ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DI RUANG VK RUMAH SAKIT

MITRA SIAGA DI TEGAL

DI SUSUN OLEH :

NURHIDAYANTI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI

2020
Nama Mahasiswa : Nurhidayanti

Pengkajian :

Ruang : VK

Tanggal praktek : 22-27 Februari 2021

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 36 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Alamat : Dawuhan Kec. Talang
Diagnosa Medis : G4P2A1 Hamil aterm KPD opliq

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. D
Umur : 37 Tahun
Alamat : Kalijambe Kec. Tarub
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Suami

a. Riwayat Kesehatan
Klien mengatakan mempunyai penyakit magh
b. Keluhan Utama
Klien datang dari POLI pada jam 11.30 WIB pada tanggal 22 Februari 2021,
tidak terdapat HIS, hamil 38 Minggu, KPD, klien mengatakan kenceng-
kenceng sejak kemarin, nyeri pada perutnya.
c. Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien mengatakan mempunyai penyakit magh
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya ada yang menderita penyakit menurun
yaitu hipertensi yaitu nenek klien
e. Riawayat Ginekologi
Klien mengatakan tidak mempunyai PMS, Klien mengatkan tidak memepunyai
penyakit sistem reproduksi
Riwayat Obstetri
Klien mengatkan pertama kali menstruasi pada umur 14 tahun yaitu pada SMP
kelas 3, Siklus menstruasi 27 hari, lama menstruasi sekitar 1 minggu, pada saat
menstruasi klien tidak mempunyai masalah
Klien saat ini sedang G4P2A1
f. Kegiatan yang merugikan selama kehamilan
Klien tidak merokok, tidak meminum alkohol, dan tidak mengkonsumsi obat-
obatan sembarangan
g. Riwayat Kontrasepsi
Klien mengatakan sebelumnya menggunakan KB
h. Pola Nurisi

Sebelum Hamil Saat Hamil

Makan Klien makan 3xsehari 1 porsi dan Klien makan 3xsehari ½ porsi dan
selalu habis dengan lauk dan kadang-kadang tidak habis
sayuran dengan lauk dan sayur
Minum Klien minum air putih sebanyak 8 - Klien minum air putih 8
gelas/hari gelas/hari
- Klien minum susu kehamilan
2xseahri
 Alergi Klien mengatakan mempunyai Klien mengatakan mempunyai
alergi pada udang alergi pada udang
Keluhan Tidak ada keluhan Klien pada trimester pertama
mengalami mual sehingga makan
dan minum pun sedikit

i. Pola Eliminasi

Sebelum Hamil Saat Hamil

BAB
a. Frekuensi a. 1-2x sehari a. 1-2x sehari
b. Konsistensi b. Lunak b. Lunak
c. Bau c. Khas feses c. Khas feses
d. Warna d. Kuning feses d. Kuning feses
BAK
a. Frekuensi a. 3-5x sehari a. 3-5x sehari
b. Bau b. Khas urine b. Khas urine
c. Warna c. Kuning jernih c. Kuning jernih

j. Pola Istirahat dan Latihan

Sebelum Hamil Saat hamil

Siang 1-2 jam/hari 1-3 jam/hari
Malam 6-7 jam/hari 4-6 jam/hari

k. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Hamil Saat Hamil

Klien dapat berktivitas dengan normal Klien dapat beraktivitas normal tanpa
tanpa bantuan orang lain di bantu orang lain namun tidak
seperti pada waktu sebelum hamil

l. Seksualitas

Sebelum Hamil Saat Hamil

Klien berhubungan dengan suami hanya
waktu suami di rumah karena suami di
jakrta dan pulangnya 5 bulan sekali
Klien tidak melakukan hubungan
seksual pada trimester pertama sesuai
saran dokter, klien berhubungan
seksual pada trimester kedua saat
suami pulang , tidak ada masalah
seksual yang dialami selama
 kehamilan
m. Pemeriksaan Fisik
- TTV
TD : 120/80 mmHg
RR : 24 x/m
HR : 80 x/m
S : 360C
- TB : 155 cm
- BB : 58 kg
- Kepala
a. Rambut : hitam, penyebaran merata, panjang
b. Mata : sklera putih, konjungtiva anemis, dapat membuka secara
spontan
c. Mulut : simetris atas dan bawah, tidak ada sariawan, tidak ada
karies gigi
d. Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada polip
e. Tenggorokan : tidak ada nyeri telan
f. Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran baik
- Wajah
Ekspresi wajah mehan sakit, tidak ada chloasma gravidarum, tidak ada
perubahan warna kulit
- Thorax dan Paru-paru
a. Thorax : simetris dada kanan dan kiri, tidak ada benjolan, tidak ada
bekas luka
b. Jantung : inspeksi dada simetris, palpasi teraba, perkusi suara
pekak/normal, auskultasi lup-dup (tidak ada suara tambahan)
c. Paru-paru : tidak ada suara tambahan,
- Payudara : areola mamae lebih gelap, puting menonjol
- Abdomen
Tidak ada strie gravidarum, bentuk abdomen bulat
Leopold 1 : teraba bokong
Leopold 2 : punggung kaki teraba sebelah kiri
Leopold 3 : jari-jari kaki dan tangan teraba sebelah kanan
Leopold 4 : teraba kepala
TFU : 32 cm
DJJ : 130 x/m
- Genetalia : distribusi rambut pubis merata, warna kulit sawo matang
- Anus : tidak ada hemoroid, lesi
- Ekstremitas : tidak ada edema, tidak ada varises
 n. Therapi
- Ceftriaxone 1000mg
- Dexamethason 10mg
- Drip Oxytocin
o. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- HB 9

