BAB III

TINJAUAN KASUS

I. Pengkajian
Nama Pasien : Ny.E.M.G
Ruang/Kamar : 9A
Diagnosa Medis : Abses Thorax Anterior Sinistra Post Debridement Wide
Eksisi
No.Medical Record : 055616
Tanggal pengkajian : 23 Maret 2022 Jam : 15.45
Masuk Rumah Sakit : 22 Maret 2022 Jam : 14.10
Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny.E.M.g
Umur/Tanggal Lahir : 44 Tahun ( 10 Oktober 1977 )
Agama : Katolik
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Jalan eltari
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.E.L
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Eltari
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Klien : Suami
Pengumpulan Data
1) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
Klien mengatakan merasa nyeri pada luka bekas operasi pada dada sebelah kiri
b) Riwayat Keluhan Utama
Pasien Post Op tiba diruangan RPB jam 15.30 Keadaan umum lemah,kesadaran
Compos Mentis,Klien mengatakan terdapat luka operasi pada dada sebelah
kiri ,mengeluh nyeri pada luka bekas operasi,nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
hilang timbul, ,Klien mengatakan nyeri berada di angka 5 dan nyeri bertambah
bila pasien berusaha gerak,Ekspresi wajah meringis,
Pada dada sebelah kiri atas terdapat luka bekas operasi,Luas luka sekita 3x4
cm,terlihat jahitanya rapi ada kemerahan disekitar luka,terpasang drain ,luka
tetutup kain kasa dan terdapat darah pada kain kasa
c) Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan 3 tahun yang lalu pernah mengalami benjolan yang sama dan
pada tempat yang sama,klien tidak berobat kedokter keluarga atau fasilitas
kesehatan lain tapi hanya dioles dengan saleb hitam saja,benjolanya pecah dan
mengeluarkan darah dan nanah.
 Klien juga mengatakan 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit mengeluh adanya
benjolan di dada sebelah kiri dekat payudara bagian atas,sebelumnya benjolanya
kecil saja dan tidak terasa nyeri.makin lama benjolanya makin membesar dan
mulai terasa nyeri secara terus menerus seperti di tusuk-tusuk, .Benjolanya pecah
di tanggal 21 Maret 2022 mengeluarkan nanah dan darah .Sebelumnya Klien
tidak minum alcohol dan juga kopi. Klien tidak biasa minum obat-obatan.

Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram tiga generasi) :

Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko.

Keterangan:

