Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE


CKD)
DI RUANG MELATI 1 RSUD Dr. MOEWARDI

DI SUSUN OLEH :
SITI NUR JANAH
P.17420113071

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG


JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
2015

Nama Mahasiswa

: Siti Nur Janah

NIM

: P.17420113071

Tanggal pengkajian

: 10 Agustus 2015

Ruang/RS

: Melati 1/ RS dr. Moewardi

A. BIODATA:
1. Biodata Klien :
a. Nama Klien
b. Usia
c. Suku Bangsa
d. Agama
e. Status Perkawinan
f. Pekerjaan
g. Pendidikan Terakhir
h. Alamat

: Tn. S
: 57 tahun
: Jawa
: Islam
: Kawin
: Swasta
: SD
: Sragen

2. Data Penanggung Jawab :


a. Nama Penanggung Jawab : Tn. K
b. Usia
: 60 tahun
c. Suku Bangsa
: Jawa
d. Agama
: Islam
e. Hubungan dengan Klien : Kakak
f. Pekerjaan
: Swasta
g. Alamat
: Sragen
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
: Pasien mengatakan mual dan muntah.
2. Riwayat Keperawatan Sekarang :
Klien mengeluh badan terasa lemas sejak 3 bulan yang lalu. Lemas yang dirasakan
hilang timbul. Lemas bertambah jika klien melakukan aktivitas dan hilang saat klien
beristirahat. Klien juga merasakan nyeri dibagian lutut sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri
lutut yang dirasakan hilang timbul. Nyeri datang jika klien beraktivitas dan hilang jika
klien beristirahat. Nyeri lutut disertai dengan pembengkakan pada bagian lutut kanan dan
kiri. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan nyeri pinggang yang tak
kunjung sembuh. Klien belum minum obat apapun untuk mengurangi rasa sakit yang
dideritanya. Nyeri pinggang dirasakan sampai menjalar ke perut depan sampai ke paha
belakang. Kemudian klien dibawa oleh keluarga ke RSUD dr. Moewardi melalui IGD.

Di IGD RSUD dr. Moewardi didapatkan pemeriksaan TTV klien : Tekanan darah
180/100 mmHg, Nadi 88 x/ menit, Pernapasan 20 x/menit dan Suhu 36,7 o C.
3. Riwayat Keperawatan Dahulu
:
klien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Klien mengatakan tidak
pernah mempunyai riwayat penyakit kencing manis, atau penyakit menular seperti TBC
atau penyakit lain yang menyebabkan harus Masuk rumah sakit.
4. Riwayat Keperawatan Keluarga :
Keluarga klien tidak pernah menderita penyakit yang sama dengan penyakit yang
diderita klien saat ini.
C. PENGKAJIAN
1. Pola Persepsi Kesehatan
Untuk menjaga kesehatan, klien dan keluarga makan dan tidur teratur. Klien selalu
memeriksakan kesehatannya dipuskesmas. Saat klien sakit, klien disarankan untuk
memeriksakan diri ke Rumah Sakit.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit klien selalu makan 3x sehari secara teratur dengan makanan yang
mengandung karbohidrat,lemak dan protein. Pasien minum air putih kira-kira 1 liter
perhari. Klien tidak mempunyai pantangan maupun alergi terhadap suatu makanan.
Setelah sakit klien makan sehari 3 kali tetapi dengan porsi yang berkurang yaitu
porsi dari sebelumya. Klien setiap harinya meminum air putih sekitar 600cc/hari.
Antropometri
: BB = 75 kg
TB= 160cm
Biochemical
: Hb : 11,1 g/dL
Clinical Sign
: Turgor kulit baik, rambut hitam
IMT : BB= 75 = 29,3
(TB)2 2,56
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit klien selalu BAB setiap hari dengan tekstur lunak,berbau khas dan
berwarna kuning kecoklatan. Klien BAK 8-10 kali/hari.
Setelah sakit, Setiap harinya klien BAK selama 7x sehari dengan jumlah 750cc.
Untuk BAB, klien mengatakan BAB sempat tidak bisa keluar namun beberapa hari
ini sudah dapat BAB dengan konsistensi lunak, bau khas, warna kecoklatan.
4. Pola Istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien tidur selama 8 jam. Setelah sakit Klien tidak mengalami
gangguan tidur. Setiap hari klien tidur selama 7 jam di malam hari dan 2 jam di
siang hari.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit klien setiap harinya bekerja sebagai pegawai swasta.
Setelah sakit :
Skrining fungsional
Personal Hygiene (5)
Memakai pakaian (10)
Mandi (5)
kontrol BAB (10)
Makan (10)
kontrol BAK (10)
Toileting (10)
Ambulasi/ kursi roda (10)
Menaiki tangga (5)
Transfer kursi tempat tidur (5)
Total skor : 80 (ketergantungan ringan)
6. Pola Peran dan Hubungan
Klien seorang Ayah yang mempunyai 3 orang anak dan seorang istri. Hubungan
klien dengan keluarga sangat baik.
7. Pola Kognitif, Persepsi Sensori
Kognitif
: klien sudah mengetahui penyakitnya. Baik klien maupun keluarga
Persepsi

