BAB III

ASKEP KASUS

A. Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama klien : Tn R Tanggal masuk RS: 26-10-2021
Tempat/tanggal lahir : 13/05-1978 SI : Klien/rekam medik
Dx medik : Ca Rekti
Jenis kelamin : Lak-laki
Status Kawin : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Alamat : Kota solok
Identitas Keluarga Klien
Keluarga terdekat yang bisa dihubungi (istri)
Nama : Ny R
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Apoteker
Alamat : Kota solok
II. Keluhan utama
Klien mengatakan perut sakit yang berkepanjangan serta BAB cair dan
bewarna hitam, klien juga mengatakan sebelumnya pernah dilakukan
colonoscopy pada akhir november 2020 dan kemoterapi sebanyak 12 kali.
III. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 8 November 2021,
di ruangan HCU bedah, pukul 11.00 wib, klien mengeluh nyeri pada
pada bagian bekas operasi laparatomi, skala nyeri 4 dan klien belum
BAB serta kentut, klien mengatakan badannya panas dan ingin dicek
suhunya, klien juga tidak bisa menggerakan badannya dan masih
 dibantu oleh istrinya. Klien tampak meringis, dan lemah,
TD:137/72x/i N:98x/i, S: 38◦C, RR:22x/i, KU: sedang.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan
DM.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan orang tuanya memiliki riwayat penyakit
hipertensi

Genogram:

Ket:

: laki-laki

: perempuan

: klien

: serumah

: meninggal

IV. Pemeriksaan fisik

1. Tanda-tanda vital
TD:137/72x/i N:98x/i, S: 38◦C, RR:22x/i,
2. Pemeriksaan kepala
Inspeksi (I): bentuk : simetris
Karakteristik rambut : rambut hitam
Kebersihan: tidak ada ketombe, terlihat rapi
Palpasi (P): tidak ada benjolan dan nyeri tekan
3. Pemeriksaan mata
Inspeksi (I): konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik bewarna
putih, tampak bersih
Rasa sakit : tidak ada
4. Telinga
Inspeksi (I): simetris, pendarahan tidak, cerumen tidak ada
Tes bising (pendengaran) masih dalam keadaan normal, weber, tajam
5. Hidung
Inspeksi (I): simetris, tampak bersih, tidak ada sekret
Palpasi (P): tidak ada masalah, dapat membedakan bau
Alergi terhadap sesuatu: tidak ada
6. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi (I): simetris, mulut bersih, mukosa kering, keadaan gigi
lengkap, tidak ada karies gigi
Kesulitan menelan : tidak ada
Palpasi (P): tidak ada masalah
7. Leher
Inspeksi (I): simetris kiri dan kanan
Palpasi (P): tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, arteri carotis ada,
vena jugularis teraba, tidak ada kaku kuduk.
8. Thorak
Inspeksi (I): dada berbentuk simetris
Pola nafas : Tidak ada masa
Perkusi : tidak ada edema
Auskultasi : tidak ada masalah
9. Paru
 Inspeksi (I): pernafasan meningkat
Palpasi (P): pergerakan simetris
Perkusi (P): suara sonor, tidak ada redup
Auskultasi (A): suara nafas normal tidak ada wheezing atau suara
tambahan
10. Jantung
Inspeksi (I): tidak tampak ictus jantung
Palpasi (P): nada meningkat, iktus tidak teraba
Auskultasi (A): Suara I dan II tunggal
11. Abdomen
Inspeksi (I): bentuk simetris, ada bekas jahitan 2 buah setelah operasi
Palpasi (P): tugor baik
Perkusi (P): ada nyeri tekan
Auskultasi (A): tidak ada bising usus biasanya normal ± 20kali/menit
12. Neurologi
Tingkat kesadaran : GCS 15
Pemeriksaan reflek : Klien tidak memiliki gangguan reflek
Pemeriksaan motorik : bentuk (+) tonus otot (-)
Pemeriksaan sensorik : sensorik pasien tidak terganggu
Pemeriksaan syaraf kranial : syaraf kranial tidak terganggu
Kekuatan otot : 1 gerakan (-) kekuatan otot terasa
13. Genetalia
Tidak ada pembesaran lymphe dan kesulitan BAB
14. Kulit
Kulit kering, dan lembab , kulit terasa hangat