: Perempuan
: Laki-laki
X : Meninggal
P : Pasien

Tak ada keluarga yang menderita penyakit seperti klien

2) Pemeriksaan Fisik
a) Tanda – Tanda Vital
- Tekanan darah 110/70 mmHg, - Nadi : 94 kali/menit
- Pernapasan : 20 x/mnt - Suhu badan: 36,8 0C
b) Kepala dan leher
Klien mengatakan tidak sakit kepala, sedikit pusing, bentuk kepala bulat normal,
tidak ada lesi, tidak ada masa, bentuk wajah simetris, wajah meringis, penglihatan
baik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, konjungtiva tidak anemis,
skelera tidak ikterik, tidak ada edema, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada
bekas operasi, pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak
nyeri pada telinga, tidak ada peradangan pada telinga, penciuman baik, tidak ada
 alergi, tidak ada polip, tidak ada sinusitis, tidak ada epistaksis. tidak ada caries
gigi, tidak ada gigi palsu, tidak ada gangguan bicara, pengucapan jelas, tidak ada
gangguan menelan, tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid.
c) Sistem Kardiovaskuler
Klien mengatakan tidak adanya nyeri dada bagian kiri ,kesadaran CM, bentuk
dada normal, bibir tidak sianosis, kuku tidak sianosis, CRT normal ( < 3 detik),
tidak ada edema pada tangan, kaki dan sendi, ictus kordis tidak teraba, tidak ada
pembesaran vena jugularis, auskultasi BJ I dan BJ II normal, tidak ada mur-mur.
d) Sistem Respirasi
Klien mengatakan tidak sesak napas, bentuk dada normal, irama napas reguler,
Bunyi napas Vesikuler,tidak ada jejas, Perkusi paru tidak ada cairan, tidak
adanya udara dan masa. Inspirasi dan ekspirasi normal.
e) Sistem Pencernaan
Klien mengatakan belum makan karena baru selesai operasi , turgor kulit normal,
mukosa mulut lembab, gusi merah muda, abdomen supel, warna kulit abdomen
normal sesuai warna kulit tubuh, tidak ada luka, tidak ada distensi abdomen,
keadaan rektal tidak dikaji untuk menjaga privasi pasien, bising usus 5-15 x/mnt,
perkusi abdomen timpani, tidak ada masa, tonus otot normal, tidak ada nyeri
abdomen, tidak ada nyeri tekan abdomen, tidak ada massa.
e) Sistem Persyarafan
Klien tampak sadar penuh, wajah meringis, Skala GCS 15 (E4V5M6), tidak ada
kejang, pupil isokor, tidak ada kelumpuhan, tidak ada parastesia, koordinasi
gerak normal, saraf cranial normal, refleks normal.
f) Sistem Musculoskeletal
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan organ tulang dan ototnya. Klien
mengatakan aktivitasnya dibatasi karena baru selesai dioperasi. Tidak ada
kelainan ekstremitas, tidak ada nyeri otot, tidak nyeri sendi, refleks sendi normal,
kekuatan otot lemah, tidak ada artropi otot dan tulang. Terpasang infus nacl 0,9
% pada tangan kanan.
g) Sistem Integumen
Turgor kulit normal, warna putih, kulit lembab, akral hangat, tidak ada ptekie.
h) Sistem Perkemihan
Klien mengatakan BAK 1 kali, jumlah 200 cc warna kuning, tidak ada gangguan
saat berkemih, tidak terpasangan kateter, kandung kemih tidak ada distensi, tidak
ada nyeri tekan pada kandung kemih, produksi urin sehari sekitar 400-500 cc.
Intake cairan sehari peroral minum 400-600 cc, parenteral infus dan obat—obatan
sekitar 600 cc perhari. Alat kelamin tidak dikaji karena menjaga privasi pasien.
 i) Sistem Endokrin
Klien mengatakan tidak merasa cepat lapar, tidak merasa haus dan tidak banyak
kencing. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan lain-lain.
j) Sistem Reproduksi
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada organ reproduksinya. Klien sudah
berkeluarga dan memilik 2 orang anak laki-laki
3) Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)
a) Nutrisi
Klien mengatakan makan sehari 3 kali pagi, siang dan malam, dengan jenis
makanan nasi, sayur, ikan kadang diganti lauknya berupa tahu, tempe atau daging.
Porsi makan dihabiskan, tidak mual dan muntah. Tidak ada makanan pantangan,
makanan yang disukai nasi kuning, minum 5-6 gelas air putih sehari BB:70 kg dan
TB:157 cm
Saat di kaji klien masih puasa karena baru selesai dioperasi.
b) Eliminasi
Klien mengatakan biasanya BAK 2-3 kali sehari, warna kuning, bau pesing, jumlah
sekitar 600 cc. Klien biasa BAB 1 kali sehari, warna kuning kecoklatan, konsistensi
lunak dan bau. Selama sakit klien baru BAK 1 kali, warna kuning, bau pesing,
jumlah sekitar 200 cc. Klien belum BAB sejak masuk RS.
b) Olah raga dan Aktivitas
Klien mengatakan jarang berolahraga. Klien hanya berjalan dan melaksanakan
aktivitasnya sebagai seorang ibu dan seorang guru.
c) Istirahat dan tidur
Klien mengatakan sebelum sakit klien biasa tidur malam jam 10.00 atau jam 11.00
dan bangun jam 05.00. Klien tidak mudah terbangun saat tidur, tidak ada hal yang
membuat klien tidak bisa tidur dengan nyaman, klien tidur siang selama 1 jam. Saat
sakit klien mengatakan tidak ada kesulitan tidur.
d) Pola Interaksi Sosial
Klien mengatakan saat ini klien tinggal bersama suami dan kedua anaknya di
rumah mertuanya. Klien tidak mengikuti organisasi apapun karena kondisi
tubuhnya yang sedang sakit.Klien selalu dekat dengan suaminya yang setia
mengurus dirinya yang sakit. Klien sering bercerita pada suaminya tentang masalah
yang dialaminya. Kalau ada masalah klien biasanya meminta pertimbangan dari
keluarga terdekat untuk membantu dalam mengatasi masalanya. Klien tampak
akrab dengan keluarganya. Saat ini klien berada di RS karena mengalami sakit.
Klien tampak ramah dan akrab dengan sesama pasien, keluarga dan perawat.
e) Kegiatan Keagamaan/ Spiritual
Klien mengatakan selama sehat klien biasa menjalankan ibadah di gereja. Klien
 hanya sebagai warga yang aktif menjalankan ibadah. Klien tidak terlibat dalam
organisasi keagamaan. Saat ini klien tidak bisa melaksanakan ibadah karena sakit.
f) Keadaan Psikologis Selama Sakit
Klien mengatakan, sakit yang dialaminya saat ini merupakan cobaan dari Yang
Maha Kuasa,Menurut klien keadaan kesehatannya saat ini sangat tidak baik karena
klien tidak bisa melaksanakan semua aktivitas dengan mandiri dan semua aktivitas
dibantu oleh keluarga dan perawat. Saat ini klien masih bisa berinteraksi dengan
tenaga kesehatan dan pasien di sekitarnya secara baik.
4) Data Laboratorium & Diagnostik
a. Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan Diagnostik
Hasil Pemeriksaan
Jenis
No Nilai Normal Tanggal
Pemeriksaan
22 maret 2022
1 WBC 3.80-10.60/uL 6,33
2 RBC 4.40-5.90 /uL 4.32
3 Hgb 13.2-17.3 gr/dl 12,8
4 HCT 40.0-52.0% 39,1
5 Cloting time 3-6 menit 5,00 menit
6 Bleeding time 2-7 menit 2,00 menit
7 PLT 150-450/uL 259
Glukosa Darah 70-140 mg/dl
8
GDS
Faal hati 0-35 U/L 16,4
9
SGOT
10 SGPT 4-36 U/L 13,2
Faal Ginjal 10-50 mg/dl 10-50 mg/dl
11
Ureum
12 Creatinin 0.6-1.2 mg/dl 17,4

