Anda di halaman 1dari 48

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Kr DENGAN NON UNION FRAKTUR HUMERUS DEKSTRA POST OREF DI RUANG MELATI 3 RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

BAB II TINJAUAN KASUS : Senin/26 September 2011 Hari/tanggal : 12.00 WIB : Kamar 4 Bangsal Melati 3 : .: Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik, studi Dokumen Jam Tempat Oleh Metode

: Klien, keluarga, dan studi dokumen Sumber data

Pengkajian.A Identitas.1 Klien.a : Tn. Kr : 56 tahun : Laki-laki : Katolik : Kawin : SMP : Petani : Sumberijo, Wonosari, Klaten : 708662 : 23 September 2011 : Non Union Fraktur Humerus Dekstra Post Oref Penganggungjawab / Keluarga.a : Tn. Hh : 30 tahun : Swasta Nama.1 Umur.2 Pekerjaan.3 Nama.1 Umur.2 Jenis Kelamin.3 Agama.4 Status perkawinan.5 Pendidikan.6 Pekerjaan.7 Alamat.8 No. CM.9 Tgl masuk RS.10 Diagnosa Medis.11

: Sumberijo, wonosari, Klaten : Anak

Alamat.4 Hub. Dgn Klien.5 Riwayat Kesehatan.1

Riwayat kesehatan klien.a Keluhan utama.1 Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas dan .terpusat sekitar luka pembedahannya, nyeri dirasakan setiap saat .Riwayat kesehatan sekarang.2 Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, klien terjatuh karena menggunakan krek pada lantai yang licin, kemudian oleh anaknya klien langsung dibawa ke UGD RS Soeradji. Oleh dokter, klien didiagnosa .menderita fraktur humerus dekstra dan harus dirawat di RS Riwayat kesehatan dahulu.3 Sekitar 5 bulan sebelum masuk rumah sakit, klien mengalami patah tulang pada bagian paha kanan dan lengan atas kanan karena terserempet oleh truk, karena itu klien dipasang plat pada paha dan lengan atas .kanannya. Klien juga diberikan krek untuk alat bantu jalan Riwayat keluarga.a Genogram.1

Tn. Kr thn 56

: Keterangan

perempuan meninggal =

perempuan =

laki laki meninggal =

laki-laki =

klien =

garis pernikahan =

garis keturunan =

tinggal serumah =

Riwayat kesehatan keluarga.2 Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang mengalami patah tulang seperti klien. Keluarga klien juga .tidak ada yang menderita penyakit menular, turunan maupun bawaan Pola Kebiasaan.1 Aspek Fisik Biologis.a Pola Nutrisi.1 Sebelum masuk rumah sakit.a Klien makan 3x sehari dengan nasi 2 entong, sayur, dan lauk. Tidak ada makanan pantangan. Klien .minum 5 gelas (1000 ml) dalam satu hari Selama di rumah sakit.b Klien makan 3 kali sehari mampu menghabiskan diet dari rumah sakit. Minum 1000 ml Pola Eliminasi.1 Sebelum di rumah sakit.a Klien b.a.b 2 hari satu kali dengan konsistensi padat, warna coklat kekuningan. Klien tidak menggunakan .obat pencahar ,Untuk b.a.k lancar 4-6 kali sehari dengan jumlah + 200 cc, warna kuning jernih Selama di rumah sakit.b .Klien b.a.b 3 hari sekali dengan konsisten padat warna kuning. Klien tidak menggunakan obat pencahar

.Untuk b.a.k 4-6 kali sehari dengan jumlah 200 cc, warna kuning jernih Pola Aktivitas Istirahat dan Tidur.1 Aktivitas sehari-hari.a Sebelum di rumah sakit.1

Kemampuan Perawatan Diri Makan dan Minum Mandi Toiletting Berpakaian Mobilitas di Tempat Tidur Berpindah ROM

1 V V V V V

V V : Keterangan Mandiri : 0 Alat bantu : Dibantu orang lain : Dibantu orang lain dan alat : Tergantung total :.1 Selama di rumah sakit.1 1 2 3

Kemampuan Perawatan Diri Makan dan Minum Mandi Toiletting Berpakaian Mobilitas di Tempat Tidur Berpindah ROM

