ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN KASUS CAP ( Community Acquird Pneumonia )

DI RUANG PERAWATAN INFECTION CENTER
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Unit : Infetion center Tanggal Pengkajian : 24.01.2022

Ruang/Bed/Kamar :onkologi/Kamar 8/Bed 2 Waktu Pengkajian :18.00 Wita
Tgl Masuk :16.01.2022
No Rekam Medik :962860
Auto Anamnese :
√
Allo Anamnese : √

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Status Perkawinan :Menikah
Agama/Suku : Kristen/Pare pare
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan :Indonesia
 Pendidikan :SMA
Pekerjaan : Pensiunan TNI
Alamat Rumah : Pare-Pare
Dx. Medik : CAP ( Community Acquired Pneumonia )
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. B
Alamat : Pare-pare
Hubungan dengan pasien : Istri

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama: Klien mengatakan Demam dan nyeri pada tulang ekor
2. Riwayat Kesehatan Sekarang: Pasien mengatakan nyeri pada tulang ekor belakang, sehingga pasien Sulit melakukan aktivitas dan
hanya berbaring di tempat tidur, Pengkajian nyeri : Infeksi peradangan pada paru, terasa seperti tertusuk tusuk pada tulang belakang
skala nyeri yang di rasakan sedang 5 NRS hilang timbul
3. Riwayat Kesehatan Lalu: Klien mengatakan sudah pernah dirawat di rumah sakit Fatima pare pare dan di rawat selema 12 hari
kemudia di rujuk ke Rumah Sakit Wahidin untuk mendapatkan pentalaksanaan selanjutnya, pasien juga sempat di rawat di ruang
Transit Rumah Sakit Wahidin selama 2 hari sebelum masuk ke ruangan Infetion center

D. GENOGRAM (3 GENERASI )
Keterangan:
= Laki-laki = Meninggal

= Perempuan = Klien
= Garis Keturunan = =Tinggal Serumah

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis

Kuantitatif :
 Skala Coma Glasgow
- Respon Motorik : 6
- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata: 4
Jumlah : 15
Kesimpulan : Pasien tampak sadar penuh
2. Tekanan Darah : 115/74mmHg
3. Suhu : 36,5°C
4. Pernapasan : 18x/menit
5. Nadi : 85 x/menit
B. ANTROPOMETRI
1. Tinggi Badan: 170 cm
2. Berat Badan : 95 kg
3. Indeks Massa Tubuh : 32,8kg/m²
Berat badan (kg) : Tinggi Badan (m²)

C. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)

1. Kepala
- Bentuk :Bulat, Simetris
- Kulit kepala : Kulit kepala tampak bersih, tidak ada ketombe, tidak ada luka
 - Rambut : Pasien tidak memiliki rambut
2. Mata
- Konjungtiva :Tidak anemis
- Sklera : Tidak ikterik
- Kornea : Refleks kornea baik
3. Hidung
- Kebersihan :Tampak bersih, tidak ada kotoran
- Cuping hidung :Simetris, tidak ada luka, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
5. Mulut :
- Rongga Mulut :Rongga mulut klien tampak bersih
- Gusi :Berwarna pucat
- Gigi : Gigi berwarna putih, terdapat gigi yang berlubang.
- Mukosa Bibir : Tampak kering
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
7. Thorax (Paru-Paru) :
- Inspeksi : Dada simetris, pengembangan dada kiri dan kanan simetris.
- Palpasi : Terdapat adanya nyeri tekan
- Perkusi : redup
- Auskultasi : vesikuler
8. Jantung
- Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada edema, tidak ada luka
 - Palpasi :Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi :pekak
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar
9. Abdomen
- Inspeksi :keadaan perut simetris kiri dan kanan
- Auskultasi : Peristaltik usus 18x/menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, hepar tidak teraba, lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani
10. Ektremitas
- Edema :Tidak terdapat edema
- Capilary Refill Time :<2 detik
- Turgor Kulit :Baik
- Luka : Tidak ada
- Kekuatan Otot :5 4
5 4

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Pola Persepsi Kesehatan Pemeliharahaan Kesehatan
Klien mengatakan sudah menjaga pola gaya hidupnya, klien mengonsumsi makanan yang bergizi. Klien mengatakan sudah tahu
tentang penyakitnya. Klien mengatakan tidak memiliki alergi.

