LAPORAN KASUS

PNEUMONIA

Oleh:
Christine Lumban Tobing, dr.

Pembimbing:
dr. Pradinata, Sp. P

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

SMF/BAGIAN PARU
RSUD PANGLIMA SEBAYA
2023
 IDENTITAS PASIEN

▫ Nama : Tuan Daryono

▫ Usia : 39 tahun
▫ Jenis Kelamin : Laki-laki
▫ Pekerjaan :-
▫ Agama : Islam
▫ Alamat : DS. Tiwei RT. 001
▫ MRS tanggal : 28 April 2023

2
 Anamnesis

▫Anamnesis dilakukan pada tanggal 28 April 2023 di ruang IGD

RSUD Panglima Sebaya.

3
 Keluhan Utama

Pasien datang ke IGD RSPS dengan

keluhan sesak dan lemas

4
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sesak kurang lebih 2 hari, memberat sejak

hari ini, disertai nyeri dada kanan yang hilang timbul. Pasien demam sejak
7 hari yang lalu. Tidak disertai dengan mimisan, BAB berdarah, dan gusi
berdarah. Nyeri ulu hati (+) mual muntah (-). Pasien mengaku sangat lemas
sejak 7 hari ini.

5
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat merokok lama (+)

6
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Kebiasaan

Merokok sejak muda.

Keluarga pasien tidak ada yang
mengalami keluhan yang sama
dengan pasien. Tidak ada riwayat
hipertensi, DM pada ibu pasien.
Tidak ada riwayat Asma maupun
jantung.

7
 Pemeriksaan Fisik
▫ Keadaan Umum : Sedang
▫ Kesadaran : Compos Mentis
▫ Tanda Vital : Tekanan Darah 103/58 mmHg
Nadi 79 x/menit
▫ Pernafasan 24 x/menit, Takipneu (+)
Temperatur 36o C
Sp02 : 84%

8
 Kepala : normosefalik
 Thoraks : Simetris fusiform
▫ Jantung : Bunyi jantung normal, Desah (-)
▫ Paru-paru :
Inpeksi : pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : pelebaran ICS (-) fremitus teraba simetris
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi Pernapasan vesikuler, ronki (+/+) minimum, wheezing (-/-)
 Abdomen : Soepel, peristaltik normal, NT epigastrium (+)
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”

9
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium 28 April 2023

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 10.20 4.8-10.8 (10^3/uL)
RBC 4.57 4.7-6.1 (10^6/uL)
HB 14.1 14-18 g/dl
HCT 39.6 42-52 %
MCV 86.6 81-99 fl
MCH 30.8 27-31 pg
MCHC 35.6 33-37 g/dl
Trombosit 80 150-450 (10^3/uL)
Gula Darah Sewaktu 135 <200
Ureum/BUN 43 <50
Creatinin 1.1 <1,2
SGOT 59 <40
SGPT 35 <40

10
Pemeriksaan Foto Thorax Pemeriksaan EKG
(28/04/2023) (28/4/2023)
Infiltrat di pericardial kanan kiri
Sinus costoprhenicus kanan kiri tajam - AV Block I
- Normal sinus rythm

11
Diagnosis Kerja

Pneumonia + CAD (Coronary Artery Disease)

12
Tatalaksana IGD (17/01/22)
 IVFD Asering 20 tpm
 O2 10 lpm NRM
 Inj. Antrain dalam NS 100ml /8 jam/iv (skin test)
 Inj. Omeprazole/24jam/iv
 Inj. Ceftriaxone 1g /12 jam/iv
 DC Kateter
14
15
16
17
18
19
TINJAUAN
PUSTAKA

20
 DEFINISI

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal

dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan
alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan
pertukaran gas setempat.
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme.

21
 ETIOLOGI

Etiologi pneumonia berbeda-beda pada berbagai tipe dari pneumonia, dan hal ini
berdampak kepada obat yang akan diberikan. Pneumonia komuniti (PK) diderita oleh
masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri gram positif, pneumonia di rumah
sakit (PN) banyak disebabkan bakteri gram negatif.
Cara terjadinya penularan berkaitan dengan jenis kuman misalnya :
› Droplet infeksi : Streptococcus pneumoniae.

› Melalui selang infus : Staphylococcus aureus.

Infeksi pada pemakaian ventilator : P. Aeruginosa dan Enterobacter

22
 Diagnosis

▫Anamnesa ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang

berhubungan dengan faktor infeksi. Berikut gejala klinis yang dapat kita nilai:
– Demam, suhu tubuh dapat melebihi 40 0C.

– Batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah.

– Sesak nafas.

– Nyeri dada

23
Pada pemeriksaan fisik, presentasi bervariasi tergantung etiologi, usia dan
keadaan klinisnya. Gejala klinis biasa mengarah pada tipe kuman penyebab
atau patogenitas kuman dan tingkat berat penyakit. Inspeksi dapat terlihat
bagian yang sakit tertinggal waktu bernafas, pada palpasi fremitus dapat
mengeras, pada perkusi pekak, pada auskultasi terdengar suara nafas
bronkovaskuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus,
yang kemudian menjadi ronki basah pada stadium resolusi.