2 V

3 V V V

V V V : Keterangan Mandiri : 0 Alat bantu : 1 Dibantu orang lain : 2 Dibantu orang lain dan alat : 3 Tergantung total :.1 b) Kebutuhan istirahat dan tidur) Sebelum sakit.1

Klien menyatakan tidur nyenyak pada malam hari dari pukul 21.00 sampai 05.00. Klien jarang tidur .siang Selama sakit.2

Klien tidak dapat tidur dengan nyenyak, klien sering terbangun 2-4 kali pada malam hari karena nyeri. .Malam sebelum operasi klien menggunakan obat tidur untuk membantu tidur Pola Kebersihan Diri.1 Sebelum masuk rumah sakit.a Kulit.1 .Klien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun Rambut.2 .Klien keramas 3 kali dalam satu minggu Mulut.3 .Klien menggosok giginya 2 kali setiap hari saat mandi Selama di rumah sakit.a Kulit.1 .Klien mandi 2 kali sehari dengan cara dilap, menggunakan sabun Rambut.2 .Klien belum pernah keramas sejak pertama masuk rumah sakit Mulut.3 .Klien gosok gigi 2 kali sehari dengan dibantu oleh keluarga klien Aspek Mental-Sosial-Spiritual-intelektual.a

Konsep diri.1 Gambaran diri.a ,Klien mengatakan menerima keadaan dirinya yang sakit seperti sekarang ini Identitas diri.b .Klien dapat menyebutkan identitas dirinya dengan baik Peran diri.c Klien mengatakan dirinya adalah seorang kepala rumah tangga, sejak kecelakaan 6 bulan yang lalu tidak .bekerja, beban hidup ditanggung oleh anak dan adik klien

Ideal diri.d Klien menyadari bahwa kecelakaan yang dialami sangat serius, sehingga memerlukan perawatan khusus, .namun klien optimis masih bisa sembuh dari penyakitnya Harga diri.e .Klien tidak malu maupun minder dengan penyakit yang dialaminya sekarang Intelektual- Sosial.1 Intelektual.a Klien mengetahui bahwa terjadi kembali patah tulang pada lengan kanan karena jatuh dan gagal .menyambungnya tulang yang patah 6 bulan yang lalu

Hubungan interpersonal.b Hubungan klien dengan keluarganya baik. Klien juga berhubungan baik dengan pasien-pasien yang lain .disekitarnya, begitu pula dengan perawat dan dokter Aspek mental-emosional-melanisme koping.c .Emosi klien terlihat stabil, koping klien positif Aspek sosial.d .Cara klien dalam berkomunikasi jelas dan mudah dimengerti oleh orang lain disekitarnya Aspek spiritual.e Klien beragama Katolik. Klien mengatakan sakitnya tidak membuat dirinya sulit untuk melakukan kegiatan .spiritualnya, sesaat sebelum operasi klien juga melakukan ibadah Pemeriksaan Fisik.1 Keadaan Umum.a : Composmentis Kesadaran.1 TB / BB.2 TD.3 Nadi.4 Suhu.6 : 155 cm/45 kg : 140 /70 mmHg : 70 kali/menit : 36,4C

: 20 kali/menit Respirasi.5

Pemeriksaan Cephalokaudal.a Kepala dan rambut.1 .Bentuk kepala mesocephal, rambut tampak kotor dan ada sedikit uban, tidak ada lesi Wajah.2 .Wajah tampak pucat. Klien terlihat tegang .Mata simetris dan tampak sayu, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Telinga.3 .Tidak ada lesi, tidak ada edema, fungsi pendengaran normal, tidak ada cairan yang keluar dari lubang telinga Hidung.4 .Tidak ada cairan yang keluar dari hidung Mulut dan tenggorokan.5 Kemampuan bicara normal, mulut bersih, lidah lembab, gigi tampak banyak yang tanggal, tidak ada lesi .dalam mulut, tidak bau mulut Leher.6 Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan getah bening. Tidak ada lesi dan edema. Tidak ada keluhan .gerakan pada leher Dada.7 : Dada simetris, tidak ada lesi : Terdengar bunyi vesikuler : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan Inspeksi Auskultasi Palpasi

