Laporan Analisa Sintesa Pada Tn AA dengan Diangnosa Medis SNH di Ruangan

ICU RS M.M Dunda Limboto Kabupaten Gorontalo

1. Identitas Klien
Nama : Tn AA
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan :
Tanggal Masuk : 24-maret-2024
Tanggal Pengkajian : 25-maret-2024
Ruangan : ICU
Diagnose Medis : SNH

i. PENGKAJIAN

Pengkajian Segera (Quick Assesment)

1. Airway
Saat dikaji klien pasien terpasang alat bantu napas berupa ETT
(Endotrakeal Tube) yang tersambung dengan ventilator mekanik mode PAC
dengan tidal volume 435 ml.
Masalah keperawatan: Gangguan Ventilasi Spontan
2. Breathing
Pada saat dilakukan pengkajian pasien tampak bernapas menggunakan
alat bantu pernapasan, RR 28x/m, kembang kempis dada simestris antara
kanan dan kiri tidak terdapat bunyi napas tambahan.
3. Circulation
Pada saat dilakukan pengkajian mukosa bibir tampak kering, akral
teraba hangat, CRT <3 detik, kulit tidak terlalu pucat TD: 167/107 mmhg, N:
101x/m

PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX

 4. Drugs (Obat-obatan yang saat ini dipakai termasuk apakah ada alergi terhadap
obat atau makanan tertentu) & GCS :
- IVFD RL 20 tpm iv
- Neurosanbe drips 1x1 iv
- Simcobal 1x1
- Amlodipin 5mg 1x1
- Munitol 100 cc/4 jam
- Fentanyl 2
- Sulcralfat
- Tiopol 2cc/2jam/sp
5. Equipment (Adakah alat yang terpasang pada pasien)
- Monitor
- Infus Pump
- Syrimg Pump
- Cateter Urine
- Ett yang terhubung ventilator
- NGT

Pengkajian Lengkap (Comprehensive Assesment)

1. Riwayat Kesehatan yang lalu :
Keluhan Utama:
Pasien masuk ruang ICU dengan penurunan kesadran
Riwayat keluhan yang lalu:
Pasien mengeluh nyeri kepala sudah 2 hari terakhir disertai pusing dan batuk berdahak.

PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX

 2. Pemeriksaan Fisik
Sistem Neurologi : GCS Tersedasi pada saat dilakukan
pengkajian pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri, pasien tidak mampu
membuka mata dan menggerakkan ekstremitasnnya

Sistem respirasi :
Pada saat dilakukan pengkajian pasien terpasang alat bantu ETT
yang terhubung dengan ventilator mekanik pasien tampak menggunakan alat
bantu pernapasan, RR: 28x/m SPO2 : 99%, kembang kempis dada simetris kiri
dan kanan, tidak terdapat bunyi napas tambahan, terpasangan ventilator
mekanik mode pac dengan volume tidal 435 ml
Sistem Kardiovaskular :
Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan hasil Td: 167/107
mmhg, N:101 x/m, CRT <3 detik, akral teraba hangat, konjungtiva tidak
anemis.
Sistem Renal :
Pada saat pengkajian pasien terpasang kateter urine dengan
jumlah urine 1500 cc/6jam, warna urine kuning.
Sistem Gastrointestinal :
Pada saat dilakukan pengkajian pasien terpasang NGT.
Sistem Endokrin :
Pada saat dikaji tidak terdapat perdarahan di dalam
mulut, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

Sistem Hematologi dan Imunologi :

- Hemoglobin : 11,0 gr/dl
- Hematocrit : 33,2 gr/dl
- Eritrosit : 3,89 103/mm
- Leukosit : 14,6 103/mm
-

PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX

 Sistem Integumen :
Pada saat dilakukan pengkajiam kulit tampak kering, warna kulit merata dan
kulit tidak kebiruan atau kekuningan , turgor kulit tampak cukup baik, CRT < 3 detik, tidak
adanya luka/lesi pada area kulit di ekstremitas pasien.
Pengkajian Berkelanjutan (On Going Assessmenti)

Kontinuitas monitoring kondisi pasien setiap 1-2 jam pada saat kritis, selanjutnya sesuai
kondisi pasien. Hal-hal yang dikaji meliputi tanda-tanda vital, hemodinamik, dan alat-
alat yang terpakai