b. Pemeriksaan faeces:
Jenis Hasil Pemeriksaan
No Pemeriksaan Nilai Normal Tanggal

Tidak dilakukan

c. Pemeriksaan urine:
Hasil Pemeriksaan
Jenis
No Nilai Normal Tanggal
Pemeriksaan
Tidak dilakukan
Diagnostik Test
1. USG Abdomen : Abses Regio Inner chest krani Benight Lymphadenopty pada axilla
bilateral.
2. Pemeriksaan - pemeriksaan khusus
axis of -2 degree, mild left axis deviation. Underfined Arritmia. Left atrial enlargement.
Diphasic P-Waves : AVF, V 3, V4. Negatif T-Waves: I, AVL, V5, V6.

5) Penatalaksanaan/pengobatan Post Op
Diit Bebas
IUFD RL 1000 cc/24 jam
Paracetamol 3x1 gram/iv
Ketorolac 3x30 mg/iv
Cefriaxone 3x1 gram/iv
Metronidazole 3x500 mg/iv
Ranitidin 2x50 mg/iv .
As.Traneksamat 3x500 mg/iv

a. Tabulasi Data
Klien mengatakan terdapat luka operasi pada dada sebelah kiri ,Klien mengatakan nyeri
pada luka bekas operasi,nyeri seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul, ,Klien mengatakan
nyeri berada di angka 5 dan nyeri bertambah bila pasien berusaha gerak,Ekspresi wajah
meringis,skala nyeri 5 ( nyeri sedang ),pada dada sebelah kiri atas terdapat luka bekas
operasi,Luas luka sekita 3x4 cm,terlihat jahitanya rapi ada kemerahan disekitar
luka,terpasang drain ,luka tetutup kain kasa dan terdapat darah pada kain kasa, terpasang
infuse Nacl 0,9 % 20 tpm,Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg,
Nadi : 94 kali/menit, Pernapasan : 20 x/mnt, Suhu : 36,8 0C

b. Klasifikasi Data
DS : Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi,nyeri seperti ditusuk-tusuk dan hilang
timbul, ,Klien mengatakan nyeri berada di angka 5 dan nyeri bertambah bila pasien berusaha
gerak
DO: Ekspresi wajah meringis,skala nyeri 5 ( nyeri sedang ),pada dada sebelah kiri atas
terdapat luka bekas operasi,Luas luka sekita 3x4 cm,terlihat jahitanya rapi ada kemerahan
disekitar luka,terpasang drain ,luka tetutup kain kasa dan terdapat darah pada kain kasa,
terpasang infuse Nacl 0,9 % 20 tpm,Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg,
Nadi : 94 kali/menit, Pernapasan : 20 x/mnt, Suhu : 36,8 0C
c. Analisa Data
Analisa Data
NO Data Fokus
Subyektif (S) dan Obyektif (O) Etiologi (E) Masalah
(M)
1 DS : Klien mengatakan nyeri pada luka bekas Agen pencedera Nyeri akut
operasi,nyeri seperti ditusuk-tusuk dan hilang fisiologis/fisik
timbul, ,Klien mengatakan nyeri berada di angka (inflamasi, abses)
5 dan nyeri bertambah bila pasien berusaha
gerak
DO: Ekspresi wajah meringis,skala nyeri 5
( nyeri sedang terpasang infuse Nacl 0,9 % 20
tpm,Tanda-tanda vital : Tekanan darah :
110/70 mmHg
Nadi : 94 kali/menit,Pernapasan: 20 x/mnt, Suhu
: 36,8 0C

