Nama mahasiswa : Hesti Khumairoh

Tanggal : 14 Oktober 2021

: Tn. N
Nama pasien
Diagnosa Medis : CKD, Hipertensi
Ruangan : Instalasi Gawat Darurat (IGD)
I . Pengkajian primer : ( pengkajian airway, breathing, circulation, disintergrity)
Airway

Jalan nafas klien paten, tidak ada sumbatan pada jalan nafas
Breathing
Pasien mengeluh sesak, tampak ekspansi paru, suara nafas vesikuler, pola nafas ireguler
RR : 28 x/menit, warna kulit klien tampak sianosis, nafas klien tersengal-sengal, klien
tidak dapat berbicara dengan jelas karena sesak, tampak pernafasan cuping hidung, klien
menggunakan otot bantu nafas saat bernafas, tampak deviasi trakea, gerakan diding dada
simetris, irama ireguler, kedalaman nafas dangkal, sura paru vesikuler, tidak ada reflek
batuk.
Circulation

Denyut nadi 188 x/menit, kualitas nadi cepat, terdapat gangguan irama jantung, warna
kulit pucat, suhu tubuh 36.70 C, klien tampak diaforesis Disintergrity
Tn.AJ tampak lemah, suhu 36.7 0C

2. Tindakan keperawatan yang dilakukan : ( dilakukan untuk mengatasi kondisi yang

didapat) Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah utama pola
nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas, penurunan energi yaitu dengan melakukan
intervensi manajemen jalan nafas (1.0101 1) dengan memonitor pola nafas didapatkan
pola nafas membaik dari 28x/menit menjadi 24x/menit, memposisikan semi
fowler/fowler, memberikan oksigen nrm 10 Ipm, mengajarkan batuk efektif. Dan
pemantauan respirasi (1.01014) memonitor saturasi oksigen pasien dari 90% menjadi
99%.
3. Evaluasi hasil tindakan ( didapat setelah tindakan untuk mengatasi masalah primer )
Evaluasi tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah utama pola
nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas, penurunan energi yaitu dengan
melanjutkan intervensi pemberian oksigen nrm 10 Ipm dan memonitor oksigenasi pasien
4. Diagnosa keperawatan ( diagnosa kep. Untuk tindakan diatas PES dan rasional diagnosa)
Masalah utama pasien yaitu dengan diagnosa keperawatan pola nafas tidak efektif b.d
hambatan upaya nafas, penurunan energi yang ditandai dengan didapatkannya data
subjektif: pasien mengeluh sesak dan merasa tidak nyaman saat bernafas dengan
berbaring tidur, dan data objektif : Pasien tampak sesak dan menggunakan otot bantu
pernafasan, pola nafas takipnea RR 28 x/menit (normal 16-20 x/menit), tampak
pernafasan cuping hidung.

5. Pengkajian sekunder : (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)

Pengkajian sekunder didapatkan pasien tamak sesak, lemah dan pucat. Dada pasien
terasa sakit, kesadaran apatis, pasien gelisah, tidak bisa bicara dengan jelas karena sesak,
tidak ada tanda-tanda Iuka fisik, pasien tampak lemas, tidak terdapat benjolan, lesi dan
pembesaran pada kepala, tampak pernafasan cuping hidung, mukosa bibir kering dan
pucat pasien, perderakan dada simetris, pasien bernafas menggunakan otot bantu
pernafasan, suara nafas normal, terdengar bunyi sonor, auskultasi bising usus 25 x/menit,
tidak ada benjolan pada abdomen, perkusi abdomen terdengar redup, suhu tubuh 36.70C,
cappillary refil time (CRT) 3 dtk, pasien memiliki riwayat medications (Pengobatan) anti
hipertensi, hemodialisa, pertinent medical history (riwayat kesehatan terakhir) CKD,
Hipertensi, pasien terakhir makan ikan asin siang pukul 13.00 WIB, keluhan muncul
setelah beraktifitas pasien mengeluh lemas dan pusing, gejala lain yang muncul selain
keluhan utama batuk dan lemas, apakah keluhan sudah pernah terjadi 3 bulan yang lalu,
pasien terakhir minum Obat Siang pukul 14.00 WIB, pasien tidak memiliki riwayat
alergi, pasien berusia 47 Th. berat 75 kg TB 167 cm.

