Laporan Kasus Ujian Anestesi

ANESTESI UMUM PADA PASIEN TUMOR

PHYLLODES MAMMAE SINISTRA
DENGAN TINDAKAN MASTEKTOMI

Oleh :

Aditya Dwi Cahya

NIM. 2208436631

Pembimbing :

dr. Pratama Ananda, M.Ked.Klin, Sp.An-TI

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2023
 STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. TH

Usia : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jalan Keliling Gg. Sapta Taruna No. 9
Pekanbaru
Status : Menikah
Nomor RM : 01125668
Tanggal Masuk RS : 19 Juni 2023
Tanggal Operasi : 20 Juni 2023
Pembiayaan : BPJS

ANAMNESIS (Autoanamnesis, 19 Juni 2023)

Keluhan Utama

Pasien datang ke poliklinik bedah onkologi RSUD Arifin Achmad

dengan keluhan benjolan pada payudara kiri yang makin membesar.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan benjolan pada payudara kiri sejak 5 tahun yang

lalu. Benjolan awalnya dirasakan sebesar kelereng, keras, mobile dan tidak

nyeri. Pasien mengaku tidak adanya perubahan warna pada kulit payudara

dan kulit payudara yang keriput seperti kulit jeruk.

2
 Pasien merasakan benjolan pada payudara kiri semakin membesar

dalam 5 tahun ini dan sesekali terasa nyeri. Terlihat adanya perubahan pada

kulit payudara. Pasien mengatakan tidak ada benjolan di ketiak maupun di

tempat lain. Keluhan demam, batuk, sesak nafas, gangguan pada BAB dan

BAK tidak ada.

Pasien sebelumnya belum pernah berobat ke rumah sakit hanya

pengobatan tradisional seperti bekam. Pasien datang berobat ke bedah

onkologi pada bulan Mei 2023. Pasien sudah dilakukan biopsi pada bulan

Mei 2023 dengan hasil tidak ditemukan adanya kegananasan.

Riwayat Penyakit Dahulu

● Riwayat hipertensi (-)
● Riwayat DM (-)
● Riwayat asma (-)
● Riwayat penyakit jantung dan paru (-)
● Riwayat konsumsi OAT (-)
● Riwayat alergi obat dan makanan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga atau saudara yang mengalami keluhan
muncul benjolan pada bagian tubuh.
 Tidak ada keluarga dengan riwayat hipertensi, asma, diabetes
melitus, dan penyakit jantung.
 Tidak ada riwayat keganasan pada keluarga.

Riwayat Operasi dan Anestesi

 Pasien pernah menjalani operasi caesar 27 tahun yang lalu.
 Pasien pernah menjalani core biopsi 1 bulan yang lalu di RSUD Arifin
Achmad.

3
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Komposmentis kooperatif
 Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 132/76 mmHg
- Nadi : 82x/menit
- Frekuensi Napas : 19x/menit
- Suhu : 36,6°C
- Saturasi O2 : 98% room air
 Status Gizi
- Berat Badan : 65 kg
- Tinggi Badan : 160 cm
- IMT : 25,39 kg/m2 (overweight)

Pemeriksaan head to toe :

A. Pemeriksaan Kepala
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
reaktif, isokor.
 Hidung : Tidak tampak adanya deviasi septum nasal.
 Mulut : Sianosis (-), gigi palsu (-), gigi goyang (-), palatum,
uvula dan arkus faring mudah dinilai.
 Mandibula : Gerakan sendi temporomandibular tidak ada
keterbatasan gerak.
 Leher : Tidak terdapat kekakuan leher dan pembesaran
KGB.

B. Pemeriksaan
Thoraks
Pemeriksaan Paru
 Inspeksi : Tidak ada jejas dan scar, gerakan dinding dada
simetris, tidak ada retraksi dinding dada dan tidak ada

4
 penggunaan otot-otot bantu pernapasan.
 Palpasi : Vokal fremitus normal simetris kanan dan kiri.
 Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru.
 Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing
(-/-).
Pemeriksaan Jantung
● Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat.
● Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikula
sinistra.
● Perkusi : Batas kanan jantung ICS V linea parasternal
dextra, batas kiri tidak dapat dinilai.
● Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-),
gallop (-).

C. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : Distensi (-), scar (-).
 Auskultasi : Bising usus (+) 9x/menit.
 Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen.
 Palpasi : Supel, nyeri tekan(-), hepatomegali (-),
splenomegali (-).

D. Pemeriksaan ekstremitas
 Akral hangat, kemerahan.
 CRT<2 detik.
 Edema pada kaki (-/-) dan tangan (-/-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium RSUD Arifin Achmad (09 Juni 2023)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah Lengkap
Hemoglobin 11,8 g/dL (L) 12,0-16,0 g/dL
Leukosit 7,11 x 103/uL 4,8-10,8 x 103 /uL
Trombosit 250 x 103uL 150-450 x 103 /uL
Eritrosit 4,62 x 106 /uL 4,2-5,4 x 106 /uL
Hematokrit 37,6 % 37,0-47,0 %

5
MCV 81,4 fL 79,0-99,0 fL
MCH 25,5 pg (L) 27,0-31,0 pg
MCHC 31,4 g/dL (L) 33,0-37,0 g/dL
RDW-CV 13,5 % 11,5-14,5 %
RDW-SD 39,8 % 35,0-47,0 %
PDW 9,8 % 9,0-13,0%
MPV 9,2 fL 7,2-11,1 fL
P-LCR 19,0 % 15,0-25,0%
Hitung Jenis
Basofil 0,3 % 0-1 %
Eosinofil 3,9 % (H) 1,0-3,0 %
Neutrofil 77,1 % (H) 40,0-70,0 %
Limfosit 13,8 % (L) 20,0-40,0 %
Monosit 4,9 % 2,0-8,0 %
Screening COVID-19
Neutrofil Limfosit 5,59 (H) < 3,13
Ratio
Absolut Limfosit 0,98 x 103/uL (L) >1,5
Count
Golongan Darah
Golongan Darah A
Rhesus Positif
Hemostasis
PT 13,7 detik 11,6-14,5
INR 0,96 <1,2
APTT 24,5 detik (L) 28,6-42,2
Kimia Klinik
AST 18 u/L 10-40 u/L
ALT 8 u/L (L) 10-40 u/L
Alkaline 70 u/L 30-120 u/L
Phosphatase
Glukosa Puasa 87 mg/dL < 100 mg/dL
Glukosa 2 Jam PP 101 mg/dL < 140 mg/dL
Ureum 19,0 mg/dL 12,8-42,8 mg/dL
Kreatinin 0,49 mg/dL (L) 0,55-1,30 mg/dL
Kolesterol Total 187 mg/dL < 200 mg/dL
Kolesterol HDL 40 mg/dL < 100 mg/dL
Kolesterol LDL 129,0 mg/dL < 100 mg/dL
Trigliserida 92 mg/dL < 150 mg/dL
Elektrolit
Na+ 143 mmol/L 135-145 mmol/L
K+ 4,2 mmol/L 3,5-5,5 mmol/L
Chlorida 109 mmol/L (H) 97-107 mmol/L
Imunologi
Prolaktin 70,0 0,5-200
HIV Kualitatif
Oncoprobe Non Reaktif Non Reaktif

6
 HbSAg
HbSAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif
Indek
 Pemeriksaan Radiologi, Thorax; (13 Juni 2023)

- Cor : CTR > 50%.

- Pulmo : Corakan bronkovaskular normal, infiltrat (-).
- Diagfragma dan sinus kostofrenikus normal.
Kesan :
- Cor : Kardiomegali.
- Pulmo : Tidak tampak kelainan.

 Pemeriksaan USG Mammae Sinistra (26 Mei 2023)

- Tampak gambaran massa solid inhomogen dengan bagian kistik, batas

tegas, tepi lobulated dengan ukuran 18,7 x 15 x 18 cm.
Kesan : Tumor padat mammae sinistra susp. phyloides.

7
STATUS ASA
ASA II.

DIAGNOSIS
Tumor phyllodes mammae sinistra.

RENCANA TATALAKSANA
Mastektomi mammae sinistra.

RENCANA INDUKSI ANESTESI

Teknik anestesi adalah anestesi umum.

PERSIAPAN ANESTESI
▶ Persiapan Pasien
 Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi
umum/general anesthesia (GA) dengan intubasi.
 Pasien diminta puasa 6 jam sebelum operasi.
 Pasien diminta untuk membersihkan seluruh tubuh, membersihkan
mulut, mengosongkan kandung kemih dan berdoa.
 Pasien dipastikan tidak ada gigi goyang, melepaskan gigi palsu
dan melepaskan semua perhiasan ataupun aksesoris yang
menempel pada tubuh pasien.

 Pada pasien dipasangkan akses intravena dengan IV catheter No.

18 G dan disambungkan ke three way serta extension, pastikan
cairan menetes lancar.
 Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi.
 Pasien diposisikan tidur terlentang.
 Di kamar operasi, pada pasien dipasangkan tensimeter, elektroda
EKG dan pulse oksimetri. Evaluasi nadi, tekanan darah dan
saturasi O2 pre- operasi (pantau monitor).
▶ Persiapan Alat
 Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung

8
 (connector), face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan
selang gas O2 terhubung dengan sumber sentral, mengisi
vaporizer sevoflurane dan isoflurane.
 Mempersiapkan STATICS yaitu:
 Scope (Stetoskop dan laringoskop no.3).
 Tube/ETT(Jenis king-king nomor 6, 6.5, 7 dan spuit 20 cc).
 Airway (Oropharynx airway/ Guedel/ Mayo no. 8,9,10).
 Tape/hipafix (plester).
 Introducer (stylet).
 Connector.
 Suction dengan kanul nomor 14.
 Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc.
 Alat infus (transfusion set, IV catheter, cairan infus, three
way dan extension).

▶ Persiapan Obat
1. Midazolam 2 mg
2. Fentanyl 200 mcg
3. Atracurium Besilate 50 mg
4. Dexametason 10 mg
5. Ondansetron 8 mg
6. Asam Tranexamat 1 gr
7. Tramadol 200 mg
8. Neostigmine 1 mg
9. Sulfate Atropin 0,5 mg
10. Lidokain 2%
11. Epinephrine 1 mg
12. Ephedrine 50 mg
13. Ketorolac 30 mg
14. Sevofluorane 2,0 Vol%
15. Oksigen 2L/menit

9
TAHAPAN ANESTESI
▶ Oksigenasi
 Alirkan O2 6L/menit melalui face mask dan alirkan ke arah
wajah pasien

▶ Pre-Medikasi
 Bolus Midazolam : (0,01-0,1 mg)x65 kg = 0,65 – 6,5 mg 1 mg.

▶ Induksi
 Bolus Fentanyl : (1-3 mcg) x 65 kg = 65 – 195 mcg  150 mcg
 Bolus Propofol : (1-2,5 mg) x 65 kg = 65 – 162,5 mg  100 mg
 Periksa refleks bulu mata hingga respon negatif.

▶ Ventilasi
 Kuasai jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala.
 Pasang face mask, berikan aliran O2 2 L/menit ditambah dengan
aliran air 2 L/menit dan aliran sevoflurance 2 MAC. Pasien
diberikan ventilasi secara manual dengan frekuensi nafas
16x/menit selama 3 menit. Setelah memastikan saturasi pasien
baik, lanjutkan dengan memasukkan muscle relaxant.

▶ Muscle Relaxant
 Bolus Atracurium : (0,5-0,6 mg) x 65 kg = 32,5 – 39 mg  40
mg.
 Tetap lakukan ventilasi secara manual selama 3 menit sambil
memantau monitor saturasi oksigen, setelah 3 menit lanjutkan
dengan laringoskopi.

▶ Laringoskopi
 Lepaskan face mask.
 Pasang blade pada gagang laringoskop dan pegang laringoskop
dengan tangan kiri.
 Masukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi kanan,
singkirkan lidah ke kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri
lidah pasien hingga terlihat epiglotis dan plica vocalis.

▶ Intubasi
 Masukan ETT king-king no. 6,5 melalui oral dengan tangan

10
 kanan ke arah plica vocalis.
 Sambungkan ujung ETT king-king dengan selang mesin anestesi.
 Pastikan ETT king-king telah masuk ke trakea dengan cara
melihat pergerakan dinding dada simetris dan auskultasi paru
dengan memastikan suara nafas yang sama kuat pada lapangan
paru kanan dan kiri saat memompa balon bag valve tube.
 Fiksasi interna ETT king-king dengan mengembangkan balon
ETT king-king menggunakan udara dengan spuit 20 cc dan
fiksasi eksterna dengan menggunakan plester.
 Tutup mata pasien dengan plester.
 Ubah setting mesin anestesi dari manual ke spontan VCV dengan
VT 460 ml/menit dan RR 16x/ menit.

► Maintenance

● Inhalasi O2 2 L/menit, Air 2 L/menit dan Sevofluorane 2 Vol%.

● Bolus Dexametason 10 mg dan Ondansetron 8 mg.
● Bolus Asam Tranexamat 1 gr.
● Bolus Tramadol 50 mg.
● Drip Paracetamol 1 gr.
● Bolus Ephedrine 10 mg.
● Bolus Fentanyl 50 mg.

► Terapi cairan (BB: 65 kg)

Kebutuhan cairan maintenance per jam (M)
✔ 4 ml / kg BB/ jam x 10 kg = 40 ml
✔ 2 ml / kg BB/ jam x 10 kg = 20 ml
✔ 1 ml / kg BB/ jam x 45 kg = 45 ml
M = 105 ml/jam

Kebutuhan cairan operasi (O)

Operasi pada pasien ini termasuk kategori operasi besar
(O) = 4-8 ml/kg BB/jam x 65 kg = 260 – 520 ml/jam = 260 ml/jam

11
Kebutuhan cairan pengganti puasa 6 jam pre-operasi (P)
P = Maintanance x lama puasa
P = 105 ml/jam x 6 jam = 630 ml

Pemberian cairan durante operasi

Jam I : M + O + ½ P = 105 ml + 260 ml + 315 ml = 680 ml
Jam II : M + O + ¼ P = 105 ml + 260 ml + 157,5 ml = 522,5 ml
Jam III : M + O + ¼ P = 105 ml + 260 ml + 157,5 ml = 522,5 ml
Jam IV-dst :M+O = 105 ml + 260 ml = 365 ml

● Balans Cairan
1. Cairan Masuk :
Ringer Lactat 300 cc infus = 300 cc
Ringer Lactat 500 cc infus = 500 cc
WIDAHES 130 500 cc 2 infus = 1000 cc
NaCl 0,9% = 500 cc
PRC 1 kantong = 188 cc
Total = 2488 cc
2. Cairan Keluar :
Perdarahan = 500 cc
Urine = - cc
Total = 500 cc
Balans Cairan:
= Cairan masuk – Cairan keluar
= 2488 cc – 500 cc
= +1988 cc

► Ekstubasi
● Berikan Sulfat Atropin 0,5 mg + Neostigmine 1 mg secara IV.
● Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur.

12
 ● Melakukan suction slime pada airway pasien.
● Menutup aliran sevoflurane dan meninggikan O2 sampai
6L/menit.
● Mengempiskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT, cabut
ETT, dan segera pasang face mask dengan oksigen 6 L/menit.
● Ekstensikan kepala pasien dan pasien dipindahkan ke ruangan
pemulihan.

● Lama Waktu Anestesi

08.30 WIB – 11.05 WIB.
● Lama Waktu Operasi
08.40 WIB – 11.00 WIB.

► Recovery
Drip Tramadol 150 mg dalam Ringer Lactat 500 ml 20 tetes/menit.

► Instruksi Post Operasi (Recovery Room)

1. Oksigenasi dengan O2 3 L/menit dengan menggunakan nasal
kanul.
2. Pantau TTV tiap 15 menit.
3. Posisi pasien head up 30o.
4. Infus : RL 20 tpm.
5. Analgetik : Tramadol 1 x 150 mg drip.
6. Pantau pasien hingga skor Aldrete ≥9.

Penilaian Pemulihan Kesadaran

ALDRETE SCORE
Kesadaran
1. Sadar penuh 2
2. Bangun saat dipanggil 1
3. Tidak ada respon 0
Aktivitas
1. Mampu menggerakkan semua ekstremitas sesuai 2
perintah
2. Mampu menggerakkan dua ekstremitas sesuai perintah

13
 1
3. Tidak dapat menggerakkan ekstremitas
0
Respirasi
1. Dapat bernapas dalam dan batuk 2
2. Dispnea, bernapas terbatas atau dangkal 1
3. Apnea 0
Sirkulasi
1. TD : ±20 mmHg dari sebelum anestesi 2
2. TD : ±20-50 mmHg dari sebelum anestesi 1
3. TD : ≥± 50 mmHg dari sebelum anestesi 0
Saturasi oksigen
1. SpO2 > 92% dengan udara ruangan 2
2. Penambahan SpO2 regular untuk mempertahankan 1
SpO2>90%
3. SpO2 < 90% dengan penambahan oksigen 0
Pasien dapat dipindahkan ke bangsal karena Aldrete Score ≥9

► Instruksi di Ruang Rawat

- Awasi vital sign tiap 30 menit.
- Posisi pasien head up 30o.
- Pasien makan dan minum setelah sadar penuh.
- IVFD RL 20 tpm.
- Pasien cek DPL post op, transfusi PRC jika Hb < 10
- Analgetik : Tramadol 3x100 mg, paracetamol 3x1 gr.
- Antiemetik : Ondansentron 8 mg.
- Pemberian obat-obatan lainnya sesuai DPJP.

14