2 DS : Klien mengatakan terdapat luka operasi Faktor mekanis Kerusakan

pada dada sebelah kiri (tekanan,gesekan ) Integritas
DO : pada dada sebelah kiri atas terdapat luka Kulit
bekas operasi,Luas luka sekita 3x4 cm,terlihat
jahitanya rapi ada kemerahan disekitar
luka,terpasang drain ,luka tetutup kain kasa dan
terdapat darah pada kain kasa,

3 DS : Faktor risiko efek Resiko

DO : prosedur invasif. Infeksi
II . Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut Berhubungan dengan agen pencedera fisiologis/fisik (inflamasi, abses)

yang dibuktikan dengan :
DS : Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi,nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
hilang timbul, ,Klien mengatakan nyeri berada di angka 5 dan nyeri bertambah bila
pasien berusaha gerak
DO: Ekspresi wajah meringis,skala nyeri 5 ( nyeri sedang terpasang infuse Nacl 0,9 % 20
tpm,Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 94 kali/menit, Pernapasan : 20 x/mnt, Suhu : 36,8 0C

2. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Faktor mekanis ( gesekan ) yang

dibuktikan dengan :
DS : Klien mengatakan terdapat luka operasi pada dada sebelah kiri
DO : pada dada sebelah kiri atas terdapat luka bekas operasi,Luas luka sekita 3x4
cm,terlihat jahitanya rapi ada kemerahan disekitar luka,terpasang drain ,luka tetutup kain
kasa dan terdapat darah pada kain kasa

3. Resiko Tinggi Infeksi berhubungan dengan faktor risiko (efek prosedur invasif)
III . Intervensi Keperawatan

1 D.0077 (L.08066) Tingkat Nyeri (I.08238) Manajemen Nyeri

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
dengan agen pencedera Pasien menyatakan nyeri hilang, berkurang atau menurun dengan a. Identifikasi lokasi ,karakteristik,durasi, frekuensi, intensitas nyeri
fisiologis (Inflamasi) kriteria hasil: b. Identifikasi skala nyeri
a. Keluhan nyeri menurun : 5 c. Identifikasi respons nyeri non verbal
b. Meringis menurun : 5 d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
c. Frekuensi nadi membaik : 5 e. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
d. Pola nafas membaik : 5 f .Mengobservasi Vital sign
e. Tekanan darah membaik : 5 Terapeutik :
f. Kemampuan menggunakan teknik non farmakologi meningkat : 5 a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Edukasi :
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
c. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Penatalaksanaan:
a. Layani Therapi analgetik

2 D.0129 L.14125 : Integritas kulit dan jaringan (I. 11353) Perawatan integritas kulit
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
Kerusakan Integritas integritas kulit dan jaringan meningkat. Observasi:
Kulit berhubungan Kriteria hasil :(integritas kulit dan jaringan 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
dengan Faktor mekanis ( 1. Kerusakan jaringan menurun Terapeutik:
gesekan ) yang 2. Nyeri menurun 2. Anjurkan minum air yang cukup
dibuktikan dengan: 3. Perdarahan menurun 3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Kemerahan menurun Perawatan Luka (L. 14564)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Observasi
Terapeutik: 3. Monitor karakteristik luka (misalnya drainase, warna, ukuran
1. Batasi jumlah pengunjung dann bau).
2. Berikan perawatan kulit pada area edema 4. Monitor tanda-tanda infeksi.
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan Terapeutik
lingkungan pasien 5. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi 6. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik sesuai
Edukasi: kebutuhan
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 7. Perrtahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar Edukasi
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Anjurkan prosedur perawatan luka secara mandiri

4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

 5. Anjurkan meningkatkan asupan cairan Kolaborasi
Kolaborasi:. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik, jika perlu.
Perawatan Luka (L. 14564)
Observasi
1. Monitor karakteristik luka (misalnya drainase, warna, ukuran
dann bau).
2. Monitor tanda-tanda infeksi.
Terapeutik
1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik sesuai
kebutuhan
3. Perrtahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
4. Berikan diet kalori TKTP
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan TKTP
3. Anjurkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian terapi antibiotik, jika perlu.

