A.

Analisa Data
Symptom
DO :
- K/u lemah
- Pasien mengalami pengurunan
kesadaran (GCS : 6)
- CRT > 2 detik
- Akral dingin
- TTV (TD: 110/69 mmHg, RR: 26 x/i
menggunakan ventilator dengan
Mode: (S)CMV, MV 7,7. TV 537, Fi
O2 80%, , HR: 110 x/i, T: 39,5)
DS :
DO :
- Suhu : 39,5
- Kulit teraba panas
- TD : 110/69
- Pasien
mengalami
penurunan
kesadaran (GCS : 6)
- RR : 26 x/i menggunakan ventilator
dengan Mode: (S)CMV, MV 7,7. TV
537, Fi O2 80%
- Leukosit : 16,8
DS :
DO :
- RR=26 x/mnt, menggunakan
ventilator dengan Mode: (S)CMV,
MV 7,7. TV 537, Fi O2 80%
- Nadi=110 x/mnt,
- Retraksi dada,
- pH : 7,381 mmHg
- pCO2 : 53,70 mmHg
- pO2 : 54 mmHg
- HCO3 : 32,1 mmol//L
- Total CO2 : 33,8 mmol/L
- BE : 6,6
- SatO2 : 85,4 %
DS :
-

Etiologi
Vasodilatasi,
penurunan curah
jantung

Problem
Gangguan perfusi
jaringan perifer

Proses Infeksi

Hipertermi

Alveolar
hipoventilasi,
penumpukan
cairan di permukaan
alveoli

Gangguan pertukaran gas

A. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan bd vasodilatasi, penurunan curah jantung
2. Hipertermi bd proses infeksi

3. Gangguan pertukaran gas bd alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan

alveoli
B. Rencana Keperawatan
Diagnosa
Intervensi
Rasional
Gangguan
perfusi
1. Untuk
mendapatkan
status
jaringan bd vasodilatasi, 1. Observasi
informasi umum
mendapatkan
cardiovasculer: frekuensi 2. Untuk
penurunan curah jantung
informai mengenai status
denyut jantung, irama.
haemodinamik pasien
informasi
2. Observasi
status 3. Mendapatkan
mengenai
keseimbangan
hemodinamik : vital sigh,
cairan
CVP.
4. Mendapatkan
data
pendukung
mengenai
3. Pantau intake, output dan
adanya penurunan curah
balance cairan
jantung
4. Kaji warna kulit, suhu, 5. Mempertahankan
keseimbangan asam basa
sianosis, capilary refill
6.
Obat-obatan
mampu
time.
mengurangi dan mengatasi
masalah gangguan perfusi
5. Pantau asidosis dan koreksi
jaringan
ketidakseimbangan
6. Kolaborasi
medis
:
pemberian cairan dan obatobatan.
Hipertermi
infeksi

bd

proses 1. Observasi tanda-tanda vital

tiap 1 jam.
2. Beri kompres pada bagian
lipatan tubuh ( Paha dan
aksila ).
3. Monitor intake dan output
4. Monitor warna dan suhu
kulit
5. Berikan obat anti piretik
6. Beri
minum
sesuai
kebutuhan
7. Ganti pakaian klien

Gangguan pertukaran
gas bd alveolar
hipoventilasi,
penumpukan cairan di

1. Mendapatkan
informasi
umum
2. Membantu
menurunkan
panas
3. Untuk
mengetahui
kehilangan cairan
4. Untuk
memantau
keseimbangan cairan
5. Untuk menurunkkan panas
6. Mengatasi
kehilangan
cairan
7. Untuk
membantu
penyerapan keringat

1. Kaji status pernaafasan,

1. Untuk mencegah takipnea
catat peningkatan respirasi 2. Memantau adanya suara
nafas tambahan
atau perubahan pola nafas
3. Memantau terjadinya
2. Catat ada tidaknya suara

permukaan alveoli

3.
4.
5.
6.

nafas dan adanya bunyi

hipoksemia sistemik dan
nafas tambahan seperti
vasokontriksi.
4. Hipoksemia dapat
crakles dan wheezing
Kaji adanya sianosis
menyebabkan iritabilitas
Panttau tingkat kesadaran
dari miokardium
Berikan istirahat yang
5. Menyimpan tenaga pasien,
cukup dan nyaman
mengurangi penggunaan
Berikan obat-obat jika ada
oksigen
indikasi seperti steroids,
6. Untuk mencegah ARDS
antibiotik, bronchodilator
dan ekspektorant

