ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN GERONTIK

PROSES MENUA DENGAN GANGGUAN PADA SISTEM

PERNAPASAN

DISUSUN OLEH:

NAMA : FATHIMAH, S. Kep

NIM : 113063J121016

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Stase Keperawatan Gerontik Pada Gangguan Sistem Pernapasan pada
Tn. M dengan PPOK di Ruang Penyakit Dalam RSUD H. Boejasin Pelaihari ini telah di
setujui pada tanggal …………….…

Menyetujui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

Sr. Anastasia Maratning, SPC. MAN Desy Bunga Sari,S.Kep., Ners

Mengetahui,

Ketua PSIK & Profesi Ners Kepala Ruangan

Sr. Margaretha Martini, SPC, BSN. MSN Normila, S. Kep. Ners

 Form Pengkajian Lanjut Usia
Program Studi Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin

Nama Yankes : RSUD H. Boejasin Pelaihari

Alamat Yankes : Pelaihari
Tanggal Masuk : 12 Desember 2021
No. Registrasi : 29.xx.xx
Tanggal Pengkajian : 17 Desember 2021
Identitas Diri Klien
Nama (inisial) : Tn. M
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Petani
Sumber Informasi : Pasien dan anak pasien

Keluarga yang dapat dihubungi : Anak (0825xxxxxx)

Diagnosis Medis : PPOK, HT, Gastritis

Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan utama : Sesak nafas,batuk berdahak, nyeri perut

2. Kronologi keluhan : 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh batuk
berdahak. Sudah berobat ke puskesmas, namun batuknya tambah sering disertai dahak yang
sulit dikeluarkan. 1 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh sesak napas. Sekarang pasien
mengeluh masih sesak nafas disertai batuk berdahak, pasien juga mengeluh nyeri perut, seperti
ditusuk di daerah perut, skala nyeri 5 (nyeri sedang), mengeluh kembung dan mual.
a. Faktor Pencetus : Merokok
b. Timbulnya Keluhan : ( ) Mendadak ( √ ) Bertahap
c. Lamanya : terus-menerus
3. Alasan masuk panti : tidak pernah masuk panti
4. Tanggal masuk panti : tidak pernah masuk panti
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Riwayat Imunisasi : imunisasi lengkap
2. Riwayat Alergi : tidak ada
3. Riwayat Kecelakaan : tidak ada
 4. Riwayat dirawat di Rumah Sakit : pernah 3 bulan yang lalu dengan sakit yang sama
5. Riwayat Pemakaian Obat : tidak ada

Riwayat Kesehatan Keluarga (termasuk riwayat psikososial dan spiritual)

1. Orang terdekat dengan klien : anak

2. Masalah yang mempengaruhi klien : tidak ada
3. Mekanisme koping terhadap stress : jika ada masalah pasien selalu menceritakan
dengan anak-anaknya.
(√ ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat ( ) Tidur
( ) Makan ( ) Cari pertolongan ( ) Lain-lain.......................
4. Persepsi klien tentang penyakitnya :
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini: pasien mengatakan jika sudah sembuh dan
pulang kerumah, pasien akan berhenti merokok.
b. Harapan setelah menjalani pembinaan di panti: pasien tidak pernah masuk panti
c. Perubahan yang dirasakan setelah masuk panti: pasien tidak pernah masuk panti

5. Sistem nilai kepercayaan

a. Aktivitas keagamaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Pasien selalu sholat 5 waktu dalam sehari
b. Kegiatan keagamaan/ kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS: pasien
selalu berdoa agar bisa cepat pulang kerumah.
c. Percaya adanya kematian: iya pasien percaya adanya kematian.
Pola Kebiasaan Sehari-Hari
1. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 2-3 kali sehari
b. Nafsu makan : baik
c. Jenis makanan : nasi, sayuran, telur dan ikan
d. Makanan yang tidak disukai : makanan yang pedas
e. Alergi makanan/ pantangan : untuk alergi tidak ada, namun untuk pantangan
pasien mengurangi makanan yang manis dan asin.
f. Kebiasaan sebelum makan : berdoa dan minum air putih dulu
g. Berat badan dan tinggi badan : 75 kg dan 165 cm
2. Eliminasi
a. Berkemih
Frekuensi : 4-6 kali dalam sehari
Warna : kuning jernih
Keluhan yang berhubungan dengan berkemih: tidak ada keluhan
b. Defekasi
Frekuensi : 1 kali dalam sehari
 Waktu : biasanya dipagi hari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kadang ada kecoklatan
Bau : khas
Keluhan yang berhubungan dengan defekasi: tidak ada keluhan
Pengalaman pemakaian laksatif/ pencahar : tidak pernah
3. Personalhygiene
a. Mandi
Frekuensi : 2-3 kali sehari
Pemakaian sabun : Ya
b. Kebersihan mulut
Frekuensi : 2-3 kali sehari
Waktu : pagi, sore, malam
c. Cuci rambut
Frekuensi : 4 kali seminggu
Pemakaian sampo : Ya
d. Gunting kuku
Frekuensi : 1 kali seminggu
4. Istirahat dan tidur
a. Lamanya tidur (jam / hari) : kurang lebih 8 jam perhari
b. Tidur siang : Ya
5. Aktivitas dan latihan
a. Olahraga: Tidak pernah
b. Kegiatan waktu luang : menemani cucu

c. Keluhan waktu beraktivitas :

