LAPORAN MINGGU KE-1

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG ICU ABDUL MANAP JAMBI

DISUSUN OLEH :
NISNAINI ANGGRAINI
G1B220023

PEMBIMBING AKADEMIK :
YOSI OKTARINA, S.Kep., M.Kep., Ners

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
 LAPORAN KASUS

TN. S DENGAN NON-ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION

(NSTEMI) DI RUANG ICU ABDUL MANAP JAMBI

DISUSUN OLEH :
NISNAINI ANGGRAINI

G1B220023

PEMBIMBING AKADEMIK
: DR. Ns. ANDI SUBANDI
YOSI OKTARINA, S.Kep., M.Kep., Ners
DINI RUDINI, S,Kep., Ners., M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU
KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 13 Oktober 2021

Jam Pengkajian : 03.00 Wib

Sumber : Pasien, , pemeriksaan fisik dan observasi list pasien

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)

A. Biodata
Nama : Tn. S
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. P. Hidayat RT 15
B. Pengkajian Primer
1. Airway :
Jalan napas paten, tidak terdapat sumbatan pada jalan napas, terdapat suara
whezing, tidak ada trauma jalan napas, tidak ada resiko aspirasi dan tidak
ada benda asing pada jalan napas
2. Breating :
Napas spontan, regular, pergerakan dinding dada simetris, frekuensi napas
30x/i(takikardi), SpO2 : 94%, penggunaan nasal canul 5 liter
3. Circulation :
Tidak terdapat pendarahan, HR : 98x/i, CRT < 2 detik, akral dingin, kulit
dan membran tampak pucat, konjungtiva ananemis, turgor kulit sedang,
TD : 80/45mmhg, tidak terdapat perdarahan dan tidak terdapat edema
pitting,
4. Disability :
Tidak ada penurunan kesadaran dengan GCS 15 (E4M6V5), kekuatan
ekstremitas atas dan bawah 5, tidak ada fraktur dan paralisis
5. Exposure :
Tidak terdapat luka, jejas maupun lesi pada seluruh tubuh, suhu : 36,5oC
6. Foley Chateter :
Klien terpasang kateter. Warna urine kuning, Output : 650 cc
 7. Gastric Tube :
Klien tidak terpasang
NGT
8. Heart Monitor :
Klien terpasang heart monitor
9. Image :
Pemeriksaan rontgen thorak efusi pleura, EKG
C. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan Utama :
Klien mengatakan merasa sesak, sesak bertambah saat klien
melakukan pergerakan, sesak tidak berkurang meskipun klien
berisitirahat dan klien merasa cemas karena merasa sangat sesak, klien
juga merasakan keringat dingin dan jantung berdebar-debar, klien
tampak gelisah.
2) Riwayat Penyakit Saat Ini :
Klien mengatakan mengalami sesak sejak 1 minggu SMRS,
memeberat 2 hari ini, sesak nafas dipenaruhi oleh aktivitas , Klien juga
mengatakan batuk. Riwayat merokok (+), sudah berhenti 12 tahun
3) Riwayat Penyakit Masa Lalu :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM,
kolestrol ataupun penyakit sesak napas. Klien sakit jantung sejak 2008
sering bolak balik ke RS dan sering kontrol ke RS
4) Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga klien yang mempunyai
penyakit jantung
b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum Pasien :
Klien tampak cemas, GCS 15 (E4M6V5), terpasang bed monitor,
2) Tanda-Tanda Vital :
TD : 80/45mmhg
 N : 98x/i
RR : 30x/i
S : 36,5o C
3) Kepala :
Bentuk normal dan simetris
Rambut :
Berwarna hitam campur putih, tidak tampak berminyak, dan distribusi
rambut merata
4) Kulit Kepala :
Tidak ada lesi, luka dan tampak tidak
berminyak
5) Tulang :
Tidak terdapat fraktur pada tulang di area
kepala
6) Mata :
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor kanan=kiri,
reflek cahaya (+/+), diameter pupil 3 mm/3 mm
7) Leher :
Tampak simetris, tidak ada deviasi trakea, dan tidak ada pembesaran
tiroid dan kelenjar getah bening
8) Dada :
Inspeksi : Dada tampak simetris, pergerakan napas
dada kanan dan kiri sama
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V garis aksila
anterior kiri
Perkusi : redup pada lapang paru sebelah kanan
Batas atas : sela iga III garis parasternal kiri
Batas kanan : sela iga IV garis parasternal
kiri
Batas kiri : sela iga V garis midklavikula kiri
Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur(+/+),
gallop (-/-)
Bunyi paru vesikuler, rhonchi (-/-),
wheezing (+/+)
 9) Abdomen :
Inspeksi : Supel, tampak perut datar, tidak ada
jaringan parut
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Thympani
Auskultasi : Bising usus (+)
10) Genetalia :
Tidak terkaji
11) Ekstremitas Atas :
Kekuatan otot 5, tidak terdapat lesi, eritema, akral dingin, dan tidak
ada edema
12) Ekstremitas Bawah :
Kekuatan otot 5, tidak terdapat lesi, eritema, akral dingin tidak terdapat
edema pitting
c. Pemeriksaan
Penunjang
1) Data Bed Side Monitor
- HR : 98x/i
- Tekanan Arteri : Tidak dilakukan pemeriksaan AGD
- Respirasi : 30x/i
- Gambaran Ekg : Non-ST Elevasi
- CVP : Tidak dilakukan pemasangan CVP
- Spo2 : 98%
2) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.5 – 15.0 g/dl
Leukosit 4.000 – 10.000 10^3/mm3
Hematokrit 36-47 %
Trombosit 150.000 – 10^3/mm3
350.000
 Eritrosit 4.00 – 5.00 Juta 10^6/mm3
MCV 80-100 µm^3
3)
MCH 27-34 pg
MCHC 32-36 g/dl
RDW 11.0 – 16.0 %
Basofil 0-1 %
Eosinofil 0.5 – 5.0 %
Neutrofil % 50-70 %
Limfosit % 20-40 %
Monosit % 3.0 – 12.0 %
KIMIA
Glukosa Darah 70-200 mg/dl 105 (L)
Sewaktu
ELEKTROLIT
Natrium 135.00 - 145.00 mmol/L 144,29 (L)
Kalium 3.10 – 5.50 mmol/L 4,45
Clorida 96.00 – 106.00 mmol/L 105,90 (L)
Calsium 1.1 – 1.35 mmol/L 1,23 (L)
Troponin I <0,1 Ng/ml 0,12
FUNGSI HATI
SGOT 7-34 U/L
SGPT 7-36 U/L
Albumin 3.5 – 5.0 gr/dl
FAAL GINJAL
Ureum 15-39 Mg/l 120
Creatinin 0,9-1,3 Mg/l 2,1

