CLINICAL REASONING

FCP (1)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
INFORMASI 1
Bapak Roni usia 54 tahun datang ke Poliklinik RSMY dengan keluhan kaki dan tangannya
yang bengkak sejak 5 bulan SMRS. Keluhan ini menetap dan dirasakan semakin bertambah
parah. Pasien mengatakan pada kelopak matanya juga mengalami pembengkakan terutama
pada pagi hari. Pasien dirujuk dari RSUD Argamakmur.

PERTANYAAN
1. Berdasarkan informasi di atas, sebutkan sistem organ yang memiliki hubungan dengan
masalah pasien?
2. Penyakit apa saja yang mungkin terjadi pada pasien?
3. Informasi data apa yang Anda perlukan untuk mendukung dan atau menyingkirkan
dugaan diagnosis penyakit yang sudah Anda pikirkan?

INFORMASI 2
Anamnesis
Pak Roni mengatakan bahwa perutnya pernah bengkak dan terasa berisi cairan sekitar 2 bulan
yang lalu dan dirawat di RSUD Argamakmur. Pasien juga merasa frekuensi berkemihnya
menurun dibandingkan sebelumnya, dari yang awalnya 5-6 kali sehari menjadi 2-3 kali sehari
dengan urine yang sedikit dan keruh. Pasien mengeluhkan luka koreng pada kaki kanannya
yang tidak kunjung sembuh walaupun sudah dirawat selama satu bulan perawatan di RSUD
Argamakmur. Pasien mengatakan badannya lemas sehingga membuatnya sulit beraktivitas.
Pasien mengaku menderita diabetes mellitus dan berobat rutin selama lebih dari 10 tahun ke
belakang. Pasien juga mengaku memiliki riwayat hipertensi yang baru diketahuinya 8 bulan
yang lalu. Pasien merupakan perokok aktif. Pekerjaan pasien adalah berkebun sawit di
daerah Bengkulu Utara.

PERTANYAAN
4. Apa saja informasi penting yang Anda dapatkan dari keterangan di atas?
5. Apa kemungkinan diagnosis dan diagnosis banding pasien tersebut?
6. Apa saja etiologi dan faktor risiko yang berkaitan dengan kondisi pasien di atas?
7. Apa saja pemeriksaan fisik yang akan Anda lakukan serta hasil apa yang Anda akan
dapatkan dari pemeriksaan tersebut?

INFORMASI 3
Hasil pemeriksaan fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda vital : TD: 150/90 mmHg
Nadi: 94 x/menit
RR: 24 x/menit
Suhu: 36,6 oC
Saturasi oksigen 98%
Kepala : rambut hitam beruban, tidak mudah dicabut, tidak ada deformitas
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflex cahaya
langsung dan tidak langsung positif pada kedua mata
Telinga : tidak ada sekret, tidak hiperemis
Hidung : tidak ada sekret, tidak deformitas, tidak ada nafas cuping hidung,
terpasang nasal kanul 3 lpm
Mulut : mukosa bibir basah, tidak sianosis, mukosa bibir tidak kering, oral hygiene
Baik, gigi geligi lengkap
Tenggorokan : faring dan tonsil tidak hiperemis, tonsil T1/T1
Leher : trakea di tengah, tidak ada pembesaran KGB
Thorax
Paru:
Inspeksi: Simetris kanan dan kiri baik statis maupun dinamis,retraksi (-)
Palpasi: Fremitus taktil paru kanan dan kiri sama, massa (-), nyeri tekan (-)
Perkusi: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler, tidak ada ronki, tidak ada wheezing
Jantung:
Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis ICS V linea axilaris anterior, trhill (-)
Perkusi: Batas jantung atas pada ICS II linea parasternalis sinistra, batas
jantung kanan pada ICS V linea parasternalis dextra, batas jantung
 kiri pada ICS VI linea axillaris anterior Auskultasi: SI/SII regular,
murmur (-), gallop (-), ekstrasistol (-)
Abdomen
Inspeksi: cembung, sikatrik (-)
Auskultasi: Bising usus normal, 8 kali per menit
Palpasi: supel, massa (-), nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba, nyeri
ketok CVA tidak ada.
Perkusi: shifting dullness (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, gerakan aktif, pitting edema ektremitas inferior
bilateral. Status lokalis regio pedis dextra didapatkan: Look: Ulkus (+), jaringan nekrotik (+),
pus (+), perdarahan (-), Feel: hangat (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+), sensibilitas ↓, Move:
ROM aktif dan pasif terbatas karena nyeri.

PERTANYAAN
8. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang telah Anda dapatkan interpretasikan informasi
yang mendukung diagnosis pasien?
9. Jelaskan patofisiologi penyakit yang dialami oleh pasien ?
10. Apa diagnosis kerja pasien tersebut? Bila ada maka sebutkan klasifikasi pasien ini
berdasarkan penyakit yang telah Anda tegakkan diagnosisnya.
11. Menurut Anda, pemeriksaan penunjang apakah yang perlu dilakukan pada pasien?
Kemudian jelaskan apakah yang Anda akan lihat dari pemeriksaan penunjang tersebut?

INFORMASI 4
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 
Nama Tes 1/7/22 Nilai Normal
Haemoglobin 7,7 13,2–17,3 g/dL
Hematokrit 22 40–52 %
Leukosit 5700 5000–10000/uL
Trombosit 286000 140000 – 440000/uL
GDS 260 <180 mg/dL
Albumin 3,1 3,4-4,8 g/dL
Ureum 242 0-50 mg/dL
Kreatinin 15,2 0-1,3 mg/dL
Natrium 134 135–147 mEq/L

Kalium 3,5 3,5–5,0 mEq/L

Klorida 100 96–105 mEq/L

12. Jelaskan hasil pemeriksaan penunjang tersebut?

13. Apa diagnosis kerja pasien tersebut? Bila ada maka sebutkan klasifikasi pasien ini
berdasarkan penyakit yang telah Anda tegakkan diagnosisnya.
14. Bagaimana langkah tata laksana dan pemantauan yang akan Anda lakukan pada pasien
ini ?
15. Apakah edukasi dan evaluasi yang perlu ditekankan pada pasien tentang penyakitnya?