: Sonor

Perkusi Punggung.8

.Bentuk normal, tidak ada keluhan pada punggung Abdomen.9 : Tidak ada lesi, warna kulit merata : Peristaltik sebanyak 40x/ menit : Terdengar bunyi tympani : Tidak ada massa dan nyeri tekan : Jari lengkap dan terpasang infus RL tpm pada tangan bagian kirinya. Sedangkan pada tangan bagi kanannya terdapat luka 28 .oref dan traksi : Jari lengkap, terdapat bekas oprasi .ORIF 6 bulan yang lalu pada paha kanan Genitalia dan anus.1 Tidak terkaji Bawah.b Inspeksi.a Auskultasi.b Perkusi.c Palpasi.d Ektrimitas.1 Atas.a

Pemeriksaan Penunjang.1 Tanggal 23 September 2011

.No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Parameter WBC RBC HBG HCT MCH MCHC PLT RDW PDW MPV P-LCR % Lym % MXD % Neut #Lym #MXD #Neut

Hasil x 1x103/uL 4,08x106/ uL 9,5 g/dl 10,8 34,8% fL 26,5 pg 31.0 x 103/uL 374 fL 47,1 fL 7,1 fL 6,8 % 6,8 % - 19,0 14,0% % 67,0 1,8x103/uL 11,3x103/uL x 103/uL + 6,4

Nilai normal x 103/uL 10,3 4,5 5,2x106/ uL 4 g/dL 15,5 11,5 % 34-40 fL 31 27 pg 37 33 x106/ uL 450 150 fL 47 35 fL 13 9 fL 11,1 7,2 % 25 15 % 48 19 % 10 0 % 74 40 3,7x103/ uL 1 1,2x103/ uL 0 7x103/ Ul 1,5

PARAMETER BUN CREA GLU K CL UREUM

HASIL 10.5 1,09 81,5 4,3 105 22,47

UNIT Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mmol/l Mmol/L Mg/dl

NILAI NORMAL 7,0-18,0 0,6-1,30 70-110 3,8-5,3 98,0-108

Terapi.2 Ceftriaxone 2 x 1 gram Ranitidine 2 x 50 mg Ketorolak 2 x 30 mg NaCl 20 tpm Analisa Data.A

.No .1

Data :DS Klien mengatakan nyeri pada sekitar dengan dirasakan luka skala pembedahan 6, nyeri dan

Masalah Nyeri akut

Penyebab Agen cidera fisik

kemranyas

terpusat sekitar luka pembedahannya, nyeri dirasakan setiap .saat :DO Pasien nampak meringgis dan .tegang Pasien bergerak sangat hati- hati - :DS :DO Tangan kanannya terdapat luka oref dan traksi .2 - : DS Kerusakan integritas jaringan (Faktor mekanik (Robekan

: DO Klien kesulitan untuk miring kanan dan kiri Klien tampak kesulitan untuk membetulkan posisi di tempat .3 .tidur : DS Klien mengatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak, pasien sering terbangun 2-4 kali pada malam hari karena nyeri. Malam sebelum operasi klien menggunakan obat tidur untuk membantu tidur :DO Mata klien tampak sayu .4 :Faktor risiko - : DS Nyeri Insomnia Hambatan mobilitas di tempat tidur Fraktur

: DO Terdapat luka oref dan traksi pada lengan kanan bagian atas :DS Klien menyatakan tidak mampu mandi dan berpakaian secara mandiri sehingga perlu .dibantu oleh keluarganya :DO Rambut klien tampak kotor Risiko infeksi Dilakukannya oref .5

Defisit selfcare

fraktur .6

Diagnosa Keperawatan.A Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan.1 : DS Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas dan terpusat .sekitar luka pembedahannya, nyeri dirasakan setiap saat

: DO .Pasien nampak meringgis dan tegang .Pasien bergerak sangat hati-hati Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan) ditandai dengan.1 : DO Tangan kanannya terdapat luka oref dan traksi Hambatan mobilisasi di tempat tidur berhubungan dengan fraktur ditandai dengan.1 :DO Klien kesulitan untuk miring kanan dan kiri Klien tampak kesulitan untuk membetulkan posisi di tempat tidur Insomia berhubungan dengan nyeri ditandai dengan.1 :DS Klien mengatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak, pasien sering terbangun 2-4 kali pada malam hari karena nyeri. Malam sebelum operasi klien menggunakan obat tidur untuk membantu tidur :DO Mata klien tampak sayu

