BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “ M” DENGAN DIAGNOSA DI RUANGAN

LONTARA I ATAS BELAKANG

RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Disusun Oleh :

ASIA LATUCONSINA, S.Kep

CI LAHAN CI INSTISTUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKes )

MALUKU HUSADA

MAKASSAR

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN DIAGNOSA SIROSIS
HEPATITIS DEKOMPENSATA

1. PENGKAJIAN
a. Biodata
Inisial : NY. M
Usia : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Mandar
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No RM : 87-89-09
Tanggal MRS : 06-04-2019
Pengkajian tgl : 16-04-2019
Diagnosa : Sirosis Hepatitis Dekompensata
Asal masuk : Dari unit lain RSWS
Cara tiba di ruangan : Dikirim oleh IRJ RSWS
Penanggung jawab
Inisial : Tn. M
Hubungan dengan keluarga : Anak
Alamat : Polmas

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama :
Lemas dan Perut membesar
b. Riwayat penyakit saat ini :
Dirasakan sejak 1 bulan lalu terus menerus disertai perut membesar secara perlahan-lahan,
awalnya tidak ada perasaan menyesak, lama kelamaan klien mengeluh sesak, tidak enak
badan, selain itu juga terdapat pembengkakan pada kaki dan mata berwarna kuning, nafsu
 makan berkurang, riwayat BAK seperti teh pekat tidak jelas diketahui oleh klien dan
BAB Tidak ada keluhan.
c. Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi
d. Riwayat pengobatan : Tidak ada
e. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
f. Riwayat alergi : Tidak ada
g. Riwayat transfusi darah : Tidak ada
h. Riwayat merokok : Tidak ada
i. Riwayat minuman keras : Tidak ada
j. Riwayat operasi : Tidak ada

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Lemas, Kesadaran composmentis GCS : E4 M6 V5 Total = 15
b. Tanda Vital
TD : 120/70 mmhg
Nadi : 86x/m
Suhu : 37,5° c
RR : 30x/m
c. Berat Badan : 45 kg
d. Tinggi Badan : 160 cm
e. IMT : 17.5 kg/m2
f. Pemeriksaan B1-B5
1. Breathing (pernafasan)
Bunyi nafas vesikuler, tidak ada sesak dan pergerakan dada simetris
2. Blood (kardiovaskuler)
Irama jantung regular dan suara jantung normal
3. Brain (persarafan)
Pasien sadar dan orientasi baik.
  Penglihatan (mata)

Bentuk mata : Simetris

Pupil : Isokor

Sklera : Ikterik

Konjungtiva : An Anemis

Penglihatan : Normal

 Pendengaran (Telinga)

Bentuk telinga : Simetris

Kebersihan : Bersih

Gangguan pendengaran : Tidak

 Penciuman (hidung)

Bentuk : Normal

Membau : Tidak bermasalah

Gangguan Penciuman : Tidak

Pola tidur : Bagus

4. Bladder (perkemihan)
Pasien BAK Baik

Kebersihan : Bersih

Warna : Kuning

Kandung kemih : Tidak Membesar

Intake cairan : 1000 cc/hari

Frekuensi kemih : 4 x/hari

5. Bowel (pencernaan)
Nafsu makan Klien Kurang dan BAB baik.

Nafsu makan : Menurun

 Porsi makan : Tidak dihabiskan ½ porsi dari yang sediakan

Alat bantu makan : Tidak ada

Dan minum : Tidak ada

 Mulut dan tenggorokan

Mulut : Bau napas khas

Mukosa : Kering

Tenggorokan : Tidak sulit menelan

Bibir : Tampak pucat

 Abdomen

Perut : Membuncit

Peristaltik : Normal

Asites : Ada

Nyeri tekan / Lokasi : Ada/ Epigastrium

Pembesaran hepar : Teraba dan keras

Pembesaran Limpa : Sulit dinilai

6. B6 – Bone and Musculusceletal (Integumen)

Kemampuan : Bebas
Dekubitus : Tidak ada
Luka : Tidak ada
Luka bakar : Tidak ada
Kulit : Kering
Akral : Hangat
Edema : Ada
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium patologi klinik

