Case Based Discussion

KARSINOMA TIROID

Oleh:
A. P. Andras Asmara 6120018006
Putri Fitria Erdianti 6120018046

Pembimbing:
dr. Marjono Dwi Wibowo, Sp.BKL (K)

DEPARTEMEN/SMF ILMU BEDAH

RSI JEMURSARI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2020
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ……………………………………………………………. 1

DAFTAR ISI …………………………………………………………………….2
BAB I PENDAHULUAN ……..3

BAB II LAPORAN KASUS 5

2.1 Anamnesis 5
2.2 Pemeriksaan Fisik 7
2.3 Pemeriksaan Penunjang8
2.4Diagnosis 10
2.5Penatalaksanaan 11
2.6 Follow up 12

BAB III TINJAUAN PUSTAKA 15

3.1Definisi 15
3.2Etiologi 16
3.3Klasifikasi 17
3.4Patogenesis 21
3.5Manifestasi Klinis 22
3.6Diagnosis 22
3.7 Penatalaksanaan 28
3.8 Prognosis 30

BAB IV TEORI DAN ANALISA KASUS 29

BAB V PENUTUP 36
5.1 Kesimpulan 36
5.2Saran 36

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………..37
 BAB I
PENDAHULUAN

Kanker tiroid merupakan keganasan yang bervariasi mulai dari karsinoma

mikropapiler yang berjalan lambat sampai dengan tumor anaplastik yang fatal
meskipun dengan pengobatan agresif. Pelajaran yang diambil dari studi retrospektif
telah memperbaiki tatalaksana untuk kanker tiroid. Karsinoma papiler dan folikuler
merupakan kelainan terbanyak yaitu 80-90% dari kanker tiroid, diikuti dengan
karsinoma anaplastik, meduler, limfoma dan tumor yang jarang yaitu karsinoma sel
skuamosa, sarkoma, dan haemangioenotheliomas.1
Angka kejadian dari tumor tiroid cenderung meningkat, hampir 95% tumor
kelenjar endokrin berasal dari tiroid, walaupun angka kejadiannya hanya berkisar
2,5% dari seluruh kanker. Kanker tiroid tipe papiler dan folikular merupakan tipe
kanker tiroid yang terbanyak, dengan angka kejadian berkisar 80-90%, diikuti
dengan karsinoma anaplastik, medular, limfoma, dan jenis yang jarang yaitu
karsinoma sel skuamosa dan sarkoma.2
Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari
0,5-10 per 100.000 populasi. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan
jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin.
American Cancer Society memperkirakan bahwa sekitar 17.000 kasus baru muncul
setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1.300 diantaranya mengakibatkan
kematian. Tetapi dengan pengobatan yang adekuat, sekitar 190.000 penderita tetap
dapat hidup normal dan beberapa dapat bertahan lebih dari 40 tahun. Karsinoma
tiroid dapat menyebabkan kematian 10% pada yang berdiferensiasi baik, 50% pada
yang berdiferensiasi buruk dan 100% pada anaplastik.1,2
Pemeriksaan penunjang rutin yang dapat dilakukan pada kasus tumor tiroid
adalah pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid. Dari pemeriksaan fungsi tiroid dapat
diketahui apakah benar merupakan suatu kanker atau hanya berupa kelainan
fungsional dari tiroid, seperti pada kasus tiroiditis Hashimoto atau nodul toksik.
Pemeriksaan yang dilakukan terlebih dahulu adalah kadar Thyroid Stimulating
Hormones (TSH). Bila didapat nilai TSH abnormal, dapat dilanjutkan dengan
pemeriksaan kadar T3 bebas dan kadar T4 bebas. Pemeriksaan tiroglobulin biasanya
tidak diperiksa sejak awal karena tidak dapat membedakan antara tumor jinak atau
ganas, kecuali ketika terjadi peningkatan kadar tiroglobulin secara berlebihan. Biopsi
aspirasi jarum halus juga rutin digunakan karena minimal invasif serta memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, namun juga sangat tergantung dari
pengalaman ahli sitopatologi yang melakukan. Pemeriksaan ultrasonografi dapat
membedakan tumor tiroid apakah bersifat kistik atau nodul solid.Pemeriksaan
pencitraan komputer (TK) atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) tidak dilakukan
secara rutin. Pemeriksaan ini hanya digunakan untuk mengevaluasi keterlibatan
struktur-struktur sekitar seperti trakea dan esofagus, serta keterlibatan kelenjar getah
bening (KGB) regional.3
 BAB II
LAPORAN KASUS

ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 17 Oktober 2019)

Identitas :
Nama : Tn. Guf
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Surabaya
Pekerjaan : Pensiunan Karyawan PLN
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Status Kawin : Menikah
Masuk Rumah Sakit : 06 Januari 2020

Keluhan Utama : Benjolan pada leher kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

