ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA An.F DENGAN DHF DIRUANG ICU

RUMAH SAKIT MITRA SIAGA TEGAL

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 15 Febuari 2021
Ruang : ICU
Mahasiswa : Anna Kurniasih

B. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : An.F
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Umur : 12 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Belum Menikah
f. Pendidikan : Pelajar
g. Alamat : Surodadi
h. Pekerjaan :-
i. Tanggal Masuk : 14 febuari 2021
j. No. Register : 250430
k. Diagnosa Medis: DHF
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn.A
b. Alamat : Surodadi
c. Hubungan dengan pasien : Ayah

C. PRIMERY SURVEY
1. Airway (Look, Listen, and Fell)
Tidak ada sumbatan jalan nafas, nafas spontan
2. Breathing (Look, Listen, and Fell)
 Pengembangan dada simetris, terdengan nafas vesikuler, RR: 28x/mnt, tidak
terdapat penggunaan otot bantu nafas.
3. Cirulation
N: 90x/menit dengan irama regular, nadi teraba kuat, akral dingin, tidak ada
edema, tidak sianosis, S: 38,2⸰C, TD: 110/70 mmHg, CRT<3 detik
4. Dissability (status Neurologis)
Keadaan umum: lemah, kesadaran:composmetis, GCS:E4M6V5
5. Exposure
Tidak terdapat tanda-tanda fraktur servikal

D. SECONDARY SURVEY
1. Keluhan Utama
Demam sejak 4 hari , muntah (+) 1 kali , kaku dileher
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga klien mengatakan demam sejak 4 hari dari hari kamis 11 febuari
2021 dan demam naik turun. Klien mengeluh pusing, kaku di leher, muntah(+)
1 kali.
b. Riwayat kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan klien belum pernah dirawat di rumah sakit
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga
3. Pemeriksaan Fisik
a. BB : 45 kg
b. TB : 145 cm
BB
c. IMT :
TB ² ( m )

50
: 31,0
145²(m)

,
d. Kepala
 1) Kulit kepala, rambut : simetris, tidak ada luka atau jejas, tidak ada
hematom, tidak ada perdarahan
2) Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor
3) Hidung : tidak terdapat secret, tidak ada epitaksis
4) Telinga : bentuk simetris
5) Mulut : mukosa bibir kering
6) Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
e. Dada
1) Jantung
I : bentuk dada simetris, tidak ada luka atau jejas, TD: 110/70 mmHg,
Nadi: 95x/menit
P : tidak teraba adanya benjolan
P : redup
A : vesikuler (+)
2) Paru-paru
I : bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada, RR: 24x/menit
P : tidak ads nyeri tekan, tidak ada hematom, pergerakan dada simetris
P : sonor
A : suara nafas vesikuler
f. Abdomen
I : tidak ada jejas ataupun luka, bentuk simetris, tidak ada hematom
A : bising usus 8x/menit
P : timpani
P : tidak ada nyeri
g. Genetalia
Klien berjenis kelamin laki-laki dan tidak ada kelainan pada genetalia
h. Ektremitas
Atas : tangan kiri terpasang infus D5 20tpm
Bawah : pergerakan kaki normal, akral dingin dan tidak ada edema pada
ekstermitas
E. TERSIERY SURVEY
1. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) Darah
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Hematologi
Hemogloblin 14,2 12.0 – 16.0 g/dL
Leukosit 5,400 4,000 – 10,000 10^3/uL
Trombosit 90,000 150,000 – 350,000 10^3/uL
Eritrosit 5,48 3.0 – 5.0 10^6/uL
Hematrokit 41,4 33.0 – 42.0 %
MCV 75,5 82 – 95 fl
MCH 25,9 27 – 31 pg
MCHC 34,3 32 - 36 g/dL
Hitung Jenis
Leukosit
- Granulosit 65 50 – 70 %
- Limfosit 35,2 20 – 40 %
- Monosit 13,3 3–9 %

2) Urine
-
3) Spesimen
-
4) Elektrokardiografi, rontgen
EKG : Sinus Rytem (normal)
b. Terapi (parental, peroral, supositoria )

No Nama obat Jenis Dosis Indikasi kontraindikasi

1. Infus D1/2 Ns Obat keras 20 tpm Untuk mengatasi Pasien yang
dehidrasi, memiliki
menambah kalori riwayat
dan mengembalikan hipersensitivitas
keseimbangan terhadap salah
elektrolit satu komposisi
dari wida D51/2
Ns
2. Ceftriaxone Antibiotik 150mg  Bengkak, nyeri, Kontraindikasi
bernama dan kemerahan cefriaxone pada
cephalosporin ditempat suntikan individu yang
 Reaksi alergi memiliki
riwayat
  Sakit perut hipersensitivitas
 Pusing kepala terhadap obat