CATATAN PERSALINAN

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan tanggal 23 Februari 2021 jam

2. Kedaan kontraksi : tidak ada kontraksi
3. Frekuensi dan kekuatan DJJ 130 x/m
4. Pemeriksaan TTV TD : 120/80 mmHg S: 360C N: 80x/m P : 24x/m
5. Pemeriksaan dalam : tidak ada
6. Ketuban : pecah dini
7. Terapi yang diberikan
Ceftriaxone 1000mg
Dexametason 2mg
Oxytosin

LAPORAN PERSALINAN

Kala I

Tanggal : 23 Februari 2021

Jam : 07.30

Hasil Observasi :

Data yang Dx Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

muncul
1. DS Nyeri Setelah 1. Kaji TTV 1. Mengkaji S:
- Klien Akut b.d dilakukan 2. Kaji tingkat TTV - Klien
mengatakan Proses tindakan selama nyeri 2. Mengkaji mengatkan
kencang- persalin 3x1 jam di 3. Posisikan tingkat nyeri kencang-
kencang an harapkan nyeri klien miring 3. Memposisika kencang
sejak akut dapat kiri n klien - Klien
kemarin teratasi dengan 4. Ajarkan tarik miring kiri mengatakan
- Klien kriteria hasil: nafas dalam 4. Mengajarkan nyeri pada
 mengatakan - Klien jika ada teknik nafas perutnya
nyeri pada mampu kontraksi dalam jika
perutnya mengungkap 5. Kolaborasika ada kontraksi O:
kan nyeri n dengan tim 5. Berkolaboras - Klien
DO yang di medis lain i dengan tim tampak
- Klien rasakan untuk medis lain meringis
tampak - Nyeri yang pemantauan dalam kesakitan
meringis di rasakan klien pemantauan - Terdapat
kesakitan klien dapat klien HIS
- Terdapat di kontrol - P : kontraksi
HIS uterus
- P : Q : seperti di
kontraksi tusuk-tusuk
uterus R : abdomen
Q : seperti S:5
di tusuk- T : hilang
tusuk timbul
R :
abdomen A : masalah belum
S:5 teratasi
T : hilang P : pertahankan
timbul intervensi

2. DS : Ganggu Setelah 1. Kaji tingkat 1. Mengkaji S : klien

Klien an rasa dilakukan nyeri klien tingkat nyeri mengatakan nyeri
mengatakan nyaman tidakan selama 2. Pertahankan klien pada perutya seperti
nyeri pada b.d 3x1 jam posisi yang 2. Mempertahan di tusuk-tusuk
perutnya nyeri diharapkan membuat klien kan posisi O :- klien terlihat
seprti di prosess nyeri dapat nyaman yang membut meringis kesakitan
tusuk-tusuk persalin diatasi dengan 3. Jelaskan skala nyaman klien - Klien
an kriteria hasil : nyeri yang di 3. Menjelaskan terlihat
DO : - Klien alami klien skala nyeri memgangi
P : kontraksi mampu 4. Ajarkan teknik pada klien perutnya
uterus mengungkap distraksi pada 4. Mengajarkan terus
Q : seperti di kan nyeri klien teknik - P : kontraksi
tusuk-tusuk yang di 5. Kolaborasikan distraksi pada uterus
R : abdomen rasakan dengan tim klien Q : seperti di
S:5 - Nyeri yang medis lain 5. Berkolaborasi tusuk-tusuk
T : hilang di rasakan untuk dengan tim R : abdomen
timbul klien dapat memantau medis lain S:5
di kontrol klien untuk T : hilang
memantau timbul
klien A : masalah belum
teratsi
P : pertahankan
intervensi