LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN TUMOR MANDIBULA

DEXTRA+ANEMIA GRAVIS e.c Susp. TUMOR MALIGNA
DI RUANG IGD RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun oleh:
MELIA RAHMAYANTI
220112140091

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2015

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama
Usia
Agama
Suku
Pekerjaan
Alamat
Tanggal masuk RS (cicu)
Tanggal pengkajian
No Medrek
Diagnosa medis

: Tn. A
: 25 Tahun
: Islam
: Sunda
: Swasta
: Tasikmalaya
: 21 Apri 2015
: 22 April 2015
: 0001446105
: Tumor Mandibula Dextra+Anemia Gravis e.c Susp. Tumor
Maligna

Identitas Penanggung Jawab

Nama
: Ny. N
Usia
: 40 Tahun
Alamat
: Tasikmalaya
Hubungan dengan klien : Ibu
2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke IGD RSHS pukul 22.00 mengeluh sesak. Saat ini klien terpasang
PRC yang ke-3 di tangan kiri dan terpasang O2 3 lt NREM. Sesak klien dirasakan saat

klien beristirahat atau tidak sedang beraktivitas. Sehari-harinya klien sebagai pekerja PU.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut keluarganya 3 hari SMRS klien merasa badan lemas dan mengeluh
sesak. Keluhan disertai dengan mual dan muntah, demam (-). Dan klien langsung dibawa
ke RSUD Tasikmalaya. Keluarga klien mengungkapkan bahwa ada benjolan di leher
sejak bulan Januari akhir. Benjolan awalnya sebesar telur puyuh, dan makin lama
benjolan pada leher klien makin membesar. Keluahan tidak disertai nyeri ataupun panas
atau demam.

Menurut keluarga awalnya benjolan tidak sebeasar seperti sekarang.

Benjolan membesar sejak berobat ke alternatif.

Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut ibunya di keluarga klien bahwa keluarga ayahnya ada yang memiliki
penyakit serupa (tumor) dengan klien.
Riwayat ADL

Selama dirawat di Ruang IGD RSHS, pemenuhan ADL (seperti pemenuhan

nutrisi dan personal hygiene) klien masih dapat melakukan secara mandiri, tetapi dibantu
oleh keluarga. Untuk aktivitas sendiri klien dapat tidak bergerak sendiri.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital : TD = 120/80 mmHg
Nadi = 88 x/ menit
RR = 24 x/ menit
S = 35.9 C
a. Sistem Integumen
Inspeksi : distribusi rambut merata, rambut bersih, kulit tidak
terdapat luka
Palpasi
: turgor kembali dalam 3 detik, kulit teraba dingin
Perkusi : Auskultasi : b. Sistem Pernafasan
Inspeksi : sesak nafas (+), bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping

hidung, toraks simetris, tidak tampak menggunakan otot bantu nafas.

Palpasi
:Perkusi : Auskultasi : ronchi (-/-), RR 24 x/ menit

c. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : bentuk bibir simetris, mukosa lembab, lidah merah muda, bentuk

abdomen datar lembut

Palpasi
:Perkusi : Auskultasi : bising usus 11 x/menit

d. Sistem Kardiovaskular
Inspeksi : konjungtiva anemis, tidak terdapat clubbing finger
Palpasi
: CRT 3 detik
Perkusi : Auskultasi : bunyi jantung reguler
e. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : bentuk dan ukuran ekstremitas atas dan bawah simetris
Palpasi
: Perkusi : -

Auskultasi : -

d. sistem persarafan
kelemahan gerak (-), N1-N12 tidak terkaji.
4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

3.5

13.5-17.5 g/dL

11

40-52 %

13900

4400-11300/mm3

1.46

4.5-6.5 juta/uL

257000

150000-450000/mm3

74.0

80-100 fL

24.0

26-34 pg

32.4

32-36 %

14.0

8.8-12.9 detik

1.28

0.84-1.16

>190

15.3-35.3 detik

5.7

13.5-17.5 g/dL

17

40-52 %

22.000

4400-11300/mm3

2.19

4.5-6.5 juta/uL

348000

150000-450000/mm3

76.3

80-100 fL

26.0

26-34 pg

Periksa
21-04-2015 Hematologi 8 Parameter
- Hemoglobin
- Hematokrit
- Leukosit
- Eritrosit
- Trombosit
Index Eritrosit:
- MCV
- MCH
- MCHC