15. Ekstermitas
Ekstermitas bawah :
 Inspeksi (I): simetris kiri kanan
Kekuatan otot:

5555 5555
5555 5555

5555 5555
5 5
Palpasi (P): tidak ada masalah
V. Pola nutrisi
Berat badan : 56
Tinggi Badan : 166
Frekuensi makan : 3 kali sehari, sakit 3 kali sehari
Jenis makanan : nasi, lauk, sayur, saat sakit: nasi lunak
VI. Pola eliminasi :
a. BAB
Frekuensi : 2 kali sehari sesudah sakit belum BAB
Warna : Kuning khas sesudah sakit belum ada
Konsistensi : lembek setelah sakit belum
b. BAK
Frekuensi : 4 kali sehari sesudah sakit 3 kali
Warna : kuning sesudah sakit orange kemerahan
VII. Pola tidur dan istirahat
Lama tidur : 8 jam sesudah sakit 4 jam
Kesulitan dalam hal tidur : gelisah
VIII. Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : tidak ada
Olahraga : tidak ada
IX. Pola bekerja
Jenis pekerjaan : tidak ada
Lama pekerjaan : tidak ada
X.Aspek psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
 Alat bantu : Klien tidak ada alat bantu melihat seperti kacamata
Kesulitan dialami : klien mengatakan tidak ada
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan klien saat ini : Klien cemas dengan penyakitnya
Harapan setelah mengalami perawatan : Klien berharap sakitnya
sembuh
Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Tn. R nyerinya masih terasa
walaupun sudah diobati
3. Hubungan atau komunikasi
Bahasa yang digunakan : bahasa minang
Kehidupan keluarga :
 Adat yang dianut : adat budaya minangkabau
 Membuat keputusan dalam keluarga : Istrinya
 Pola komunikasi : klien komunikasi dengan baik
4. Kebiasaan seksual: tidak ada
5. Spiritual :
Keyakinan agama: Klien beragama islam
Kegiatan agama : klien mengatakan jarang sholat
XI. Informasi penunjang
Laboratorium
Tabel 3.1. Pemeriksaan Darah Lengkap pada Tn. R tanggal 8 november
2021
Parameter Hasil Nilai normal Pria Wanita
Hemoglobin 11,9 13-16 12-14
(g/dl)
Eritrosit 4, 62 4,5-5,5 4,0-5,0
(10^6/ul)
Hematokrit 36,6% 40,0-48,0 37,0-43,0
Leukosit 10,71 5,0-10,0
(10^3/ul)
LYMPH 16,7% 20-40
PLT 457 150-400
(10^3/ul)

(Sumber: Rekam Medik, 2021)

 Terapi obat

Tabel 3.2. Terapi obat Tn. K pada tanggal 01 November 2021

Jenis obat Dosis

Ceftriaxon 2×1hari/mg

Ketorolac 30 mg / 8 jam

Omeperazole 1×40 mg

(Sumber : Rekam Medik, 2021)

XII. Analisa Data

No Symptom Problem Etiologi

1. Data Subjektif: Nyeri akut Agen cidera fisik
- Klien mengatakan nyeri
pada abdomen
- Nyeri setelah operasi
laparatomi
- Klien mengatakan belum
BAB dan kentut
Data Objektif:
- Klien tampak meringis
kesakitan
- TD:137/72x/i N:98x/i, S:
38◦C, RR:22x/i,
- P: Nyeri pada perut
Q: seperti ditusuk-tusuk, R:
abdomen, S: 4, T: tiba-tiba

2. Data Subjektif : Hipertermi Penyakit yang di

- Klien mengatakan alami
badannya panas
- Klien ingin diukur suhunya
- Klien menanyakan apakah
sudah boleh makan dan
minum

19
 Data Objektif:
- Tampak lemah
- Kulit terasa hangat
- Tampak memegang
keningnya
- TD:137/72x/i N:98x/i, S:
38◦C, RR:22x/i,

3. Data Subjektif:- Kerusakan Faktor mekanik

Data objektif:
integritas kulit (bekas jahitan
- Tampak ada bekas jahitan
laparatomi operasi
- Tampak tidak bisa
laparatomi)
menggerakan badan

B. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti tentang
masalah pasien yang nyata serta penyebabnya dapat dipecahkan atau diubah
melalui tindakan keperawatan.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
2. Hipertermi berhubungan dengan penyakit yang dialami
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Faktor mekanik (bekas
jahitan operasi laparatomi)

