FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. N
Usia : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 2 Januari 2020
No. Reg : 660205
Diagnosa medik : Asma Bronchiale
B. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS
klien mengatakan sesak nafas disertai batuk, pilek
C. PENGKAJIAN PRIMER
a) Airway
Ada sumbatan / obstruksi jalan napas yang disebabkan oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk , terdapat suara nafas tambahan Ronchi (+)
b) Breathing
Klien tampak sesak, Pernafasan : 26x/menit , SpO2 : 90%, . terpasang O2 nasal
kanul 5 lt
c) Circulation
Kesadaran composmentis, tidak ada sianosis, turgor kulit baik, capilary refil 2
detik , tidak terdapat edema, akral teraba dingin. TTV dalam batas normal :
Tekanan darah : 110/80 mmHg, HR : 100x/menit , S : 36,5OC
d) Disability
Reflek cahaya positif, Pupil anisokor, GCS : 15 (Eye : 4 , Motorik : 6 , Verbal : 5)
e) Exposure
Tidak ada cidera maupun perdarahan pada klien
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
a) Keadaan Umum
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 100x/menit
Pernafasan : 26x/menit
Suhu : 36,5oc
SpO2 : 90%
BB : 45 kg
b) Riwayat kesehatan sekarang
Ibu klien mengatakan anaknya sesak disertai batuk berdahak tapi susah keluar
sudah 2 hari
c) Riwayat kesehatan dahulu
Ibu klien mengatakan sebelumnya Ny. N pernah mengalami sakit yang sama, 5
bulan sebelum nya mengalami asma dan dirawat di RS PANTIWILOSO Citarum.
d) Riwayat kesehatan keluarga
Ibu klien mengatakan keluarga tidak mempunyai penyakit menurun seperti
hipertensi , DM, dan tidak mempunyai penyakit menular
e) Anamnesa singkat
- S (Sign and Symptom) :
klien mengatakan batuk dan dahak susah keluar paling sering pada malam
atau dini hari
- A (Alergi) :
klien mengatakan mempunyai riwayat alergi debu , tidak ada riwayat alergi
obat ataupun makanan
- M (Medikasi / obat-obatan) :
klien mengatakan tidak sedang menjalani terapi pengobatan apapun
- P (Partinent medical history) :
klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di RS ,dan jika sakit
langsung dibawa periksa ke RS.
Riwayat Tumbuh Kembang :

Kelahiran Gangguan Cara Masalah Penolong Masalah Keadaan

Ke- Kehamilan Persalinan Persalinan Persalinan Bayi Anak

1 Tidak ada Normal Tidak ada Bidan Tidak ada BB :

2700gram
TB :47 cm
 - L ( Last meal ) :
klien mengatakan makan nasi 4 jam sebelum kejadian , dan tidak sedang
mengkonsumsi obat apapun
- E (Event ) :
Ny. N mengalami sesak disertai batuk dahak susah keluar dan flu
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pemeriksaan Radiologi :-
b) Pemeriksaan Laboratorium :-
F. TERAPI MEDIS
Ventolin dengan dosis 2 ampul
Flixotide dengan dosis 1 ampul

G. ANALISA DATA
NO DATA (Sign/Symptomp) Etiologi Problem
Dx.1 Ds : klien mengatakan batuk Peningkatan Produksi Ketidakefektifan
dahak susah keluar disertai Sputum/Secret Bersihan Jalan Nafas
flu
Do :
- Klien tampak sesak
- Klien tampak batuk
- Ttv :
N : 100x/menit
RR : 26x/menit
SpO2 : 90%
Dx.2 Ds : Ketidakseimbangan Intoleransi Aktivitas
Klien mengatakan lelah suplai oksigen dengan
untuk melakukan aktivitas kebutuhan
saat sesak nafas
Do :
- Klien tampak lemas
- Peningkatan nadi
- Ttv :
TD : 110/80 mmHg
 N : 100x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,5oc

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

1) Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan Peningkatan Produksi
Sputum/Secret
2) Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan suplai oksigen
dengan kebutuhan

I. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Implementasi (NOC) Intervensi (NIC) TTD
Dx.1 Setelah dilakukan tindakan Intervensi (NIC) : Lucia
keperawatan 1x24 jam a) Posisikan pasien untuk
diharapkan Ketidakefektifan memaksimalkan ventilasi
Bersihan Jalan Nafas dapat b) Berikan O2 ...l/mnt, (metode
teratasi dengan nasal kanul atau NRM )
Kriteria Hasil (NOC) : c) Monitor respirasi dan status
a) Saturasi O2 dalam batas O2
normal d) Kolaborasi dengan
b) Mampu mengidentifikasi pemberian terapi nebulizer
dan mencegah yang
menjadi faktor penyebab
c) Mampu mengeluarkan
sputum
Dx.2 Setelah dilakukan tindakan Intervensi (NIC) : Lucia
keperawatan 1x24 jam a) Monitor klien akan adanya
diharapkan Intoleransi kelelahan fisik yang
Aktivitasdapat teratasi dengan : berlebih
Kriteria Hasil (NOC) b) Bantu klien untuk
a) Berpartisipasi dalam mengidentifikasi aktivitas
aktivitas fisik tanpa disertai yang mampu dilakukan
peningkatan nadi dan RR c) Monitor tanda-tanda vital
 b) Mampu melakukan
aktivitas secara mandiri
c) Keseimbangan aktivitas dan
istirahat

J. IMPLEMENTASI
No Hari/TGL IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
Dx.1 2-12-19 Lucia
kamis
14.30 Melakukan triage Ds :
klien mengatakan
batuk dahak susah
keluar disertai flu
Do :
- Klien tampak sesak
- Klien tampak batuk
- Prioritas 2

14.35 Memberikan O2 nasal kanul Ds : klien mengatakan

mau di pasang o2 nasal
Do :
Terpasang o2 nasal
kanul 4l/menit

14.40 Memposisikan pasien semi Ds :

fowler klien mengatakan
nyaman dengan posisi
yang diberikan
Do :
Memberikan posisi
setengah duduk kepada
klien
 14.45 Melakukan kolaborasi medis Ds :
dengan pemberian terapi klien mengatakan
nebulizer Ventolin 1/2 bersedia An.B
ampuldan flixotide 1/2 diberikan tindakan
ampul Do :
Memberikan terapi
nebulizer Ventolin 1/2
ampuldan flixotide 1/2
ampul

Dx.2 15.15 Memonitor klien akan Ds : -

adanya kelelahan fisik yang Do :
berlebih - Klien tampak lebih
tenang
- Klien terlihat
menghirup uap
nebul yang
diberikan

15.30 Ds : -
Monitor tanda – tanda vital
Do :
- Td : 110/90
- Nadi : 98
- RR : 23x/menit
- SpO2 : 98 %

Dx.1 16.00 Memonitor respirasi dan Ds : Klien

status O2 mengatakan sesak
nafas berkurang
Do :
- Sesak nafas berkurang
 - Tidak terjadi
peningkatan nadi dan
pernafasan
- SpO2 meningkat dari
90% menjadi 98%

K. EVALUASI
No Hari/TGL Respon Perkembangan TTD
Dx.1 2-12-19 S : klien mengatakan sesak nafas berkurang Lucia
kamis O:
14.00 - Sesak nafas berkurang
- Tidak terjadi peningkatan nadi dan pernafasan
- SpO2 meningkat dari 90% menjadi 98%
A : Masalah teratasi
P : pertahankan intervensi intervensi
- Motivasi keluarga agar An.B jangan terkena
udara yang dingin
- Anjurkan keluarga untuk memberi pakaian
yang tebal untuk An.B saat udara dingin
Dx.2 2-12-19 S: klien mengatakan masih lemas
kamis O:
14.00 - Klien tampak lemas
- Ttv :
Td : 110/90
Nadi : 98
RR : 23x/menit
SpO2 : 98 %
S : 36oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
 mampu dilakukan
- Motivasi keluarga agar An.B menhindari aktivitas
yang dapat memicu sesak nafas
- Monitor tanda-tanda vital