( ) Pergerakan tubuh ( ) Mengenakan pakaian
( ) Bersolek ( ) Mandi
( √ ) sesak napas setelah beraktivitas ( ) Lain-lain
6. Kebiasaan
a. Merokok : Ya
Frekuensi : 4-5 kali sehari
Jumlah : sekali merokok bisa habis 2 batang rokok
Lama pakai : kira-kira mulai umur 25 tahun
b. Minuman keras : Tidak
c. Ketergantungan obat : Tidak
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS : E4,V5,M6
2. Tanda-tanda vital
 TD : 145/95 mmHg;
 Nadi : 112 x/m
 Suhu : 36,1 ᵒC
 Pernafasan : 32 x/m
 Saturasi O2 : 97% dengan oksigen canul 2 lpm
3. Kepala
Inspeksi : bentuk normal, distribusi rambut tidak rata, warna rambut lebih banyak
putihnya, kulit kepala normal, kebersihan kulit kepala cukup bersih
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
4. Mata
Inspeksi : mata simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada perdarahantidak ada
peradangan, konjungtiva normal anemis tidak ada, sckera normal tidak
ikterik, Pupil normal reaksi terhadap cahaya isokor, tidak ada penggunaan
alat bantu penglihatan.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
5. Hidung
Inspeksi : adanya pernafasan cuping hidung, bentuk hidung pesek, struktur normal,
kebersihan rongga hidung cukup, tidak ada perdarahan, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
6. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris tidak ada kelainan, tidak ada serumen, cukup bersih, tidak
ada pedarahan dan lesi, tidak ada peradangan, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada massa.
7. Mulut dan bibir
Inspeksi : bentuk normal, warna bibir agak coklat kehitaman, mukosa bibir agak
kering, gigi tampak bagian belakang atas sudah tidak ada lagi, kebersihan
mulut cukup, tidak ada pembengkakan tonsil, tidak ada gangguan bicara.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
8. Leher
Inspeksi : Tidak ada kelainan struktur, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe,
tidak ada kekakuan pada leher, defisiasi treakea tidak bergeser, denyut vena
jugularis seimbang dextra sinistra
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan dileher, arteri karotis berdenyut
9. Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, kebersihan kulit cukup, tidak terdapat lesi, ada retraksi
dada , tidak nampak iktus cordis
Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : paru – paru terdengar sonor, jantung pekak pada ICS 3 parasternal dextra,
ICS 4 parasternal sinistra sebagai batas jantung atas, ICS 6 parasternal
dextra dan ICS 6 anterior axilla sinistra sebagai batas jantung bawah
Auskultasi: bunyi napas Wheezing, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal (lup dup), tidak
terdengar murmur dan gallop
10. Abdomen
Inspeksi : Tampak asites, kondisi kulit normal,
Auskultasi: Bising usus 12x/menit
Palpasi : Ada nyeri tekan pada perut sebelah kanan
Perkusi : terdengar hipertimpani
11. Genitalia
Inspeksi : tidak terpasang kateter, tidak menggunakan pampers
12. Ekstremitas
Inspeksi : Ekstremitas atas kanan dan kiri simetris, begitu juga dengan ekstremitas
bawah, tidak ada kelainan bentuk tulang. Tidak tampak adanya lesi/luka
pada ekstermitas.
Palpasi : akral teraba hangat, CRT <2 detik.
Kekuatan otot :

5 5
5 5

Keterangan :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : dapat menggunakan dengan bantuan
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat menahan tahanan grafitasi
5 : dapat menahan tahanan total
Pengkajian Status Fungsional: Pasien mandiri dalam hal mandi, defekasi/berkemih, berpindah,
ke kamar mandi, berpakaian dan mandi tanpa bantuan orang lain.

Pengkajian Psikososial

Pengkajian ini menggunakan Skala Depresi Geriatri bentuk singkat dari Yesavage (1983)
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? V
2. Sudahkan anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda? V
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? V
4. Apakah anda sering merasa bosan? V
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? V
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? V
7. Apakah anda merasa bahagia setiap waktu? V
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? V
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari V
daripada pergi dan melakukan sesuatu yang baru?
10. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak V
masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya?
11. Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup saat ini? V
12. Apakah anda merasa saya (perawat) sangat tidak berguna dengan V
keadaan anda sekarang?
13. Apakah anda merasa penuh berenergi semangat? V
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? V
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik V
daripada anda?