Pemeriksaan Tanggal 25-Maret-2024/waktu pemeriksaan

Heart Rate 130 x/m 135x/m 134x/m 109x/m 107x/m 121x/m 121x/m
Tekanan Darah 240/150 150/110 170/100 150/101 170/90 165/102 150/90
Respirasi Rate 18x/m 18x/m 18x/m 18x/m 18x/m 18x/m 18x/m
Suhu Badan 37,10c 37,80c 36 .50c 38,10c 36,10c 0
36 .5 c 36,70c
Saturasi O2 97% 98% 98% 99% 97% 98% 99%
Peralatan
Ventilator       
Bedsite monitor       
Syringe pump       
Infuse pump       
Terpasang drain 
Terpasang kateter       
urine
Central Venous
Cathether
Nasogastric tube       

PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX

Pemeriksaan Tanggal 26-Maret-2024/waktu pemeriksaan
Heart Rate 119 x/m 121x/m 120x/m 109x/m 107x/m 115x/m 109x/m
Tekanan Darah 130/80 135/90 160/87 160/85 148/91 169/100 130/70
Respirasi Rate 20x/m 23x/m 21x/m 23/m 21x/m 18x/m 19x/m
Suhu Badan 36,10c 37,80c 37 .50c 36,10c 36,1 37,1 37,4
Saturasi O2 97% 98% 98% 98% 98% 98% 98%
Peralatan
Ventilator       
Bedsite monitor       
Syringe pump       
Infuse pump       
Terpasang drain 
Terpasang kateter       
urine
Central Venous       
Cathether
Nasogastric tube       

Hasil pemeriksaan penunjang (Pemeriksaan laboratorium, X-ray, EKG, CT scan,

dll) 25-maret-2024
Pemeriksaan Hasil & Satuan Rujukan
Hemoglobin 10,6 gr/dl 12-16 mg/dl
Hematocrit 35,9 % 44-65
Eritrosit 4,72 10 6/mm 3,5-5,5 juta
Leukosit 25,1 10 3/mm 5-10 ribu
Trombosit 445 10 3/mm 150-450 ribu
Hemoglobin Lain
Waktu Perdarahan/BT 2 m
Waktu Perdarahan/CT 10 m
Kimia Klinik
GDS 79 mg/dl 70-150 mg/dl
SGOT/AST 58 UL
SGPT/ALT 62 UL
Imunologi
HIV Non reaktif
HbsAg Non reaktif
Urinalisis
Warna Kuning 10-50 mg/dl
B.j 1.015 0,6-16 mg/dl
PH 6.0
Leokosit -
Nitrit -
Protein 2+

PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX

 Glukosa -
Keton -
Urobilinogen -
Bilirubin -
eritrosit 1+
Pemeriksaan X-Ray
Thorax

PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX

 Concept Map

Tn AA 41 tahun masuk icu RSUD Dunda Limboto pada tanggal 24-maret-2024 dengan
penurunan kesadaran. Pasien terpasang ventilator mekanik pac Pada saat dilakukan
pemeriksaan fisik didapatkan hasil ku lemah Td: 167/107 mmhg, N: 101 x/m, SB: 38oC,
RR: 28 x/m, Spo2: 98% kesadaran tersedasi tidak terdapat bunyi napas tambahan,
tampak terpasang NGT, kateter urine, monitor (EKG, tensi meter, Spo2)

PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX

SDKI :
- Gangguan Ventilasi Spontan
- Perfusi Perifer tidak Efektif
- Hipertermi

SIKI :
- dukungan Ventilasi
- Perawatan Sirkulasi
- Manajemen Hipertermia

SLKI :
- Ventilasi spontan
- Perfusi Perifer
- Termoregulasi

PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX

NO SDKI SLKI SIKI
1. Gangguan ventilasi Spontan Ventilasi Spontan Pemantauan respirasi
Kategori: fisiologis Setelah dilakukan asuhankeperawatan Tindakan
Subkategori: respirasi 3x24 jam diharapkan ventilasi Observasi
Definisi : penurunan cadangan energy yang spontan (L.08066) meningkat dengan 1. monitor frekuensi, irama, kedalam
mengakibatkan individu tidak mampu kriteria hasil: dan upaya nafas
bernafas secara adekuat 1. tekanan volume tidal menurun 2. monitor pola nafas
2. penggunaan otot bantu nafas menurun 3. monitor kemampuan batuk efektif
DS: 3. dyspnea menurun 4. monitor adanya sumbatan jalan
DO: napas
- Pasien terpasang ventilator mode pac tv 5. monitor adanya produksi sputum
435 ml, MV: TD : 167/107 mmHg 6. palpasi kesimetrisan ekspansi paru
R :28 x/m HR : 7. Auskultasi bunyi nafas
101 x/m 8. monitor saturasi oksigen
Spo2 : 99 % 9. monitor hasil X-Ray Thorax
Terapeutik
10. atur pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
11. dokumentasikan hasil
pemantauan edukasi
12. jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
13. informasikan hasil pemantauan