22-04-2015 PT-INR
- Masa protombin (PT)
- INR
- APTT
Hematologi 8 Parameter
- Hemoglobin
- Hematokrit
- Leukosit
- Eritrosit
- Trombosit
Index Eritrosit:
- MCV
- MCH
- MCHC

34.1

32-36 %

0.3

0.7-2.5 mmol/L

12

<37 U/L 37C

<41 U/L 37C

316

15-50 mg/dL

24.26

0.7-1.2mg/dL

124

<140 mg/dL

125

135-145 mEq/L

5.9

3.6-5.5 mEq/L

7.157

7,35-7,45

16.7

35-45mmHg

75.3

69-116 mmHg

5.6

22-26

11.7

22-29mmol/L

-22.3

(-2) (+3) mEq/dL

91.4

95-98%

22-04-2015 KIMIA KLINIK

- Laktat
- AST (SGOT)
- ALT (SGPT)
- Ureum
- Kreatinin
- GDS
- Na
-K

22-04-2015 Analaisa Gas Darah

- pH
- pCO2
- pO2
- HCO3
- TCO3
- Base Exercise
- SaO2

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Toraks
Kesan: tampak edema paru
6. TERAPI
Profofol 50g
Methylprednisolone 250mg
Furosemide 60 gr (drif)
Ketorolac
IVFD NaCl 0.9% 1500cc/24jam
PRC ke-3 stop
7. ANALISIS DATA
No.
1

Data
DS:
klien mengeluh sesak
nafas, mata

Etiologi
Akumulasi cairan intertsial

Alveoli menyempit

Masalah
Gangguan perfusi
jaringan

berkunang-kunang
atau penglihatan tidak
jelas, dan pusing.
DO:
Peningkatan TTV
TD 120/80140/100mmHg,
HR 88 140 x/m,
RR24 40 x/m(cepat
dan dangkal)
S 35.9 C (Hipotermi)
Hb 5.7 dengan PRC
2 labu dari Hb 3.5
g/dL

G.g difusi gas terganggu

Edema paru

Sesak nafas, lemas

1.blood
pengisian ventrikel

CO

Ketidakcukupan pengisian sistem arteri

Penurunan aliran darah sistemik

Hb

Gg. Perfusi jaringan

2.breath

2.

DS:
keluarga terus
menerus menanyakan
keadaan
pasienbagaimana
kondisi pasien?
DO:
keluarga tampak
cemas, keluarga
membacakan ayatayat suci Al-quran
untuk kesembuhan
pasien dan keluarga
tampak gelisah

bronkospasme

ekspansi paru

Kerja nafas

Dyspnea

Gg. Pertukaran gas

Perubahan status kesehatan klien

Kondisi kesehatan klien

Kurangnya pengetahuan keluarga

Klien tampak cemas

Ansietas
pada keluarga

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan b.d pemenuhan O2 d.d klien mengeluh pusing, sesak nafas
dan Hb 5.7.
2. Ansietas pada keluarga b.d perubahan status kesehatan dan ancaman kematian d.d
keluarga terus menerus menanyakan

keadaan pasienbagaimana kondisi pasien?,

keluarga tampak cemas, keluarga membacakan ayat-ayat suci Al-quran untuk

kesembuhan pasien

9. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Nama Klien
2. No Medrec

: Tn. A

Ruangan

: IGD Bedah RSHS

: 0001446105

Nama

Mahasiswa
3.
No
.
11.
1.

4.

: Melia Rahmayanti

Diagnosa

5.
8.

Keperawatan

Tujuan

12.

22.
1.

13.
14.

15.
16.
17.TD 120/80140/100mmHg,
18.HR 88 140 x/m,
19.RR24 40
x/m(cepat dan
dangkal)
20.S 35.9 C
(Hipotermi)
21.
Hb 5.7 dengan
PRC 2 labu dari Hb 3.5

9.

Tekanan systole dan

diastole dalam rentang
normal
Komunikasi jelas
Menunjukkan
konsentrasi dan
orientasi
Pupil seimbang dan
reaktif
Bebas dari aktivitas
kejang
TTV dalam rentang

Perencanaan
Intervensi

10.