Skala depresi geriatri dengan total skor 4

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Pertanyaan Jawaban

Benar Salah

1. Tanggal berapa hari ini? √

2. Apa hari minggu itu? √

3. Apa nama tempat ini? √

4. Berapakah nomor telepon anda? (jika mereka memiliki telepon) √

5. Apa alamat jalan menuju rumah anda? √

6. Berapa umur anda? √

7. Kapan anda lahir? √

8. Siapa presiden Indonesia sekarang? √

9. Siapa nama ibu anda? √

10. Kurang 3 dari 20 dan tetap mengurangkan 3 dari setiap nomor baru, √

semua jalan ke bawah.

Jumlah kesalahan: 2

Hasil pengkajian SPMSQ: utuh, intelektual berfungsi

Morse Fall Scale
(MFS) Skala
Jatuh dari Morse
Nama : Tn. M Usia : 61 tahun

Panti/RS : RS Boejasin Tanggal : 17 Desember 2021

Pengkajian Skala Nilai

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak 0 0
bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih Tidak 0
dari satu penyakit? Ya 15 15
3. Alat bantu jalan:
- Bedrest/ dibantu perawat 0 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi intravena: apakah saat ini terpasang infus/ Tidak 0
cairan intravena pada lansia? Ya 20 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah
- Normal/ bedrest. Immobile (tidak dapat 0 0
bergerak sendiri)
10
- Lemah (tidak bertenaga)
20
- Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret)
6. Status mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Hasil penilaian MFS: 35 (Risiko rendah)

Tingkat Risiko Skor MFS Tindakan

Tidak ada risiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Intervensi pencegahan risiko standar
Risiko tinggi > 51 Intervensi pencegahan risiko tinggi
Analisa data

Data Subjektif: Masalah keperawatan:

Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk Bersihan jalan nafas tidak efektif
berdahak. berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas.
(SDKI D.0001)
Data Objektif:
RR:32 x/menit
Saturasi oksigen : 97 %
terpasang oksigen canul 2 lpm
Menggunakan retraksi intercostae,
pernafasan cuping hidung
Suara nafas wheezing
Tampak sering batuk berdahak.

Data Subjektif: Masalah keperawatan:

P: pasien mengatakan nyeri saat bergerak. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan
Q: pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk dengan gejala penyakit
R: nyeri pada abdomen (SDKI D.0074).
S: nyeri skala 5 (sedang).
T: nyeri di rasa hilang timbul.
Pasien mengatakan perut terasa kembung dan
mual.

Data Objektif:
Nadi: 112 x/menit
Skala nyeri 5 (sedang)
Pasien tampak mual
Abdomen tampak acites
Perkusi abdomen hipertimpani
Adanya nyeri tekan perut sebelah kanan
Diagnosis Keperawatan

Tanggal Diagnosis Keperawatan Tujuan

Hasil yang diharapkan (SLKI)

17 Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Desember berhubungan dengan hipersekresi selama 1 jam bersihan jalan nafas meningkat
2021 jalan nafas. dengan kriteria hasil :
(SDKI D.0001) • batuk efektif
• produksi sputum menurun
• tidak ada sianosis dan dyspneu
• tidak ada suara nafas tambahan
• frekuensi nafas membaik

17 Gangguan rasa nyaman (nyeri) Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Desember berhubungan dengan gejala penyakit. selama 1 jam nyeri berkurang dengan kriteria
2021 (SDKI D.0074) hasil :
- Nyeri berkurang atau hilang
- Pasien tampak rileks
- Frekuensi nadi normal (80-100)
- Skala nyeri 0
Intervensi Keperawatan
Tanggal Tindakan Keperawatan (SIKI)
17/12/2021 Latihan Batuk Efektif
Observasi :
1. Identifikasi kemampuan batuk.
Terapeutik :
1. Atur posisi semi-Fowler atau Fowler. 1. Posisi semi-fowler akan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif.
2. Anjurkan mengulangi tarik napas
dalam hingga 3 kali.
3. Anjurkan batuk dengan kuat langsung 2. Menarik napas dalam- dalam
setelah tarik nafas dalam yang ke 3.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu.
Rasional
Latihan Batuk Efektif
Observasi :
1. Untuk mengetahui kemampuan
batuk pasien.
Terapeutik :
mempermudah pasien untuk
bernapas.
Edukasi :
1. Batuk yang efektif yaitu pada
posisi duduk tinggi atau kepala di
bawah setelah perkusi dada.
secara teratur dapat
meningkatkan dan memperbaiki
pengiriman oksigen keseluruh
tubuh.
3. Mempermudahuntuk batuk
efektif.
Kolaborasi :
1. Merilekskan otot halus dan
menurunkan kongesti lokal,
menurunkan spasme jalan napas,
mengi dan produksi mukosa.