B. Pola Nutrisi Metabolik

 Di rumah: Klien mengatakan nafsu makan bagus, dalam sehari mengonsumsi makanan 3 kali, klien biasanya mengonsumsi nasi, ikan,
daging dan sayur mayur.
Di Rumah Sakit: Klien mengonsumsi makanan dari rumah sakit seperti bubur, lauk pauk, sayuran, buah, dan daging. Klien tidak
memiliki gangguan menelan, nafsu makan kurang baik, klien tidak menghabiskan makanannnya.

C. POLA ELIMINASI
Di rumah: Klien mengatakan bab dan bak lancar, tidak ada gangguan.
Di rumah sakit: Klien mengatakan bak nya lancar selama di rumah sakit dan bab tidak lancar pasien mengatakan belum perna bab
selama di rawat di rumah sakit
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di rumah: Klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan dalam beraktifitas, dapat melakukan pekerjaan dengan dengan baik.
Di rumah sakit: Klien mengatakan terganggu dalam melakukan aktifitasnya karena kondisi klien yang sakit dan merasa lemah.

Di rumah :

Kemampuan untuk makan :0 (mandiri)

Mandi :0 (mandiri)

Toileting :0 (mandiri)

Mobilitas ditempat tidur :0 (mandiri)

Berpakaian :0 (mandiri)

Aktivitas harian :0 (mandiri)

 Di rumah sakit:

Kemampuan untuk makan :3 (membutuhkan bantuan dari orang lain)

Mandi :3 (membutuhkan bantuan dari orang lain)

Toileting :3 (membutuhkan supervisi/pengwasan dari dan bantua orang lain)

Mobilitas di tempat tidur :3 (membutuhkan bantuan dari orang lain )

Berpakaian :3 (membutuhkan bantuan dari orang lain )

Aktivitas harian :3 (membutuhkan bantuan dari orang lain )

Keterangan : pasien membutuhkan bantuan orang dan supervisi/pengawasan orang lain di sampingnya untuk membantunya dalam
melakukan aktivitas hari-harinya di rumah sakit karena pasien tidak mampu makan,mandi,berpakaian,toileting dengan
sendirinya.

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah: Klien mengatakan tidak ada gangguan pada saat tidur. Klien biasanya tidur 6-8 jam.
Di rumah Sakit: Klien mengatakan pasien beristirahat dengan baik hanya saja sesekli terjaga karena nyeri yang dirasakan tiba tiba
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Di rumah: Klien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan sejak lama, klien dapat membaca tulisan. Klien mengatakan tidak ada
gangguan pada indera perasa dan pembauan. Klien dapat mengingat dengan baik peristiwa yang sudah lama terjadi, klien mampu
berorientasi terhadap tempat, nama, hari.
Di rumah Sakit:Klien mengatakan tidak ada gangguan penglihatannya, klien mengatakan tidak ada gangguan pada indera perasa dan
pembauan.
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Di rumah: Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada perubahan yang dialami terkait tentang konsep diri, harga diri dan gambaran diri
klien.
Di rumah sakit: Klien mengatakan saat sakit tidak mengalami gangguan tentang konsep dirinya, harga diri, dan juga gambaran diri.
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Dirumah : Klien mengatakan klien dapat menjalankan perannya sebagai orang tua dan sebagai istri serta anak anknya dan hubungan
dengan sesamanya juga baik.
Di rumah Sakit: Klien tidak dapat menjalankan perannya dengan baik sebagai seorang istri sekaligus seorang ibu dan hubungan
dengan sesama juga terganggu karena sakit yang klien alami.

I. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Dirumah : Klien mengatakan jika mengalami masalah atau stres klien akan mencari aktifitas lain untuk menghilangkan stres seperti
melakukan berbagai aktifitas untuk mengalihkannya.
Di rumah Sakit: Klien mengatakan jika stres klien berisitrahat.
J. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
Di rumah : Klien mengatakan tidak pernah meninggalkan sholat
Di rumah sakit : Klien mengatakan tidak menjalankan ibadah sholat selama dirumah sakit akibat sakit yang dirasakan
DATA PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 23.01.2022
 PEMERIKSAAN HASILNILAI UKUR SATUAN
WBC 8.5 4.0-10.0 10^3/ul
RBC 4.35 4.50-6.50 106/mm3
HGB 12.6 13.0-17.0 g/dL
HCT 39 40.0-54.0 %
MCV 89 80-100 µm3
MCH 29 27.0-32.0 pg
MCHC 33 32.0-36.0 g/dL
PLT 317 150-500 103/mm3
RDWsd
RDWcv 13.8 10.0-15.0 %
PDW 8.8 10.0-18.0 %
MPV 8.9 6.50-11.0 µm3
P-LCR
PCT 0.00 0.15-0.50 %
NEUT 78.0 52.0-75.0 %
LYMPH 20.8 20.0-40.0 %
MONO 10.2 2.00-8.00
10^3/ul
EOS 0.5 1.0-3.0 10^3/ul
BASO 0.4 0.0-10 10^3/u

Kimia Darah
86 140 Mg/dl
 Glukosa

Fungsi Ginjal 19 10-50 Mg/dl

Ureum 0.86 L(<1.3,P(<1.1 Mg/dl
Kreatinin )

Fungsi Hati 18 U/L

SGOT 19 < 38 U/L
SGPT 2.7 < 41 Gr/dl
Albumin Non 3.5-5
Penandaan reactive Non reactive
hepatitis

B. Pemeriksaan Thoraks
Foto Thorax AP ( Inspirasi kurang ) Tanggal 16.01.2022

Telah dilakukan pemeriksaan foto Thorax AP dengan hasil sebagai berikut :

- Tampak konsolidasi pada lapang atas paru kanan, di sertai bercak infiltrat
pada lapang tengah kedua paru
- Cor. Kesan normal, Aorta dilatasi dan klasifikasi
- Kedua sinus dna diagfrakma baik
- Tulang tulang intake
- Jaringan lunak sekitar baik
Kesan :
Pneumonia bilateral
Dilatation et atherosclerosis aorta
C. TERAPI

No. Terapi Dosis Cara Pemberian

1. Curcuma 1 tablet/12 jam Oral
2. Ranitidin 30mg/8 jam Intravena
3. Vip albumin 1 capsul/8 jam Oral
4. Metropanem 1 gram/8 jam Intravena
5. Mecobalamin 500 mg/24 jam Intravena
6. Ketorolac 30 g/8 jam Intravena
7. Itraconozole 100 g/24jam Intravena

KLAFIKASI DATA
Ds Do
Keluarga pasien mengatakan sakit
bagian kepala dan mata
Keluarga pasien mengatakan skala
yang dirasakan ± 3 NRS
Pasien mengatakan lelah setelah
melakukan aktivitas
Pasien mengatakan aktivitas
pasien di bantu istrinya
Keluarga pasien mengatakan
diwaslap 2 atau 3 hari sekali
Keluarga pasien setiap 2 atau 3 hari
di waslap sama keluarga dan
diganti baju
bagian badan kaki dan tangan
ANALISA DATA
Pengkajian Skala nyeri
P: Infeksi peradangan pada paru
Q: Nyeri terasa seperti tertusuk
tusuk
R: Nyeri pada tulang belakang
S: 5 skala NRS
T: Nyeri yang di rasakan hilang
timbul
Pasien tampak lemas
pasien tampak dibantu
oleh keluarga
Pasien Tampak kotor Pasien sedikit
bau
Kulit kering dan pecah-pecah pada
 Data Masalah keperawatan