C. Catatan Perkembangan
Diagnosa I
Tanggal
Implementasi
Evaluasi
18/02/2016
S:1. Observasi status cardiovasculer: O :
- TTV
frekuensi, denyut jantung, irama.
TD : 100/68 mmHg
2. Observasi status hemodinamik :
MAP : 77
vital sigh, CVP.
HR : 98 x/m
3. Pemeriksan AGD
CVP : 15
RR : 25 x/m dengan
4. Pantau intake, output dan balance
menggunakan oksigen 80%
cairan.
menggunakan ventilator
T : 38,7
- Intake : 2737 cc
Output : 3470 cc
Total balance : -733 cc
- pH : 7,416 mmHg
- pCO2 : 53,60 mmHg
- pO2 : 59 mmHg
- HCO3 : 34,8 mmol//L
- Total CO2 : 36,4 mmol/L
- BE : 9,5
- SatO2 : 89,2 %
A:
Gangguan perfusi jaringan
belum teratasi
P:
- Pantau
haemodinamik
pasien/ jam
- Pantau BC pasien
- Observasi
status
kardiovaskular pasien
19/02/2016
S:1. Kaji warna kulit, suhu, sianosis, O :

capilary refill time.

2. Pantau asidosis dan koreksi
ketidakseimbangan
3. Kolaborasi medis:
pemberian
cairan dan obat-obatan.
4. Pantau AGD
-

20/02/2016
1. Kaji warna kulit, suhu, sianosis,
capilary refill tim.
2. Observasi status hemodinamik :
vital sigh, CVP.
3. Pantau asidosis dan koreksi
ketidakseimbangan
4. Kolaborasi medis: pemberian
cairan dan obat-obatan
5. Pemeriksaan AGD.

TTV :
TD 105/70 mmHg
MAP : 88
CVP : 21
RR 25 x/m dengan
menggunakan oksigen 80%
menggunakan ventilator
T 39,1 oC
HR 91 x/m
Penurunan
kesadaran:
coma (dibawah pengaruh
obat)
Ekstremitas pucat
CRT > 2 detik
pH : 7,416 mmHg
pCO2 : 53,60 mmHg
pO2 : 59 mmHg
HCO3 : 34,8 mmol//L
Total CO2 : 36,4 mmol/L
BE : 9,5
SatO2 : 89,2 %

A:
Gangguan perfusi jaringan
belum teratasi
P:
Pantau haemodinamik pasien
Pantau BC pasien
Koreksi
ketidakseimbangan
asam basa
Pertahankan terapi
S:O:
- TTV :
TD 116/76 mmHg
MAP : 75
CVP : 10
RR 27 x/m dengan
menggunakan oksigen 80%
menggunakan ventilator
T 38,7 oC
HR 98 x/m
- Penurunan
kesadaran:
coma (dibawah pengaruh
obat)
- Ekstremitas pucat
- CRT > 2 detik
- pH : 7,417 mmHg

- pCO2 : 36,30 mmHg

- pO2 : 57 mmHg
- HCO3 : 23,6 mmol//L
- Total CO2 : 24,7 mmol/L
- BE : 0,0
- SatO2 : 89,3 %
A:
Gangguan perfusi jaringan
belum teratasi
P:
Pantau haemodinamik pasien
Pantau total balance cairan
Koreksi
ketidakseimbangan
asam basa
Pertahankan terapi
Diagnosa 2
Tanggal
18/02/2016

1.
2.
3.
4.
5.

Implementasi
Evaluasi
Mengobservasi tanda-tanda vital S : O:
tiap 1 jam.
- TTV
Memonitor intake dan output
TD : 100/68 mmHg
Memonitor warna dan suhu kulit
HR : 98 x/m
Memberikan obat anti piretik :
RR : 25 x/m dengan
Paracetamol
menggunakan oksigen 80%
Berikan antibiotik : Ceftazidine
dengan ventilator
T : 38,7
- Pasien teraba panas
- Etremitas pucat
- Tubuh pasien berkeringat
- Intake : 2737 cc
Output : 3470 cc
Total balance : -733 cc
A:
Hipertermi belum tertasi
P:
- Observasi tanda-tanda vital
tiap 1 jam.
- Beri kompres pada bagian
lipatan tubuh ( Paha dan
aksila ).
- Monitor intake dan output
- Berikan obat anti piretik
- Ganti pakaian klien
- Berikan antibiotik

19/02/2016

1. Mengobservasi tanda-tanda vital S : tiap 1 jam.

O:
2. Beri kompres pada bagian lipatan - TTV dalam batas normal
tubuh ( Paha dan aksila ).
TD : 105/70 mmHg
3. Memberikan obat anti piretik :
HR : 105 x/m
RR : 25 x/m dengan
Paracetamol
4. Berikan antibiotik : Ceftazidine
menggunakan oksigen 80%
5. Memonitor intake dan output
dengan ventilator
6. Memantau warna dan suhu pasien
T : 39,1
- Pasien teraba panas
- Ektremitas pucat
- Tubuh pasien berkeringat
- Intake : 2885 cc
Output : 2799 cc
Total balance : +86 cc
A:
Hipertermi belum teratasi
P:
- Observasi tanda-tanda vital
tiap 1 jam.
- Beri kompres pada bagian
lipatan tubuh ( Paha dan
aksila ).
- Monitor intake dan output
- Monitor warna dan suhu
kulit
- Berikan obat anti piretik
- Beri
minum
sesuai
kebutuhan : Entrasol via
NGT 6 x 200cc
- Ganti pakaian klien

20/02/2016

1. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap S : 1 jam.