Tanggal Pemeriksaan Hasil Normal

12-04-2019 HEMATOLOGI
PT 16.0 10-14 detik
INR 1.58 --
APTT 27.3 22.0-30.0 detik
Fungsi Ginjal
Ureum 98 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.35 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
Bilirubin Total 11.03 Dewasa (<1.1) mg/dl
Bilirubin Direk 10.77 Dewasa (0.30) mg/dl
SGOT 124 <38 U/L
SGPT 49 <41 U/L
Albumin 4.1 3.5-5.0 gr/dl
Kalium 3.8 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 104 97-111 mmol/l
15-04-2019 IMUNOSEROLOGI
AFP 2.34
0-7.02 IU/ml

 Radiologi
Jenis Pemeriksaan Foto USG Abdomen Tgl 04-04-2019 Dengan Hasil :
- Hepar ukuran mengecil permukaan ireguler, tip tumpul, echo parenkim meningkat.
Sistem vaskuler dan biliaris tidak dilatasi. Tidak tampak echo mass/cyst lesi-lesi
noduler
- GB : dinding menebal, tidak tampak echo batu/ sludge
- Pankreas : bentuk dan ukuran dalam batas normal. Tidak tampak SOL. Ductus
pancreaticus tidak dilatasi
 - Lien : membesar, echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak echo mass/cyst/
lesi-lesi noduler
- Kedua ginajal : ukuran, echo cortex dan differensiasi corticum edullary dalam batas
normal. Pelvocaly ceal system tidak dilatasi. Tidak tampak echo batu/ mass/cyst
- VU : mukosa regular dan tidak menebal. Tidak tampak echo batu/ sludge
- Tampak echo cairan bebas pada cavum peritoneum

Kesan : - Gambaran sirrhosis hepatis

- Splenomegaly
- Ascites

5. TERAPI MEDIS

Nama Obat Rute Dosis Jam

Aminofusi hepar IV 100 mg/24 jam 07.00

Kalium chlorida IV 36 mg/3,5 jam 22.00

Vitamin K IV 100 mg/8 jam 07.00
15.00
23.00
Furosemide IV 40 mg/24 jam 07.00

Lactulosa Syr Oral 10 cc 07.00

15.00
23.00

Ceftriaxone 2 gr IV 500 gr/24 Jam 19.00

6. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
 Klien mengatakan nafsu makan berkurang  Perut nampak membesar
 Keluarga klien mengtakan porsi makan  Kaki klien nampak bengkak
berkurang  Pasien nampak lemas
 Mual dan muntah  Asites
 Klien mengatakan urinnya berwarna  Spider naevi
gelap.  Kulit tampak kering
 Klien mengatakan cepat lelah  Nampak berat badan klien
 Klien mengatakan sesak menurun
 Klien mengatakan gatal  Makanan tidak dihabiskan ½ porsi
 Klien mengatakan perut tampak semakin dari yang disediakan
membesar  Berat Badan :
BB Sebelum : 55 Kg
BB Sesudah : 45 Kg
IMT : 17.5 kg/m2
 Bilirubin
Bilirubun Total : 11.03 mg/dl
Bilirubin Direk : 10.77 mg/dl
 Kulit dan Mata berwarna kuning 1
bulan yang lalu.
7. ANALISA DATA
Nama : Ny. M
Umur : 54 Tahun

No Data Etiologi Problem

1 Ds : Gangguan Kelebihan
- Klien mengatakan sesak mekanisme volume cairan
- Klien mengatakan perut tampak regulasi (asites)
semakin membesar
Do :
- Asites
- Perut nampak membesar
2. Ds : Intake yang tidak Perubahan status
- Klien mengatakan nafsu makan adekuat nutrisi kurang
berkurang dari kebutuhan
- Keluarga klien mengatakan porsi tubuh
makan berkurang.
- Mual dan muntah
- Klien mengatakan cepat lelah
Do:
- Nampak berat badan klien
menurun.
- Klien nampak lemas.
3. Ds : Peningkatan kadar Gangguan
- Klien mengatakan gatal seluruh bilirubin integritas kulit
badan
- Klien mengatakan urinnya berwarna
gelap
Do :
- Spider naevi
- Kulit tampak kering
 - Kulit dan mata berwarna kuning 1
bulan yang lalu.
- Bilirubin
Bilirubin Total : 11.03 mg/dl
Bilirubin Direk : 10.77 mg/dl

Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan Volume cairan b/d gangguan mekanisme regulasi (asites).
2. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat.
3. Kerusakan integritas kulit b/d peningkatan kadar bilirubin.

8. INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1 Kelebihan volume cairan b/d Tujuan : Setelah dilakukan a. Batasi dan alokasikan
gangguan mekanisme regulasi tindakan keperawatan selama asupan cairan
(asites). 3x24 jam pola napas menjadi b. Monitor masukan
Ds : efektif dengan makanan atau cairan
- Klien mengatakan sesak Kriteria Hasil : dan hitung intake
- Klien mengatakan perut - Melaporkan pengurangan kalori
tampak semakin gejala sesak nafas c. Monitor berat badan
membesar - Terbebas dari edema d. Monitor tanda-tanda
Do : - Tanda- tanda vital dalm vital
- Asites bats normal e. Kolaborasi pemberian
- Perut nampak membesar diuretic sesuai
interuksi
2 Perubahan status nutrisi kurang Tujuan : Setelah dilakukan a. Kaji kemampuan
dari kebutuhan tubuh b/d intake tindakan keperawatan selama pasien untuk
yang tidak adekuat. 3x24 jam nutrisi pasien mendapatkan nutrisi
normal dengan. yang dibutuhkan
Ds : Kriteria Hasil : b. Kaji kemampuan
- Klien mengatakan nafsu - Adanya peningktan berat pasien untuk
makan berkurang badan sesuai dengan mendapatkan nutrisi
- Keluarga klien mengatakan tujuan yang dibutuhkan
porsi makan berkurang. - Berat bdan ideal sesuai c. Monitor jumlah nutrisi
- Mual dan muntah dengan tinggi badan dan kandungan kalori
- Klien mengatakan cepat - Mampu mengidentifikasi d. Berikan informasi
lelah kebuthuan nutrisi tentang kebutuhan
Do: - Tidak ada tanda-tanda nutrisi
- Nampak berat badan malnutrisi
klien menurun. - Tidak terjadi penururnan
- Makanan tidak berat badan yang berarti.
dihabiskan ½ porsi -
dari yang disediakan
- Berat Badan :
BB Sebelum : 55 Kg
BB Sesudah : 45 Kg
IMT : 17.5 kg/m2
- Klien nampak lemas.
3 Kerusakan integritas kulit b/d
peningkatan kadar bilirubin
Ds :
- Klien mengatakan gatal
- Klien mengatakan urinnya
berwarna gelap
Do :
- Spider naevi
- Kulit tampak kering
- Kulit dan mata berwarna
kuning 1 bulan yang lalu.
- Bilirubin
Bilirubin Total : 11.03 mg/dl
Bilirubin Direk : 10.77 mg/dl
Tujuan : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan
integritas kulit kembali
normal/baik dengan,
Kriteria Hasil :
- Kadar bilirubin dalam batas c. Ubah posisi miring atau
normal (0,2-1,0 mg)
- Kulit tidak berwarna kuning
kulit kuning berkurang
- Tidak timbul lecet akibat
penekanan kulit yang terlalu
dalam
a. Monitor warna dan
keadaan kulit
b. Pantau hasil bilirubin
direk dan indirek
(kolaborasi dengan
dokter dan analis)
tengkurab perubahan
posisi setiap 2 jam
berbaring dengan
perubahan posisi
lakukan massage dan
monitor keadaan kulit
d. Jaga kebersihan kulit
dan kelembapan kulit
e. Menjaga
kebersihan kulit dan
kelembapan kulit
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI I
Hari/tgl NO DX Tindakan Keperawatan
16-04-2019 1 a. Membatasi dan alokasikan
asupan cairan
H : Klien dibatasi asupan
cairan
1 b. Memonitor masukan makanan
atau cairan dan hitung intake
kalori
H : ½ porsi makan tidak
dihabiskan dari yang
disediakan.
1
c. Memonitor berat badan
H : Berat badan klien
sekarang 67 kg
1 d. Memonitor tanda-tanda vital
H : Tanda-tanda vital klien
dalam batas normal
1
e. Mengkolaborasi pemberian
diuretic sesuai interuksi
H : Klien diberikan diuretic
furosemide
Evaluasi
S:
- Klien mengatakan sesak
- Klien mengatakan perut
tampak semakin
membesar
O:
- Asites
- Perut nampak membesar
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Batasi dan alokasikan
asupan cairan
2. Monitor masukan
makanan atau cairan dan
hitung intake kalori
3. Monitor berat badan
4. Monitor tanda-tanda vital
5. Kolaborasi pemberian
diuretic.