Ds : Kebersihan jalan nafas tidak efektif

pasien mengatakan penyakit
diderita sekitar 1 bulan lamanya
pasien mengatakan sakit pada
tulang ekor
pasien mengatakan skala yang
dirasakan ± 5 NRS

Do :
Pengkajian nyeri :
Pengkajian Skala nyeri
P: Infeksi peradangan pada paru
Q: Nyeri terasa seperti tertusuk
tusuk
R: Nyeri pada tulang belakang
S: 5 skala NRS
T: Nyeri yang di rasakan hilang timbul

Nyeri Akut

DS: Intoleransi
Aktivitas
Pasien mengatakan lelah setelah melakukan
 aktivitas
DO:
Pasien tampak lemas
Aktivitas pasien tampak dibantu oleh
keluarga

Ds : Deficit perawatan diri

Keluarga pasien mengatakan
diwaslap 2 atau 3 hari sekali
Keluarga pasien setiap 2 atau 3 hari
di waslap sama keluarga dan
diganti baju

Do :
Pasien Tampak kotor
Pasien sedikit bau
Kulit kering dan pecah-pecah pada
bagian badan kaki dan tangan

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

 NO DX Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera biologis
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3 Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan motivasi
V. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan agen Tujuan:
pencedera biologis
Intoleransi Aktivitas
berhubungan dengan
Kelemahan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
menurun dengan kriteria hasil: intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri meningkat Terapeutik:
menjdi menurun 2. Control lingkungan yang memperberat nyeri
2. Kesulitan Tidur meningkat Edukasi
menjadi menurun 3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
4. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x24 jam
intoleransi aktivitas teratasi 1. Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
 dengan kriteria hasil :
1. Keluhan lelah menurun
2. Dipsneu saat aktivitas
menurun
kelelahan
Teraupetik
2. Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasih
3. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
4. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan

Defisit perawatan Setelah dilakukan Observasi

diri berhubungan tindakan keperawatan 1. Identifikasi jenis bantuanyang
dengan penurunan diharapkan perawatan dibutuhkan
kekeuatan otot diri meningkat dengan 2. Monitor kebersihan tubuh
kriteria hasil :
SLKI Label : Terapeutik
Perawatan Diri 3. Pertahankan kebiasaan
1) Kemampuan kebersihandiri
mandi Edukasi
meningkat 4. Jelaskan manfaat mandi dan
2) Mempertahan kan dampak tidak
kebersihan diri mandi terhadap kesehatan
meningkat 5. Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan
pasien (jika perlu)
VI. IMPLEMENTASI
Hari pertama
Nama/Umur : Tn . S/57Tahun
Ruang/Unit :perawatan Infection center

Selasa/25-01-22 D.00798 I.08238 20.00

Manajemen Nyeri
Nyeri akut berhubungan Observasi S : Pasien mengatakan nyerinya
dengan agen pencedera 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, mulai berkurang saat beristirahat
biologis lokasi, durasi, frekuensi, kualitas dan O:
Jam 15.00 intensitas nyeri
Hasil : Pengkajian Skala nyeri
Pengkajian Skala nyeri
P: Infeksi peradangan pada
P: Infeksi peradangan pada paru
paru
Q: Nyeri terasa seperti tertusuk tusuk
Q: Nyeri terasa seperti tertusuk
R: Nyeri pada tulang belakang
tusuk
S: 5 skala NRS
R: Nyeri pada tulang belakang
T: Nyeri yang di rasakan hilang timbul
S: 4 skala NRS
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat T: Nyeri yang di rasakan
dan memperingan nyeri
hilang timbul
Hasil : Pasien mengatakan factor yang
memperberat nyeri yaitu saat pasien
A : Masalah belum teratasi
beraktivitas. Sedangkan factor yang
memperingan nyeri yaitu saat berbaring P:

Terapeutik Lanjutkan intervensi

15.05 3. Mengontrol lingkungan yang memperberat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
rasa nyeri lokasi, durasi, frekuensi, kualitas
Hasil : Telah mengatur suhu ruangan dan intensitas nyeri
pencahayaan dan lingkungan agar pasien
lebih tenang 2. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
Edukasi memperingan nyeri
15.07 3. Kontrol lingkungan yang
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis memperberat rasa nyeri
15.10 untuk mengurangi rasa nyeri 4. Ajarkan teknik
Hasil : Mengajarkan pasien melakukan nonfarmakologis untuk
teknik relaksasi napas dalam jika mengurangi rasa nyeri (Teknik
merasakan nyeri Napas dalam)
Kolaborasi 5. Kolaborasi pemberian
5. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik analgetik
15.13
Hasil : Telah di berikan obat ketorolac
30 ml/Intravena

15.15
Selasa 25 Intoleransi Jam : 13.25
januari aktivitas
2022 berhubungan Observasi S:
dengan Pasien mengatakan masih
15.17 1. Mengidentifikasi gangguan merasakan lelah setelah
kelemahan
fungsi tubuh yang melakukan aktivitas
mengakibatkan kelelahan O:
Aktivitas pasien tampak dibantu
Hasil : Pasien mengatakan
oleh keluarga
lelah setelah beraktivitas
A:
Teraupetik
15.20
Masalah belum teratasi
2. Memfasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak dapat P :
berpindah atau berjalan
Lanjutkan intervensi
Hasil : Pasien difasilitasi
pagar untuk duduk di tempat 1. Identifikasi gangguan fungsi
tidur tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
Edukasi 2. Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat
15.23 3. Menganjurkan melakukan
berpindah atau berjalan
aktivitas secara bertahap
3. Anjurkan melakukan aktivitas
Hasil : Pasien telah secara bertahap
dianjurkaan melakukan
aktivitas secara bertahap
.

Selasa/25-01-22 D.0109 I.11355 Jam 21.00

 Deficit perawatan diri Dukungan Perawatan Diri mandi S : Pasien mengatakan istrinya
berhubungan dengan telah membersihkan badanya
15.25 penurunan motivasi mengunakan watslap dan pasien
Observasi tampak lebih segar
2. MengIdentifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan O : Pasien tampak nyaman

Hasil : Pasien memerlukan bantua untuk A : Masalah teratasi

keseharianya mis. bab dan bak makan dan
mandi P:

15.27 Pertahankan intervensi

Teraupetik Observasi
2 Memonitor kebersihan tubuh 1. Identifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan
Hasil : Tubuh pasien tampak kusam kering 2. Pertahankan kebiasaan
dan pecah pecah pada bagian badan tanga dan kebersihan diri
kaki Edukasi
3.. Jelaskan manfaat mandi dan
15.30 dampak tidak mandi terhadap
Edukasi kesehatan
3. Menjlaskan manfaat mandi dan dampak 4. Ajarkan kepada keluarga cara
tidak mandi terhadap kesehatan memandikan
Hasil : Pasien dan keluarga pasien memahami pasien (jika perlu)
apa yg di jelaskan dan mengatakan menjaga
kebersihan tubuh pasien untuk meningkatkan
kenyamanan pasien
 4. Mengajarkan kepada keluarga cara
memandikan
15.35 pasien (jika perlu)

Hasil : mengajarkan keluarga pasien untuk

memandikan pasien di tempat tidur
dengan membersihkan badanya setiap hari

IMPLEMENTASI
Hari kedua
Nama/Umur : Tn . S/57Tahun
 Ruang/Unit :perawatan Infection center

Rabu-01-22 D.00798 I.08238 20.00

Manajemen Nyeri
Nyeri Akut Berhubungan Observasi S : Pasien mengatakan nyerinya
dengan agen pencedera sudah mulai berkurang
biologis 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
lokasi, durasi, frekuensi, kualitas dan O:
Jam 15.00
intensitas nyeri Pengkajian Skala nyeri
Hasil : Pengkajian Skala nyeri P: Infeksi peradangan pada
paru
P: Infeksi peradangan pada paru
Q: Nyeri terasa seperti tertusuk
Q: Nyeri terasa seperti tertusuk tusuk
tusuk
R: Nyeri pada tulang belakang
R: Nyeri pada tulang belakang
S: 4 skala NRS
S: 3 skala NRS
T: Nyeri yang di rasakan hilang timbul
T: Nyeri yang di rasakan
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
hilang timbul
dan memperingan nyeri