Resiko infeksi berhubungan dengan dilakukannya oref ditandai dengan.1 : Faktor risiko - : DS : DO Terdapat luka oref dan traksi pada lengan kanan bagian atas

: Defisit selfcare berhubungan dengan fraktur ditandai dengan.1 : DS Klien menyatakan tidak mampu mandi dan berpakaian secara mandiri sehingga perlu dibantu oleh .keluarganya : DO Rambut klien tampak kotor

Perencanaan.A

.No 1

Dx. Keperawatan Senin 26/9/11 12.30 Nyeri

Perencanaan Tujuan Senin 26/9/11 12.30

Intervensi Senin 26/9/11 karakteristik nyeri .klien

12.30

Rasional Senin 26/9/11 dirasakan dan pada fraktur jaringan

12.30

akut Setelah berhubungan asuhan

dilakukan Kaji tingkat nyeri, lokasi.1 keperawatan, serta

Nyeri kemungkinan akan.1 kerusakan

dengan agen cidera selama 4 x 24 jam nyeri fisik ditandai dengan klien berkurang dengan : DS Klien mengatakan nyeri sekitar pada luka nyeri : kriteria Pasien mengatakan antara derajat 1-3 Muka klien tidak terlihat tegang Klien tidur tanpa mampu nyenyak bantuan obat tidur Kelompok 1 Tinggikan Pertahankan

lunak; spasme otot terjadi sebagai respons terhadap cedera dan imobilisasi . pengkajian merupakan perencanaan imobilasasi.2 Mengurangi dasar nyeri bagi intervensi .keperawatan nyeri dan.2 bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, bebat dan atau traksi posisi.3 Meningkatkan aliran balik.3 vena, mengurangi .edema/nyeri .ekstremitas yang terkena .mencegah malformasi

pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas dan terpusat luka sekitar

pembedahann

ya,

nyeri dirasakan

Lakukan dan awasi latihan.4 .gerak pasif/aktif :DO Lakukan tindakan untuk.5 meningkatkan kenyamanan (masase, (perubahan posisi Ajarkan (latihan penggunaan.6 napas dalam, kekuatan

Mempertahankan.4 otot dan sirkulasi .vaskuler Meningkatkan tekanan Mengalihkan terhadap meningkatkan terhadap mungkin nyeri plat sirkulasi.5 dan perhatian.6 nyeri, elativ yang .lama berlangsung umum, menurunakan area .kelelahan otot meningkatkan

.setiap saat Pasien nampak meringgis dan .tegang Pasien bergerak sangat hati.hati Kelompok 1 teknik manajemen nyeri imajinasi visual, aktivitas (dipersional

Lakukan kompres dingin.7 selama fase akut (24-48 jam pertama) sesuai .keperluan

Menurunkan edema dan.7 .mengurangi rasa nyeri

Kelola

pemberian.8 .ketorolac 2x30 mg

Ketorolac analgetik

merupakan.8 yang dapat

menurunkan nyeri melalui mekanisme penghambatan Evaluasi (skala, dan keluhan petunjuk non nyeri.9 verbal verval, tanda-tanda (vital 2 Senin 26/9/11 12.30 jaringan bungan faktor (robekan) Tangan Senin 26/9/11 12.30 Kelompok1 Senin 26/9/11 dan aman tenun 12.30 (kering, kencang, Senin 26/9/11 kerusakan/abrasi kulit 12.30 risiko.1 yang .lebih luas Menilai Kelompok1 rangsang .nyeri perkembangan.9 .masalah klien

perubahan

Kerusakan integritas Setelah berhu- asuhan dengan keperawatan mekanik 3x24 jam ditandai jaringan :dengan DO membaik

diberikan Pertahankan tempat tidur yang.1 Menurunkan asuhan nyaman integritas selama bersih, alat