16-04-2019 2 a. Mengkaji adanya alergi
makanan.
H : Klien tidak alergi
2 b. Mengkaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
H : Klien diberikan makanan
sesuai nutrisi yang dianjurkan.
2 c. Memonitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
H : Nutrisi dan kalori klien
terpenuhi
d. Memberikan informasi
2
tentang kebutuhan nutrisi
H : Klien mengerti tentang
nutrisi yang dibutuhkan.
16-04-2019 3 a. Memonitor warna dan keadaan S :
kulit
H : Kulit nampak berwarna -
kuning
3 b. Memantau hasil bilirubin direk
dan indirek (kolaborasi dengan -
dokter dan analis)
H : Kadar bilirubin (Bilirubin
S:
- Klien mengatakan nafsu
makan berkurang
- Mual dan muntah
O:
- Nampak berat badan
klien menurun.
- Klien nampak lemas.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji adanya alergi
makanan.
2. Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
3. Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
4. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
- Klien mengatakan gatal
Klien mengatakan urinnya
berwarna gelap
O:
Kulit tampak kering
- Kulit dan mata berwarna
kuning 1 bulan yang lalu.
 Total : 11.03 mg/dl dan
Bilirubin Direk : 10.77 mg/dl)
3 c. Mengubah posisi miring atau
tengkurab perubahan posisi
setiap 2 jam berbaring dengan
perubahan posisi lakukan
massage dan monitor keadaan
kulit
H : Tidak timbul lecet akibat
penekanan kulit yang terlalu
dalam.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor warna dan
keadaan kulit
2. Pantau hasil bilirubin
direk dan indirek
(kolaborasi dengan dokter
dan analis)
3. Ubah posisi miring atau
tengkurab perubahan
posisi setiap 2 jam
berbaring dengan
perubahan posisi lakukan
massage dan monitor
keadaan kulit
4. Jaga kebersihan kulit dan
kelembapan kulit
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI II
Hari/tgl NO DX Tindakan Keperawatan
17-04-2019 1 a. Membatasi dan alokasikan
asupan cairan
H : Klien dibatasi asupan
1 cairan
b. Memonitor masukan makanan
atau cairan dan hitung intake
kalori
1 H : ½ porsi makan tidak
dihabiskan dari yang
disediakan.
c. Memonitor berat badan
1
H : Berat badan klien
sekarang 67 kg
d. Memonitor tanda-tanda vital
H : Tanda-tanda vital klien
dalam batas normal
e. Mengkolaborasi pemberian
diuretic sesuai interuksi
H : Klien diberikan diuretic
furosemide
Evaluasi
S:
- Klien mengatakan sesak
- Klien mengatakan perut
tampak semakin
membesar
O:
- Asites
- Perut nampak membesar
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Batasi dan alokasikan
asupan cairan
2. Monitor masukan
makanan atau cairan dan
hitung intake kalori
3. Monitor berat badan
4. Monitor tanda-tanda vital
5. Kolaborasi pemberian
diuretic.
17-04-2019 2 a. Mengkaji adanya alergi
makanan.
H : Klien tidak alergi
2 b. Mengkaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
H : Klien diberikan makanan
sesuai nutrisi yang dianjurkan.
2 c. Memonitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
H : Nutrisi dan kalori klien
terpenuhi
2
d. Memberikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
H : Klien mengerti tentang
nutrisi yang dibutuhkan.
17-04-2019 3 a. Memonitor warna dan keadaan S :
kulit
H : Kulit nampak berwarna -
kuning
3 b. Memantau hasil bilirubin direk
dan indirek (kolaborasi dengan -
dokter dan analis)
H : Kadar bilirubin (Bilirubin
S:
- Klien mengatakan nafsu
makan berkurang
- Mual dan muntah
O:
- Nampak berat badan
klien menurun.
- Klien nampak lemas.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji adanya alergi
makanan.
2. Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
3. Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
4. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
- Klien mengatakan gatal
Klien mengatakan urinnya
berwarna gelap
O:
Kulit tampak kering
- Kulit dan mata berwarna
kuning 1 bulan yang lalu.
 Total : 11.03 mg/dl dan
Bilirubin Direk : 10.77 mg/dl)
3 c. Mengubah posisi miring atau
tengkurab perubahan posisi
setiap 2 jam berbaring dengan
perubahan posisi lakukan
massage dan monitor keadaan
kulit
H : Tidak timbul lecet akibat
penekanan kulit yang terlalu
dalam.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor warna dan
keadaan kulit
2. Pantau hasil bilirubin
direk dan indirek
(kolaborasi dengan dokter
dan analis)
3. Ubah posisi miring atau
tengkurab perubahan
posisi setiap 2 jam
berbaring dengan
perubahan posisi lakukan
massage dan monitor
keadaan kulit
4. Jaga kebersihan kulit dan
kelembapan kulit
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI III
Hari/tgl NO DX Tindakan Keperawatan
18-04-2019 1 a. Membatasi dan alokasikan
asupan cairan
H : Klien dibatasi asupan
1 cairan
b. Memonitor masukan makanan
atau cairan dan hitung intake
kalori
1 H : ½ porsi makan tidak
dihabiskan dari yang
disediakan.
c. Memonitor berat badan
1
H : Berat badan klien
sekarang 67 kg
1 d. Memonitor tanda-tanda vital
H : Tanda-tanda vital klien
dalam batas normal
1 e. Mengkolaborasi pemberian
diuretic sesuai interuksi
H : Klien diberikan diuretic
furosemide
Evaluasi
S:
- Klien mengatakan sesak
- Klien mengatakan perut
tampak semakin
membesar
O:
- Asites
- Perut nampak membesar
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Batasi dan alokasikan
asupan cairan
2. Monitor masukan
makanan atau cairan dan
hitung intake kalori
3. Monitor berat badan
4. Monitor tanda-tanda vital
5. Kolaborasi pemberian
diuretic.
18-04-2019 2 a. Mengkaji adanya alergi
makanan.
H : Klien tidak alergi
2 b. Mengkaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
H : Klien diberikan makanan
sesuai nutrisi yang dianjurkan.
2 c. Memonitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
H : Nutrisi dan kalori klien
terpenuhi
2
d. Memberikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
H : Klien mengerti tentang
nutrisi yang dibutuhkan.
18-04-2019 3 a. Memonitor warna dan keadaan S :
kulit
H : Kulit nampak berwarna -
kuning
b. Memantau hasil bilirubin direk
3
dan indirek (kolaborasi dengan -
dokter dan analis)
H : Kadar bilirubin (Bilirubin
S:
- Klien mengatakan nafsu
makan berkurang
- Mual dan muntah
O:
- Nampak berat badan
klien menurun.
- Klien nampak lemas.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji adanya alergi
makanan.
2. Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
3. Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
4. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
- Klien mengatakan gatal
Klien mengatakan urinnya
berwarna gelap
O:
Kulit tampak kering
- Kulit dan mata berwarna
kuning 1 bulan yang lalu.
 Total : 11.03 mg/dl dan
Bilirubin Direk : 10.77 mg/dl)
3 c. Mengubah posisi miring atau
tengkurab perubahan posisi
setiap 2 jam berbaring dengan
perubahan posisi lakukan
massage dan monitor keadaan
kulit
H : Tidak timbul lecet akibat
penekanan kulit yang terlalu
dalam.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor warna dan
keadaan kulit
2. Pantau hasil bilirubin
direk dan indirek
(kolaborasi dengan dokter
dan analis)
3. Ubah posisi miring atau
tengkurab perubahan
posisi setiap 2 jam
berbaring dengan
perubahan posisi lakukan
massage dan monitor
keadaan kulit
4. Jaga kebersihan kulit dan
kelembapan kulit