Resume LBP

RESUME Kasus
KMB Profesi
Ners 2019-
2020
Nama : Nendah Lestari
Kasus ke : 2
Diagnosa Medis :
Low Back Pain (LBP)
CATATAN KOREKSI PEMBIMBING
KOREKSI I KOREKSI II
(Eha Solehah, S.Kep. Ners) (………………………..……...………………………….)

RESUME Kasus KMB Profesi Ners 2019-2020 2019-
2020
UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

FAKULTAS KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten.tlp/Fax.0254.232729
FORMAT RESUME KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. M /P*
Dx Medis : LBP
No medrek :00.38.61.01
Usia : 60 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Status: Kawin
Alamat : Kp. Sukamaju Padarincang, RT 027/RW 05, Kel. Citasik, kec. Padarincang,
Kab. Serang
Penanggung Jawab Klien

Nama : Ny. S P/*
Usia : 38 tahun
Hubungan dengan Klien : Anak
Pekerjaan : IRT
PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
2020
Tanggal 11/11/2019 Waktu Masuk RS 21 : 00 WIB

Masuk dari ruang : IGD
Saat Dikaji Tanggal: 14 November 2019

Kesadaran : compos mentis GCS 15 E4M6V5 TD150/10 mmHg, Nadi 83x/menit, Respirasi
20x/menit, Suhu 36,7 C
RIWAYAT KESEHATAN
1. Deskripsi Riwayat Kesehatan Sekarang:
Keluhan utama saat pengkajian tanggal 14 November 2019
Pasien mengatakan nyeri dibagian punggung
Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan nyeri dibagian punggung, nyeri terasa panas dan seperti ditusuk-tusuk, nyeri
sering terasa sampai leher dan terkadang kaki, nyeri 4-5, nyeri terasa hilang timbul, nyeri
semakin terasa pada saat berubah posisi dan posisi tidur tidak nyaman, nyeri hilang apabila
dibantu obat.
Alasan Masuk Rumah sakit

Pasien mengatakan datang ke rumah sakit dr Dradjat prawiranegara karena nyeri dibagian
punggung, masuk ke IGD kemudian masuk ke rawat inap Tulip
2. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien mengatakan pernah dirawat sebelumnya di puskesmas selama empat hari dengan
keluhan yang sama yaitu nyeri punggung.
Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan didalam anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
sepertiyang dialaminya.
3. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

Pasien mengatakan masih melakukan perawatan untuk kesembuhan punggungnya
DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK
Terpasang infus NacL 0,9 % 20 tpm pada tangan kanan pasien

Kesadaran : compos mentis keadaan umum : Lemah
2020
TD: 150/100 mmHg, Nadi 83 x/menit, Respirasi 20 x/menit, Suhu 36,7 C
Sistem pernafasan : warna kulit pucat, konjungtiva ananemis, RR 20x/m, bentuk dada
normal, pergerakan dada kanan dan kiri simetris, pengembangan dada normal tidak terdapat
retraksi dada, tidak terdapat clubing finger. saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan. perkusi dada
kiri ics 2-6 resonan. Auskutasi 10 titik vesikuler.
Sistem kardiovaskular : warna kulit pucat, konjungtiva ananemis, tidak terdapat

peningkatan vena JPV, Auskultasi jantung kiri terdengar lupdup di ics 2-6, perkusi ics 2-6
terdengar resonan (terdapat kardiomegali), CRT normal <3 detik, suhu akral dingin dan
tidak ada edema
Sistem neurologi : GCS 15 (E4M6V5), konjungtiva ananemis, warna kulit pucat tidak
terdapat peningkatan JVP, postur tubuh lemah. Kemampuan membedakan sensasi tajam
tumpul tidak terkaji. Perkusi reflek fisiologis bicep dan achiles (+), nervus II III IV VI
pergerakan bola mata kanan dan kiri sedikit lambat (+), nervus V VII IX X XII kemampuan
mengunyah/menelan (-) kemampuan bicara normal, nervus VIII XII kemampuan
mendengar masih baik.
Sistem muskuloskeletal : conjungtiva ananemis, warna kulit pucat, klien terlihat lemah,
tidak ada edema. Saat dilakukan pengkajian kekuatan otot pasien masih tampak bagus.
Namun klien belum mampu berjalan karena merasa nyeri. Klien hanya terbaring di tempat
tidur.
5 5
5 5
Sistem pencernaan : warna kulit pucat, konjungtiva anemis, tidak terdapat peningkatan JVP,
bentuk abdomen simetris, tidak terdapat asites, bising usus 8, palpasi tidak terdapat nyeri
tekan dan lepas disemua kuadran, tidak terdapat pembesaran hepar.
2020
PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal NamaPemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hasil Lab
13-11- HEMATOLOGI
2019 Hemoglobin 12,00 13,00-17,00 g/dL Normal
Leukosit 7,990,00 4.400,00-11.300,00 /mL Normal
Hematokrit 35,10 40,00-52,00 % Normal
Trombosit 341.000,00 140.000,00-440.000,00 /mL Normal
LED 78,00 0,00-30,00 nn/jam Meningkat
Netrofil segmen 90 50,00 – 70,00% Meningkat
Liafosit 8 25,00-40,00% menurun
Monosit 2 2,00-8,00% normal
Eosinofil 0 2,00-4,00% menurun
Basofil 0 0,00-1,00% normal
KIMIA DARAH
Natrium 138,00 135,00-148,00 mmol/L Normal
Kalium 3,71 3,30-5,30 mmol/L Normal
Klorida 102,00 96,00-111,00 Normal
Test
ALT 13 5-55 U/L Normal
AST 12 5-34 U/L Normal
CREAC 2,2 0.57-1.25 mq/dL Meningkat