3 Resiko Tinggi Infeksi L.14125: Integritas kulit dan jaringan Pencegahan infeksi (I. 14539)
berhubungan dengan
faktor risiko (efek Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat infeksi Observasi:
prosedur invasif) menurun, integritas kulit dan jaringan meningkat. 2. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Kriteria hasil : Terapeutik:
1. Kerusakan jaringan menurun 5. Batasi jumlah pengunjung
2. Nyeri menurun 6. Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Perdarahan menurun 7. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
4. Kemerahan menurun lingkungan pasien
L. 14137 : Tingkat infeksi 8. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
1. Demam menurun Edukasi:
2. Nyeri menurun 6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
3. Bengkak menurun 7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Kadar sel darah putih membaik 8. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
9. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
10. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu.

Perawatan Luka (L. 14564)

Observasi
 5. Monitor karakteristik luka (misalnya drainase, warna, ukuran
dann bau).
6. Monitor tanda-tanda infeksi.
Terapeutik
8. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
9. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik sesuai
kebutuhan
10. Perrtahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
11. Berikan diet kalori TKTP
Edukasi
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Anjurkan mengkonsumsi makanan TKTP
8. Anjurkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian terapi antibiotik, jika perlu.

IV.Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

NO HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

 TANGGAL
1 Rabu,23 Nyeri akut 15.50 1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,durasi,kualitas Jam 19.00
Maret berhubungan Hasil : Nyeri pada dada kiri atas ,nyeri seperti tertusuk-tusuk S: Klen mengatan masih terasa nyeri pada
2022 dengan agen dan menetap bertambah nyeri bila klien mau bergerak luka operasi,nyeri seperti ditusuk – tusuk dan
pencedera 2. Mengidentifikasi Skala nyeri hilang timbul, ,Klien mengatakan nyeri
fisiologis Hasil : Sakala Nyeri 5 ( Nyeri Sedang ) berada di angka 5 dan nyeri bertambah bila
(Inflamasi) 3. Mengidentifikasi respon nyeri non Verbal pasien berusaha gerak
Hasil : Klien nampak meringis O : Ekspresi wajah meringis,skala nyeri 5
16.00 4. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi ( nyeri sedang terpasang infuse Nacl 0,9 % 20
Nyeri dengan Menarik napas panjang dan dalam,kemudian tpm,
dihembuskan melalui hidung dan mulut secara perlahan Tanda-tanda vital :
hasil : Klien mengerti penjelasan yang di berikan dan bisa Tekanan darah:110/70 mmHg ,
melakukanya teknik non farmakologi serta mau Nadi : 94 kali/menit, Pernapasan: 20 x/mnt,
mengulanginya bila nyeri Suhu : 36,8 0C
16.10
5.Menjelaskan penyebab,periode dan penilaian nyeri A : Masalah nyeri akut belum teratasi
Hasil : Klien mengerti dengan yang di jelaskan perawat P : Intervensi dilanjutkan
6. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( suhu 1. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
ruangan,pencahayaan,kebisingan) Kualitas

16.30
Hasil : Suhu ruangan dan pencahayaan baik,tidak ada 2. Identifikasi skala nyeri
kebisingan 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
7.Mengobservasi Vital Sign : 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
 Hasil : TD : 110/70 mmgh memperingan nyeri
S : 38° c 5. Monitor keberhasilan terapi komplementer
N : 112 x/mnt yang sudah diberikan
RR : 20x/mnt 6 .Mengobservasi Vital sign
17.00
Spo2 : 98%
8. Melayani Therapi :
Paracetamol 1 gram/iv
Ketorolac 30 mg /iv