 Berkeringat ini atau obat

glongan
sefalosporin
lainnya
3. Ranitidine Histamin H2 – 150 mg  Mengatasi Bila terdapat
receptor radang atau riwayat porfiria
antagonist tungkak pada akut dan
lambung, usus, hipersensitivitas
serta esofagitis terhadap
ranitidine
4. Sanmol Obat penurun 500 mg  Sakit kepala Penderita
demam dan  Nyeri otot gangguan
meredakan  Demam fungsi hati yang
nyeri  Sakit gigi berat,
hipersensitivitas
 Nyeri sendi
terhadap
paracetamol
5. Ondansentro Antimetik 4 mg Mencegah dan Pasien dengan
n mengobati mual sindrom QT
dan muntah panjang
bawaan,
hipersensitivitas
6. Apialys sirup Suplemen 5ml Meningkatkan Tidak boleh
nafsu makan dan diberikan pada
stamina tuuh pada pasien yang
anak-anak yang hipersensitivitas
bertumbuh, sebagai terhadap salah
suplemen vitamin satu komponen
yang
terkandung
dalam Apialys
7. zinc Mineral 20 mg Mengatasi diare Jika terdapat
pada anak dan juga riwayat
mencegah hipersensitivitas
kekurangan zinc
2. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
- Sebelum sakit : klien mengatakan dirumah makan dengan frekuensi
3x1 porsi habis dan minum 5 gelas air putih perhari
- Selama sakit : kliaen tidak mau makan , makan hanya lewat Ngt dan
minum 2 gelas perhari
b. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit : klien mengatakan BAB lancer setiap hari dan BAK 2-
3 kali sehari
- Selama sakit : klien mengatakan belum BAB dan terpasang DC(+)
dengan jumlah urin
c. Pola Istirahat dan Tidur
- Sebelum sakit : klien mengatakan tidurnya normal siang 3-4 jam dan
malam 8-10 jam
- Selama sakit : klien mengatakan tidurnya tidak teratur
d. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan merawat diri 0 1 2 3 4

- Makan / minum √
- Mandi √
- Toileting √
- Mobilisasi di tempat tidur √
- Berpindah √
Keterangan :

1 : Mandiri
2 : Dengan alat bantu
3 : Dibantu orang lain
4 : Dibantu alat dan orang lain
5 : ketergantungan total

e. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi mandi 2 kali Hanya di lap pagi sore

Dibantu/mandiri Dibantu Dibantu

Frekuensi gosok gigi 2 kali -

Dibantu/mandiri Dibantu -

Frekuensi keramas 2 hari sekali -

Dibantu/mandiri Dibantu -

Memilih pakaian sendiri Ya Tidak

Dibantu/mandiri Dibantu Dibantu

Kebersihan kuku Baik Baik

Kebersihan pakaian Baik Baik

f. Kebutuhan Psikologis
a) Gambaran diri
Klien mengatakan kurang nyaman dengan penyakit ini karena tidak dapat
beraktivitas dan hanya berbaring di tempat tidur
b) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar bisa beraktivitas
seperti biasa dan berkumpul bersama temannya
c) Harga diri
Klien mengatakan tidak malu dengan kondisi sakitnya yang sekarang
d) Peran diri
Klien di rumahnya berperan sebagai anak yang baik dan di sekolahnya
klien termasuk siswa yang aktif dan pandai
e) Identitas diri
Klien adalah seorang anak dari 3 bersaudara. Klien berusaha untuk tidak
menampilkan keluhannya selama sakit

g. Kebutuhan Spiritual
1) Pelaksanaan ibadah
• Sebelum sakit
Klien beragama islam dan biasa sholat 5 waktu, klien sangat berpegang teduh
terhadap keimanannya.
• Klien hanya bisa berdoa agar mendapat kesembuhan.
2) Pembuat keputusan
Yang berperan dalam membuat keputusan adalah ayah
h. Kebutuhan Seksual
 1) Pemahaman fungsi seksual
Tidak ada
2) Gangguan hubungan seksual
Tidak ada

F. ANALISA DATA

Tanda
No Data Fokus Masalah Etiologi
Tangan
1. DS: Resiko Trombositopenia
1. Klien mengatakan sudah 4 hari perdarahan
demam, perut mual, muntah 1
kali
2. Klien mengatakan badan terasa
lemas dan pusing

DO:
 Klien tampak cemas
 Kesadaran: composmetis
 Terdapat bintik kemerahan
pada tangan kiri.
 Mukosa bibir kering
 Akral dingin
TTV
TD: 110/70
RR: 24x/menit
Nadi: 95x/menit
-Hasil Lab tanggal 15 febuari 2021
AT sebesar 85,000/mm3, HCT
40,4%, Hb 14 g/dL
2. DS: Hipertermi Penyakit (DHF)
- Keluarga klien mengatakan
klien sudah 4 hari demam,
demam dirasakan naik
turun.
 DO:
 keadaan umum lemah
 kesadaran composmetis
 kulit teraba panas
 S: 38,2⸰C

