ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. H DI RUANG CAMELLIA RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA

A. PENGKAJIAN Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian : 4 Septerber 2013 : 10 September 2013 : 13.30 Jam MRS No. RM Dx.Medis : 09.10 : 12270451 : TOF

IDENTITAS Nama Umur : Nn. H : 16 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Islam : Tamat SLTP : Pelajar : Cokroaminoto 06/ Samarinda

Suku/Bangsa : Indonesia Sumber Biaya : ASKES

KELUHAN UTAMA 1. Keluhan Utama : Lemas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dirujuk dari RSUD A.Wahap SyahranieSamarinda Kalimantan Timur dengan TOF. Saat ini sering mengeluhkan sesak, meskipun aktifitas ringan, nyeri dada (-), batuk (-), riwayat biru pada badan sejak lahir dan rutin kontrol ke dokter jantung. Pasien menderita TOF+sindrom marfan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien biru sejak lahir kurang lebih 7 bulan diketahuinya. Usia 7 bulan pasien demam dan biru tanpa disertai kejang. Umur 2 tahun pasien baru bisa duduk dan berbicara, berdiri dan jalan usia 8 tahun.Tulang mulai bengkok sejak usia 5 tahun. Riwayat kontrol :

2. Riwayat penggunaan obat : 3. Riwayat alergi 4. Riwayat operasi 5. Lain-lain :::

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Diabetes, hipertensi dan ashma disangkal

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Tidak merokok, tidak menggunakan narkoba dan tidak mengkonsumsi alkohol.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital Suhu : 37 0 C N : 85 kali/menit 2. Sistem Pernapasan Batuk (-),PCH dan otot bantu nafas (-), pernapasan spontan, ronchi -/-, wheezing -/-, alat bantu napas (-), irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tracheostomy (-) 3. Sistem Kardiovaskuler Irama jantung (regular), akral (hangat,kering,kemerahan), CRT = 2 detik, berdebar debar (-), suara jantung normal (S1/S2 tunggal) dengan suara tambahan murmur, crt < 2 detik keluhan nyeri dada ( tidak). Terdapat clubbing finger T: 100/70 mmHg RR: 24 kali/menit

4. Sistem Persyarafan S: 36,9o , GCS : 4-5-6 , keluhan pusing tidak ada, istirahat tidur 5 jam/hari, gangguan tidur tidak ada, pupil isokor, sclera anikterus

5. Sistem Perkemihan Kebersihan genetalia (bersih), keluhan kencing (-), kemampuan berkemih (spontan), secret dan ulkus (-), kebersihan meatus uretra (bersih), urine berwarna kuning gelap, kandung kemih tidak membesar dan tidak ada nyeri tekan Input cairan : minum oral 200cc+infus pz 500 cc

Output cairan : urine 750 ml

6. Sistem Pencernaan BB TB : 30 kg :140 cm LOLA : IMT : 15 Interpretasi : kurus

Mulut (bersih dan lembab), nyeri tekan (-), BAB sehari dua kali dengan konsistensi cair, terakhir BAB tanggal 9 September 2013, nafsu makan menurun, porsi makan tidak habis. Masalah keperawatan yaitu ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

7. Sistem Penglihatan Tidak ada keluhan nyeri dan tidak ada luka operasi

8. Sistem Pendengaran Tidak ada keluhan nyeri dan tidak ada luka operasi

9. Sistem Musculoskeletal Pergerakan sendi bebas, turgor baik, ROM normal, kelainan tulang belakang (skoliosis), fraktur (-), traksi (-), penggunaan spalk/gips (-), tidak ada keluhan nyeri, kompartemen syndrome (-), tidak ada luka operasi Kekuatan otot
3 3 4 4

10. Sistem integument Pitting edema (-),psoriasis (-), priuritus (-),ekskoriasis (-) 11. Sistem endokrin

Hipoglikemia (-), hiperglikemi (-), pembesaran tyroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Ekspresi klien terhadap penyakitnya: murung/diam 2. Reaksi saat interaksi : curiga 3. Pasien marah pada saat dilakukan tindakan dan pasien selalu curiga bila perawat datang.