Rasional

Berkan lingkungan yang aman dan 1. Menurunkan reaksi terhadap stimulasi

nyaman (memasang bad plang,
dari
luar
dan
meningkatkan
sampiran)
istirahat/relaksasi
23.
50.
2.
Posisikan klien duduk atau
2. Meningkatan ekspansi paru atau untuk
o
semifowler atau tinggikan kepala 0-45
meningkatkan aliran udara sehingga
tergantung pada konsisi pasien.
supply O2 optimal
24.
3. Untuk membunuh mikroorganisme
3.
Berikan terapi anti inflamasi
penyebab meningitis
25.
4. Peningkatan
suhu
tubuh
4.
Berikan baju yang mudah
mengakibatkan pengeluaran keringat
menyerap keringat
berlebih
26.
5. Perubahan suhu lingkungan dapat
27. mempengaruhi sushu tubuh
5.
Monitor suhu lingkungan
6. Mengetahui keberhasilan intervensi
28. 51.
6.
Monitor suhu tibuh klien setiap 1 7. Untuk memantau tanda dan gejala
jam sekali
yang dapat meningkatkan kegawatan
7.
Monitor tanda-tanda status
8. Pada
keadaan
normal
neurologis dengan GCS
mempertahankan
keadaan
TD

g/dL

normal

29.
8.

Monitot TTV

9.

Monitor AGD

10.

berikan terapi antikonvulsan:

diazepam
46.
11.
Pantau saturasi O2

sistemik berubah secara fluktuasi.

Kegagalan autoregulasi menyebabkan
30. kerusakan vaskuler cerebral yang
31. dapat
dimanifestaiksan
dengan
32. sistolok dan diikuti oleh diastolik.
33.
Sedangkan
suhu
dapat
34.
35. menggambarkan perjalanan infeksi.
36. Dan HR mengindikasikan adanya
37. dehidrasi
38.
9. Kemungkinan adanya asidosis disertai
39. dengan pelepasan O2 pada tingkat sel
40. yang menyebabkan terjadinya iskemik
41.
cerebral
10. Untuk mencegah/mengurangi kejang.
42.
52.
43.
11. Untuk mengetahui optimalisasi fungsi
44.
pertukaran gas pada paru
45.
12. Mengetahui keberhasilan intervensi
dan mengetahui fungsi ginjal
13. Hasil lab menandakankan perjalannan
gambaran penyakit
47.
48.

12.

53.

54.

Monitor intake, output, dan

balance cairan
49.
13.
Monitor hasil Lab
59.
1. Berikan penjelasan hubungan antara
proses penyakit dan gejalanya

1. Meningkatkan
mengurangi rasa

pemahaman,
takut karena

2.
55.
56.

57.
keluarga tampak

58.
cemas,

keluarga

membacakan ayat-ayat
suci

Al-quran

untuk

kesembuhan pasien dan

keluarga
gelisah
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.

tampak

60.
61.
62.
Keluarga menyatakan
pemahaman tentang
penyakitnya
Keluarga tampak rileks

2.

3.

Jawab setiap pertanyaan

keluarga dengan jelas dan mudah
dimengerti
63.
64.

Lakukan inform consent

pada keluarga setiap akan dilakukan
tindakan
4. Berikan kesempatan keluarga untuk
mengungkapkan isi pikiran dan
perasaannya.
5. Menganjurkan keluarga istirahat/rileks
bergantian

2.

65.
3.
4.

5.

ketidaktahuan tentang penyakitnya

dan dapat membantu menurunkan
ansietas.
Penting
untuk
menciptakan
kepercayaan karena diagnosa tumor
mungkin menakutkan. Informasi yang
akurat dapat memberikan keyakinan
kepada keluarga.
Dapat meringankan ansietas terutama
ketika pemeriksaan
Keluarga dapat mengungkapkan
secara terbuka rasa takutnya kepada
perawat.
Istirahat
dapat
menurunkan
kecemasan.

10. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

81. Nama Klien
82. No Medrec

: Tn. A
: 0001446105

Ruangan
Nama Mahasiswa

: IGD Bedah RSHS

: Melia Rahmayanti

87.

90.

17

April
2015
91. 08.

158. 197.
TD 120/80mmHg; S 35.9 C; HR

Mengobservasi TTV klien

00
92.
93. 08.
30

88.

88x/menit; RR 24x/menit.
198.
159.
Klien tampak tenang
160.

199.
200.

Melakukan tindakan pemasangan infus

dengan Nacl 3% (High Alert) 20 gtt/m pada

201.