Pemeriksaan
- Elektrografi : Pada pemerikasaan EKG terdapat gelombang Q patologis yang
lebarnya melebihi 0,04 detik dan dalamnya melebihi sepertiga dari
gelombang R pada kompleks QRS yang sama. Irama ireguler, infark
anterior disadapan V2, V3, V4 dan V5
- Rhontgen Thorax : kardiomegali dan efusi pleura kanan
d. Terapi
No Jenis Obat Dosis Rute Pemberian
1. Nacl 0,9% + Furosemide 100cc + Infus
drip 6
ampul
2. Asering Asnet Infus
3. Nacl 0,9% + 50cc + Infus
Norepinephrine/vascon drip 1
ampul
4. Nacl 0,9% + Dobutamine 60cc + Infus
1 ampul
5. Amino Acid 7,2% Asnet infus
6. Lovenox 0,6 mg IV
7. Aspilet 1 tablet Oral
8. Asam folat 1 tablet Oral
9. Codein 1 tablet Oral
10. CPG 1 tablet Oral
11. Atorvastatin 40 mg Oral
12. Spironolacton 25 mg Oral
13. Digixin 0,25 mg Oral
14. Loetulac syr 1,25 mg Oral
15. Meloxicam 15 mg Oral
16. Ceftriaxone 1 gr IV
2. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
No Data Masalah Etiologi
Keperawatan
1. Data Subjektif : Pola napas tidak Depresi pusat
 Klien mengatakan efektif pernapasan
merasa sesak, sesak
bertambah saat klien
melakukan pergerakan

 Klien juga
mengatakan batuk
Data Objektif :
 RR : 30x/i
 SpO2 : 94%
 Hasil pemeriksaan
Rontgen thorax terdapat
bendungan paru dan
efusi pleura kanan