2 Rabu,23 Gangguan 16.15 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit Jam :19.00
Maret integritas Hasil : Luka bekas operasi pada dada kiri atas S.Klien mengatakan n terdapat luka
2022 kulit/jaringan 2. Mengannjurkan minum air yang cukup operasi pada dada sebelah kiri
berhubungan Hasil : klien menerima anjuran yang diberikan O : pada dada sebelah kiri atas terdapat luka
dengan faktor 16 45 3. Memonitor karakteristik luka (misalnya drainase, warna, bekas operasi,Luas luka sekita 3x4 cm,terlihat
mekanis ukuran dann bau). jahitanya rapi ada kemerahan disekitar
(penekanan pada Hasil : Terpasang drainase,tampak jahitan rapi,ukuran luka 3x4 luka,terpasang drain ,luka tetutup kain kasa
tonjolan tulang, cm,dan tidak berbau dan terdapat darah pada kain kasa
gesekan)
17.00 4. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan A.Masalah gangguan integritas kulit belum
5. Membersihkan luka dengan cairan NaCl sesuai kebutuhan teratasi
Hasil : Luka tampak bersih P : Intervensi dilanjutkan
 6. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
7. Menganjurkan prosedur perawatan luka secara mandiri
17 30 8.Melayani therapy antibiotika :
Hasil : Melayani Cefriaxone 1 gram/iv
Metronidazole 500 mg/iv
1. Anjurkan minum air yang cukup
2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
3. Monitor karakteristik luka (misalnya
drainase, warna, ukuran dann bau).
4. Monitor tanda-tanda infeksi.
5. Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
6. Bersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik sesuai kebutuhan
7. Perrtahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
8. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
9. Anjurkan prosedur perawatan luka secara
mandiri

3 Rabu,23 Resiko Tinggi 17.00 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Jam 19.00
Maret Infeksi Hasil : tidak adanya tanda-tanda infeksi
S : .Klien mengatakan n terdapat luka
2022 berhubungan 2. Membatasi jumlah pengunjung
operasi pada dada sebelah kiri
dengan faktor Hasil : Jumlah pengunjung dan keluarga yang ada hanya 2 orang
17.00 O : pada dada sebelah kiri atas terdapat luka
risiko (efek 3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
 prosedur invasif) Hasil : Klien mengerti dengan apa yg di jelaskan perawat bekas operasi,Luas luka sekita 3x4 cm,terlihat
4. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar jahitanya rapi ada kemerahan disekitar
Hasil : Klien mengerti dengan apa yang diajarkan luka,terpasang drain ,luka tetutup kain kasa
17.05 5. Monitor karakteristik luka (misalnya drainase, warna, ukuran A.Masalah Resti infeksi tidak terjadi
dann bau). P;Pertahankan Intervensi
Hasil : Terpasang drainase,tampak jahitan rapi,ukuran luka 3x4
cm,dan tidak berbau
17.10 10. Membersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
sesuai kebutuhan
Hasil : Luka Nampak bersih dan tidak bernanah
11. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
12. Menganjurkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Hasil : Klien engerti dengan apa yang dijelaskan perawat dan
melakukanya di rumah.

1 Kamis,24 Nyeri akut 07.15 1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,durasi,kualitas Jam 14.00

Maret berhubungan Hasil : Nyeri pada dada kiri atas ,nyeri seperti tertusuk-tusuk S: Klen mengatan nyeri berkurang pada luka
2022 dengan agen dan menetap bertambah nyeri bila klien mau bergerak operasi,Klien mengatakan nyeri berada di
pencedera 2. Mengidentifikasi Skala nyeri angka 3
fisiologis Hasil : Sakala Nyeri 5 ( Nyeri Sedang ) O : Ekspresi wajah rileks,skala nyeri 3
(Inflamasi) 3. Mengidentifikasi respon nyeri non Verbal ( nyeri sedang) terpasang infuse Nacl 0,9 %
 Hasil : Klien nampak meringis 20 tpm,
17.30
4. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi Tanda-tanda vital :
Nyeri dengan Menarik napas panjang dan dalam,kemudian Tekanan darah:110/70 mmHg ,
dihembuskan melalui hidung dan mulut secara perlahan Nadi : 94 kali/menit, Pernapasan: 20 x/mnt,
hasil : Klien mengerti penjelasan yang di berikan dan bisa Suhu : 36,8 0C
melakukanya teknik non farmakologi serta mau A : Masalah nyeri akut sebagian teratasi