.(bantalan bawah siku, tumit Meningkatkan sirkulasi perifer.2 dan meningkatkan kelemasan

pasien Masase kulit terutama daerah.2 dengan penonjolan tulang dan area :criteria .distal bebat/gips

kanann ya terdapa t luka oref dan traksi Kelompok1

Terdapatn ya tandatanda penyembuhan pada lokasi pembeda .han Observasi keadaan kulit,.4 penekanan gips/bebat terhadap .kulit, insersi pen/traksi Kelompok1 12.30 Senin 26/9/11 12.30 Lindungi kulit dan gips pada.3 .daerah perianal

kulit dan otot terhadap tekanan yang relative konstan pada .imobilisasi Mencegah gangguan integritas.3 kulit Menilai Kelompok1 Senin 26/9/11 darah otot, gerak muskuloskeletal, tonus mempertahakan sendi, mencegah dan reabsorbsi posisi.2 12.30 sirkulasi.1 dan jaringan akibat .kontaminasi fekal perkembangan.4 .masalah klien

Kelompok1 Senin 26/9/11 12.30 Senin26/9/11

Hambatan mobilisasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan ditempat tidur selama 4x24 jam klien berhubungan mampu melakukan dengan fraktur mobilisasi ditempat :tidur dengan criteria ditandai dengan Klien mampu :DS miring kanan :DO dan kiri tanpa dibantu orang Klien lain kesulita

Bantu latihan rentang gerak.1 Meningkatkan pasif aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang sehat .sesuai keadaan klien mempertahankan

kontraktur/atrofi mencegah Berikan papan penyangga kaki,.2 gulungan trokanter/tangan

.kalsium karena imobilisasi Mempertahankan

n untuk miring kanan dan kiri Klien tampak kesulita n untuk membe tulkan posisi di tempat .tidur Kelompok1

klien mampu membetulkan posisi diatas .tempat tidur Kelompok1

.sesuai indikasi Ubah posisi secara periodik.3 .sesuai keadaan klien

.fungsional ekstremitas

Menurunkan komplikasi Dorong/pertahankan asupan.4 pernapasan .cairan 2000-3000 ml/hari kulit

insiden.3 dan (dekubitus, hidrasi.4 dan

(atelektasis, penumonia Mempertahankan adekuat, mencegah urinarius .konstipasi Kalori dan protein yang.5 cukup diperlukan untuk fungsi dengan.6 perlu untuk program proses penyembuhan dan

Berikan diet TKTP.5 komplikasi

Kolaborasi

pelaksanaan.6 mem-pertahankan Kerjasama fisioterapis

.fisioterapi sesuai indikasi

.fisiologis tubuh

Evaluasi

kemampuan.7 menyusun

mobilisasi klien dan program .imobilisasi Kelompok1

aktivitas Menilai

fisik

secara .individual

perkembangan.7 .masalah klien

Senin 26/9/11 12.30 Insomnia

Senin 26/9/11 12.30 dilakukan

Senin 26/9/11 Tentukan.1 tidur dan yang .terjadi Berikan tempat.2 tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi Dorong misalnya beberapa.3

12.30

Kelompok1 Senin 26/9/11


.1

12.30

berhu- Setelah

bungan denga nyeri asuhan ditandai dengan selama :DS pasien Klien mengatakan tidak tidur dapat dengan nyenyak, pasien sering terbangun 2-4 kali malam pada hari Pasien tidur

keperawatan kebiasaan 3x24 dapat dapat nyenyak jam biasanya tidur perubahan

Untuk

:dengan criteria

.2

Meningka

tanpa terbangun karena nyeri klien dapat tidur dengan nyenyak tanpa bantuan obat tidur Mata klien tidak

.3

.bantal dan guling aktivitas fisik ringan .selama siang hari


.4

Aktivitas

Meningka

karena nyeri.

Malam sebelum operasi obat klien tidur untuk membantu tidur :DO Mata klien menggunakan

.tampak sayu Kelompok1

Tingkatkan regimen.4 kenyamanan waktu tidur, masase, segelas misalnya minum susu .tidur