belum mengerti penuh dengan pengobatan yang diberikan.


: klien dapat berorientasi dengan benar tentang waktu, tempat, dan
orang-orang yang disekitarnya. klien meyakini bahwa Ia akan sembuh

Sensori

dan dapat berkumpul dengan keluarganya.


: klien masih bisa melihat dengan jelas, mendengar dengan jelas, klien
masih dapat membedakan bau yang berbeda. klien masih dapat
merasakan nyeri.

8. Pola Persepsi Diri


Klien dapat berorientasi dengan benar tentang waktu, tempat, orang disekitarnya.
Klien mengerti tentang keadaan yang dialami saat ini dan mempunyai persepsi klien
dapat sembuh dan dapat beraktivitas kembali seperti semula.
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien merupakan seorang ayah dan suami dengan 3 orang anak.
10. Pola Mekanisme Koping
Klien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan
akan penyakit yang dialami sekarang dan macam-macam pengobatannya.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien memeluk agama Islam dan rajin beribadah. Sebelum sakit klien selalu
mengerjakan sholat 5 waktu tanpa bantuan orang lain. Selama sakit pasien tidak
dapat menjalankan sholat 5 waktu. Walaupun begitu tetap berusaha dan selalu
berdoa agar cepat sembuh.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital:
a. Keadaan Umum
b. Kesadaran (GCS)
c. BB
d. TB
e. Nadi
f. Pernafasan
g. TD
h. Suhu
2. Kepala
Kepala

: Composmentis
: 15
: 75 kg
: 160 cm
: 78x/menit
: 20x/menit
: 130/90 mm/Hg
:36 0c

:
: Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut rapi, berwarna hitam
dan tidak mudah rontok.

Mata
Hidung
Mulut

: tidak ada edema Palpebra, konjunctiva anemis, sclera tidak ikterik.


: Simetris, tak ada kotoran didalam lubang hidung, tak ada polip
: Mukosa bibir normal, mulut bersih, gigi sudah ada yang berlubang,
tidak ada pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis

Telinga

: Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan

Leher

: tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena jugularis

3. Dada

:
Paru- paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu
ekspirasi dan inspirasi simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi :tidak terdapat bunyi ronchi basah
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak intercosta keIV-V, pada mid clavicula
Palpasi

sedikit 2cm medial sinistra


: ictus cordis teraba di intercosta keIV-V, pada mid clavicula
sedikit 2cm medial sinistra

Perkusi : konfiguran jantung dalam batas normal


Auskultasi :bunyi jantung S1 - S2 normal, tidak ada gallop
4. Perut
:
Inspeksi :perut klien terlihat datar
Auskultasi :bising usus 10x/menit
Palpasi
:perut terasa lunak
Perkusi : terdengar suara pekak pada kuadran 1,2,3,4
5. Genetalia
Klien tidak terpasang kateter saat dirawat di rumh sakit. Klien tidak mengalami
masalah pada genetalianya
6. Ekstremitas
Ekstrimitas atas

: akral teraba hangat, tidak terdapat sianosis, tidak ada edema,

terpasang infus pada tangan kiri dan capilarirefil <2 detik.