17/12/2021 Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri

Observasi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
2. Identifikasi isyarat nonverbal tentang
kegelisahan.
Terapeutik:
1. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri dengan nafas
dalam.
2. Berikan kompres hangat di area nyeri
3. Berikan lingkungan yang tenang.
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian anlagetik jika
perlu.
Observasi:
1. Untuk menentukan intervensi yang
sesuai
2. Membantu dalam mengidentifikasi
derajat nyeri.
Terapeutik:
1. Memberikan ketenangan pada
pasien
2. Dapat mengurangi nyeri.
3. Lingkungan yang tenang akan
akan menurunkan stimulus nyeri.
Kolaborasi:
1. Terapi farmakologi dapat
meredakan nyeri dengan cepat.
 Evaluasi:
TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
17-12- Bersihan 1. Mengidentifikasi S : Klien mengatakan sesak nafas
2021 jalan napas kemampuan batuk. berkurang dan batuk berdahak
tidak efektif 2. Mengatur posisi semi- juga berkurang
Fowler.
3. Menjelaskan tujuan dan O : RR: 28 x/menit, Saturasi
prosedur batuk efektif. oksigen: 98 %, terpasang
4. Menganjurkan oksigen nasal canul 2 lpm,
mengulangi tarik napas tampak batuk berdahak sudah
dalam hingga 3 kali. berkurang.
5. Menganjurkan batuk
dengan kuat langsung A: masalah sebagian teratasi
setelah tarik nafas dalam
yang ke 3. P: intervensi dilanjutkan
6. Berkolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, yaitu
nebulizer ventolin tiap 8
jam.

17-12- Gangguan 1. Mengidentifikasi lokasi, S: Pasien megatakan nyeri perut

2021 rasa karakteristik, durasi, berkurang, kembung
nyaman frekuensi, kualitas dan berkurang, mual sudah tidak
(nyeri) faktor presipitasi. ada lagi.
2. Mengidentifikasi isyarat
nonverbal tentang O: Skala nyeri 2 (nyeri ringan).
kegelisahan. Pasien tampak rileks,
3. Mengajarkan teknik pernafasan: 21 x/m
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri A: Masalah nyeri teratasi sebagian
dengan nafas dalam.
4. Memberikan kompres P: Intervensi dilanjutkan
hangat di area nyeri. an
5. Memberikan lingkungan
yang tenang.
6. Berkolaborasi pemberian
anlagetik antrain 1 gr.
 Catatan Perkembangan : tgl 18 Desember 2021
TGL DIAGNOS IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
A
18-12- Bersihan 1. Mengatur keposisi semi- S: Pasien mengatakan sesak napas
2021 jalan nafas Fowler. berkurang dan batuk berkurang
tidak 2. Menganjurkan mengulangi
efektif
tarik napas dalam hingga 3 O: RR 18 x/m, Pasien tampak
kali. rileks.
3. Menganjurkan batuk
dengan kuat langsung A: Masalah bersihan jalan napas
setelah tarik nafas dalam teratasi sebagian
yang ke 3.
4. Berkolaborasi pemberian P: lanjutkan intervensi
mukolitik atau ekspektoran,
yaitu nebulizer ventolin tiap
8 jam.

18-12- Gangguan 1. Melakukan pengkajian nyeri S: Pasien mengatakan sudah tidak

2021 rasa secara komprehensif termsuk nyeri lagi, kembung tidak ada.
nyaman lokasi, karakteristik, durasi,
(Nyeri) frekuensi, kualitas dan faktor O:. Skala nyeri 0 (tidak nyeri).
presipitasi. Pasien tampak rileks.; nadi:90
2. Mengamati isyarat nonverbal x/m.
tentang kegelisahan
3. Mengajarkan teknik A: Masalah nyeri teratasi
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri dengan P: Intervensi dihentikan
nafas dalam.
4. Memberikan kompres hangat
di area nyeri.
 Catatan Perkembangan : tanggal 19 Desember 2021
TGL DIAGNO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
SA
19-12- Bersihan 1. Mengatur keposisi semi- S: Pasien mengatakan sudah tidak
2021 jalan Fowler. sesak lagi dan batuk berkurang
nafas 2. Menganjurkan mengulangi
tidak
tarik napas dalam hingga 3 O: RR 18 x/m, Pasien tampak
efektif
kali. rileks.
3. Menganjurkan batuk
dengan kuat langsung A: Masalah bersihan jalan napas
setelah tarik nafas dalam teratasi, pasien diijikkan
yang ke 3. dokter pulang.

P: Intervensi dihentikan