (sudah dikonsultasikan
 mencerna  Berat badan meningkat dengan ahli gizi ).
makanan.  Nafsu makan  Berikan informasi tentang
meningkat kebutuhan nutrisi.
 Tidak mual atau  Monitor adanya penurunan
muntah berat badan.
3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan  Lakukan pengkajian nyeri
berhubungan keperawatan selama 3x24 secara komprehensif termasuk
dengan agen cidera jam diharapkan nyeri dapat lokasi, karateristik, durasi,
biologis hilang atau berkurang. frekuensi, dan kualitas.
Kriteria Hasil :  Observasi reaksi non verbal
 Skala nyeri 0 dari ketidaknyamanan.
 Klien mengatakan  Ukur tanda-tanda vital.
nyeri berkurang.  Ajarkan teknik relaksasi (Tarik
 Klien nyaman dan nafas dalam).
tenang.  Tingkatkan istirahat.
2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan  Dorong pasien untuk
komunikasi verbal keperawatan selama 3x24 berkomunikasi secara perlahan
berhubungan jam di harapkan tidak dan untuk mengulangi
dengan penurunan terjadi kerusakan permintaan.
neurologi dan komunikasi verbal.  Beri satu kalimat simple setiap
kemampuan Kriteria Hasil: bertemu, jika diperlukan.
menelan.  Komunikasi lancar  Dengarkan dengan penuh
perhatian. Berdiri didepan
pasien ketika berbicara.

N. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

01 Nutrisi  Mengkaji adanya S:
Novembe kurang dari alergi makanan yaitu  Klien mengatakan mual,
r 2021 kebutuhan memperhatikan reaksi susah untuk menelan, nafsu
tubuh pasien setelah makan. makan tidak ada.
  Menganjurkan pasien  Klien mengatakan BB nya
untuk meningkatkan menurun.
intake protein dan O:
vitamin.  Klien tampak lemas.
 Memberikan makanan  Klien tampak tidak
yang dipilih (sudah menghabiskan makanannya.
dikonsultasikan  Klien tampak kurus.
dengan ahli gizi ).  BB klien 35 Kg
 Memberikan A:
informasi tentang Masalah belum teratasi
kebutuhan nutrisi P:
yaitu menjelaskan Intervensi dilanjutkan
kepada pasien tentang
makanan yang
mengandung
karbohifrat, protein
dan vitamin. 5.
Memonitor adanya
penurunan berat
badan dengan cara
menimbang berat
badan pasien.
2 S:
Novembe  Klien mengatakan sudah
r 2021 tidak mual
 Klien mengatakan susah
untuk menelan.
 Klien mengatakan nafsu
makan masih tidak ada.
O:
 Klien tampak lemas.
 Klien tampak menghabiskan
susunya hanya setengah gelas
 Klien tampak kurus.
 BB : 35 Kg
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
3 S:
Novembe  Klien mengatakan susah
r 2021 untuk menelan.
 Klien mengatakan nafsu
makan mulai ada.
O:
  Klien tampak lemas.
 Klien tampak menghabiskan
semua susu yang diberikan.
 Klien masih tampak kurus.
 BB : 35 Kg
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi selesai
1 Nyeri akut b/d  Mengobservasi reaksi S :
Novembe agen cidera non verbal dari  Klien mengatakan nyeri pada
r 2021 biologis ketidak nyamanan bagian lidah
dengan cara melihat O : Klien tampak meringis
reaksi klien ketika  P: Nyeri muncul tiba-tiba
terasa nyeri.  Q: nyeri terasa seperti
 Mengukur tekanan terbakar
tanda-tanda vital yaitu  R: Nyeri bagian lidah dan
tekanan darah, nadi, tenggorokan
pernafasan, dan suhu.  S: Skala nyeri 5
 Mengevaluasi teknik  T: durasi 3-5 menit
relaksasi (Tarik nafas A: Masalah belum teratasi
dalam) dangan cara P: Intervensi dilanjutkan
menarik nafas dari
hidung dan
perlahanlahan di
hembuskan melalui
mulut.
 Meningkatkan
istirahat.
2 S:
Novembe  Klien mengatakan nyeri pada
r 2021 bagian lidah
O : Klien tampak meringis
 P: Nyeri muncul tiba-tiba
 Q: nyeri terasa seperti
terbakar
 R: Nyeri bagian lidah dan
tenggorokan
 S: Skala nyeri 5
 T: durasi 3-5 menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

3 S:
Novembe  Klien mengatakan nyeri pada
r 2021 bagian lidah
O : Klien tampak meringis
 P: Nyeri muncul tiba-tiba
 Q: nyeri terasa seperti
terbakar
 R: Nyeri bagian lidah dan
tenggorokan
 S: Skala nyeri 4
 T: durasi 3-4 menit
A: Masalah teratasi
P: Intervensi selesai
1 S:
Novembe  Klien mengatakan sulit untuk
r 2021 berbicara.
 Klien mengatakan sakit pada
leher dan lidah saat
berbicara.
O:
 Suara klien saat bicara tidak
jelas.
 Kata-kata yang diucapkan
klien sulit untuk dimengerti.
 Klien jarang berkomunikasi
secara verbal.
A:
Masalah belum teratasi.
P:
Intervensi di lanjutkan.
2 S:
Novembe  Klien mengatakan sulit untuk
r 2021 berbicara.
 Klien mengatakan sakit pada
leher dan lidah saat
berbicara.
O:
 Suara klien saat bicara tidak
jelas.
 Kata-kata yang diucapkan
klien sulit untuk dimengerti.
 Klien jarang berkomunikasi
secara verbal.
A:
Masalah belum teratasi.
P:
Intervensi di lanjutkan.
3 S:
Novembe  Klien mengatakan sulit untuk
r 2021 berbicara.
 Klien mengatakan sakit pada
leher dan lidah saat
berbicara.
O:
 Suara klien saat bicara tidak
jelas.
 Kata-kata yang diucapkan
klien sulit untuk dimengerti.
 Klien jarang berkomunikasi
secara verbal.
A:
Masalah belum teratasi.
P:
Intervensi selesai.