 Takikardi

 Akral dingin

 wheezing
2. Data Subjektif : Penurunan curah Perubahan
 Klien mengeluh jantung jantung irama jantung
berdebar-debar, merasa
lelah dan sesak napas
Data Objektif :
 Gambaran EKG :
Non- ST Elevasi
 Warna kulit pucat
 Terdapat suara murmur
 Ureum : 2,1
 Kreatinin : 120
 Troponin I : 0,12
3. Perencanaan/Intervensi
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Ketidakefektifan pola Tujuan : 1. Kaji frekuensi,
napas Setelah dilakukan irama, dan
tindakan kedalaman
keperawatan 1x30 pernapasan
menit diharapkan 2. Auskultasi bunyi
pola napas kembali napas
efektif. 3. Berikan posisi
Kriteria Hasil : semi fowler
1. RR dalam 4. Ajarkan pasien
rentang normal batuk efektif
(16- 5. Observasi
20x/i) kemajuan yang ada
pada klien terkait
2. SpO2
pola pernapasan
meningkat :
6. Observasi TTV
96-100%
7. Kolaborasi
3. terdapat suara
pemberian terapi
wheezing
oksigen
2. Penurunan curah Tujuan : 1. Memasang bed
jantung Setelah dilakukan monitor untuk
tindakan mengobservasi
keperawatan 1x30 TD, HR, SpO2
menit diharapkan 2. Pemeriksaan EKG
sirkulasi jantung 3. Posisikan klien
efektif semi fowler
Kriteria Hasil : 4. Kolaborasi
1. Tidak ada pemberian terapi
penurunan oksigen
kesadaran 5. Kolaborasi
pemberian terapi
1. Implementasi

NO DIAGNOSA TGL/JAM TINDAKAN RESPON/HASIL TTD

KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan 13-10-2021 Nisnaini
pola napas 03.00 Wib Berikan posisi semi fowler Klien mengatakan Anggraini
sesak sedikit
03.00Wib berkurang
Kolaborasi pemberian terapi oksigen NC 5
L/i
Klien terpasang
03.00 s/d 08.00
Kaji frekuensi, irama, dan kedalaman oksigen nasal canul 5 liter

pernapasan RR : 30x/i

Klien mengatakan
03.30Wib batuk
Ajarkan pasien batuk efektif
TTV klien :
04.00
Observasi kemajuan yang ada pada klien HR : 98x/i
s/d terkait pola pernapasan
Observasi TTV & SPO2 SpO2 : 98%
08.00
Adanya suara
wheezing

03.50
kaji suara tambahan
2. Penurunan curah Nisnaini
13-10-2021
jantung Melakukan pemasangan bed monitor Klien mengatakan anggraini
03.00 wib
perasaan
berdebar-debar
berkurang, akan
tetapi masih
terasa lemah
irama jantung ireguler
06.00 wib Melakukan pemeriksaan EKG
infark anterior V2, V3,
Kolaborasi pemberian terapi : Aspilet 1 tab
V4 dan V5
SpO2 : 98%
07.00 wib Auskultasi bunyi jantung Terdapat suara murmur

Ureum : 2,1
08.00 wib Melihat hasil lab Kreatinin : 120
Troponin I : 0,12

Intake : 1650
03.00 s/d observasi intake, output dan balance pasien
08.00 Output : 9131
Urine 8639/ jam
Balance : - 7484
TD : 80/45 mmhg
1. Evaluasi
Catatan Perkembangan Pasien
NO DIAGNOSA TGL/JAM RESPON/HASIL TTD
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan 13 S: Nisnaini
Oktober
pola napas 1. Klien Anggraini
2021
mengatakan
08.00 Wib
sesak sedikit
berkurang

2. Klien
mengatakan
masih batuk
O:
1. TTV klien :
HR : 98x/i RR :
24x/i SpO2 :
98%
2. Bunyi napas
whezing
3. Terpasang
oksigen nasal
canul 5 liter
A : Masalah teratasi
sebagian
P:
- Observasi TTV
klien
- Posisikan pasien
semi-fowler
- Pertahankan
pemberian terapi
oksigen
- ajarkan pasien
untuk batuk efektif
- berikan terapi obat
codein
2. Penurunan curah S: Nisnaini
13 Oktober
jantung 2021 1. Klien Anggraini
08.00 Wib mengatakan
Perasaan
berdebar-debar
berkurang, akan
tetapi masih
terasa lemah
O:
1. TTV klien :
TD : 80/45
mmhg
HR : 98x/i
RR : 24x/i
SpO2 :
98%