• Pasien datang ke poli bedah KL RSI Jemursari Surabaya (tanggal 20-12-19)
dengan keluhan benjolan dileher sebelah kiri. Benjolan dirasakan sejak 2
bulan yang lalu. Benjolan semula kecil dengan ukuran sebesar kelereng dan
lama-kelamaan membesar. Pasien memiliki riwayat sering timbul benjolan di
tubuh dan jika dipencet keluar seperti cream. Awalnya pasien mengira
benjolan di leher kiri seperti itu, tetapi tidak hilang-hilang dan makin besar.
Benjolan tidak terasa gatal maupun nyeri, panas pada benjolan (-), perubahan
suara (-) , gangguan menelan juga disangkal.
• Penderita mengaku ada beberapa benjolan di leher dengan ukuran kecil dan
berwarna kuning, dan jika dipencet keluar seperti cream. Sakit kepala (-),
muntah (-) batuk (-) dan sesak nafas (-), perut terasa penuh (-). Keringat
berlebihan (-), sering merasa cemas (-), sering berdebar-debar (-),
 peningkatan nafsu makan (-), tangan sering gemetar (-). Tetapi pasien
mengaku turun berat badan sekitar 5 kg sejak 2 bulan terakhir. HT (-) , DM
(-) , Kakak pasien memiliki riwayat Ca Mamae.

Riwayat Penyakit dahulu :

 Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Anggota keluarga memiliki riwayat sering timbul benjolan kecil dan jika
ditekan keluar seperti cream
 Kakak kandung pasien memiliki riwayat Ca Mamae.
 HT (-) DM (-)

Riwayat Sosio Ekonomi :

 Tidak ada tetangga pasien atau orang-orang yang tinggal satu daerah dengan
pasien dengan penyakit yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 11 September 2019)

Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Keadaan sakit : sakit sedang

Tanda Vital
Tekanan Darah : berbaring : 135/70 mmHg;
Nadi : 80 x / menit
Pernafasan : 22 x / menit
Suhu tubuh : 36,8 °C

 Kepala dan leher: konjunctiva pucat (-), sklera ikterik (-), eksoftalmus (-),
pembesaran kelenjar getah bening coli sinistra (+), massa diregio coli
anterior sinistra (+)

 Thoraks :
Paru:
 o Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dada simetris
o Palpasi : tidak ada pelebaran ICS, fremitus vokal simetris
o Perkusi : sonor di semua lapangan paru
o Auskultasi: vesikuler diseluruh lapangan paru dan tidak ada
ronkhi maupun wheezing

Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi: ictus cordis tidak teraba
o Perkusi: batas jantung kanan: para sternal line ICS III dekstra
batas jantung kiri: mid clavicula line ICS V sinistra
o Auskultasi: S1/S2 tunggal reguler, tidak ada gallop, tidak ada murmur

 Abdomen:
o Inspeksi: flat
o Palpasi: supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
o Perkusi: timpani di seluruh lapangan abdomen
o Auskultasi : bising usus (+ ) normal

 Ekstremitas
o Edema: superior (-/-), inferior (-/-)
o Akral: Hangat, kering, merah (+) CRT < 2 detik

 Status lokalis :
Regio colli anterior dekstra:
o Inspeksi : tampak benjolan diregio coli sinistra ukuran 2x3cm, warna
kulit sama dengan sekitarnya, massa tidak ikut bergerak saat menelan.
o Palpasi: massa berbatas tidak tegas, soliter, permukaan rata,
konsistensi padat keras, terfiksir pada jaringan dibawahnya, tidak ada
nyeri tekan.
o Auskultasi : Bruit (-)

Diagnosis Sementara
Massa Coli Sinistra Susp. Struma Nodusa non-toxic unilateral DD Carsinoma thyroid
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium :
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Leukosit 6,32 ribu/uL 4.300-10.600
Basofil 0,51 % 0-1
Neutrofil 56,3 % 39.3-73.7
Limfosit 15,59 % 18-48
Eosinofil 2,368 % 2-4
Monosit 6,305 % 4.4-12.7
DL Eritrosit 4,93 juta/uL 4.4-5.9
(06-01-2020) Hemoglobin 14,14 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 45,7 % 35-47
MCV 91,3 fL 84-96
MCH 29,9 Pg 28-34
MCHC 32,4 % 32-36
Trombosit 318 ribu/uL 150-436
MPV 5,655 fL 7,2-11,1

GDA : 142
2. USG THYROID 20/12/19
Thyroid dextra :
 Ukuran normal
 Intensitas echo parenchyma homogen
 Tak tampak nodul solid maupun kistik
 Doppler imaging vascular tampak normal

Thyroid sinistra
 Tampak massa solid hipoechoic, bentuk oval, tepi lobulated, ukuran 4,1x2,9
cm yang pada pemberian kontras tampak vascularisasi di dalamnya.