Ekstrimitas bawah
: Simetris, tidak terdapat sianosis, capilari refil < 2 detik.
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium : 11 Agustus 2015
PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK
Albumin
Creatinine
Ureum
ELEKTROLIT
Natrium darah
Kalium darah
Calsium Ion

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

3,4
19,6
225

g/dL
mg/dL
mg/dL

3,5-5,2
0,9-1,3
<50

131
7,1
1,09

mmol
mmol
mmol

136-145
3,3-5,1
1,17-1,29

Pemeriksaan laboratorium : 8 Agustus 2015


PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

11,1
35
9,1
471
4,03

g/dl
%
Ribu/ul
Ribu/ul
Juta/ul

13,5-17,5
33 - 45
4.5 - 11.0
150 - 450
4.50 - 5.90

Sewaktu
SGOT
SGPT
Creatinine
Ureum
ELEKTROLIT
Natrium Darah
Calium Darah
Chlorida darah

113

Mg/dl

60 140

18
25
18
229

u/L
u/L
mg/dl
mg/dl

<35
<45
0.9 1.3
<50

141
4,4
104

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136 145
3.3 5.1
98 106

Hasil Radiology :
1. Foto BNO :
Bayangan gas usus bercampur fecal material prominent
Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
Contour ginjal kanan kiri dalam batas normal
Tak tampak bayangan radiopaque sepanjang traktus urinarius
Psoas shadow kanan kiri simetris
Lipping VL 3,4,5 pedicle dan spatium intervertebralis tak tampak kelainan
Tampak bayangan redioopaque multiple terproyeksi di cavum pelvis kanan kiri
mengesankan phlebolith
Kesimpulan :
Tak tampak batu opaque yang terproyeksi disepanjang traktus urinarius
Spondylosis lumbalis
Fecal material Prominent
2. Foto Thorak PA :
COR : CTR tak valid dinilai
Pulmo : Tampak Prihilar haziness dikedua lapang paru
Sinus Costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trachea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan :
Edema Paru
F. PROGRAM TERAPI
Injeksi Furosemid
40 mg/ 8 jam
Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
Injeksi Ranitidine
50 mg/ 8 jam
Infus NaCl 0,9 %
20 tpm mikro
Infus D5%
20 tpm mikro
Injeksi ekstra :
Injeksi Ca Glukonas 1 ampul
Infus D4% 2 botol + 10 unit insulin
Infus D5% + 12,5 unit insulin (drip)

Obat oral :
Asam Folat
Amlodipin
Clonidin

3x500 mg
1x 10 mg
2 x 0,15 mg

G. DAFTAR MASALAH

NO
1

Tgl/Jam

DATA FOKUS

10.08.2015 DS: pasien mengatakan mual


15.05
muntah
DO :
Pasien muntah sebanyak 2

kali (300 cc)


Nafsu makan berkurang
Pasien terlihat pucat dan
lemas
TTV :TD: 130/90 mmHg
Suhu: 36 oC
RR :20 kali/menit
HR : 78 kali/menit

Intake :
Makan : 200 ml
Minum : 100 ml
AM : 5xbbkg/harijam
: 5x75/24 jam
: 15,625 ml
Injeksi : 11 ml
Infus (NaCl 0,9 %) : 500 ml
Total : 826,625 ml
Output
BAB : 200 ml
BAK : 200 ml
Muntah:300 ml
- IWL normal :

DP
Gangguan
keseimbangan cairan
dan elektrolit
berhubungan dengan
volume cairan tidak
seimbang

Tanggal Teratasi

TTD

: 15xbbkg/harijam
: 15x75/24jam
: 46,875 ml
Total :746,875
Balance cairan: 826,625
746,875 : 79,75
2

10.08.2015 DS : pasien mengatakan tidak


15.10
nafsu makan
DO :
Nafsu makan berkurang
Bb 75 kg
Mual muntah
anoreksia
Pasien terlihat pucat dan

Perubahan nutrisi:
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan
dengan anoreksia,
mual, muntah

lemas
Konjungtiva anemis
Hemoglobin : 11,1 g/dl
Hematokrit : 35 %
Albumin : 3,4 mg/dl

10.08.2015 DS : pasien mengatakan lemas


15.15
dalam beraktivitas
DO :
Pasien terlihat lemas dan pucat
Keletihan
Disertai rasa pusing ketika

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
keletihan

pindah posisi
Dalam beraktivitas di bantu
oleh keluarga

H. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
1

DP
Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit

TUJUAN

INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan Monitor TTV


keperawatan selama 3x24 Monitor tetesan infuse

TTD

tidak

terjadi Monitor status cairan

berhubungan dengan

jam

volume cairan tidak

Gangguan

seimbang

cairan dan elektrolit .