Hasil EKG : infark

anterior V2, V3, V4
dan V5
Terdapat suara murmur
Ureum : 2,1
Kreatinin : 120
Troponin I : 0,12
Intake : 1650
Output : 9131
Urine 8639/ jam
Balance : - 7484
A : Masalah belum
teratasi
P:
1. Monitor TD, HR,
RR, SpO2, dan EKG
klien
2. Observasi intake,
uotput pasien
3. Kolaborasi
pemberian terapi
dobutmin 7,5cc/jam
dan Norepinephrine
11,7 cc/jam
Catatan Perkembangan Pasien
NO DIAGNOSA TGL/JAM RESPON/HASIL TTD
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan 15 S: Nisnaini
Oktober
pola napas 1. Klien Anggraini
2021
mengatakan
08.00 Wib
sesak sedikit
berkurang
O:
TTV klien :
HR : 89x/i
RR : 18x/i
SpO2 :
94%
Bunyi napas
wheezing
A : Masalah teratasi
sebagian
P:
- Observasi TTV
klien
- Pertahankan
pemberian terapi
oksigen
- Posisikan pasien
semi-fowler

-
2. Penurunan curah S: Nisnaini
15 Oktober
jantung 2021 1. Klien Anggraini
08.00 Wib mengatakan
masih Merasa
 lemas
O:
TTV klien : TD :
90/45 mmhg
HR : 89x/i RR :
18x/i SpO2 : 94%

Hasil EKG : infark

anterior V2, V3, V4
dan V5
Terdapat suara murmur
Intake : 1710
Output : 3424
Urine 2920/ jam
Balance : - 1714

Kalium : 2,93
A : Masalah belum
teratasi
P:
Monitor TD, HR, RR,
SpO2, dan EKG klien
Kolaborasi
pemberian terapi
dobutmin 7,5cc/jam dan
Norepinephrine 11,7
cc/jam, digoxin, CPG,
Lovenox
observasi balance, intake,
output dan urine pasien
Catatan Perkembangan Pasien
NO DIAGNOSA TGL/JAM RESPON/HASIL TTD
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan 16 S: Nisnaini
Oktober
pola napas 1. Klien Anggraini
2021
mengatakan
10.00 Wib
sesak sedikit
berkurang
O:
TTV klien :
HR : 89x/i
RR : 18x/i
SpO2 : 99%
Bunyi napas
vesikuler
A : Masalah teratasi
sebagian
P:
Observasi TTV klien
Pertahankan
pemberian terapi
oksigen

2. Penurunan curah S: Nisnaini

16 Oktober
jantung 2021 1. Klien Anggraini
10.00 Wib mengatakan
tidak Merasa
 berdebar-debar
lagi , dan klien
masih terasa
lemas
O:
TTV klien : TD :
74/54 mmhg
HR : 89x/i RR :
18x/i SpO2 : 94%

Hasil EKG : infark

anterior V2, V3, V4
dan V5
Intake : 1854
Output : 1910
Urine 1600/ jam
Balance : - 56

Terdapat suara murmur

Calsium : 1,07
Clorida : 87,32
A : Masalah belum
teratasi
P:
Monitor TD, HR, RR,
SpO2, dan EKG klien
Kolaborasi pemberian
dobutmin 7,5cc/jam dan
Norepinephrine 11,7
cc/jam dan KCL,
digoxin, CPG, Lovenox
Observasi balance,
intake, output dan urine
pasien
Catatan Perkembangan Pasien
NO DIAGNOSA TGL/JAM RESPON/HASIL TTD
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan 18 S: Nisnaini
Oktober
pola napas 1. Klien Anggraini
2021
mengatakan
20.00 Wib
sesak sedikit
berkurang
O:
TTV klien :
HR : 85x/i
RR : 19x/i
SpO2 : 99%
Bunyi napas
vesikuler
A : Masalah teratasi
sebagian
P:
Observasi TTV klien
Pertahankan
pemberian terapi
oksigen

2. Penurunan curah S: Nisnaini

18 Oktober
jantung 2021 1. Klien Anggraini
20.00 Wib mengatakan
tidak Merasa
 berdebar-debar
lagi , dan klien
masih terasa
lemas
O:
TTV klien : TD :
120/96 mmhg
HR : 85x/i RR :
19x/i SpO2 : 99%

Hasil EKG : infark

anterior V2, V3, V4
dan V5
Intake : 1640
Output : 1504
Urine 1000/ jam
Balance : + 136

Terdapat suara murmur

A : Masalah belum
teratasi
P:
Monitor TD, HR, RR,
SpO2, dan EKG klien
Kolaborasi pemberian
dobutmin 6 cc/jam dan
Norepinephrine
9,25cc/jam, digoxin,
CPG, Lovenox
Observasi balance,
intake, output dan urine
pasien