Isthmus :
Dalam batas normal
Tampak KGB, Bentuk oval dan bulat, di perithyroid kiri, upper-mid-lower juguler
kiri dengan ukuran terbesar 3,4 cm
Kesan :
 Menyokong malignant thyroid mass kiri dengan malignant
lymphadenopathy di perithyoid kiri, upper-mid-lower juguler kiri, dan
supraclavicula kiri
 Thyroid kanan dalam batas normal

3. FNAB Tiroid 20/12/19

Lokasi : Nodul Thyroid sinistra dan kelenjar getah bening sinistra, FNAB
Diagnosa Klinik : Susp Ca Thyroid
Makroskopis :
1. Dilakukan 2 kali puncture pada nodul thyroid sinistra, ukuran 4x3 cm , batas
tegas, mobilitas terbatas, padat kenyal. Saat puncture keluar cairan koloid ±
0,5 cc. Diproses semua dalam 5 slide.
2. Dilakukan 1 kali punctur pada nodul colli sinistra anterior , ukuran 1,5 x 1
cm, batas tegas, mobile, padat kenyal. Diproses semua dalam 2 slide.

Mikroskopis :
Kedua sediaan menunjukan gambaran serupa yaotu hapusan hiperseluler
mengandung kelompok dan sebaran sel berinti bulat, pleomorfik, hiperkromatik,
tampak intra nuclear inclusion, sebagian inti terletak eksentrik, tersusun dalam pola
papiler dengan beberapa anatomical edge, sebagian tersusun acinar.
Kesimpulan :
Nodul thyroid sinistra dan kelenjar getah bening sinistra, FNAB : Papillary
Carcinoma dengan metastasis kelenjar getah bening colli.

DIAGNOSIS
Carcinoma Tiroid Sinistra dengan Metastase KGB Sinistra

PENATALAKSANAAN
- Pro total tiroidektomi dan functional neck diseksi
- IVFD RL lifeline
- Antibiotik Cefazolin 2 gr pre op
- Lengkapi lab Pre op

HEMOSTASIS (06/01/20)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

PPT 14,7 detik 11,8 – 15,1
APTT 28,6 detik 25,0 – 38,4
IMUNOSEROLOGI
Hepatitis Marker (06/01/20)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HbsAg Rapid Pre Op Non Reaktif Non Reaktif
IMUNOSEROLOGI (06/01/20)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HIV Rapid Pre Op Non Reaktif Non Reaktif

FUNGSI GINJAL (06/01/20)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
BUN 17,4 mg/dL 10-20
SK 1,32 mg/dL 0,62 – 1,10

FOTO THORAX (06/01/20) :

Cor : ukuran dan bentuk normal

Pulmo : tak tampak gambaran infiltrate di kedua lapang paru
Kedua sinus phrenicuscostalis tampak tajam
Tulang tulang dan soft tissue normal
Kesimpulan : Foto Thoraks normal

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

LAPORAN OPERASI
Diagnosis Pra Ca Tiroid metastase
: Tgl Operasi : 07-01-2020
Bedah KGB Colli S
Diagnosis Pasca : Ca Tiroid metastase Mulai Jam 17.00
Bedah KGB Colli S Selesai Jam 19.30
Total tiroidektomi dan Asisten I : Dian Fauzi A Md
Jenis Tindakan :
functional neck diseksi Kep
Marjono Dwi Wibowo Asisten II : Siska Fitri
Nama Operator :
Dr,Sp.B (K) KL S.Kep.Ns
Jenis
Mulai Jam 16.45
Nama Instrumentor : Siska Anestesi
Selesai Jam 19.30
: GA
Urgensi
Dr, Ardian Medianto No. K. Operasi : 1
Nama Anestesist Operasi:
Ap.An Ronde Ke : 1
Elektif
Isi Laporan : Penjelasan Teknik Operasi Secara Kronologi (Kalo Perlu)
Informed consent +
Persiapan Operasi :
Antibiotic Profilaksis cefazoline 2 g
Posisi Pasien : Terlentang
Desinfeksi : Povidone Iodine 10%
Insisi Kulit Dan Pembukaan
: Insisi Collar
Lapangan Op
Mass di tirod kiri ukuran 5 cm, padat
Pendapatan Pada Explorasi : keras, kgb colli kiri multiple sepanjang
rantai jugular kiri
Total tiroidektomi dan functional neck
Apa Yang Dikerjakan :
disection , pasang drain
Penutupan Lapangan Op & Kulit : Ditutup Lapis Demi Lapis
Komplikasi Op : Tidak ada
Pendarahan Durante Op : ± 200 Cc
Deskripsi Jaringan/Organ Yang Di Jaringan tiroid padat keras dengan kgb
:
Eksisi & Diapakan Jar/Organ Itu multiple juguler kiri
Lain2 Yang Perlu : -
Kesimpulan : Operasi Lancar