Kriteria hasil :
Pasien tidak mual

keseimbangan

muntah
keseimbangan antara

input dan output


Nafsu makan

bertambah
Pasien tidak pucat
Turgor kulit baik
Tidak ada edema
TTV dalam keadaan

termasuk intake dan output


cairan
monitor mual muntah pasien
monitor pola makan minum
pasien
anjurkan keluarga untuk
lebih sering memberikan

normal:
TD : 120/80 mmHg

minum pada pasien.


dorong pasien untuk
menambah intake oral
Kolaborasi pemberian cairan
IV
Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat

S : 36,5-37,50 C
RR : 16-20x/menit
N : 60-80x/menit

Perubahan nutrisi: kurang

Setelah dilakukan tindakan

Monitor konsumsi makanan

dari kebutuhan tubuh

keperawatan selam 3x24

berhubungan dengan

jam diharapkan kebutuhan

/ cairan nutrisi
Perhatikan adanya mual dan

anoreksia, mual, muntah

nutrisi

pasien

dapat

terpenuhi.
Kriteria hasil :
Nafsu makan

bertambah
Mempertahankan

berat tubuh ideal


Tidak Mual muntah
Tidak anoreksia
Pasien tidak terlihat

muntah
Berikan makanan sedikit

tapi sering
Berikan suplemen

vitamin
Kolaborasi

atau
dalam

pemberian obat anti mual


dan muntah

pucat dan lemas


Turgor kulit baik
Konjungtiva tidak

anemis anemis
Hemoglobin:12.0-15.6
g/dl
Hematokrit : 33 - 45 %
Albumin :0.6 1.1mg/dl

Intoleransi aktivitas

Setelah dilakukan tindakan

Pantau

berhubungan keletihan

keperawatan selama 3x24

melakukan aktivitas
Kaji
faktor

jam,

diharapkan

tidak

pasien

mengalami

intoleransi aktivitas.
Kriteria hasil :
Pasien tidak lemas dan

pucat
Tidak Keletihan
Tidak pusing dalam

beraktivitas
Dapat
melakukan

pasien

untuk
yang

menyebabkan keletihan
Atur posisi nyaman pasien
Anjurkan aktivitas alternatif

sambil istirahat
Pertahankan status nutrisi

yang adekuat
Kolaborasi

dalam

pemberian obat

aktivitas secara mandiri


I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl / Jam

No

Implementasi

Respon Pasien

DP
10. 08. 2015 1,2,3 Memberikan injeksi Ranitidine 50

Obat injeksi melalui selang infus

16.00

mg dan furosemid 40 mg melalui

dimasukkan tidak terjadi tanda-

selang infus

tanda alergi obat


Infus yang diberikan adalah NaCl

Memonitor tetesan infus

0,9 % dengan 20tpm

16.05
16.15

1
1

Ttd

Intake :
Memonitor status cairan termasuk
intake dan output cairan

1,2
16.30

Makan : 200 ml
Minum : 100 ml
AM : 5xbbkg/harijam
: 5x75/24 jam
: 15,625 ml
Injeksi : 11 ml
Infus : 500 ml
Total : 826,625 ml
Output
BAB : 200 ml
BAK : 200 ml
Muntah: 300 ml
- IWL normal :
: 15xbbkg/harijam
: 15x75/24jam
: 46,875 ml
Total : 746,875
Balance cairan: 872,625

16.40

746,875 : 79,75
Pasien makan dengan porsi dari

16.45

porsi yang diberikan oleh RS

17.00

18.00

Pasien dalam posisi supinasi


Pasien mengatakan mual muntah,
seluruh badannya lemas

19.00

1,2,3

Infus yang diberikan D5 %


sebanyak 20 tpm
Pasien makan nasi dengan porsi
yang sedikit yaitu sekitar 5

19.30

sendok, dan terjadi mual maupun

1,2,3

muntah.
20.00

1,2,3

Keluhan : pasien mengatakan


mual dan muntah
Memonitor pola makan minum

TD

: 130/90 mmHg

pasien
11.08.2015
14.30

14.45

Mengatur posisi nyaman pasien

Suhu : 36 oC
RR

: 20 kali/menit

HR

: 78 kali/menit

Pasien mengatakan masih merasa


sedikit mual tapi tidak muntah.

16.00

1,2,3
Mengkaji faktor yang

17.00

1,2

18.00

1,2

menyebabkan kelemahan pasien

Output :
Memonitor tetesan infus

18.30

18.45

1,2,3

19.00

1,2,3

Input :
Infus (D5%) : 500 ml
Minum : 200 ml
Makan : 200ml

BAK : 1 kali (150 cc)


BAB : 1 kali (300 cc)
Muntah : 200 cc

Menganjurkan pasien dan keluarga


pasien untuk memberikan makan

Pasien mengatakan badannya

pasien dengan cara sedikit tapi

masih merasa lemas, ketika pasien

sering

ganti posisi dan dalam posisi


duduk pasien merasa pusing,
sehingga pasien hanya berbaring

Memonitor tanda-tanda vital pasien


19.15

di tempat tidur.
Pasien dapat beristirahat dan tidur

siang
19.20

1,2,3
Memonitor mual muntah pasien

20.00

1,2,3

Obat injeksi melalui selang infus


dimasukkan tidak terjadi tandatanda alergi obat
Keluarga pasien mengerti

12 Agustus

Memonitor input dan output cairan

2015
08.00
09.00

Pasien mendapatkan infus D5 %


dengan tetesan 20 tpm. Tidak ada

pembengkakan pada daerah


tangan yang di pasang infus
Pasien mengatakan tidak nafsu
makan, Pasien hanya makan
sedikit.

Pasien dapat memulai tidurnya


dengan nyaman

Memonitor aktivitas pasien

Keluhan : pasien mengatakan


tidurnya nyenyak, dan badannya
terasa enak setelah bangun, lemas
sudah berkurang.
TD

: 140/90 mmHg

Menganjurkan pasien untuk

Suhu : 36,6 oC

istirahat

RR

: 21 kali/menit

HR

: 85 kali/menit

Memberikan injeksi melalui selang


infus

Pasien mengatakan hari ini mual


Menganjurkan keluarga pasien
untuk selalu memberikan makan
pasien sedikit-sedikit tapi sering

dan muntah, pasien hari ini


menghabiskan setengah porsi
makanan
Pasien mengatakan lemas
berkurang, pasien sudah bisa

Memonitor tetesan infus

sudah tanpa disertai dengan rasa


pusing. Hari ini sudah banyak

gerakan aktivitas yang dilakukan.


Obat masuk dan tidak ada tandaMenganjurkan pasien untuk makan

tanda alergi

sedikit tapi sering

Menganjurkan pasien untuk


istirahat tidur
Pasien mengatakan hari ini tidak
Memonitor tanda-tanda vital

mual dan muntah, pasien hari ini

pasien, dan memonitor kualitas

menghabiskan setengah porsi

tidur pasien

makanan

Pasien mengatakan lemas


berkurang dari kemarin, pasien
sudah bisa sudah tanpa disertai
dengan rasa pusing. Hari ini sudah
banyak gerakan aktivitas yang
dilakukan.

Memonitor mual muntah pasien

Memonitor aktivitas pasien

Memberikan injeksi Ranitidine 50


mg dan furosemid 40 mg melalui
selang infus

Memonitor mual muntah pasien

Memonitor aktivitas pasien

J. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal/Jam
12 agust 2015
14.00

DX

Respon Perkembangan

Gangguan keseimbangan

S: pasien mengatakan sudah tidak mual dan

cairan dan elektrolit

muntah, makanan dan minuman yang di

berhubungan dengan

konsumsi pun lebih banyak

volume cairan tidak


seimbang

O:

Pasien tidak muntah


Nafsu makan bertambah

Input

Ttd

Minum : 300 ml
Makan : 400 ml
Infus (D5%) : 500 ml
Output
BAK : hanya 1 kali (200 ml)
BAB : 1 kali (300 ml)
TTV
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,4oC
RR : 22 kali/menit
HR : 82 kali/menit

A: masalah teratasi sebagian


P: lanjutkan intervensi
Monitor tetesan infus
Monitor status cairan termasuk intake
dan output cairan
monitor mual muntah pasien
monitor pola makan minum pasien

12

Agustus Perubahan nutrisi: kurang

2015 / 14.00

dari kebutuhan tubuh


berhubungan dengan
anoreksia, mual, muntah

S:

pasien

mengatakan

bertambah
O:
nafsu makan bertambah
tidak pucat dan lemas
tidak mual muntah

nafsu

makan

tidak anoreksia
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
12

Agustus Intoleransi aktivitas

2015 / 14.00

berhubungan dengan
keletihan

S: pasien mengatakan lemas berkurang dan


pusing berkurang
O:
tidak pucat dan lemas
dapat beraktivitas lebih banyak
dalam beraktivitas masih di

bantu

keluarga
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

Atur posisi nyaman pasien


Anjurkan aktivitas alternatif sambil

istirahat
Pertahankan

adekuat
Kolaborasi dalam pemberian obat

status

nutrisi

yang