Hasil : Pasien mengatakan factor yang A : Masalah belum teratasi

memperberat nyeri yaitu saat pasien
beraktivitas. Sedangkan factor yang
memperingan nyeri yaitu saat berbaring
15.05 Terapeutik
3. Mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
Hasil : Telah mengatur suhu ruangan
P:
Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
lokasi, durasi, frekuensi, kualitas
dan intensitas nyeri
2. Identifikasi faktor yang
 pencahayaan dan lingkungan agar pasien memperberat dan
lebih tenang memperingan nyeri
15.07 3. Kontrol lingkungan yang
Edukasi memperberat rasa nyeri
15.10
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis 4. Ajarkan teknik
untuk mengurangi rasa nyeri nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (Teknik
Hasil : Mengajarkan pasien melakukan teknik Napas dalam)
relaksasi napas dalam jika merasakan nyeri 5. Kolaborasi pemberian
analgetik
15.13 Kolaborasi

5. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik

Hasil : Telah di berikan obat ketorolac 30

ml/Intravena

15.15

Selasa 25 Intoleransi Jam : 13.25

januari aktivitas
2022 berhubungan Observasi S:
dengan Pasien mengatakan lelah setelah
1. Mengidentifikasi gangguan
15.17 kelemahan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
Hasil : Pasien mengatakan lelah
setelah beraktivitas
Teraupetik
15.20 2. Memfasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Hasil : Pasien difasilitasi pagar
untuk duduk di tempat tidur
Edukasi
3. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
15.23
Hasil : Pasien telah dianjurkaan
melakukan aktivitas secara
bertahap
.
Selasa/25-01-22
Observasi
Deficit perawatan diri 1. Mengidentifikasi jenis bantuan yang
berhubungan dengan dibutuhkan
15.25 penurunan motivasi
Hasil : Pasien memerlukan bantua untuk
melakukan aktivitas sudah
mulay berkurang
O:
Aktivitas pasien tampak dibantu
oleh keluarga
A:
Masalah belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2. Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
3. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
Jam 21.00
S : Pasien mengatakan istrinya
telah membersihkan badanya
mengunakan watslap dan pasien
tampak lebih segar
 keseharianya mis. bab dan bak makan dan O : Pasien tampak nyaman
mandi.
A : Masalah teratasi

Teraupetik P:

2. Memonitor kebersihan tubuh Pertahankan intervensi

15.27 Hasil : Tubuh pasien tampak gemuk dan Observasi

pecah pecah pada bagian badan tanga dan 1. Identifikasi jenis bantuan yang
kaki dibutuhkan
Edukasi 2. Pertahankan kebiasaan
3. Menjelaskan manfaat mandi dan dampak kebersihan diri
tidak mandi terhadap kesehatan Edukasi
3. Jelaskan manfaat mandi dan
Hasil : Pasien dan keluarga pasien memahami dampak tidak mandi terhadap
15.30 apa yg di jelaskan dan mengatakan menjaga kesehatan
kebersihan tubuh pasien untuk meningkatkan 4. Ajarkan kepada keluarga cara
kenyamanan pasien memandikan
pasien (jika perlu)

4. Mengajarkan kepada keluarga cara

memandikan
pasien (jika perlu)

Hasil : mengajarkan keluarga pasien untuk

memandikan pasien di tempat tidur
dengan membersihkan badanya setiap hari
15.35
 IMPLEMENTASI
Hari ketiga
Nama/Umur : Tn . S/57Tahun
Ruang/Unit :perawatan Infection center

Kamis 27-01-22 D.00798 I.08238 13.30

Manajemen Nyeri
S : Pasien mengatakan nyerinya
 Nyeri Akut Berhubungan Observasi berkurang
dengan agen pencedera Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
biologis lokasi, durasi, frekuensi, kualitas dan O:

Jam 09.00 intensitas nyeri Pengkajian Skala nyeri

Hasil :
Pengkajian Skala nyeri
P: Infeksi peradangan pada paru
Q: Nyeri terasa seperti tertusuk tusuk
R: Nyeri pada tulang belakang
S: 3 skala NRS
T: Nyeri yang di rasakan hilang timbul
Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Hasil : Pasien mengatakan factor yang
memperberat nyeri yaitu saat pasien
beraktivitas. Sedangkan factor yang
memperingan nyeri yaitu saat berbaring
Terapeutik
09.05 Mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
Hasil : Telah mengatur suhu ruangan
pencahayaan dan lingkungan agar pasien
lebih tenang
Edukasi
09.07
Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
P: Infeksi peradangan pada
paru
Q: Nyeri terasa seperti tertusuk
tusuk
R: Nyeri pada tulang belakang
S: 2 skala NRS
T: Nyeri yang di rasakan
hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Identifikasi lokasi, karakteristik,
lokasi, durasi, frekuensi, kualitas
dan intensitas nyeri
2. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
3. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
4. Ajarkan teknik
 mengurangi rasa nyeri nonfarmakologis untuk
Hasil : Mengajarkan pasien melakukan mengurangi rasa nyeri (Teknik
teknik relaksasi napas dalam jika Napas dalam)
merasakan nyeri 5. Kolaborasi pemberian
Kolaborasi analgetik
Melakukan kolaborasi pemberian
analgetik
09.10
Hasil : Telah di berikan obat ketorolac
30 ml/Intravena

09.15

Kamis Intoleransi Observasi Jam : 13.30

aktivitas
27.01.2022 berhubungan 1. Mengidentifikasi gangguan
dengan fungsi tubuh yang
09.17 kelemahan mengakibatkan kelelahan
Hasil : Pasien mengatakan lelah
setelah beraktivitas sudah
berkurang
Teraupetik
09.20
2 Memfasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Hasil : Pasien difasilitasi pagar
untuk duduk di tempat tidur dan
sesekali berjalan perlahan
Edukasi
3. Menganjurkan melakukan
09.25 aktivitas secara bertahap
Hasil : Pasien telah dianjurkaan
melakukan aktivitas secara
bertahap
.
S:
Pasien mengatakan lelah setelah
melakukan aktivitas sudah
berkurang
O:
Aktivitas pasien tampak masih
dibantu oleh keluarga
A:
Masalah belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi
1. dentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2. Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
3. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap

Kamis 27.01.2022 D.0109 Observasi Jam 13.45

1. Mengidentifikasi jenis bantuan yang
Deficit perawatan diri dibutuhkan S : Pasien mengatakan istrinya
berhubungan dengan telah membersihkan badanya
09.57 penurunan motivasi Hasil : Pasien memerlukan bantua untuk mengunakan watslap dan pasien
 keseharianya mis. bab dan bak makan dan tampak lebih segar
mandi
O : Pasien tampak nyaman

Teraupetik A : Masalah teratasi

2. Memonitor kebersihan tubuh P:

10.00 Hasil : Tubuh pasien tampak kusam kering Pertahankan intervensi

dan pecah pecah pada bagian badan tanga dan 1. Identifikasi jenis bantuan yang
kaki dibutuhkan
2. Pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
Edukasi 3. Jelaskan manfaat mandi dan
3. Menjelaskan manfaat mandi dan dampak dampak tidak mandi terhadap
tidak mandi terhadap kesehatan kesehatan
10.05 4.. Ajarkan kepada keluarga cara
Hasil : Pasien dan keluarga pasien memahami memandikan
apa yg di jelaskan dan mengatakan menjaga pasien (jika perlu)
kebersihan tubuh pasien untuk meningkatkan
kenyamanan pasien

4..Mengajarkan kepada keluarga cara

memandikan
pasien (jika perlu)

Hasil : mengajarkan keluarga pasien untuk

memandikan pasien di tempat tidur
10.10 dengan membersihkan badanya setiap hari