Dokumentasi Durante Operasi Eksisi Biopsi

 FOLLOW UP
Pera
S O A P
watan
CM, TD =
Nyeri pada bekas 110/70mmHg, IVFD RL lifeline
operasi N = 80 x/mnt, Ca Tiroid Inj. Ondansentron 2x4 mg iv
07/01/2020 Mual-muntah (-) RR = 20 x /mnt metastase KGB Inj. Ketorolac 3x30 mg IV
BAB Kentut (-) T° = 36,8°C Colli S Inj Ranitidin 2x50 mg IV
BAK dbn Anemi(-/-) Inj Paracetamol 3x1 gr IV
Ikterik (-/-)
08/01/2020 Nyeri pada bekas CM, TD = Ca Tiroid IVFD RL 21 tpm
operasi 120/70 mmHg, metastase KGB Inj. Ondansentron 2x4 mg iv
Mual-muntah (-) N = 82 x/mnt, Colli S Inj. Ketorolac 3x30 mg IV
BAB 1x dbn RR = 22 x /mnt Post op Inj Ranitidin 2x50 mg IV
Inj Paracetamol 3x1 gr IV
BAK dbn T° = 36,5°C
 Anemi (-/-)
Ikterik (-/-)
CM, TD =
Nyeri pada bekas 120/80 mmHg, IVFD RL 21 tpm
Ca Tiroid Inj. Ondansentron 2x4 mg iv
operasi berkurang N = 80 x/mnt,
metastase KGB Inj. Ketorolac 3x30 mg IV
09/01/2020 Mual-muntah (-) RR = 20 x /mnt Inj Ranitidin 2x50 mg IV
Colli S
BAB 1x dbn T° = 36,8°C Inj Paracetamol 3x1 gr IV
Post op
BAK dbn Anemi (-/-) Aff drain
Ikterik (-/-)

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid terdiri dari dua lobus lateral yang dihubungkan di tengah oleh
isthmus, dengan berat 15-25 gr pada orang dewasa. Isthmus tiroid terletak anterior
dari trakea, menutupi cincin trakea ketiga (gambar 1). Kelenjar tiroid normal
mempunyai batas atas di dekat garis oblik dari kartilago tiroid (sekitar vertebra
servikal kelima) dan batas bawah pada kartilago trakea keempat dan kelima (sekitar
vertebra torakal pertama), dan daerah tersebut disebut thyroid bed. Ukuran tiroid
normal mempunyai dimensi anteroposterior 3 cm, tebal 2 cm dan tinggi 5 cm.
(gambar 2) Tiroid terletak anterior terhadap prevertebral (longus colli) dan otot
paraspinal dan di dalam dari otot sternotiroid dan sternohioid. Sekitar 40% pasien
memiliki lobus asesorius (piramid) yang berasal dari salah satu lobus atau isthmus
yang meluas ke arah superior.4

Tiroid terletak di antara lapisan fasia servikal dalam leher anterior. True
capsule melekat dengan kelenjar tiroid dan berlanjut ke dalam parenkim untuk
membentuk jaringan septa memisahkan parenkim di dalam lobus. Surgical capsule
merupakan lapisan tipis seperti membran yang berada di atas true capsule. Di
posterior, lapisan tengah dari fasia servikal dalam akan memadat membentuk
ligamen suspensorium posterior atau ligamen Berry yang menghubungkan lobus
tiroid terhadap kartilago krikoid dan kedua cincin trakea.4
 Pembuluh darah tiroid terdiri atas 2 pasang arteri, 3 pasang vena, dan sistem
pembuluh darah yang erat yang berada di dalam kapsul tiroid. Arteri tiroid inferior
merupakan cabang dari trunkus tiroservikal. Pembuluh darah ini meluas sepanjang
otot skalene anterior, menyilang di bawah aksis arteri karotis komunis untuk
memasuki bagian inferior dari lobus tiroid. Meskipun bervariasi, arteri tiroid inferior
biasanya berada di depan nervus laringeus rekuren pada 70% pasien. Arteri tiroid
inferior juga merupakan pembuluh darah utama untuk kelenjar paratiroid. Aliran
limfatik kelenjar tiroid menuju kelenjar getah bening (KGB) viseral (level VI).
Metastasis dapat terjadi pada KGB level II-IV, paling sering terjadi setelah KGB
level VI mengalami obstruksi akibat tumor, sehingga menyebabkan gangguan aliran
limfatik. Metastasis jarang terjadi pada KGB level I dan retrofaring (gambar 3).4
Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari
sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium
faring. Evaginasi ini berjalan turun dari dasar lidah ke daerah leher sampai akhirnya
mencapai letak anatomisnya. Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di
sepanjang lintas tersebut sehingga membentuk duktus thyroglossus. Dalam keadaan
normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20 gram.5
3.2 Etiologi dan Faktor Resiko
Wanita mempunyai risiko lebih tinggi tiga kali dibandingkan laki-laki untuk
terkena kankter tiroid berdiferensiasi, dan dua kali lebih tinggi untuk terkena kanker
tiroid anaplastik. Rerata usia saat diagnosis adalah 47 tahun, dengan angka tertinggi
pada wanita pada umur 45-49 tahun dan laki-laki 65-69 tahun. Studi epidemiologi
tidak dapat menunjukkan hubungan langsung antara diet iodin dan karsinoma tiroid.
Meskipun karsinoma tiroid papiler tidak berhubungan dengan struma, karsinoma
tiroid folikular dan anaplastik lebih sering terjadi pada area endemis. Insidens kanker
tiroid papiler ditemukan lebih tinggi pada pasien dengan keganasan ovarium, ginjal,
atau sistem saraf pusat. Sindrom Gardner (familial colonic polyposis) dan penyakit
Cowden berhubungan dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik. Pemaparan
radiasi pada saat masa kecil meningkatkan risiko kanker tiroid sampai 20 kali.
Adanya tiroiditis autoimun juga dapat menjadi risiko terjadinya limfoma. Pasien
dengan usia lebih tua dan keganasan mempunyai prognosis yang lebih buruk. Laki-
laki biasanya mempunyai keganasan yang lebih agresif dibandingkan perempuan.6
Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari beberapa
penelitian, dijumpai beberapa faktor yang berperan dalam patogenesis karsinoma
tiroid yaitu genetik dan lingkungan. Karsinoma papiler dipengaruhi oleh faktor
lingkungan (iodine), genetik dan hormonal serta interaksi diantara ketiga faktor
tersebut. Sedangkan pada karsinoma folikular radiasi merupakan faktor penyebab
terjadinya karsinoma ini. Faktor yang berperan pada karsinoma meduler adalah
genetik dan sampai saat ini belum diketahui karsinogen yang menjadi penyebab
berkembangnya karsinoma meduler dan anaplastik. Diperkirakan karsinoma
anaplastik tiroid berasal dari perubahan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik (papiler
dan folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar. 7