C. Rencana Keperawatan
N Diagnosa NOC NIC
O
1. Nyeri akut  Pain Level, Manajemen paint
berhubungan  Pain control,  Lakukan pengkajian
dengan agen  Comfort level nyeri secara
Cedera fisik komprehensif yang
Kriteria Hasil : meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
 Mampu mengontrol frekuensi, kualitas,
nyeri (tahu penyebab intensitas dan faktor
nyeri, mampu pencetus.
menggunakan tehnik  Observasi adanya
nonfarmakologi petunjuk nonverbal
untuk mengurangi mengenaiketidaknyama

20
 nyeri, mencari nan
bantuan)  Berikan informasi
 Melaporkan bahwa mengenai nyeri
nyeri berkurang  Ajarkan penggunaan
dengan teknik non
menggunakan farmakologik (Teknik
manajemen nyeri relaksasi)
 Mampu mengenali  Dorong pasien untuk
nyeri (skala, memonitor nyeri dan
intensitas, frekuensi menangani neyrinya
dan tanda nyeri) dengan tepat.
 Menyatakan rasa  Kendalikan faktor
nyaman setelah nyeri lingkungan yang dapat
berkurang mempengaruhi respon
Tanda vital dalam pasien terhadap
rentang normal ketidaknyamanan.
 Dukung istirahat dan
tidur yang adekuat
untuk membantu
penurunan nyeri
2. Hipertermia Thermoregulasi  Monitor suhu sesering
Berhubungan kriteria hasil: mungkin
dengan : - Suhu 36 – 37C  Monitor warna dan suhu
penyakit/ - Nadi dan RR dalam kulit
trauma rentang normal  Monitor tekanan darah,
- Tidak ada perubahan nadi dan RR
warna  Monitor penurunan
- kulit dan tidak ada tingkat kesadaran
pusing, merasa  Selimuti pasien
nyaman  Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
 Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Monitor hidrasi seperti
turgor kulit,
kelembaban membran
mukosa)

3. Kerusakan  Tissue Integrity : Pressure Management

integritas kulit Skin and Mucous 1. Anjurkan pasien untuk
berhubungan  Membranes menggunakan pakaian
Faktor yang longgar

21
 mekanik  Wound Healing : 2. Hindari kerutan pada
(bekas jahitan primer dan tempat tidur
operasi sekunder 3. Jaga kebersihan kulit
laparatomi) kriteria hasil: agar tetap bersih dan
 Integritas kulit yang kering
baik bisa 4. Mobilisasi pasien
dipertahankan (ubah posisi pasien)
(sensasi, elastisitas, setiap dua jam sekali
temperatur, hidrasi, 5. Monitor kulit akan
pigmentasi) adanya kemerahan
 Tidak ada luka/lesi 6. Monitor aktivitas dan
pada kulit mobilisasi pasien
 Perfusi jaringan baik 7. Kaji lingkungan dan
 Menunjukkan peralatan yang
pemahaman dalam menyebabkan tekanan
proses perbaikan 8. Observasi luka : lokasi,
kulit dan mencegah dimensi, kedalaman
terjadinya luka,
 Mampu melindungi karakteristik,warna
kulit dan cairan, granulasi,
mempertahankan jaringan nekrotik,
kelembaban kulit dan tanda-tanda infeksi
perawatan alami lokal, formasi traktus
9. Ajarkan pada keluarga
 Menunjukkan
tentang luka dan
terjadinya proses
perawatan luka
penyembuhan luka
10. Lakukan tehnik
perawatan luka dengan
steril

D. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Diagnosa Implementasi SOAP TTD

/ Keperawatan
Jam
8-11- Nyeri akut 1. Melakukan S: Klien mengatakan
2021 berhubungan pengkajian nyeri nyeri pada abdomen
dengan agen secara komprehensif setelah operasi laparatomi
cedera(fisik) (PQRST) O: Klien tampak meringis
2. Mengkaji tanda- kesakitan TD:137/72x/i
tanda vital N:98x/i, S: 38◦C,
3. Mengajarkan tentang RR:22x/i,
teknik relaksasi P: Nyeri pada perut, Q:
nafas dalam seperti ditusuk-tusuk, R:
4. Memberikan obat abdomen, S: 4, T: tiba-
analgetik untuk tiba
mengurangi nyeri A: Masalah belum teratasi
Intervensi dilanjutkan

22
 dengan pemberian
ketorolac 30 mg/8
(10.00 wib)

