KEGAWATDARURATAN
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANG ICU
I . Identitas Klien
2
III Pengkajian Fisik Umum
Pernafasan Airway
Kardiovaskuler Circulation
- Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : sedasi
Perdarahan internal/eksternal : tidak ada
Kapilari refill : >4 detik
Tekanan darah : 99/77 mmhg
3
Nadi : 128 x/menit
Nadi teraba dalam dan lemah
Akral perifer : dingin
Neurologi Disability
- Pemeriksaan Neurologis
GCS : E 2 M : 3 V T
444 444
5
HB 9,9 13-16
Leukosit 6290 5.000-10.000
HT 28 40-48
Trombosit 58000 150.000-450,000
Ureum 165 10-50
Creatinin 1,38 0,5-1,5
GFR 55,17 >90
GDS 146 80-140
pH 7,458 7,35-7,45
pCO 2 28,5 34-45
pO 2 194,2 85-89
O2 saturasi 99,6 89-95
HCO 3 20,4 21-25
Base Excess -2,4 -2,5-+ 2,5
6
Resfar (12,5/100) 1x/hari
Inj meropenem drip 4 jam 3x 1gr
Drip levofloxacin 750 mg/ 48 jam
Omeprazole 2x40mg
Ibuprofen 3x400mg
Ca gluconas 2x2gr
Vip albumin 3x1 sach
Sucralfat 4x15ml
Hp pro 3x1 tab
Inh. Combivent : NS (1:1) 3x/hari
Drip miloz 2 mg/jam
IV Analisa Data
7
pH 7,458 7,35-
7,45
pCO 2 28,5 34-45
pO 2 194,2 85-89
O2 99,6 89-95
saturasi
HCO 3 20,4 21-25
Base -2,4 -2,5-+
Excess 2,5
8
V . Daftar Diagnose
9
VI Diagnose dan Perencanaan ( 3 Diagnose Prioritas)
10
03/10/202 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemn jalan nafas buatan
2 nafas tidak efektif keperawatan 3x24 jam di Observasi
16.15 wib bd hipersekresi harapkan bersihan jalan - Monitor posisi selang ETT
jalan nafas nafas dapat teratasi dengan - Monitor tekakan balon ETT
KH setian 4-8 jam
- Produksi sputum - Pasang oropharingeal air
menurun way (OPA) untuk mencegah
- Ronkhi menurun ETT tergigiit
- Frekuensi nafas - Cegah ETT terlipat
membaik - Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik jika
diperlukan
- Ganti fiksasi ETT setiap 24
jam
- Lakukan perawatn mulut
03/10/202 Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung
2 jantung bd keperawatan selama 3x24 Observasi :
16.25 perubahan afterload jam diharapkan penurunan - Monitor tekakan darah dan
curah jantung dapat teratasi frekuensi nadi sebelum
dengan KH tindakan dan pemberian obat
11
- Takikardi menurun - Identifikasi tanda/gejala
- Pucat menurun primer penurunan curah
- Tekanan darah jantung (meliputi dispnue,
membaik kelelahan )
- Identifikasi tanda/gejala
sekunder penurunan curah
jantung (ronkhi, batuk, kulit
pucat)monitor saturasi
oksigen
- Posisi semi fowler atau
fowler dengan kaki di bawah
- Berikan therapy relaksasi
untuk mengurai stress
- Berikan dukungan emosional
dan spiritual
Kolaborasi :
Pemberian obat antiaritmia
VII Implementasi
1 03/10/2022
16.00 WIb - Memonitor frekuensi , irama, kedalam dan
upaya nafas
- Memonitor pola nafas
- Melakukan Auskultasi bunyi nafas
- Memonitor saturasi oksigen
12
- Memonitor frekuensi , irama, kedalam dan
18.05 wib upaya nafas
- Memonitor pola nafas
- Melakukan Auskultasi bunyi nafas
- Memonitor saturasi oksigen
2 03/10/2022
16.10 wib - Memasang oropharingeal air way (OPA)
- Memonitor posisi selang ETT
- Memonitor tekakan balon ETT setian 4-8
jam untuk mencegah ETT tergigiit
- Melakukan perawatan mulut
14