3.3 Klasifikasi
Klasifikasi WHO 1988 membedakan neoplasma tiroid menjadi :6,7
1. Tumor-tumor epitelial
o Adenoma folikuler
o Karsinoma papilari
o Karsinoma folikuler
o Karsinoma medulari
o Karsinona undiferensiasi

2. Tumor-tumor non-epitelial
• Limfoma malignan
• Tumor-tumor miselaneous

Adenoma Folikular7
 Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel folikel. Lesi biasanya
soliter. Tumor ini sulit dibedakan dengan karsinoma folikular pada pemeriksaan
sitologi biopsi jarum halus, maka pendiagnosaannya disebut dengan neoplasma
folikular. Merupakan tumor yang berbatas tegas dan berkapsul jaringan ikat fibrous
dengan diferensiasi sel folikel yang menunjukkan gambaran yang seragam. Pada
pemotongan tampak massa yang homogen tapi kadang-kadang disertai perdarahan
dan berkistik. Secara mikroskopis, sel-sel tersusun dalam folikel-folikel yang
mengandung massa koloid dengan dinding kapsulnya yang tebal.

Karsinoma Papilari8
Karsinoma papiler / papillary thyroid carcinoma (PTC) merupakan bentuk
keganasan tiroid yang paling sering ditemukan , sampai 60-70% dari seluruh kanker
tiroid. Lesi ini biasanya terjadi pada pasien berusia 30-40 tahun dan lebih sering
ditemukan pada wanita 2:1. Kebanyakan karsinoma papiler terjadi secara spontan.
Pasien dengan riwayat pemaparan radiasi dosis rendah cenderung untuk berkembang
menjadi PTC (85%-90%). Lesi ini juga lebih seirng ditemukan pada sindrom
Cowden (familial goiter dan skin hamartoma). Sindrom Gardner (familial colonic
polyposis), dan familial polyposis. Akan tetapi hanya 6% karsinoma papiler
mempunyai riwayat keluarga.8 PTC diklasifikasikan menjadi tiga kategori
berdasarkan ukuran dan perluasan lesi primer. Mikrokarsinoma adalah tumor dengan
ukuran 1,5 cm atau kurang, dan tidak menunjukkan bukti invasif melalui kapsul
tiroid atau kelenjar limf servikal. Biasanya lesi ini tidak bisa diraba secara klnis dan
merupakan penemuan tidak langsung saat operasi. Tumor intratiroid adalah tumor
berukuran lebih dari 1,5 cm tetapi terbatas pada kelenjar tiroid. Tumor ekstratiroid
meluas melalui kapsul tiroid ke jaringan sekitarnya. Jenis tumor ekstratiroid memiliki
morbiditas yang tinggi.8
Gambaran makroskopis PTC adalah massa dengan ukuran bervariasi, batas
tidak jelas, konsistensi keras, warna keputihan dan permukaan yang granular. Secara
histologis tampak sebagai papil dan mempunyai gambaran diagnostik nukleus yang
jelas. Gambaran nukleus tampak sebagai gambaran ireguler pada bentuk dan ukuran,
lekukan nukleus yang dalam, dan pseudoinklusi dari invaginasi sitoplasma. Ciri yang
khas ini mempermudah dalam diagnosis PTC dengan FNAB. Secara mikroskopik,
badan psamomma juga dapat terlihat. Badan psammomma merupakan struktur
mikroskopik dari lapisan berkalsifikasi konsentris, ditemukan pada lebih dari 50%
pasien PTC. PTC mempunyai kecenderungan untuk melibatkan tiroid secara
multisentrik, baik dari penyebaran pembuluh darah limf intratiroid maupun
transformasi multisentrik dari epitel folikular. Ekstensi ekstratiroid merupakan hal
yang umum, dengan lokasi paling sering adalah otot, diikuti dengan nervus laringeal
rekuren, dan trakea. Keterlibatan kelenjar limf pada PTC ditemukan lebih dari 30%