Hipertermia 1. Memonitor suhu S: Klien mengatakan

Berhubungan sesering mungkin badannya panas
dengan : 2. Memonitor warna O: Tampak lemah ,
penyakit/ trauma dan suhu kulit TD:137/72x/i N:98x/i, S:
3. Monitor tekanan 38◦C, RR:22x/i
darah, nadi dan RR A: masalah belum teratasi
4. Memonitor P: Intervensi dilanjutkan
penurunan tingkat dengan pemberian obat
kesadaran paracetamol (10.25wib)
5. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
6. Memonitor TD,
nadi, suhu, dan RR
7. Monitor hidrasi
seperti turgor kulit,
kelembaban
membran mukosa)
8. Pemberian obat
antibiotik
Kerusakan 1. Menjaga kulit agar S:-
integritas kulit tetap bersih dan O: Tampak ada bekas
berhubungan kering jahitan dan kemerahan
Faktor mekanik 2. Memonitor kulit kulit post op laparatomi
(bekas jahitan akan adanya Tampak tidak bisa
operasi kemerahan menggerakan badan
laparatomi) 3. Mengobservasi A: Masalah belum teratasi
luka : P: Intervensi dilanjutkan
lokasi,dimensi, (10.30 wib)
tanda-tanda infeksi
local, kedalaman
luka
4. Melakukan
perawatan luka
dengan steril
5. Mengajarkan
keluarga tentang
luka dan perawatan
luka
9-10- Nyeri akut 1. Melakukan S: Klien mengatakan
2021 berhubungan pengkajian nyeri masih nyeri pada
dengan agen secara komprehensif abdomen
cedera(fisik) (PQRST) setelah operasi laparatomi
2. Mengkaji tanda-tanda O: Klien tampak meringis
vital kesakitan TD:137/72x/i
3. Mengajarkan tentang N:98x/i, S: 38◦C,
teknik relaksasi nafas RR:22x/i,
dalam P: Nyeri pada perut, Q:
4. Memberikan obat seperti ditusuk-tusuk, R:
analgetik untuk abdomen, S: 4, T: tiba-
mengurangi nyeri tiba

23
 A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
(11.00 wib)

Hipertermia 1. Memonitor suhu S: Klien mengatakan

Berhubungan sesering mungkin badannya sudah tidak
dengan : 2. Memonitor warna dan panas lagi
penyakit/ trauma suhu kulit O: Tampak lemah ,
3. Monitor tekanan TD:137/72x/i N:98x/i, S:
darah, nadi dan RR 38◦C, RR:22x/i
4. Memonitor A: masalah teratasi
penurunan tingkat P: Intervensi dihentikan
kesadaran
5. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
6. Memonitor TD, nadi,
suhu, dan RR
7. Monitor hidrasi
seperti turgor kulit,
kelembaban membran
mukosa)
Kerusakan 1. Menjaga kulit agar S:-
integritas kulit tetap bersih dan O: Tampak ada bekas
berhubungan kering jahitan dan kemerahan
Faktor mekanik 2. Memonitor kulit akan kulit post op laparatomi
(bekas jahitan adanya kemerahan Tampak sedikit bisa
operasi 3. Mengobservasi luka : menggerakan badan dan
laparatomi) lokasi,dimensi, tanda- miring kiri kanan
tanda infeksi local, A: Masalah teratasi
kedalaman luka sebagian
4. Melakukan perawatan P: Intervensi dilanjutkan
luka dengan steril (Pukul 11.36 wib)
5. Mengajarkan
keluarga tentang luka
dan perawatan luka

10-11- Nyeri akut 1. Melakukan S: Klien mengatakan tidak

2021 berhubungan pengkajian nyeri nyeri lagi
dengan agen secara komprehensif O: klien tampak nyaman
cedera(fisik) (PQRST) A: Masalah teratasi
2. Mengkaji tanda-tanda P: Intervensi dihentikan
vital (11.00 wib)
3. Mengajarkan tentang
teknik relaksasi nafas
dalam
4. Memberikan obat

24
 analgetik untuk
mengurangi nyeri
Kerusakan 1. Menjaga kulit agar S:-
integritas kulit tetap bersih dan O: Masih Tampak ada
berhubungan kering bekas jahitan dan
Faktor mekanik 2. Memonitor kulit akan kemerahan kulit post op
(bekas jahitan adanya kemerahan laparatomi
operasi 3. Mengobservasi luka : Tampak bisa
laparatomi) lokasi,dimensi, tanda- menggerakan badan dan
tanda infeksi local, miring kiri kanan
kedalaman luka A: Masalah teratasi
4. Melakukan perawatan P: Intervesi dihentikan
luka dengan steril dan pasien dipindahkan
5. Mengajarkan ke ruang inap (Pukul
keluarga tentang luka 11.36 wib)
dan perawatan luka

25