RESUME KEPERAWATAN KRITIS ( ICU )

CKD on HD, DM, ENCEPHALOPATI UREMIKUM

Identitas Kelompok :
Nama : 1. Suci Amalia
2. Mister Mahmud
3. Ridwan Arif
Tanggal Praktek : 17 Juli 2023

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. N
2. No. RM : 01217511
3. Tanggal Lahir : 26 Juni 1960 ( 63 Th )
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Hari rawat ke : 5 (lima )
9. Diagnosa Medis : CKD on HD, DM, ENCEPHALOPATI UREMIKUM

B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk dari IGD dengan keluhan lemas sejak 3 hari yang lalu. Sore mulai sesah
diajak komunikasi. Klien muntah setiap makan. 1 minggu yang lalu klien sempat jatuh
ada luka pada kaki kiri, setelah 3 hari itu klien menjadi lemas dan sulit berjalan.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien merupakan rujukan lepas dari RS.PON sempat dilakukan pemeriksaan Rontgen
dan CT Scan Kepala. Klien memiliki riwayat hipertensi, diabetes dan stroke 2 tahun
yang lalu dengan kelemahan pada sisi sebelah kiri.

3. Riwayat Masuk ICU

Klien masuk ICU dengan kesadaran menurun, tidak bisa berkomunikasi dengan baik.
Nilai GCS : E:2 M:3 V:4. Kesadaran Samnolen.

C. PENGKAJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM

1. Keadaan Umum
Kesadaran klien Samnolen dengan GCS E:2 M:3 V: terpasang ETT
TD : 133/59 mmHg
Nadi : 107 x/menit
Suhu : 362 °C
RR : 12 x/menit ( pada ventilator dan monitor )
BB : 58,1 kg

2. Pernapasan
Klien terpasang alat bantu nafas Endotracheal tube menggunakan ventilator dengan
Mode SIMV dengan setting PS 10 cmH2O, VT 350 ml, PEEP 5 cmH2O. Kesadaran
Samnolen. Saat dipalpasi dada tampak simetris dan auskultasi terdengar suara nafas
vasikuler. Terpasang NGT.
 3. Kardiovaskuler
 Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada jejas. Gambaran ekg sinus takikard.
Konjungtiva anemis, edema ekstremitas atas, CRT>2 detik.
 Auskultasi : terdengar bunyi jantung reguler

4. Nerologis dan Sensori

 Inspeksi : pupil bulat isokor. Kesadaran Samnolen dengan GCS E:2 M:3 V: terpasang
ETT, terpasang cateter urin
 Motorik hemiparese duplex

5. Muskuloskeletal 2222 3333


Inspeksi : klien bedrest total. Kekuatan otot 2222
1111
Ekstremitas atas tampak edema 3333

 Palpasi : Akral dingin pada ujung-ujung ekstremitas

6. Abdomen
 Inspeksi : Klien terpasang NGT, cairan lambung warna kuning
 Palpasi : tidak teraba adanya massa
 Auskultasi : terdengar bising usus

7. Integumen
 Inspeksi: terdapat eritema pada pipi kanan sampai ke leher, luka pada tungkai
bawah sebelah kiri
 Palpasi : kulit teraba dingin

8. Nutrisi
 Inspeksi : BB: 58,1 kg, Diit makanan cair 6x100 cc:1200 kkal/hari, cairan
parenteral Nefrosteril

D. TERAPI/ PROGRAM MEDIS

Nama obat Dosis Rute dan waktu pemberian

Obat Oral :
1.Natrium Bicarbonat 500mg/8jam 3x1 per Oral jam 02-10-18
2. Asam Folat /24 jam 1x1 per Oral jam 06
3. B12 /8 jam 3x1 per Oral jam 02-10-18
4. Simvastatin 10 mg/24 jam 1x1 per Oral jam 22
5. Miniaspi 80 mg/24 jam per Oral 06
6. Zink 40 mg/12 jam 2x1 per Oral jam 06-18
7. Vit D 500 mg/24 jam 1x1 per Oral jam 06-08