O:
2. Beri kompres pada bagian lipatan - TTV :
tubuh ( Paha dan aksila ).
TD 116/76 mmHg
3. Memonitor intake dan output
MAP : 75
4. Memantau warna dan suhu pasien
CVP : 10
5. Memberikan obat anti piretik :
RR 27 x/m dengan
Paracetamol
menggunakan oksigen 80%
6. Berikan antibiotik : Cefepime
menggunakan ventilator
T 38,7 oC
HR 98 x/m
- Pasien teraba panas
- Tubuh pasien berkeringat
- Intake : 3240 cc
Output : 3015 cc
Total balance : +225 cc

A:
Hipertermi belum teratasi
P:
- Observasi tanda-tanda vital
tiap 1 jam.
- Beri kompres pada bagian
lipatan tubuh ( Paha dan
aksila ).
- Monitor intake dan output
- Monitor warna dan suhu
kulit
- Berikan obat anti piretik
- Beri
minum
sesuai
kebutuhan : Entrasol via
NGT 6 x 200cc
- Ganti pakaian klien
Diagnosa III
Tanggal
18/02/2016

Implementasi
1. Kaji status pernafasan, catat
peningkatan respirasi atau
perubahan pola nafas
2. Catat ada tidaknya suara nafas dan
adanya bunyi nafas tambahan
seperti crakles dan wheezing
3. Kaji adanya sianosis
4. Pantau tingkat kesadaran

Evaluasi
S:O:
- TTV
TD : 100/68 mmHg
HR : 98 x/m
RR : 25 x/m dengan
menggunakan oksigen 80%
dengan ventilator
T : 38,7
- Tidak adanya suara nafas
tambahan
- Retraksi dada
- Kesadaran : coma dibawah
pengaruh obat
- Ektremitas pucat
A:
Gangguan pertukaran gas
belum teratasi
P:
- Kaji status pernaafasan,
catat peningkatan respirasi
atau perubahan pola nafas
- Catat ada tidaknya suara
nafas dan adanya bunyi
nafas tambahan seperti
crakles dan wheezing
- Kaji adanya sianosis

19/02/2016

1. Kaji adanya sianosis

2. Panttau tingkat kesadaran
3. Berikan obat-obat jika ada indikasi,
antibiotik, bronchodilator :
Cetazidine, Nebule ventolin

20/02/2016

1. Kaji status pernaafasan, catat

peningkatan respirasi atau
perubahan pola nafas
2. Berikan istirahat yang cukup dan
nyaman
3. Berikan obat-obat jika ada indikasi
antibiotik, bronchodilator :

Pantau tingkat kesadaran

Berikan istirahat yang
cukup dan nyaman
Berikan obat-obat jika ada
indikasi seperti steroids,
antibiotik, bronchodilator
dan ekspektorant

S:
O:
- TTV :
TD 105/70 mmHg
MAP : 88
CVP : 21
RR 25 x/m dengan
menggunakan oksigen 80%
menggunakan ventilator
T 39,1 oC
HR 91 x/m
- Tidak adanya suara nafas
tambahan
- Retraksi dada
- Kesadaran : coma dibawah
pengaruh obat
- Ektremitas pucat
A:
Gangguan pertukaran gas
belum teratasi
P:
- Kaji status pernaafasan,
catat peningkatan respirasi
atau perubahan pola nafas
- Catat ada tidaknya suara
nafas dan adanya bunyi
nafas tambahan seperti
crakles dan wheezing
- Berikan obat-obat jika ada
indikasi seperti steroids,
antibiotik, bronchodilator
dan ekspektorant
S:
O:
- TTV :
TD 116/76 mmHg
MAP : 75
CVP : 10
RR 27 x/m dengan

Cepimine, ventolin

menggunakan oksigen 80%

menggunakan ventilator
T 38,7 oC
HR 98 x/m
Tidak adanya suara nafas
tambahan
Retraksi dada
Kesadaran : coma dibawah
pengaruh obat
Ektremitas pucat

A:
Gangguan pertukaran gas
belum teratasi
P:
- Kaji status pernaafasan,
catat peningkatan respirasi
atau perubahan pola nafas
- Kaji adanya sianosis
- Pantau tingkat kesadaran
- Berikan obat-obat jika ada
indikasi seperti steroids,
antibiotik, bronchodilator
dan ekspektoran