Dukungan ventlasi
Tindakan
Observasi
PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX
 1. identifikasi adanya kelelahan
otot bantu napas
2. identifikasi efek perubahan posisi
terhdap status pernafasan
3. montor status respirasi dan
oksigenasi
Terapeutik
4. pertahankan kepatenan jalan napas
5. berikan posisi semi fowler
atau fowler
6. fasilitasi mengubah posisi senyaman
mungkin
7. berika oksigenasi sesuai kebutuhan
8. gunakan bag Value, jika perlu
Edukasi
9 ajarkan melakukan teknik relaksasi
nafas dalam
10. ajarkan mengubah posisi secara
mandiri
11. ajarkan teknik batuk efektif
2 PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF (D.0009) 1. PERFUSI PERIFER (L.0211) PERAWATAN SIRKULASI (I.02079)
Kategori: fisiologis Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi
Subkategori : Sirkulasi 3x24 jam diharapkan perfusi perifer 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi
Definisi: Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler meningkat dengan kriteria hasil: 1. Warna perifer, edema, pengisapan kapiler,
yang dapat mengganggu metabolisme tubuh kulit pucat menurun warna, suhu, anklebrachial index)
DS – 2. Akral membaik 2. Identifikasi faktor risiko gangguan
DO 3. Turgor kulit mambaik sirkulasi (mis, diabetes, perokok, orang
- Akral hangat tua, hipertensi dan kadar kolesterol
- CRT> 3 detik tinggi)
- TD: 167/107 mmHg 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
- N: 101 x/m – bengkak pada ekstrimitas
SB: 38 Terapeutik
PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX
 - RR: 28 x/m 1. Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
2. Hindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan keterbatasan
berfungsi
3. Hindari penekanan dan pemasangan
tourniquet pada area yang cedera
4. Lakukan pencegahan infeksi
5. Lakukan perawatan kaki dan kuku
6. Lakukan hidrasi
Edukasi
1. Anjurkan berhenti merokok
2. Anjurkan berolahraga rutin
3. Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
4. Anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulan, dan
penurunan kolesterol, jika perlu
5. Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
6. Anjurkan menghindari penggunaan
obat penyakit beta
7. Anjurkan melakukan perawatan kulit
yang tepat (mis. melembabkan kulit
kering pada kaki)
8. Anjurkan program rehabilitasi
vaskuler
9. Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis. rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
10. Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan (mis. rasa
sakit yang tidak hilang saat istirahat,
luka tidak sembuh, hilangnya Rasa)

PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX

PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX
 3 Hipertermi (D.0130) Termoregulasi ( L.14134 ) Manajemen Hipertermia (1.15506)
Kategori: lingkungan setelah di lakukan tindakan keperawatan Observasi
Subkategori: keamanan dan proteksi selama 3x24 jam masalah terhadap 1. Identifikasi penyebab hipertermia
Definisi termoregulasi dapatteratasi dengan (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan
Suhu tubuh meningkat datas rentang normal tubuh indikator: panes, penggunaan inkubator)
Gejala dan Tanda Mayor 1. suhu tubuh membaik 2. Monitor suhu tubuh
DS: 3. Monitor komplikasi akibat
PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX
 - tidak tersedia hipertermia

DO: Terapeutik
1. S:380C 1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Basahi dan kipasi permukaan
Gejala dan Tanda Minor
tubuh
DS:
3. Berikan cairan oral
- tidak tersedia
4. Lakukan pendinginan eksternal
DO:
1. Kulit terasa hangat (mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
5. Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Gangguan Ventilasi Spontan  Memonitor frekuensi, irama, S:
kedalam dan upaya nafas O:
 Memonitoring pola nafas - pasien masih terpasang pac
 Memonitoring adanya sumbatan - Spo2 99%
jalan napas - RR 28 x/m

PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX

  Memonitoring adanya sputum
 Mempalpasi kesemimetrisan
ekspansi paru
 Mengauskultasi bunyi naoas
 Memonitoring saturasi oksigen
 Memonitoring hasil x-ray thorax
 Mendokumentasikan hasil
pemantauan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Memonitor frekuensi, irama,
kedalam dan upaya nafas
 Memonitoring pola nafas
 Memonitoring adanya sumbatan
jalan napas
 Memonitoring adanya sputum
 Mempalpasi kesemimetrisan
ekspansi paru
 Mengauskultasi bunyi naoas
 Memonitoring saturasi oksigen
 Memonitoring hasil x-ray thorax
 Mendokumentasikan hasil
pemantauan