Pengkajian objektif

 Suhu tubuh : 36.70C

 Denyut nadi : 188x/menit
 Pernafasan : 28 x/menit
 Tekanan darah: 212/146 mmHg
 Berat badan : 75 kg
 Tinggi badan : 167 cm
 Nyeri (PQRST) : P : nyeri saat bernafas, Q : tajam, R : dada, S : 4, T : hilang timbul
Kecukupan Oksigen : kurang, Sp02 90%
Pemeriksaan Fisik
 Sistem kardiovaskuler
 Nadi 188 X/mt, irama teratur, TD : 212/146 mmHg, akral hangat, kulit pucat sianosis,
CRT 3 dtk, terdapat nyeri dada yang menyebar,
 System saraf pusat
Tingkat kesadaran apatis, pupil isokor, reksi cahaya +/+, GCS E4M4V4 tidak ada
kelumpuhan
 Sistem pencernaan
BAB: I x/hr , bising usus: 17 x/mt, mukosa mulul kering
 Sistem muslukoskeletal
Tidak ada luka
 System perkemihan
BAK 3 x/mt sedikit
 System integument
Tidak ada eritema dan luka
6. Pemeriksaan penunjang ( meliputi : laboratorium, RO, CT. Scan )
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
PT (kontrol) 12,0 9,3-12,7 detik
APTT
APTT 26,9 21,8-28,4 detik
APTT (kontrol) 27,3 21,0-28,4 detik
KIMIA KLINIK 98 mg/dL
Glukosa darah sewaktu H 117 75-110 mg/dL
Ureum 34 10-50 mg/dL
Creatinin 0,88 0,60-1,10 mmol/L
Elektrolit (Na, K, Cl) mmol/L
Natrium (Na) 137,0 135-147
Kalium (K) 4,50 3,5-5,0
IMUNOLOGI
HbsAg (kualitatif) Non reaktif Non reaktif
g/dL
HEMATOLOGI
%
Darah Rutin 3
ribu/µL
Hemoglobin 13,3 11,7-15,5
ribu/µL
Hematokrit 40,0 33,0-45,0
ribu/µL
Leukosit 9,26 3,60-11,0
Eritrosit 4,9 3,8-5,2
mmol/L
Trombosit 390 150-440
Golongan darah /Rh O/positif

Klorida (Cl) H 110,0 95-105

7. Diagnosa kep.( 2 diagnosa kep.utama untuk data yang didapat dari pengkajian sekunder)
 Diagnosa keperawatan yang muncul setelah pengkajian sekunder yaitu penurunan curah
jantung b.d penurunan afterload yang ditandai dengan munculnya data subjektif pasien
mengeluh sesak dan data objektifTD 212/146 x/menit (normal 120/80 mmHg), HR : 188
x/menit ( normal 70-100 x/menit), CRT 3 detik (normal <3dtk), pasien tampak pucat. Dan
diagnosa selanjutnya yaitu 1).0016 resiko perfusi renal tidak efektif yang ditandai dengan
adanya faktor resiko disfungsi ginjal riwayat HD 3 tahun, hipoksia Sp02 90% dan
hipoksemia Hb : 7.5 g/dl (normal 13.2-17.3 g/dl).
8. Prinsip-prinsip tindakan tindakan mandiri, dan kolaborasi ) Prinsip tindakan
a. Tahap Prainteraksi
 Cek program terapi Mencuci tangan
 Mengidentifikasi pasien dengan benar
 Menyiapkan dan mendekatkan alat ke pasien
b. Tahap Orientasi
 Salam sapa perkenalan Melakukan kontrak
 Menjelaskan tujuan dan prosedur
 Menanyakan kesiapan dan kerjasama pasien
c. Tahap Kerja
 Menjaga privasi pasien
 Membaca basmalah bersama-sama
 Mengatur posisi pasien
 Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin
 Pemantauan respirasi
 Memonitor pola nafas
 Memposisikan semi fowler,/fowler
 Memberikan oksigen
 Mengajarkan batuk efektif
 Monitor saturasi oksigen
6) Perawatan Jantung
 Monitor tekanan darah Monitor intake output cairan monitor aritmia
7) Pencegahan syok
 Monitor status oksigenasi
 Monitor status cairan
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
  Pasang jalur IV
d. Tahap Terminasi
 Evaluasi respon dan perasaan pasien
 Sampaikan hasil kegiatan tekanan darah
 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
 Cuci tangan
 Dokumentasi
9. Monitor pasien : ( monitor / pengkajian berkelanjutan yang dilakukan dan hasil yang
didapat
BP RR SPO2
Tanggal/Jam HR T
212/146 mmHg 188 x,irnnt 28 x,'mnt 90 % 36.70c

184/140 mmHg 180 x/mnt 24 x/mnt 99 % 36.70C

185/149mmHg 183 x/mnt 24 x/mnt 99 % 36.rc
172/140mmHg 166 x.jmnt 24 x/mnt 98 % 36.60C
168/138 mmHg 155 x/mnt 24 x/mnt 98 % 36.60C
170/142 mmHg 150 x/mnt 23 x/mnt 99 % 36.60C
149 x'mnt 23 x/mnt 99 % 36.70C
171/136 mmHg
174/141mmHg 155 x/mnt 22 Wmnt 99 % 36.70C
170/135mmHg 145 x/mnt 22 x/mnt 99 % 36.60C
173/131 mmHg 146 x/mnt 22 x/mnt 100% 36.60C
169/129 mmHg 140 x./mnt 22 x/rnnt 100% 36.50C
154/130 mmHg 138 x/mnt 21 x/mnt 100% 36.50C

10. Evaluasi diri

Evaluasi diri saat melakukan tindakan yaitu pemasangan manset monitor (tv yang kurang
tepat antara dilengan dan dikaki menghasilkan hasil ukur yang berbeda