Obat Injeksi :
8. Transamin 3 gr/24 jam drip
9. Perdipine 10 mg/ 50cc iv
10. Apidra 8 iu/8 jam sc
 11. Meropenem 2 gr/24 jam iv jam 02-10-18
12. Nephrosteril 250 mg/24 jam iv jam 01-17
13. Fentanyl 200 mg/12 jam iv
14. Ondacentron 8 mg/24 jam drip
15. Presofol drip
16. Vit C 2 gr/8 jam iv jam 04-12-20
17. Fluconazole 400 mg/12 jam iv
18. Lasix 60 mg/24 cc iv
19. Lansoprazole 20 mg/24 jam iv jam 09-21

E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi
 Hemoglobin 8,0 g/dl
 Hematokrit 22,9 %
 Leukosit 13,4 ribu/uL
 Trombosit 103 ribu uL
 Eritrosit 2,67 juta/uL
Indeks Eritrosit
 MCV 85,7 fL
 MCH 29,8 pg
 MCHC 34,7 g/dl
 RDW-CV 16,9 %
Hitung Jenis
 Basofil 0 %
 Eosinofil 3 %
 Netrofil 84 %
 Limfosit 4 %
 Monosit 7 %
Jumlah Limfosit Absolut 548 /uL
Rasio Neutrofil Limfosit 20,6
Hemostasis
 APTT 27,1 detik
 Kontrol APTT 36,2 detik
 PT1 2,7 detik
 Kontrol PT 15,7 detik
 INR 0,92 detik
 Fibrinogen 464 mg/dL
 D-Dimer 3082 mg/dL
Fungsi Hati
 Albumin 2,59 g/dL
Fungsi Ginjal
 Ureum Darah 248,7 mg/dL
 Kreatinin Darah 5,98 mg/dL
 2. Pemeriksaan Radiologi
 Rontgen Thorax
 CT Scan Kepala

3. Pemeriksaan EKG

F. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : - Obstruksi jalan nafas Bersihan Jalan
DO : akibat akumulasi secret Nafas Tidak Efektif
 Klien tampak tidak sadar ( dalam pada ETT
pengaruh obat )
 Kes Samnolen
 Terpasang ETT
 Terpasang selang NGT
 Terdapat secret
 TTV : TD : 133/59 mmHg
N : 107x/menit
RR : 12x/menit
S : 362°C

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan Observasi :
efektif berhubungan dengan intervensi selama 3x24 - Monitor TTV klien
akumulasi sekret jam bersihan jalan - Monitor bunyi napas
napas meningkat tambahan
dengan kriteria hasil : - Monitor spuntum
 Produksi spuntum (jumlah, warna,
menururn aroma)
 Pola napas membaik Terapeutik :
 SPO2 :100% - Pertahankan
kepatenan jalan
napas
- Posisikan semi
fowler
- Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Lakukan
hiperoksigenasi
 sebelum penghisapan
lendir
Edukasi :
- Anjurkan asupan
2000 ml/hari jika
tidak ada
kontraindikasi
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
bronchodilator,
ekspektoran,
mukolitik jika
diperlukan

I. IMPLEMENTASI

No Hari/Tgl Jam Implementasi Respon Paraf

1. Senin, 1. Memonitor TTV klien DS : --
17/07/2023 DO : TD : 133/59 mmHg
N : 107 x/menit
S : 362°C
RR : 12 x/menit
SPO2 : 100 %
2. Kaji bunyi napas pasien DS : --
DO : -secret ada

3. Lakukan oral hygiene DS : --

DO :- mulut klien tampak
bersih setelah
dibersihkan
4. Lakukan Suction DS : --
DO : -saluran ETT tampak
bersih tidak ada
penumpukan secret
J. EVALUASI

No Hari/Tgl Jam Evaluasi Paraf

1. Senin, S:
17/07/2023 O : TD : 134/69 mmHg
N : 109 x/menit
S : 362°C
RR : 16 x/menit
SPO2 : 100 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV klien
 Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
 Berikan terapi nebulizer