24
 Pemeriksaan penunjang mencakup pemeriksaan radiologis, laboratorium, bakteriologis dan
pemeriksaan khusus.

1. Pemeriksaan Radiologis, Pola radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan

gambaran air brionkhogram (airspace disease), bronkopneumonia (segmental
disease).
2. Pemeriksaan Laboratorium, Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi
bakteri
3. Pemeriksaan Bakteriologis, Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal
atau transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal, torakosentesis, bronkoskopi, atau
biopsi.
4. Pemeriksaan Khusus, Titer antiobodi terhadap virus, legionella, dan mikoplasma.
Nilai diagnostik bila titer tinggi atau ada kenaikan titer 4 kali.

25
 Terapi pasien rawat jalan

1. Sebelumnya sehat dan tidak menggunakan antibiotik dalam 3 bulan sebelumnya

a. Makrolid
b. Doxicilin

2. Ada komorbid (penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, alkhol, keganasan, asplenia, obat
immunospresi, antibiotik 3 bulan sebelumnya)
a. Fluoroquinolon respirasi (moxifloxacin, gemifloxacin/ levofloxacin 750 mg)
b. β lactam + makrolid

3. Pada daerah dengan angka infeksi tinggi dan dengan resisitensi tinggi makrolid terhadap
S.pneumoniae , dipertimbangkan antibiotik sesuai poin 2.

Rawat inap tidak di ICU

Fluoroquinolon respirasi atau β lactam + makrolid

26
• Terapi oksigen untuk mncapai PaO ₂ 80-100 mmHg atau saturasi 95-96% berdasarkan analisis
gas darah.
• Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak yang kental, dapat disertai nebulizer
untuk pemberian bronkodilator bila terdapat bronkospasme.
• Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk dan napas dalam.
• Pengaturan cairan harus diatur dengan baik, termasuk pada keadaan gangguan sirkulasi.
• Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat perlu diberikan.
• Obat inotropik seperti dobutmin atau dopamin kadang-kadang diperlukan bila terdapat
komplikasi gangguan sirkulasi atau gagal ginjal prerenal.
• Ventilasi mekanis.
• Drainase empiema bila ada.
• Bila terdapat gagal napas berikan nutrisi yang cukup kalori terutama lema (>50%), hingga
dapa dihindari produksi CO₂ yang berlebihan.

27
Faktor predisposisi antara lain : Pada kasus ini, penderita seorang laki-
 Kebiasaan merokok. laki dengan usia 39 tahun dengan
 Pasca infeksi virus. riwayat merokok lama disertai dengan
 Diabetes Mellitus. adanya penyakit jantung koroner
 Keadaan immunodefisiensi.
 Kelainan atau kelemahan struktur
organ dada.
 Penurunan kesadaran.
 Tindakan invasif.

28
Presentasi bervariasi tergantung etiologi, Pada pasien didapati :
usia dan keadaan klinis.  Demam tinggi bersifat naik turun
 Demam, suhu tubuh dapat melebihi sejak 7 hari SMRS.
40 C.
0
 Sesak nafas.
 Sesak nafas.  Nyeri dada
 Nyeri dada.  Pada pemeriksaan fisik regio thorax :
 Tanda konsolidasi paru (perkusi paru Vesikuler +/+
yang pekak, ronki basah didaerah Wheezing -/-
basale). Rhonki +/+
 Batuk dan sputum produktif.
 Leukositosis.

29
Pemeriksaan Radiologis FOTO THORAX
• Pola radiologis dapat berupa air Thorax : Tampak infiltrat di paracardial
bronkhogram. kanan kiri. Sudut costophrenicostalis
• Distibusi infiltrat pada segmen kanan kiri tajam
apikal lobus bawah atau inferior Kesan : Pneumonia.
lobus.

30
Penatalaksanaan : Pada pasien ini diberikan terapi :
 Antibiotik tunggal : dipilih yang paling cocok diberikan pada pasien pneumonia komunitas yang asalnya  IVFD Asering 16 tpm
sehat dan gambaran klinisnya sugestif disebabkan oleh kuman tertentu yang sensitif. Kombinasi  O2 12 lpm NRM
antibiotik diberikan dengan maksud untuk mencakup spektrum kuman-kuman yang dicurigai, untuk  Inj. Antrain dalam NS 100ml /8
meningkatkan aktivitas spektrum dan pada infeksi jamak. Bila telah didapat hasil kultur dan tes jam/iv (skin test)
kepekaan maka hasil ini dapat dijadikan pertimbangan untuk pemberian antibiotik yang lebih terarah  Inj. Omeprazole/24jam/iv
atau monoterapi.  Inj. Ceftriaxone 1g /12 jam/iv
 Terapi oksigen untuk mncapai PaO₂ 80-100 mmHg atau saturasi 95-96% berdasarkan analisis gas  Curcuma 2x1
darah.  Prove D 1x1
 Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak yang kental, dapat disertai nebulizer untuk  CPG 1x1
pemberian bronkodilator bila terdapat bronkospasme.  Eperisone 2x1
 Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk dan napas dalam.  Solvinex 3x1
 Pengaturan cairan harus diatur dengan baik, termasuk pada keadaan gangguan sirkulasi.  Nebul Meprovant + Pulmicort
 Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat perlu diberikan. 3x1
 Obat inotropik seperti dobutmin atau dopamin kadang-kadang diperlukan bila terdapat komplikasi
gangguan sirkulasi atau gagal ginjal prerenal.
 Ventilasi mekanis.
 Drainase empiema bila ada.
 Bila terdapat gagal napas berikan nutrisi yang cukup kalori terutama lema (>50%), hingga dapa
dihindari produksi CO₂ yang berlebihan.

31
TERIMA KASIH

32