1

Format: PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KHUSUS KAMAR OPERASI

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN DAN NERS

STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian tgl : Jam :

Tanggal MRS : NO. RM :
Ruang/Kelas : Dx. Masuk :

Nama : Jenis Kelamin : L/P

Umur : Status Perkawinan :
Identitas

Agama : Penanggung Biaya :

Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Keluhan utama :

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Penyakit yang pernah diderita :

Penyakit yang pernah diderita keluarga:

Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

ROS

Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran:

Tanda vital TD: Nadi: Suhu Badan: RR:
Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
B1 (Breath)
Pernafasan

Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:

Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak
Masalah:

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak

Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT:  < 3 dt  > 3 dt
Kardiovasker
B2 (Blood)

Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering Dingin basah

Masalah:
 2

GCS Eye: Verbal: Motorik: Total:

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:
Lain-lain:
Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur:
Masalah:
Persyaratan B3 (Brain)

Penglihatan (mata)
Penginderaan

Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:

Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain
Pendengaran/Telinga
Gangguan pandangan :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:

Kebersihan:  Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: cc/hr: Warna: Bau:
B4 (Bladder)

Alat bantu (kateter, dan lain-lain):

Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah:

Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari

Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Minum : cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:
Pencernaan
B5 (Bowel)

Abdomen
Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan,
lokasi:
Peristaltik ……x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar ……x/mnt Teratur: Ya  Tidak
Konsistensi Bau: Warna:
Lain-lain:
Masalah:

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Mulkuloskeletal/Integu

Kekuatan otot:
B6 (Bone)

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan Pucat
men

 Hiperpigmentasi

Turgor:  Baik  Sedang  Jelek

Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
 Lain-lain
 3

Masalah:

Tyroid Membesar  Ya  Tidak

Hiperglikemia  Ya  Tidak
Endokrin

Hipoglikemia  Ya  Tidak
Luka gangren  Ya  Tidak
Lain-lain
Masalah:

Mandi : ……………………x/hari Sikat gigi ………………x/hari

Pers. Higiene

Keramas : ……………………x/hari Memotong kuku:

Ganti pakaian : ……………………x/hari
Masalah:

Orang yang paling dekat:

Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:

Kegiatan ibadah:

Konsep Diri:

Masalah:

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Terapi:
Pre Op :

Intra Op :

Post Op :

Ko – Ners

(……………..)
 4

ANALISA DATA

PRE OPERASI
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSIS KEPERAWATAN (PRE OP)

1.
2.
3.
 1

ANALISA DATA

INTRA OPERASI
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSIS KEPERAWATAN (INTRA OP)

1.
2.
3.
 1

ANALISA DATA

POST OPERASI
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSIS KEPERAWATAN (POST OP)

1.
2.
3.
 2

C. NURSING CARE PLAN (PRE OP)

NO TGL DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

 3
C. NURSING CARE PLAN (INTRA OP)

NO TGL DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

 1
C. NURSING CARE PLAN (POST OP)

NO TGL DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

 2

DOKUMENTASI IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

PRE OPERASI

MASALAH WAK IMPLEMENTASI WAK EVALUASI

TU TU
 3

DOKUMENTASI IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

INTRA OPERASI

MASALAH WAK IMPLEMENTASI WAK EVALUASI

TU TU
 4

DOKUMENTASI IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

POST OPERASI

MASALAH WAK IMPLEMENTASI WAK EVALUASI

TU TU
 5

LAPORAN OPERASI KOAS NERS

Periode PRE OPERATIF CARE

 Mengkaji kecemasan klien, hasil :………..

 Mengoreksi mispersepsi tentang pembedahan dan memberikan informasi
yang akurat pada klien, hasil :…………………
 Type pembedahan : …………………
 Jenis anesthesi : ………………………..

Persiapan orerasi lainnya yaitu :

 Pemeriksaan lab. Lengkap : …………………..
 Pemeriksaan penunjang lain : ………………………..
…………………………………………………………….
 Pemasangan infus : ……………………
 Kateter :……………………
 Persiapan Darah :………………..Golongan :…………
 Puasa : ……………jam, sejak jam
 Pencukuran rambut : …………..
 Lavemen :…………………………..
 Pemberian Anti Biotik :………………………
 Surat Persetujuan Operasi (Informed Concern) : …………………..

Periode Intra Operatif CARE

Gambaran Ruang Operasi :

Alat dan Bahan :

Kejadian saat operasi :

 6

Anggota Tim Fase intraoperatif

a. Tim bedah utama steril
- Ahli bedah utama :……………………
- Asisten ahli bedah :…………………..
- Perawat instrumentator : ………………………

b. Tim anestesi:
- Ahli anestesi atau pelaksana anestesi :………………………
- Circulating nurse : ………………….
- Lain-lain :..................................
......................................
Tugas perawat instrumentator

Tugas Perawat Circulating

Lama Total Operasi :………………

Periode POST OPERATIF CARE

Kesimpulan Operasi :..........................

Pindah ke :.......................................lama waktu :......................

Observasi keadaan pasien :

Kriteria pindah ke unit perawatan :

Peerawatan yang diperlukan :