Klien masih mengeluh sesak dan pusing.

tangan kanan klien

202.
Klien tampak gelisah dan mengeluh sesak
161.
dan pusing semakin nyeri, dan klien juga
Pemberian O2 dari 3 lt dinaikkan menjadi 5 lt
mengeluh penglihatan kurang jelas.
162.
Klien tampak mendadak sesak setelah
Pemberian O2 dari 5 lt dinaikan menjadi 8 lt

PRC labu ke-3. Dan klien tampak delirium

163. dan tampak sianosis.
TD 140/100mmHg, 140x/m, RR 40 cepat
164.
dan dangkal
Keluarga tampak sedih dan setuju yang
165.
penting kesehatan dan keselamatan klien.
Klien tampak masih delirium
166.
203.
TTV klien tampak pada monitor

Melaporkan klien kepada dokter dan

mengganti PRC dengan NaCl 0.9%

167.
Mengobservasi TTV klien

Dilakukan informed consent oleh dokter

206.
169.
Keluarga tampak histeris dan keluarga

Mengantarkan klien ke ruangan resusitasi

tampak sedih
170.
TD 150/92x/m, HR 121x/m, RR 33 x/m,

204. TD 141/85mmHg, HR 121x/m, RR

23x/m, SaO2 94%
Klien tampak tak sadarkan diri ketika
168.
selang kateter urin dimasukkan.
205.

171. SaO2 92%

Intake tidak terkaji, Output urin belum

keluar, sehingga tidak bisa dihitung

118.

Dilakukan pemasangan ventilator dan

bagging oleh dokter

Melakukan tindakan pemasangan kateter

pada klien. Sebelum dilakukan perineal

balance cairan
Analisa Gas Darah
172.
- pH: 7.157
- pCO2: 16.7
- pO2: 75.3
173.
- HCO3: 5.6
- TCO3:11.7
- Base Exercise: -22.3
- SaO2: 91.4%

hygiene dan klien diberikan lidokain 2 ampul

207.

dan jeli pada penisnya.

Memberiakan support care, spriritual care
pada keluarga
Mengobservasi TTV setiap jam
174.
Mengobservasi balance cairan setiap jam

208.

175.
176.
177.

Melakukan tindakan AGD di femoralis klien

178.
179.

180.
181.
182.

183.
184.

TD 141/82mmHg, HR 120x/m, RR 32x/m,

SaO2 72%
ACC tempat perawatan ICU
209.
210.

185. 211.
Menurut keluarga, klien sudah mengalami

Mengobservasi TTV klien setiap jam

186.
Mengkonsultasikan ke kondisi ke GICU

benjolan di leher sebesar telur puyuh pada

dokter anestesi untuk tempat perawatan

tumor. Setelah mengetahui diagnosa tumor

akhir bulan januari. Dan klien berobat ke

klinik, bahwa benjolan tersebut adalah

intensive
187.

klien masih bisa beraktivitas seperti

biasanya. Pada keluarga klien ada yang

Melakukan anamnesa pengkajian klien pada

memiliki penyakit tumor yang serupa

keluarga klien yang lainnya yang tampak

dengan klien dari pihak keluarga ayah

tenang
188.

klien.
TD 138/75mmHg, HR 121x/m, RR 31x/m,

189. SaO2 94%

Klien tampak
212.
190.
Klien tampak terbaring di tempat tidur dan
observasi terakhir di monitor IGD dengan
191.

TD 104/50mmHg, HR 113x/m, RR 31x/m,

SaO2 94%.

192.
193.
194.

Mengobservasi TTV klien setiap jam

195.
Klien dilakukan tindakan CVP oleh dokter
196.

Klien diantarkan ke GICU RSHS

214.
215.
216.
217.
218.
219.
220.
221.
222.
223.
224.
225.
226.

11. CATATAN PERKEMBANGAN

227. Nama Klien

: Tn. A

Ruangan

228. No Medrec

: IGD Resusitasi RSHS

: 0001446105

Nama

Mahasiswa

: Melia Rahmayanti
231. Evaluasi

235. S: kesadaran klien masih dalam pengaruh obat

236. O:

TD 104/50mmHg
HR 113x/m
RR 30x/m
Suhu 36.1C
SaO2 94%
Pada pemeriksaan thorak foto tampak edema paru
237. A: Masalah sebagian teratasi.
238. P: Pertahankan intervensi:

Monitor TTV tiap 1 jam sekali

Monitor intake, output, dan balance cairan setiap 1 jam sekali
Lanjutkan terapi antdiuretik, antibiotik, antiinflamasi, antikonvulsan
Pantau saturasi O2
242. S: keluarga masih menanyakan keadaan pasien
bagaimana keadaan pasien?
243. O:
Keluarga masih membacakan ayat-ayat suci Al-quran
244. A: Masalah sebagian teratasi
245. P: Lanjutkan intervensi:
melakukan informed consent pada keluarga setiap akan dilakukan tindakan
Menganjurkan keluarga istirahat/rileks bergantian
247.