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perdarahan b/d trombositopenia
2. Hipertermi b/d penyakit (DHF)

H. INTERVENSI

Tanda
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Tangan
1. Resiko Setelah dilakukan Blood reduction
perdarahan tindakan keperawatan 1. Kaji tanda- tanda
berhubungan 1x5 jam diharapkan vital
dengan tidak ada perdarahan 2. Monitor tanda-
trombositopenia dengan kriteria hasil : tanda perdarahan
Blood coagulase 3. Lakukan
- Tidak terlihat adanya pengambilan
perdarahan sampel darah untuk
- Ptekie tidak semakin memriksa
banyak (AT,HCT,Hb)
- Hasil lab AT,HCT 4. Anjurkan klien
dan HB dalam untuk tetap badres
rentang normal. selama pendarahan
- Tekanan darah aktif
berada direntang 5. Kolaborasi
normal (sistol 110- pemberian cairan
120 mmHg dan melalui IV
diastole 70-80
mmHg)
2. Hipertermi Setelah dilakukan Temperature regulasi
berhubungan tindakan keperawatan 1. Kaji TTV
dengan penyakit selama 1x5 jam dengan 2. Monitor suhu setiap 2
(DHF) kriteria hasil : jam
Thermoregulasi 3. Tingkatkan intake
- Suhu tubuh dalam cairan dan nutrisi
rentang normal
4. Selimuti klien untuk
(36,5-37,5⸰C)
- Nadi dan RR dalam mencegah hilangnya
rentang normal Nadi kehangatan tubuh
(70-120x/menit) dan 5. Brikan antipiretik jika
RR (18-30x/menit) perlu
- Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak
ada pusing

I. IMPLEMENTASI

Tanda
No Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon
Tangan
1. Selasa/15-2- 1. Kaji tanda- tanda S : -
2021/09.00 vital O : TD: 110/70 mmHg
RR: 24x/menit
Nadi:95x/mnt
S:38,2

2. Monitor tanda-tanda S: klien mengatakan lemas

perdarahan O: keadaan umum klien lemas,
kesadaran composmetis

3. Lakukan S: -
pengambilan sampel O:hasil laboratorium tanggal
darah untuk 15/02/2021 jam 11.30 AT
 memriksa sebesar 85.000/mm3, HCT
(AT,HCT,Hb) 40,4%, Hb 14 g/dL

4. Anjurkan klien untuk S: -

tetap badres selama O: klien tampak berbaring
pendarahan aktif lemah

5. Kolaborasi S: -
pemberian cairan O:pemberian terapi RL dengan
melalui IV kecepatan 5cc/kgBB/jam
BB: 45
5 x 45 : 225 cc/jam
Terpasang infus RL 20 Tpm
pada tangan kiri klien.
2. Selasa/15-2- 1. Monitor suhu S: -
2021/10.00 setiap 2 jam O: teraba hangat , s: 38,2⸰C

2. Tingkatkan S: -
intake cairan dan O: klien minum air putih dan
nutrisi susu menggunakan NGT

3. Selimuti klien S:-

untuk mencegah O: klien terlihat tertidur di
hilangnya tempat tidur dengan selimut
kehangatan
tubuh

4. Berikan S:-
antipiretik jika O: kolaborasi pemberian
perlu paracetamol drip.

J. EVALUASI
 Tanda
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi
Tangan
Selasa/16-2- Resiko S : klien mengatakan badan masih
2021/09.00 perdarahan b/d terasa lemas
trombositopenia O:
- Klien masih tampak lemas,
kesadaran: composmetis
- Mukosa bibir kering
- Masih terdapat bintik merah
pada tangan kanan dan tidak
bertambah banyak
- Akral hangat
- Hasil laboratorium tanggal
15/02/2021 jam 11.30 AT
sebesar 85.000/mm3, HCT
40,4%, Hb 14 g/dL
A : masalah belum teratasi
P:
Selasa/16-2- Hipertermi b/d S :
2021/10.00 penyakit (DHF) Orang tua An. F mengatakan anaknya
masih demam
O:
- Sh : 37,10C, N : 90 x/menit, RR : 20
x/menit
- Nadi teraba kuat dan akral hangat
- Tidak ada alergi terhadap inj.
Antibiotik
A : Masalah belum teratasi
P:
- Optimalkan intervensi
- Lanjutkan intervensi
- Monitor ttv
- Kolaborasi pemberian obat
INTERPRETASI EKG