DX Tgl/jam Implementasi/Resspon Paraf
1 04/10/2022
16.00 WIb - Memonitor frekuensi , irama, kedalam dan
upaya nafas
- Memonitor pola nafas
- Melakukan Auskultasi bunyi nafas
- Memonitor saturasi oksigen
19.00 Wib
- Memonitor frekuensi , irama, kedalam dan
upaya nafas
- Memonitor pola nafas
- Melakukan Auskultasi bunyi nafas
- Memonitor saturasi oksigen
20.00 Wib
- Memonitor frekuensi , irama, kedalam dan
upaya nafas
- Memonitor pola nafas
- Melakukan Auskultasi bunyi nafas
15
- Memonitor saturasi oksigen
2 04/10/2022
16.00 wib
- Memonitor posisi selang ETT
- Memonitor tekakan balon ETT setian 4-8
jam untuk mencegah ETT tergigiit
- Melakukan perawatan mulut
16
- Memonitor tekakan darah dan frekuensi
18.00 Wib nadi sebelum tindakan dan pemberian obat
1 05/10/2022
16.05 WIb - Memonitor frekuensi , irama, kedalam dan
upaya nafas
- Memonitor pola nafas
- Melakukan Auskultasi bunyi nafas
- Memonitor saturasi oksigen
17
- Memonitor saturasi oksigen
2 05/10/2022
16.00 wib - Memasang oropharingeal air way (OPA)
- Memonitor posisi selang ETT
- Memonitor tekakan balon ETT setian 4-8
jam untuk mencegah ETT tergigiit
- Melakukan perawatan mulut
18
15 detik jika diperlukan
3 05/10/2022
16.00wib - Memonitor tekakan darah dan frekuensi
nadi sebelum tindakan dan pemberian obat
- Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder
penurunan curah jantung (ronkhi, batuk,
kulit pucat)monitor saturasi oksigen
- Memposisikan semi fowler atau fowler
dengan kaki di bawah
VIII EVALUASI
19
Tgl jam DX Evaluasi SOAP Paraf
05/10/2022 I S:
Tidak bisa terkaji
0:
- Rr : 35
- Pasien nampak sessak
- Pasien nampak menggunakan otot bantu
nafas
- Suara nafas ronkhi
- AGD
- pH 7,458 7,35-
7,45
pCO 2 28,5 34-45
pO 2 194,2 85-89
O2 99,6 89-95
saturasi
HCO 3 20,4 21-25
Base -2,4 -2,5-+
Excess 2,5
A:
Masalah teratasi sebagian intervensi dilanjutkan
P;
Implementasi selanjutnya
- monitor frekuensi , irama, kedalam dan
20
upaya nafas
- monitor pola nafas
- lakukan Auskultasi bunyi nafas
- monitor saturasi oksigen
- Memonitor AGD
II S:
Tidak dapat terkaji
O:
- Pasien nampak menggunakan ventilator
- Kedalaman ETT 21 cm
- Pasien nampak menggunakan OPA
- Terdapat sputum
- Pasien nampak menggunakan otot bantu
nafas
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Implementasi selanjutnya
- Monitor posisi selang ETT
- Monitor tekakan balon ETT setian 4-8 jam
- Pasang oropharingeal air way (OPA) untuk
mencegah ETT tergigiit
- Cegah ETT terlipat
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
detik jika diperlukan
- Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
21
- Lakukan perawatn mulut
III S:
Sulit di kaji
O:
TD 100/60 mmhg
Nadi 97 x/m
Suhu 36,3 C
Akral teraba dingin
CRT <3
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Implementasi di lanjutkan
- Monitor tekakan darah dan frekuensi nadi
sebelum tindakan dan pemberian obat
- Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung (ronkhi, batuk, kulit
pucat)monitor saturasi oksigen
- Posisi semi fowler atau fowler dengan kaki
di bawah
- Berikan therapy relaksasi untuk mengurai
stress
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
22
23