.5

Membant

.6

hangat pada waktu

Memberi
.7

Membant Instruksikan.5 tindakan relaksasi Kurangi kebisingan.6 .dan lampu Dorong nyaman, dalam posisi.7 bantu mengbah posisi Kelompok1
.9 .8

tampak sayu Kelompok1

Pagar

Tidur

Gunakan

pagar.8 indikasi

tempat tidur sesuai

Hindari.9 mengganggu bila mungkin, misalnya .tindakan terapi 5 Senin 26/9/11 12.30 Defisit dengan Kelompok1 Senin 26/9/11 12.30 Senin 26/9/11 keperawatan pentingnya kebersihan diri diri klien dengan cara menjelaskan tentang arti bersih dan tanda- tanda .bersih Bantu keluarga membantu dan klien klien Anjarkan.2 untuk dalam Membantu mudah klien lebih.2 untuk merawat 12.30 Senin 26/9/11 Klien pentingnya dapat keiinginan kebersihan meningkatkan klien untuk .diri 12.30

selfcare Selama berhubungan asuhan fraktur perawatan :DS Klien tampak bersih Keluarga klien

dilakukan Diskusikan bersama klien.1

mengetahui.1

:ditandai dengan Klien menyat akan tidak

:baik dengan kriteria pengertian

meningkatkan perawatan

mampu mandi dan berpak aian secara mandiri sehing ga perlu dibantu oleh keluarg .anya :DO Rambu t klien kotor tampak

mampu memberikan perawata n kepada .klien Kelompok 1

melakukan

perawatan

.dirinya

tubuhnya, seperti mulut, .rambut dan badan Motivasi klien dan.3 keluarga untuk melakukan perawatan diri setiap hari Kelompok 1 Meningkatkan klien untuk keinginan.3 melakukan

perawatan diri Kelompok 1

Kelompok 1 Senin 26/9/11 12.30 Risiko

Senin 26/9/11 12.30 dilakukan Kaji terbebas Tidak terdapat tandatanda infeksi pada lokasi pembeda han Kelompok 1

Senin 26/9/11 sisi oref/kulit.1 keluhan nyeri/ edema, drainase/ .bau tak enak Berikan pen/kawat Awasi perawatan.2 steril

12.30 Dapat

Senin 26/9/11 timbulnya infeksi

12.30

infeksi Selama berhubungan asuhan dengan klien

mengindikasikan.1

keperawatan perhatikan dari peningkatan adanya eritema,

.lokal/nekrosis jaringan

dilakukannya

oref

:infeksi dengan criteria rasa terbakar atau

ditandai dengan :Faktor tesiko - : DS : DO Terdap at luka oref dan traksi pada lengan kanan bagian .atas

Dapat kontaminasi Peningkatan

mencegah.2 silang dan suhu.3 kemungkinan infeksi mengindikasikan terjadinya infeksi

sesuai protokol tanda-tanda.3 .(vital (suhu Anjurkan klien dan.4 keluarga klien untuk menjaga kebersihan balutan dan jangan sampai lembab,

Balutan bersih dan tidak.4 lembab menghindari pertumbuhan mikroorganisme

Kelompok 1

dengan

tidak .balutan

Ceftriaxone Antibiotik membunuh Leukositosis terjadi infeksi,

merupakan.5 yang dapat bakteri biasanya.6 proses dan dapat untuk

memegang-megang Kelola pemberian.5 gram

.penyebab infeksi pada anemia LED

obat ceftriaxone 2x1

peningkatan Analisa hasil.6 pemeriksaan laboratorium (Hitung darah lengkap, LED, Kultur dan sensitivitas (luka/serum/tulang Kelompok 1 Kelompok 1 organisme Kultur

terjadi pada osteomielitis. mengidentifikasi penyebab .infeksi

Implementasi dan Evaluasi.A

.No Diagnosa Keperawatan .1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera ditandai dengan :DS Pasien mengatakan nyeri pada sekitar dengan dirasakan terpusat luka skala pembedahan 6, nyeri dan luka nyeri :DO Pasien meringgis Pasien nampak dan tegang bergerak .sangat hati-hati

Implementasi Senin, 26 September 2011 pengkajian nyeri

12.00 yang

Evaluasi Senin, 26 September 2011

12.10

fisik Melakukan

S : Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas dan terpusat sekitar luka pembedahannya, nyeri dirasakan setiap saat O : Pasien nampak meringgis dan tegang, pasien bergerak sangat hati.hati -:A P : ajari teknik distraksi dan relaksasi Senin,26 September 2011 12.20 diajarkan perawat O : Klien dapat mengulangi teknik nafas dalam yang diajarkan perawat -:A

dialami klien

kemranyas sekitar

pembedahannya,

.dirasakan setiap saat

Senin,26 September 2011

12.15

: Klien menyatakan paham dengan nafas dalam yang

Mengajari pasien teknik nafas dalam

teknik

P : Anjurkan klien mengulanginya setiap terasa nyeri Senin,26 September 2011 Senin, 26 September 2011 12.20 Melakukan injeksi Ketorolac 30 mg 12.23 -:S O : Tidak terdapat tanda alergi obat -:A P : Berikan injeksi ketorolac pukul 22.00 WIB Senin, 26 September 2011 Senin, 26 September 2011 Mempertahankan imobilisasi 12.05 bagian 12.10

S : Pasien menyatakan nyeri sedikit berkurang menjadi 5 O : pasien tirah baring -: P A : ajarkan klien merubah posisi hari .selasa Selasa, 27 September 2011 07.35

yang sakit dengan tirah baring

Selasa, 27 September 2011 Mengevaluasi petunjuk keluhan dan nyeri non verbal

07.30 (skala, verval,

S : Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan berkurang menjadi .skala 5 O: TD = 140 /70 mmHg Nadi =70 kali/menit = 20 kali/menit Respirasi = 36,4C Suhu P : Monitor ttv A : tujuan tercapai sebagian

(perubahan tanda-tanda vital

.2

Kerusakan integritas jaringan berhu-bungan dengan faktor mekanik (robekan) Tangan kanannya terdapat luka oref dan traksi ditandai :dengan DO

Selasa, 27 September 2011

08.00

Selasa, 27 September 2011

08.04

Mengganti linen S : Klien menyatakan nyaman dengan tempat tidurnya O : Tempat tidur klien bersih dan rapi -:A P : Ganti linen setiap hari

Selasa, 27 September 2011 Mengopservasi balutan pada

09.00

Selasa, 27 September 2011

09.03

luka S : Pasien menyatakan balutan pada

.pembedahan lengan kanan bagian atas tidak terlalu kencang O : Balutan klien tampak bersih tidak .terdapat darah -: P : Observasi keadaan kulit penekanan bebat setiap hari A dan

.3

Hambatan mobilisasi ditempat tidur berhubungan dengan :DS :DO Klien untuk Klien kesulitan kesulitan miring tampak untuk fraktur ditandai dengan

Selasa,27 September

10.00

Selasa,27 September

10.00 -:S

Memiringkan klien ke kiri

O : posisi klien supinasi -:A P : ubah posisi klien menjadi semifowler pukul 12.00

kanan dan kiri Selasa,27 September Menganjurkan pasien minum 10.05 gelas/hari Selasa,27 September 10.07 8-12 S : Klien menyatakan bersedia minum 812 gelas/hari

membetulkan

posisi di tempat .tidur

O : Klien mengangguk-angguk -:A -:P Selasa,27 September 12.30 Selasa,27 September : Pasien menyatakan 12.30 telah

Mengobservasi diet dari rumah sakit S

menghabiskan diet yang diberikan O : Tidak tersisa makanan di piring A : Tujuan tercapai sebagian -:P .4 Insomia berhubungan dengan :DS Klien mengatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak, pasien sering terbangun 2-4 kali pada malam hari karena nyeri. Malam sebelum Selasa, 27 September 2011 08.00 Selasa, 27September 2011 : klien hari menyatakan dari pukul 08.05

nyeri ditandai dengan Mengkaji kebiasaan tidur biasanya dan S

biasanya 21.00

perubahan yang terjadi menyatakan tidur nyenyak pada malam sampai 05.00. Klien jarang tidur siang. Selama sakit Klien tidak dapat tidur dengan nyenyak, pasien sering terbangun 2-4 kali .pada malam hari karena nyeri

operasi

klien

O : mata klien tampak sayu -:A P : kolaborasi pemberian obat tidur :DO Senin, 26 September 2011 08.05

menggunakan obat tidur untuk membantu tidur Mata klien tampak sayu

S : Klien menyatakan nyaman dengan tempat tidurnya Selasa, 26 September 2011 08.00 O : Tempat tidur klien bersih dan rapi -:A P : Ganti linen setiap hari Memberikan tempat tidur yang nyaman dengan mengganti linen

Selasa, 27 September 2011 12.00 Selasa, 27 September 2011 12.05 Menganjurkan pasien minum segelas S : klien mengatakan akan minum susu susu hangat sebelum tidur sebelum tidur O : Pasien menganguk-angguk -:A -:P

Rabu, 28 September 2011

07.30

Rabu, 28 September 2011

07.35

Mengobservasi kualitas tidur tanggal 27 September 2011

.S: Klien tidur dengan bantuan obat tidur O: Klien tampak mengantuk A: Tujuan belum tercapai -:P

.5

Defisit selfcare berhubungan dengan fraktur

Selasa, 27 September 2011 bersama pengertian

13.00

Selasa, 27 September 2011

13.00

ditandai Mendiskusikan :DS menjelaskan

klien S : Klien menyatakan paham dengan apa yang dikatakan perawat O : Klien mengangguk-angguk -:A -:P Rabu, 28 September 2011 16.10 arti

:dengan pentingnya kebersihan diri dengan cara tentang Klien menyatakan tidak mandi secara mampu dan berpakaian mandiri bersih dan tanda- tanda bersih

S : Keluarga klien menyatakan paham dengan apa yang dikatakan perawat

sehingga dibantu

perlu oleh

Rabu, 28 September 2011 Mengajarkan membantu :DO perawatan keluarga klien dalam tubuhnya, klien seperti

16.05 O : Keluarga klien mengangguk-angguk untuk mulut, paham -:A P : Observasi kebersihan klien Rabu, 28 September 2011 16.15

.keluarganya Rambut klien

melakukan

.rambut dan badan S : Keluarga klien dan klien menyatakan bersedia melakukan perawatan diri setiap hari Rabu, 28 September 2011 16.10 -:O -:A -:P Rabu, 28 September 2011 Rabu, 28 September 2011 17.00 Mengopservasi kebersihan kien P: Motifasi 17.05 - :S O: Klien tampak bersih A: Tujuan tercapai keluarga klien untuk memandikan klien 2 kali sehari Memotivasi klien dan keluarga untuk melakukan perawatan diri setiap hari

tampak kotor

. .6

Resiko dengan

infeksi

berhubungan oref

Selasa, 27 September 2011

10.00

Selasa, 27 September 2011

10.00

dilakukannya

Mengkaji sisi oref/kulit,memperhatikan S : Klien menyatakan nyeri dengan skala atau adanya edema, eritema, drainase/ .bau tak enak edema ataupun eritema O : Sisi oref tampak bersih A : tujuan tercapai sebagian P : lakukan perawatan luka oref

ditandai dengan keluhan peningkatan nyeri/ rasa terbakar 6, tidak ada rasa terbakar,tidak ada :Faktor risiko - : DS : DO Terdapat oref pada kanan dan luka traksi lengan bagian .atas RR = 24x/menit, Suhu : 370C -:A P : monitor ttv sore pukul 16.00 Selasa, 27 September 2011 10.15 Selasa, 27 September 2011 10.10 -:S O : TD = 140/70 mmHg, N = 84x/menit,

S : Klien dan keluarga menyatakan mengert mengerti d paham dengan

anjuran perawat Selasa, 27 September 2011 10.10 -:O -:A -:P (Mengukur tanda-tanda vital (suhu

Selasa, 27 September 2011

10.00 -:S

O : tidak terdapat tanda alergi obat Selasa, 27 September 2011 10.15 Mengerti terhadap apa yang dikatakan .perawat -:O -:A -:P Selasa, 27 September 2011 Selasa, 27 September 2011 10.00 10.00 -:S O : tidak terdapat tanda alergi -:A Melakukan injeksi obat ceftriaxone 1 Menganjurkan klien dan keluarga klien untuk menjaga kebersihan balutan dan jangan sampai lembab, dengan tidak memegang-megang balutan

gram P : Berikan injeksi ceftriaxone 1 gram pukul 22.00 WIB

Rabu, 28 September 2011 Rabu, 28 September 2011 08.50

09.10 -:S

.O : Luka tampak bersih, tidak ada pus -:A P : lakukan perawatan luka oref jika balutan terlihat kotor

Melakukan perawatan luka oref