17.40 mengulanginya bila nyeri P : Intervensi dilanjutkan

5.Menjelaskan penyebab,periode dan penilaian nyeri 1. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Hasil : Klien mengerti dengan yang di jelaskan perawat Kualitas
6. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( suhu 2. Identifikasi skala nyeri
ruangan,pencahayaan,kebisingan) 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
Hasil : Suhu ruangan dan pencahayaan baik,tidak ada 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
07.45 kebisingan memperingan nyeri
7.Mengobservasi Vital Sign : 5 .Mengobservasi Vital sign
Hasil : TD : 100/70 mmgh
S : 37° c
N : 100 x/mnt
RR : 20x/mnt
Spo2 : 98%
8. Melayani Therapi :
Paracetamol 1 gram/iv
08.00
Ketorolac 30 mg /iv
2. Kamis,24 Gangguan 07.20 1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,durasi,kualitas Jam :14.00
Maret integritas Hasil : Nyeri pada dada kiri atas ,nyeri seperti tertusuk-tusuk S.Klien mengatakan terdapat luka
2022 kulit/jaringan dan menetap bertambah nyeri bila klien mau bergerak operasi pada dada sebelah kiri sudah
berhubungan 2. Mengidentifikasi Skala nyeri mengering
dengan faktor Hasil : Sakala Nyeri 5 ( Nyeri Sedang ) O :,Luas luka sekita 3x4 cm,terlihat jahitanya
mekanis 3. Mengidentifikasi respon nyeri non Verbal rapi , kemerahan berkurag disekitar luka
(penekanan pada Hasil : Klien nampak meringis Tidak terpasang drain ,luka tetutup kain kasa
tonjolan tulang, 0740 4. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi dan terdapat darah pada kain kasa
gesekan) Nyeri dengan Menarik napas panjang dan dalam,kemudian A.Masalah gangguan integritas sebagian
dihembuskan melalui hidung dan mulut secara perlahan teratasi
hasil : Klien mengerti penjelasan yang di berikan dan bisa P : Intervensi dilanjutkan
melakukanya teknik non farmakologi serta mau 1. Anjurkan minum air yang cukup
mengulanginya bila nyeri 2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

5.Menjelaskan penyebab,periode dan penilaian nyeri 3.Monitor karakteristik luka (misalnya

Hasil : Klien mengerti dengan yang di jelaskan perawat
6. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( suhu
07.55
ruangan,pencahayaan,kebisingan)
Hasil : Suhu ruangan dan pencahayaan baik,tidak ada
kebisingan
drainase, warna, ukuran dann bau).
4.Monitor tanda-tanda infeksi.
5.Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
6.Bersihkan dengan cairan NaCl atau
 7.Mengobservasi Vital Sign : pembersih nontoksik sesuai kebutuhan
08.00
Hasil : TD : 100/70 mmgh 7.Pertahankan teknik steril saat melakukan
S : 37° c perawatan luka
8.Melayani therapy antibiotika : 8. Anjurkan prosedur perawatan luka secara
Hasil : Melayani Cefriaxone 1 gram/iv mandiri
Metronidazole 500 mg/iv

3 Kamis,24 Resiko Tinggi 09.00 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Jam 14.00
Maret Infeksi Hasil : tidak adanya tanda-tanda infeksi
S : .Klien mengatakan terdapat luka
2022 berhubungan 2. Membatasi jumlah pengunjung
operasi pada dada sebelah kiri sudah
dengan faktor Hasil : Jumlah pengunjung dan keluarga yang ada hanya 2 orang
09.10 mengering
risiko (efek 3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
O : pada dada sebelah kiri atas terdapat luka
prosedur invasif) Hasil : Klien mengerti dengan apa yg di jelaskan perawat
bekas operasi,Luas luka sekita 3x4 cm,terlihat
jahitanya rapi ,tidak ada kemerahan disekitar

10.20 4. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar

luka,tidak terpasang drain ,luka tetutup kain
Hasil : Klien mengerti dengan apa yang diajarkan
kasa
5. Monitor karakteristik luka (misalnya drainase, warna, ukuran
A.Masalah Resti infeksi tidak terjadi
dann bau).
P;Pertahankan Intervensi
Hasil : Terpasang drainase,tampak jahitan rapi,ukuran luka 3x4
cm,dan tidak berbau
10.30
10. Membersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
 sesuai kebutuhan
Hasil : Luka Nampak bersih dan tidak bernanah
11. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
12. Menganjurkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Hasil : Klien engerti dengan apa yang dijelaskan perawat dan
melakukanya di rumah.
1 Jumat ,25 Nyeri akut 07.15 1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,durasi,kualitas Jam 14.00
Maret berhubungan Hasil : Nyeri pada dada kiri atas ,nyeri seperti tertusuk-tusuk S: Klen mengatan nyeri berkurang pada luka
2022 dengan agen dan menetap bertambah nyeri bila klien mau bergerak operasi,Klien mengatakan nyeri berada di
pencedera 2. Mengidentifikasi Skala nyeri angka 1
fisiologis Hasil : Sakala Nyeri 5 ( Nyeri Sedang ) O : Ekspresi wajah rileks,skala nyeri 3
(Inflamasi) 3. Mengidentifikasi respon nyeri non Verbal ( nyeri sedang) terpasang infuse Nacl 0,9 %
Hasil : Klien nampak meringis 20 tpm,