UREUM 86 6-46 mq/dL Meningkat
UA 5,4 2,5-7,2 mg/dL
GLUC 125 Normal : <100 Normal
Pre DM : 100-195
DM :>=200
Cholestrol 167 Yang diinginkan <200 Normal

Sedikit tinggi 200-239
2020
Tinggi >240 mg/dL

Trigelyserida 81 Optimal <150 Normal
Sedikit tinggi 150-199
Tinggi 200-433
Sangat tinggi >500 mg/dL
LDL indirect 111 0-129 mg/dL Normal
UHDL 39 Rendah <40 Normal
Sedang 40-59
Tinggi > 60 mg/dL
INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
TANGGAL: 11/11/2019
CT Scan : Hasil belum ada
PEMBERIAN THERAPY CAIRAN DAN FARMAKOLOGI
IvFD NacL 0,9 % 500 CC 20 tpm
Omeprazol 1 x 1 40 mg
Zitanid 2 x 1 2 mg/oral
Mecobalamin 3x1 500 mg / IV
Dexametason 4 x 1 5 mg/ IV
Alpentin 3x1 100 mg/ oral

2020
PROGRAM DIIT ATAU NUTRISI
 Makanan nasi dan lauk pauk serta sayur
PATOFLOW
Commented [N1]:
2020
Diagnosa keperawatan :
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis proses penyakit LBP

2020
ANALISA DATA
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1 DS :
Pasien mengatakan nyeri dibagian Masalah muskuloskeletal Nyeri akut
punggung, nyeri terasa panas dan
seperti ditusuk-tusuk, nyeri sering
terasa sampai leher dan terkadang Kontraksi punggung
kaki, nyeri 4-5, nyeri terasa hilang
timbul, nyeri semakin terasa pada
saat berubah posisi dan posisi tidur Tulang belakang menyerap goncangan vertikal
tidak nyaman, nyeri hilang apabila
dibantu obat.
Terjadi perubahan struktur dengan diskus susun atas fibri
DO : fertilago dan matrik gelatinus
Pasien tampak terbaring ditempat tidur

Pasien belum mampu untuk berjalan Fibri kartilago padat dan tidak teratur
karena nyeri
Wajah pasien tampak meringis Penonjolan diskus/kerusakan sendi pusat
Menekan akar syaraf
Nyeri akut
2020
2020
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. M Umur : 60 tahun
No. RM : 00.38.61.01 Diagnosa Medis : LBP
Kriteria Hasil INTERVENSI AKTIVITAS

Diagnosa Keperawatan
( SLKI) (SIKI) ( SIKI)
Nyeri akut b.d agen Manajamen nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Setelah diberikan asuhan
pencedera fisiologis proses kualitas, intensitas nyeri
keperawatan asuhan keperawatan
penyakit LBP 2. Identifikasi skala nyeri
selama 1 x 24 jam, nyeri dapat
3. Identifikasi respons non verbal
teratasi dengan kriteria hasil :
4. Berikan terapi non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri seperti nafas dalam, terapi pijat)
1. Keluhan nyeri cukup
menurun Pemberian 1. Identifikasi riwayat alergi obat
2. Ekspresi meringis sedang analgetik
2. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian
3. TTV rentang normal analgetik
3. Monitor efektifitas analgetik
2020
Pengaturan posisi 1. Atur posisi tidur yang disukai

2. Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
3. Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
2020
2020
RENCANA IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny. M Umur : 60 tahun
No. RM : 00.38.61.01 Diagnosa Medis : LBP
TANGGAL DX
NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
& JAM KEP
1 13/11/2019 I 1. mengidentifikasi R/ nyeri dibagian punggung, Nendah
lokasi, nyeri terasa panas dan seperti
ditusuk-tusuk, nyeri sering
karakteristik,
terasa sampai leher dan
durasi, frekuensi, terkadang kaki, nyeri 4-5, nyeri
kualitas, terasa hilang timbul, nyeri
semakin terasa pada saat
intensitas nyeri
berubah posisi dan posisi tidur
tidak nyaman, nyeri hilang
apabila dibantu obat.
2. mengdentifikasi R/ Skala nyeri 4-5

skala nyeri
3. mengidentifikasi
respons non R/ Tampak meringis
verbal
4. memberikan
R/ pasien tampak tenang dan
terapi non
kooperatif pada saat diajarkan
farmakologis tarik nafas dalam dan dibantu
untuk mengurangi memijat area yang sakit
rasa nyeri seperti
nafas dalam,
terapi pijat)
5. mengidentifikasi R/ pasien tidak memiliki alergi
obat
riwayat alergi
obat
2020
R/ Sebelum :TD : 140/90

6. Memonitor tanda- mmHg, Nadi 89x/menit, RR
tanda vital 22x/menit, suhu 36,70C
sebelum dan Sesudah : TD : 130/90 mmHg,
sesudah diberikan Nadi 85x/menit, RR 19x/menit,
analgetik suhu 36,50C
R/ diberikan obat analgetik

7. pemberian ketorolak drip
analgetik
R/ pasien mengatakan nyeri
8. Memonitor
mulai berkurang
efektifitas
analgetik
9. mengatur posisi R/ pasien menyukai posisi
tempat tidur bagian kepala
tidur yang disukai
lebih tinggi sehingga pasien
setengah duduk
R/ pasien mengikuti anjuran

10. memposisikan
perawat untuk posisi tidur
pada kesejajaran harus sejajar
tubuh yang tepat
2020
CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M Usia: 60 tahun

No Medrek : 00.38.61.01 Diagnosa Medis: LBP
Tanggal No Catatan Perkembangan Paraf
Diagnosa
13/11/2019 I S : pasien mengatakan nyeri lumayan berkurang, pasien Nendah
mengatakan nyeri berkurang saat dilakukan pemijatan diarea yang
nyeri dan diberi obat
O : skala nyeri 4, wajah pasien tampak meringis sesekali, TD :
130/90 mmHg, Nadi 85x/menit, RR 19x/menit, suhu 36,5 0C.
A : nyeri belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
- kolaborasi pemberian analgetik
- lakukan terapi non farmakologis pijat area yang
nyeri
Serang, 13 November 2019
Mengetahui,
Ka.Ruang/ CI Mahasiswa ,
( Eha Solehah, S.Kep.Ners ) (Nendah Lestari)

2020

Resume LBP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Resume LBP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RESUME Kasus

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

(Eha Solehah, S.Kep. Ners) (………………………..……...………………………….)

UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

Penanggung Jawab Klien

Tanggal 11/11/2019 Waktu Masuk RS 21 : 00 WIB

Saat Dikaji Tanggal: 14 November 2019

Riwayat Kesehatan Sekarang

Alasan Masuk Rumah sakit

2. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

3. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Terpasang infus NacL 0,9 % 20 tpm pada tangan kanan pasien

TD: 150/100 mmHg, Nadi 83 x/menit, Respirasi 20 x/menit, Suhu 36,7 C

Sistem kardiovaskular : warna kulit pucat, konjungtiva ananemis, tidak terdapat

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

CREAC 2,2 0.57-1.25 mq/dL Meningkat

Cholestrol 167 Yang diinginkan <200 Normal

Tinggi >240 mg/dL

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

CT Scan : Hasil belum ada

PEMBERIAN THERAPY CAIRAN DAN FARMAKOLOGI

IvFD NacL 0,9 % 500 CC 20 tpm

Mecobalamin 3x1 500 mg / IV

Alpentin 3x1 100 mg/ oral

PROGRAM DIIT ATAU NUTRISI

 Makanan nasi dan lauk pauk serta sayur

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis proses penyakit LBP

DO : fertilago dan matrik gelatinus

Pasien tampak terbaring ditempat tidur

Menekan akar syaraf

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. M Umur : 60 tahun

No. RM : 00.38.61.01 Diagnosa Medis : LBP

Kriteria Hasil INTERVENSI AKTIVITAS

Pengaturan posisi 1. Atur posisi tidur yang disukai

RENCANA IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. RM : 00.38.61.01 Diagnosa Medis : LBP

2. mengdentifikasi R/ Skala nyeri 4-5

R/ Sebelum :TD : 140/90

R/ diberikan obat analgetik

R/ pasien mengikuti anjuran

Nama Pasien : Ny. M Usia: 60 tahun

A : nyeri belum teratasi

Serang, 13 November 2019

( Eha Solehah, S.Kep.Ners ) (Nendah Lestari)

Anda mungkin juga menyukai