Perfusi Perifer Tidak Efektif  Memeriksa sirkulasi perifer dengan S:

  hasil N : 101x/m, CRT : > 3 detik, akral O: - N : 101 x/m
teraba hangat - CRT > 3 detik
 Melakukan pencegahan infeksi dengan - Akral teraba hangat
hasil pasien diberi antibiotik A: masalah keperawatan
 Menganjurkan melakukan perawatan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
kulit yang tepat dengan hasil
menggunakan minyak zaitun untuk
melembabkan kulit kering
 Menganjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi dengan hasil
memberikan nutrisi sesuai kebutuhan
pasien
PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX
  Memonitor suhu tubuh S:
Hipertermia O: - S: 38OC
 Menyediakan lingkungan yang - Kulit terasa hangat
dingin A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Melakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
 Kolaborasikan pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika perlu

PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX

  Mengauskultasi bunyi naoas
 Memonitoring saturasi oksigen
 Memonitoring hasil x-ray thorax
 Mendokumentasikan hasil
pemantauan
 Mengidentifikasi adanya
kelelahan otot bantu nafas
 Mengidentifikasi efek
perubahan posisi terhadap status
pernafasan
 Memonitoring status respirasi dan
oksigenasi
 Memberikan posisi semi fowler atau
fowler
 Memfasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX
 Memonitor frekuensi, irama,
kedalam dan upaya nafas
 Memonitoring pola nafas
 Memonitoring adanya sumbatan
jalan napas
 Memonitoring adanya sputum
 Mempalpasi kesemimetrisan
ekspansi paru
 Mengauskultasi bunyi naoas
 Memonitoring saturasi oksigen
 Memonitoring hasil x-ray thorax
 Mendokumentasikan hasil
pemantauan
S:
O:
- Pasien masih menggunakan otot
bantu pernafasan
- Spo2 99%
- RR 31 x/m
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Mengidentifikasi adanya
kelelahan otot bantu nafas
 Mengidentifikasi efek
perubahan posisi terhadap status
pernafasan
 Memonitoring status respirasi dan
oksigenasi
 Memberikan posisi semi fowler
 atau fowler

PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX

  Memfasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
Penurunan Curah Jantung  mengidentifikasi tanda primer S: pasien mengtakan masih berdebar-debar
penurunan curah jantung O:
 mengidentifikasi tanda dan gejala - masih terdengaer bunyi ronkhi
sekunder penurunan curah jantung - TD: 140/90
 Monitor TD - RR 29 x/m
 Memonitor saturasi - SPO2 99%
 Memonitoring intake dan output - N93 x/m
cairan - Masih terdepat edema
 Memonitor keluhan nyeri dada A: masalah keperawatan belum teratasi
 Memonitor aritmia P: pertahankan intervensi
 mengidentifikasi tanda primer
 menganjurkan berkativitas
penurunan curah jantung
secara bertahap
 mengidentifikasi tanda dan gejala
 mengkolaborasi pemberian
sekunder penurunan curah jantung
antiaritmia
 Monitor TD
 Memonitor saturasi
 Memonitoring intake dan output
cairan
 Memonitor keluhan nyeri dada
 Memonitor aritmia
 menganjurkan berkativitas
secara bertahap
 mengkolaborasi pemberian
antiaritmia
 memonitoring tekanan darah S:
 memonitoring nadi O:
 memonitoring pernafasan - TD: 140/90
 memonitoring oksimetri nadi - N: 93 x/m
- Spo2 99%

PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX


Hipervolemia
PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX
 mengidentifikasi penyebab
perubahan tanda vital
 mendokumentasikan hasil
pemantauan\
 menjelaskan hasil pemantauan
 periksa tanda dan gejala
hypervolemia
 mengidentifikasi penyebab
hypervolemia
 monitor status hemodinamik
 memonitoring intake dan output
cairan
 memonitoring kecepatan infus secara A: masalah belum teratasi
ketat
 membatasi asupan cairan dan garam
- RR 31 x/m
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 memonitoring tekanan darah
 memonitoring nadi
 memonitoring pernafasan
 memonitoring oksimetri nadi
 mengidentifikasi penyebab
perubahan tanda vital
 mendokumentasikan hasil
pemantauan
 menjelaskan hasil pemantauan
S:
O:
 pasien tampak sesak
 pasien tampak edema di
ekstremitas
 TD: 140/90 mmhg
P: lanjutkan intervensi
 Memeriksa tanda dan gejala
hypervolemia
 Mengidentifikasi penyebab
hypervolemia
 Memonitor status hemodinamik
 Memonitor intake dan output cairan
 Memonitor kecepatan infus secara
ketat
 Membatasi asupan cairan dan
garam
PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIX