ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN HAP LATE ONSET DENGAN RESPIRATORY FAILURE CKD ST.V E.

C SLE DI RUANG GICU RSHS BANDUNG

Disusun Oleh: Lusi Briliani 220112120063

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2013

1. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat : Ny. S : 34 tahun : Perempuan : Jl. Babakan Sari RT 07/RW 09. Kiara Condong Bandung

Tanggal Masuk GICU : 18 Maret 2013 Tanggal Pengkajian Diagnosa No. RM : 21 Maret 2013 : HAP late onset dengan respiratory failure CKD st.V e.c SLE : 13150165

2. Keluhan Utama Tidak terkaji

3. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 minggu SMRS klien mengeluh sesak napas terus- menerus, batuk berdahak putih, ada keluhan bengkak tungkai. BAK dirasakan sedikit dan jarang sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sejak 1 tahun SMRS pasien mengeluh mudah lelah bila beraktivitas sehari-hari. Pasien tidur menggunakan 3-4 bantal, ada riwayat terbangun malam hari karena sesak napas. Pasien diketahui sebagai penderita lupus sejak 3 tahun yang lalu. Ratin kontrol ke dokter spesialis penyakit dalam. Riwayat hipertensi juga diketahui 3 tahun yang lalu. Klien merupakan pindahan dari ruangan MIC dan masuk ke GICU dengan respiratory failure.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Klien menderita penyakit SLE dengan keterlibatan renal, mukocutan, dan musculoskeletal sejak 3 tahun yang lalu, klien mempunyai riwayat hipertensi.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga klien tidak mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan klien

6. Riwayat Psikospiritual Klien beragama islam, pada saat dijenguk keluarga klien selalu membacakan ayat alquran untuk klien. Keluarga selalu berdoa untuk kesembuhan klien. Klien dapat berinteraksi dengan perawat menggunanakan tulisan dan isyarat.

7. Kebutuhan Dasar No 1 Kebutuhan dasar Nutrisi Sebelum masuk RS Makan 3x/hari porsi habis. Setelah masuk RS Terpasang NGT, Diet cair 250 gr setiap 4 jam

Eliminasi

BAB 2x/minggu BAK 2-3x/hari

BAB 1x/ hari BAK<5cc/jam

Pola istirahat tidur

Tidur malam 7-8 jam sering terbangun karena sesak

Personal Hygene

Mandi 2x/hari, sikat gigi 2x/hari.

Diseka 1 kali/hari, oral hygiene 1x/hari

8. Pemeriksaan fisik a. Kesadaran b. TTV : Di bawah pengaruh obat, GCS: : TD: 130/90-100/50 HR : 103-123x/menit RR: 15-27 x/menit, terpasang ETT kedalaman 21cm dan ventilator dengan mode CPAP ASB; IPL:7, PEEP: 7, FiO2: 50. Saturasi oksigen 97-100% S : 37,8o- 38,6o BB: 50 kg

c. Keadaan umum: sakit berat d. Sistem respiratory Pengembangan dada simetris, sekret (+), napas dangkal dan cepat, PCH (-), ronchi (+), terpasang ETT dengan kedalaman 21 cm dan ventilator mode CPAP ASB IPL:7, PEEP: 7, FiO2: 50. Saturasi oksigen 97-100%.

e. Sistem kardiovaskuler Bunyi jantung murni reguler, CRT <2 detik, terpasang drain perikardiosintesis di dada, gambaran EKG sinus takikardi.

f. Sistem saraf Klien terlihat gelisah

g. Sistem Gastrointestinal Abdomen datar lembut, bising usus (+), terpasang NGT, BAB (+)

h. Sistem renal Urine berwarna merah, urin <5cc/jam, terpasang kateter urin.

i. Sistem integumen Terdapat bercak-bercak hitam di wajah, purpura di tangan dan kaki, kulit kering

j. Sistem musculoskeletal Edema ekstremitas (-), akral hangat,

9. Pemeriksaan Diagnostik Darah rutin (22/3/2013) Hb Ht Lekosit Eritrosit Trombosit 8,7 26 12800 2,88 94.000 13,5 17,5 40 - 52 4400 -11300 4,5 6,5 150000-450000

Index Eritrosit MCV MCH MCHC Kimia Klinik Ureum Kreatinin GDS Na Kalium Cl Kalsium (Ca bebas) Magnesium 93 3,51 174 133 3,2 103 4,96 1,72 4,7 5,2 1,70 2,55 15 - 50 L:0,7 1,2 <140 135-145 3,6 5,5 91,0 30,2 33,2 80 - 100 26 - 34 32 - 36

AGD (23/3/2013) pH PCO2 PO2 HCO3 TCO2 Saturasi O2 BE 7,460 31,4 64,4 22,0 42,4 93,3% -0,4

Urine/feses (22/3/2013) Makroskopis urine Warna urine Kejernihan Kimia urine BJ urine Blood urine pH urine nitrit urine protein urine >1.030 2+/0,5 5,5 negatif 2+/100 1,003-1,029 negatif 5-8 negatif negatif dark red keruh kuning jernih

glukosa ueine keton urine urobilinogen urine mikroskopis urine Eritrosit Lekosit Sel epitel Bakteri Kristal Silinder

negatif negatif normal

negatif negatif <1

penuh banyak 8 negatif negatif negatif

<1 <6 negatif negatif negatif negatif

Foto Thorax Klinis: Respiratory failure + CKD + SLE o Cor sulit dinilai batas kanan tertutup perselubungan tampakya membesar o Sinus dan diafragma kanan tertutup perselubungan, kiri normal o Pulmo : Hilus kanan tertutup perselubungan, kiri tertutup bayangan jantung. Corakan bronkovaskuler kanan sulit dinilai, kiri normal. Tampak perbercakan pada 2/3 medial lapang paru bilateral perbaikan Tampak perselubungan opak homogen pada hemitorak bawah kanan perbaikan Tampak ujung CTT setinggi vertebra thorakal 3 Tampak ujung selang CVC setinggi paravertebra 6 kanan

Terapi Nor adrenalin 0,08 mcg/kgBB (IV) Dobutamin 5 mcg/kgBB (IV) Midazolam 6 mg/jam (IV) Morfin 5mcg/kgBB (IV) Ceftazidime 3x1gr (IV) Levoflocxacin 1x750 mg (IV) Ambroxol 3x1 tab (PO) Callos 3x1 tab (PO)

Asam folat 1x5 mg (PO) Metyl prednisolon 16-0-16 (PO) Omeprazole 2x40mg (PO) Cloroquin 1x250 mg (PO) Furosemid 1x60 mg (IV) Parasetamol 4x1 gr (PO) Nebulisasi (combivent) 3x

ANALISA DATA NO 1. DS:DATA FOKUS ETIOLOGI HAP MASALAH Gangguan pertukaran gas DO: - Efusi pleura - Edema paru - HAP - pH : 7,460 - PCO2: 31,4 - PO2: 64,4 Pertukaran O2 dan CO2 terhambat Proses difusi terhambat Edema paru Efusi pleura

Gangguan pertukaran gas 2. DS : CKD Gangguan keseimbangan cairan DO: - Produks urin <5cc/jam - Ureum kreatinin meningkat Retensi Na dan H2O dan meningkatnya kadar ureum dan kreatinin Fungsi renal menurun dan elektrolit

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 3. DS:DO: - Sekret + - Terpasang ventilator - Klien terlihat berusaha Sekret menyumbat jalan napas ETT dan Produksi sekret meningkat Terpasang ETT dan ventilator Respiratory failure Bersihan jalan napas tidak efektif

untuk batuk

Bersihan jalan napas terganggu

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan efusi pleura dan edema paru e.c HAP 2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan denngan penurunan fungsi ginjal 3. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No 1. DIAGNOSA Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan efusi pleura dan edema paru e.c HAP TUJUAN Gangguan pertukaran gas teratasi Kriteria hasil: - Klien menunjukkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat. - Suara napas bersih - Tidak ada sianosis dan dyspnea - TTV normal - Nilai AGD dalam batas normal - Evaluasi keefektifan setting ventilator yang diberikan - Cek AGD - Pertahankan jalan napas tetap terbuka dan bersih - Observasi adanya tanda sianosis - Posisikan klien semifowler INTERVENSI - Observasi keadaan umum dan TTV klien RASIONAL - Penurunan keadaan umum dan perubahan tanda vital merupakan indikasi derajat keparahan dan status kesehatan umum klien. - Sianosis menandakan adanya hipoksemia - Posisi kepala yang ditinggikan dapat memaksimalkan ekpansi paru - Jalan napas bersih mampu meningkatkan ventilasi yang adekuat - Setting ventilator yang efektif mampu mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg - Deteksi dini adanya perubahan kadar O2 dan CO2 dalam darah 2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan Gangguan keseimbangan cairan dan ekektrolit teratasi Kriteria hasil: - Lakukan pemeriksaan darah dan urin - Membantu memantau perubahan kadar ureum dan kreatinin serta fungsi ginjal

penurunan fungsi ginjal

- Intake dan output seimbang - Kadar ureum dan kreatinin normal - Tidak terjadi edema

- Observasi intake dan output cairan - Observasi adanya edema

- Intake dan output yang tidak seimbang menandakan adanya penurunan fungsi ginjal - Edema menandakan adanya kelebihan cairan di intersisial akibat retensi Na dan air

- Lakukan hemodialisa

- Hemodialisa membantu memetabolisme produk akhir protein agar tidak menumpuk di dalam darah.

3.

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret

Jalan napas bersih Kriteria hasil: - Suara napas normal - Ronchi (-) - Selang ETT bebas sumbatan - RR : 20-30x/menit

- Observasi bunyi napas setiap 2-4 jam

- Bunyi napas ronchi menandakan adanya penumpukan sekret di jalan napas

- Lakukan suction setiap 2 jam atau saat terdengar ronchi - Posisikan klien dengan kepala ditinggikan

- Suctioning membantu mengeluarkan sekret yang menumpuk di jalan napas - Posisi kepala ditinggikan dapat memaksimalkan ventilasi dan meningkatkan pengeluaran sekret.

V. IMPLEMENTASI

No

Tanggal/ Jam Implementasi Mengobservasi status hemodinamik Mengobservasi intake output Evaluasi TD: 141/96, RR: 25x/menit, HR: 123x/menit, suhu: 37,5 Balance cairan +2063 Paraf

21/3/13

Mengobservasi klien saat hemodialisa

Membersihkan jalan napas klien dengan suctionong

Setelah di suction bunyi napas bersih

22/3/13

Mengobservasi hemodinamik

TD: 132/78, RR: 20x/menit, HR: 110x/menit, suhu: 37,8

Mengobservasi intake output cairan Memberikan antibiotik Memberikan diet Melakukan suctioning Mengganti cairan infus

Balance cairan + 1042

Ceftazidime 1gr IV Diet cair 250 cc Napas bersih setelah suction Klien mendapat cairan RL

23/3/13

Mengobservasi hemodinamik

TD: 153/101, RR: 22x/menit, HR: 121x/menit, suhu: 37,8

Mengobservasi intake output cairan Memberikan diet Melakukan suctioning Mengobservasi klien saat hemodialisa

Balance cairan + 967 Diet cair 250 cc Napas bersih setelah suction

25/3/13

Mengobservasi hemodinamik

TD: 84/25, RR: 42x/menit, HR: 118x/menit, suhu: 42,0

Mengobservasi intake output cairan Mengobservasi adanya edema

Balance cairan + 863 Edema di kedua ekstremitas

VI. CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal S: O: TD: 120/60- 84/25 mmHg HR: 118-110x/menit S: 42,0- 37,6 RR: 42-15x/menit Edema di kedua ekstremitas Saturasi O2 86% Gambaran EKG sinus takikardiasistole Catatan paraf

A: pasien plus

P: hentikan intervensi