PERSONAL HIGIENE Pemenuhan dibantu sebagian

PENGKAJIAN SPIRITUAL Kebiasaan sebelum sakit masuk dalam kategori sering dan selama sakit masuk dalam kategori sedang

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Lab tanggal 05-09-2013 : PO2 : 32,6% TCO2: 20.4 PH : 7.396 pCo2 : 31.4 po2 : 32.6 HCO3 : 19.4 BEecf : -5.6 -Temp-Pasien : 37 -AaDO2 : 77.1

Hasil echo tanggal 05-09-2013 : -Katup-katup tak tampak kelainan -Dimensi ruang-ruang jantung : -LA normal (LA mayor 4.0 cm, LA minor 3.0 cm) -LV normal (LVIDd 3.5 cm) -RA normal (RA mayor 4.4 cm, RA minor 3.3 cm) dengan EST. RAP 5mmHg -RV dilatasi (RVDB 3.0 cm)

Tampak defek IVS malalignment edngan bidirectionalshunt dominan R to L Tampak overiding aorta (46%) Tampak atresia pulmonal Tampak hipertrofi ventrikel kanan

Radiologi tanggal 09-9-2013: Aneurisme aorta ascenden dan arcus aorta sepanjang kurang lebih 8,2 cm dengan d = 4,18 cm Skoliosis thorakalis dengan konveksitas ke kanan

TERAPI Alupurinol 200 mg sehari sekali setiap malam Bisoprol 0,5 mg sehari sekali Diet TKTPRG 1900 kkal/hari DATA TAMBAHAN LAIN TOF + PDA kecil dengan lateral dari AOP ke LPA + ASD sekundom kecil B. ANALISA DATA TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN 11 September 2013 DS : pasien mengatakan pusing setelah mengejan DO: 1. Frekuensi 24x/menit 2. Pasien gelisah 3. SO2: 63,6% TOF stenosis pulmonal nafas : penurunan aliran darah ke paru gangguan pertukaran gas Gangguan pertukaran gas

11 September 2013

DS: pasien merasa tidak nyaman dengan kondisi pasien DO:

TOF VSD

Gangguan perfusi jaringan perifer

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

TD : 100/70 mmHg T : 370C N : 85x/menit RR :24x/mnt Warna kulit biru kehitaman Pasien tampak pucat Nadi arteri lemah Kuku tampak clubbing finger PO2 : 32,6% PH : 7.396 pCO2 : 31.4 pO2 : 32.6 HCO3 : 19.4 BEecf : -5.6

percampuran darah yang mengandung CO2 dan O2 dijantung menyebabkan ketidakseimbangan O2 darah hipoksemia hipoksia jaringan perifer sianosis clubbing finger gangguan perfusi jaringan perifer

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas b.d penurunan aliran darah ke paru 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan suplay oksigen ke jaringan perifer

D. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas b.d penurunan aliran darah ke paru Tujuan: gangguan pertukaran gas berkurang Kriteria Hasil: a. Nilai SO2 mengalami peningkatan dalam 4x24 jam b. Pasien tidak gelisah dalam 2x24 jam c. Frekuensi pernafasan normal (16-20x/ menit) dalam 2x24jam Rencana intervensi dan rasional : Intervensi 1. Kaji frekuensi nafas pasien RASIONAL 1. Mengetahui ganggua frekuensi

2. Kolaborasi pemeriksaan BGA 3. Berikan oksigen nasal 3 lpm 4. Pantau nilai SO2 5. Evaluasi kegelisahan pasien

nafas 2. Mengetahui nilai SO2 dalam darah 3. Meningkatkan konsentrasi oksigen dalam darah 4. Menevaluasi perkembangan SO2 5. Mengetahui kegelisahan pasien perkembangan

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan suplay oksigen ke jaringan perifer Tujuan : mempertahankan perfusi jaringan perifer agar tidak memburuk KH : 1. 2. 3. warna kulit tidak memburuk TTV stabil (TD = 120/80 mmHg, Nadi = 60-100 x/menit, Suhu = 36,5-37,5o) gas darah arteri mengalami perbaikan

Rencana intervensi dan rasional INTERVENSI 1. Observasi TTV 2. Jaga keseimbangan cairan (balance cairan) 3. HE pada keluarga untuk mencegah dan meminimalkan cidera pasien 4. Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membrane RASIONAL 1. Pemantauan vital sign sebagai tanda kondisi pasien 2. Menjaga jantung agar beban kerja jantung berlebih 3. Mencegah kondisi klien 4. Pengumpulan data sebagai langkah untuk menentukan intervensi resiko perburukan

mukosa 5. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi medik

5. Memberikan medik

kolaborasi

terapi