kasus. Pada diseksi kelenjar limf ekstensif, ternyata ditemukan angka keterlibatan
pembuluh limf menjadi 70%. Metastasis jauh jarang terjadi pada PTC dibandingkan
jenis karsinoma tiroid lainnya, dengan angka bervariasi antara 1-25%.8
Beberapa sindrom seperti familial PTC disebutkan sebagai faktor risiko.
Sindrom Cowden mempunyai ciri hamartoma multipel, tumor payudara, dan kedua
tumor tiroid folikular dan papiler. Sekitar 5-10% pasien dengan PTC dilaporkan
mempunyai riwayat keluarga dengan kanker tiroid. PTC biasanya terjadi pada wanita
muda dengan terabanya massa di leher atau terabanya kelenjar limf servikal. Pada
gambaran klinis, sepertiga pasien mempunyai limfadenopati.8
Karsinoma Folikular9
Follicular thyroid carcinoma (FTC) didapatkan pada 13% kasus karsinoma
tiroid, sekitar 700 kasus dilaporkan setiap tahun di Amerika Serikat. FTC merupakan
kanker tiroid yang lebih agresif dibandingkan dengan PTC , namun mempunyai
bertumbuh lebih lambat. Angka 10 years survival rate pasien FTC adalah 60%
dibandingkan pasien PTC 96% . Secara makroskopik FTC merupakan tumor solid,
mempunyai ukuran bervariasi, dan mempunyai permukaan berwarna coklat dengan
kapsul fibrosa yang tebal. Secara mikroskopik, FTC lebih hiperselular daripada
adenoma folikular. Adanya invasi kapsul dan atau vaskular merupakan hal yang
membedakan lesi ini dengan adenoma yang jinak. Tidak ada ciri sitologi khusus
untuk FTC, dan diagnosis definitif dari frozen section sulit ditegakkan, dan FTC
tidak bisa didiagnosis dengan FNAB. Penyebaran hematogen yang mengakibatkan
metastasis lebih sering pada FTC daripada PTC. Variasi dari FTC adalah: invasi
minimal dan invasi luas.9
Gambaran klinis FTC biasanya terjadi sebagai nodul soliter atau massa di
leher. Pada 10-15% kasus, metastasis jauh ditemukan pada saat diagnosis. Metastasis
nodul lebih jarang jika dibandingkan dengan PTC.9
Karsinoma Medular9
Karsinoma tiroid medular berasal dari sel parafolikular neuroendokrin. Subtipe
ini biasanya memberikan gambaran nodul tiroid yang soliter, yang sering diikuti oleh
pembesaran kelenjar getah bening regio servikal. Karsinoma medular meliputi sekitar 5
% keganasan tiroid dan berasal dari sel parafolikuler, atau sel C yang memproduksi
kalsitonin. Karsinoma ini timbul secara sporadik (80%) dan familial (20%), dimana
tumor ini diturunkan sebagai sifat dominan autosom; apakah berhubungan dengan
MEN-2a atau MEN-2b atau endokrinopati lainnnya. Karsinoma medular terutama
ditemukan pada usia 50-60 tahun tetapi pernah juga ditemukan pada usia yang lebih
muda bahkan anak. Penyebarannya terutama melalui kelenjar limfe. Bila dicurigai
adanya karsinoma medular maka perlu diperiksa kadar kalsitonin darah. Angka
ketahanan hidup 10 tahun mencapai 40%.9
Massa tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan, pada lesi yang lebih
luas tampak daerah nekrosis dan perdarahan dan dapat meluas sampai ke kapsul.
Mikroskopis, tampak kelompokan sel-sel bentuk poligonal sampai lonjong dan
membentuk folikel atau trabekula. Tampak adanya deposit amiloid pada stromanya
yang merupakan gambaran khas pada karsinoma tipe medular ini. 9

Karsinoma Anaplastik9
Anaplastic thyroid carcinomas (ATCs) merupakan 5% dari semua keganasan
tiroid. Karsinoma yang agresif dan cenderung fatal ini mempunyai rerata angka
kehidupan setelah diagnosis yaitu 30 - 60 bulan. ATC terjadi pada pasien yang lebih
tua, dengan insidens puncak pada dekade ketujuh. Metastasis jauh sangat umum dan
terjadi paling sering pada paru, tetapi penyebaran dapat terjadi ke organ lainnya
seperti tulang, otak, dan usus. Secara makroskopis ATC merupakan massa besar yang
berinfiltrasi berwarna putih abu-abu dan mengandung jaringan ikat dengan area
nekrosis fokal dan perdarahan. Sel tumor tersebut meluas ke trakea dan jaringan
lunak. Secara mikroskopis ATC bisa meluas dengan berbagai tipe sel. Sel paling
sering ditemukan adalah sel spindel, sel giant, pleomorfik, fibrous malignant,
histiositik, dan sel skuamosa. Nukleus menunjukkan pleomorfisme dan mitosis.
Nekrosis sering ditemukan dan luas.9
 Gejala klinis ATC adalah massa leher yang meluas secara cepat atau
perubahan tiba-tiba dari struma yang sudah ada. Gejala lain ATC antara lain disfagia,
suara serak, dyspneu, batuk dan nyeri. Pasien juga mempunyai sindrom Horner
sekunder terhadap invasi rantai simpatis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa
besar, keras, ireguler terfiksir ke jaringan sekitarnya dengan limfadenopati servikal.
Invasi laringeal rekuren dengan paralisis plika vokalis sering ditemukan, oleh karena
itu pemeriksaan laring sangatlah penting. Pasien bisa mempunyai dyspneu atau
stridor sekunder yang disebabkan oleh paralisis plika vokalis bilateral.9

3.4 Patogenesis10
Tumor dapat berupa nodul lunak, tetapi sering berupa tumor keras.
Adenokarsinoma papiler (60%) biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita
dengan ada sarang ganas di lobus homolateral. Metastasis mula-mula kelenjar limfe
regional dan akhirnya terjadi metastasis hematogen. Umumnya adenokarsinoma
folikular bersifat unifokal, dengan metastasis juga ke kelenjar limfe leher tetapi
kurang sering dan kurang banyak. Karsinoma ini lebih sering menyebar secara
hematogen, antara lain ke tulang dan paru.
Adenokarsinoma anaplastik, yang jarang ditemukan (10%), merupakan tumor
yangagresif, pertumbuhan cepat, dan menyebabkan penyusupan ke jaringan sekitar.
Pada tahap dini terjadi penyebaran hematogen, Penyembuhan jarang dicapai.
Karsinoma anaplastik sering menyebabkan kesulitan bernafas karena penyusupan ke
trakea sehingga terjadi stenosis yang mengakibatkan dispnoe dengan stridor
inspirasi.
Penyusupan karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, laring, faring,
esophagus, n.rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam leher dan kulit.
Metastasis limfogen dapat meliputi semua region leher, sedangkan metastasis
hematogen ditemukan terutama di paru, tulang, otak dan hati.

3.5 Manifestasi Klinis

Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :
1. Nodul jinak perlahan, sedang nodul ganas lebih cepat dan nodul anaplastik cepat
sekali (dihitung dalam minggu) tanpa nyeri.
2. Terdapat faktor risiko :
a. Masa anak-anak pernah mendapat terapi sinar didaerah leher atau sekitarnya.
b. Anggota keluarga lain menderita kelainan kelenjar gondok
c. Tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita kelainan kelenjar
gondok (endemis)
3. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan menelan
yang menunjukkan adanya desakan esophagus atau perasaan sesak yang
menunjukkan adanya desakan/ infiltrasi ke trakea.
4. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher (mungkin metastasis)
5. Penonjolan kelainan pada tulang cranium
6. Perasaan sesak dan batuk-batuk yang disertai dahak berdarah (metastasis di paru-
paru bagi jenis folikuler).

3.6 Diagnosis
Gambaran khas tumor adalah nodul tiroid atau pembesaran kelenjar leher.
Pasien sering datang dengan benjolan leher dan asimtomatik. Riwayat karsinoma
tiroid di keluarga perlu dinilai dengan baik. Adanya riwayat karsinoma medular,
feokromositoma, atau hiperparatiroidisme akan memberikan kecurigaan sindrom
MEN (multiple endocrine neoplasia). Sindrom Gardner (poliposis coli) dan penyakit
Cowden juga berhubungan dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik. Adanya
pertumbuhan yang cepat dari nodul tiroid merupakan hal yang penting. Riwayat
paparan radiasi saat kecil merupakan risiko untuk kanker tiroid. Nyeri leher atau
tenggorok jarang berhubungan dengan karsinoma, tetapi berhubungan dengan
perdarahan di dalam nodul jinak. Perlu ditanyakan mengenai gejala kompresi atau
invasif seperti perubahan suara, suara erak, disfagia, atau sesak. Suara serak,
disfagia, batuk dan dispneu, juga metastasis paru atau tulang menandakan penyakit
stadium lanjut. Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan di leher. Meskipun
kebanyakan pasien dengan kanker tiroid secara klinis eutiroid, gejala dari hipertiroid
dan hipotiroid selalu harus ditanyakan.11