07.30 4. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi Tanda-tanda vital :

Nyeri dengan Menarik napas panjang dan dalam,kemudian Tekanan darah:110/70 mmHg ,
dihembuskan melalui hidung dan mulut secara perlahan Nadi : 94 kali/menit, Pernapasan: 20 x/mnt,
hasil : Klien mengerti penjelasan yang di berikan dan bisa Suhu : 36,8 0C
melakukanya teknik non farmakologi serta mau A : Masalah nyeri teratasi
mengulanginya bila nyeri P : Intervensi dilanjutkan
07.45
5.Menjelaskan penyebab,periode dan penilaian nyeri Pasien Pulang
 Hasil : Klien mengerti dengan yang di jelaskan perawat
6. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( suhu
ruangan,pencahayaan,kebisingan)
Hasil : Suhu ruangan dan pencahayaan baik,tidak ada

07.55 kebisingan
7.Mengobservasi Vital Sign :
Hasil : TD : 100/70 mmgh
S : 37° c
N : 100 x/mnt

08.00 RR : 20x/mnt
Spo2 : 98%
8. Melayani Therapi :
Paracetamol 1 gram/iv
Ketorolac 30 mg /iv

2 Jumat ,25 Gangguan 08.10 1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,durasi,kualitas Jam :14.00

Maret integritas Hasil : Nyeri pada dada kiri atas ,nyeri seperti tertusuk-tusuk S.Klien mengatakan terdapat luka
2022 kulit/jaringan dan menetap bertambah nyeri bila klien mau bergerak operasi pada dada sebelah kiri sudah
berhubungan 08.20 2. Mengidentifikasi Skala nyeri mengering
dengan faktor Hasil : Sakala Nyeri 5 ( Nyeri Sedang ) O :,Luas luka sekita 3x4 cm,terlihat jahitanya
mekanis 3. Mengidentifikasi respon nyeri non Verbal rapi , tidak ada kemerahan disekitar luka
(penekanan pada Hasil : Klien nampak meringis Tidak terpasang drain ,luka tetutup kain kasa
08.50
tonjolan tulang, 4. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi dan terdapat darah pada kain kasa
gesekan) Nyeri dengan Menarik napas panjang dan dalam,kemudian A.Masalah gangguan integritas kulit teratasi
dihembuskan melalui hidung dan mulut secara perlahan P : Intervensi dilanjutkan
hasil : Klien mengerti penjelasan yang di berikan dan bisa Pasien Pulang

09.00 melakukanya teknik non farmakologi serta mau

mengulanginya bila nyeri
5.Menjelaskan penyebab,periode dan penilaian nyeri
09.20 Hasil : Klien mengerti dengan yang di jelaskan perawat
6. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( suhu
ruangan,pencahayaan,kebisingan)
Hasil : Suhu ruangan dan pencahayaan baik,tidak ada
kebisingan

11.30

7.Mengobservasi Vital Sign :

Hasil : TD : 100/70 mmgh
12,00
S : 37° c
8.Melayani therapy antibiotika :
Hasil : Melayani Cefriaxone 1 gram/iv
Metronidazole 500 mg/iv
3 Jumat ,25 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Jam 14.00
Maret Hasil : tidak adanya tanda-tanda infeksi
S : .Klien mengatakan terdapat luka
2022 2. Membatasi jumlah pengunjung
operasi pada dada sebelah kiri sudah
Hasil : Jumlah pengunjung dan keluarga yang ada hanya 2 orang
mengering
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
O : pada dada sebelah kiri atas terdapat luka
Hasil : Klien mengerti dengan apa yg di jelaskan perawat
bekas operasi,Luas luka sekita 3x4 cm,terlihat
4. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar
jahitanya rapi ,tidak ada kemerahan disekitar
Hasil : Klien mengerti dengan apa yang diajarkan
luka,tidak terpasang drain ,luka tetutup kain
5. Monitor karakteristik luka (misalnya drainase, warna, ukuran
kasa
dann bau).
A.Masalah Resti infeksi tidak terjadi
Hasil : Terpasang drainase,tampak jahitan rapi,ukuran luka 3x4
P;Pertahankan Intervensi
cm,dan tidak berbau
Pasien Pulang

10. Membersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik

sesuai kebutuhan
Hasil : Luka Nampak bersih dan tidak bernanah
11. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
12. Menganjurkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Hasil : Klien engerti dengan apa yang dijelaskan perawat dan
melakukanya di rumah.