Prosedur diagnostik dari karsinoma tiroid adalah:

1. Anamnesis
a. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun
dan jenis kelamin laki-laki mempunyai resiko malignansi lebih tinggi
 b. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala
Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid ± 33-
37 %.
c. Kecepatan tumbuh tumor
• Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat
• Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat
• Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat
• Kista dapat membesar dengan cepat
d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri dapat
terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor.
e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga12

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik tumor tiroid meliputi, pemeriksaan kelenjar tiroid, palpasi
leher sisi lateral unutk menilai limfadenopati, evaluasi laring untuk fungsi pita suara.
Struma difus, homogen, atau multinodular mempunyai risiko rendah untuk
keganasan. Massa tiroid yang difus, padat sampai keras dengan gejala klinis ekstensi
ekstra tiroid seperti fiksasi laring dan trakea, disertai limfadenopati metastasis secara
klinis adalah tanda tumor ganas. Karsinoma berdiferensiasi buruk juga bisa terjadi
dengan gambaran klinis ekstensi ekstratiroid. Karsinoma anaplastik biasanya
bermanifestasi pada grup usia yang lebih tua dengan riwayat tumor yang membesar
dengan cepat. Pemeriksaan fisik akan didapatkan massa difus, padat sampai keras,
batas tidak tegas dengan ekstensi ekstra tiroid yang jelas ke jaringan lunak sekitarnya
dan struktur lain pada kompartemen sentral
a. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan
konsistensi yang bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung
kepada jenis patologi anatominya.
b. Perlu diketahui ada atau tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.
c. Perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula,
sternum, dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu paru-paru, hati dan
otak.12
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
• Human Thyroglobulin (HTG) ; suatu tumor marker untuk keganasan tiroid ;
jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up.
• Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas
tiroid belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan
kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-
kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis
walaupun jarang. HTG Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker
terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik.Walaupun pemeriksaan ini
tidak khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah
tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif.
b. Pemeriksaan radiologis
• Dilakukan pemeriksaan foto paru posterior anterior, untuk menilai ada
tidaknya metastasis, foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan
posisi leher hiper ekstensi, bila tumor besar. Untuk melihat ada atau
tidaknya mikrokalsifikasi.
• Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya
infiltrasi ke esophagus
• Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang
yang bersangkutan.12
c. Pemeriksaan Sidik tiroid
Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap lebih sedikit dari jaringan
tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya
maka disebut nodul panas (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka
disebut nodul panas (Hot nodule).12
d. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Kanker tiroid berdiferensiasi baik, khususnya tipe papiler, memiliki angka
penyebaran regional ke KGB leher sebesar 20-50% walaupun ukuran primer
tumor kecil dan intraitiroid. Frekuensi mikro-metastasis kurang dari <2 mm
sebesar 9-%, sehingga diperlukan pemeriksaan USG untuk menilai tumor
primer dan penyebaran KGB yang bersifat kecil.13
Di samping itu USG dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan
kistik, serta dapat dimanfaatkan untuk panduan dalam tindakan biopsi aspirasi
jarum halus (BAJAH). Evaluasi USG untuk tiroid dapat dibagi menjadi nodul
 kecurigaan tinggi, kecurigaan sedang, kecurigaan rendah, kecurigaan sangat
rendah, dan jinak (Tabel 4 dan Gambar 5).13

e. Pemeriksaan sitologi BAJAH.

Merupakan tindakan yang mudah dan aman, hanya saja harus diperiksa oleh
seorang ahli sitologi yang berpengalaman. Ketepatan pemeriksaan sitologi
untuk tipe anaplastik, medular, dan papiler hampir mendekati 100% tetapi
untuk tipe folikular kurang dapat dipakai karena gambaran sitologi goiter
edematosa, folikular edematosa, dan adenokarsinoma folikular adalah serupa,
tergantung gambaran invasi ke kapsul dan vaskuler yang hanya dapat dilihat
dari pemeriksaan histopatologi. Diagnosis sitologi sangat membantu pada
kanker papiler dengan spesimen yang adekuat, tetapi hasil pemeriksaan sitologi
tidak dapat membedakan antara adenoma folikular dengan karsinoma folikular.
Hasil pemeriksaan sitologi dapat dibagi menjadi enam kategori menurut
Bethesda (Tabel 5).13

Secara umum alur diagnosis kasus nodul tiroid adalah memeriksa kadar TSH
diikuti pemeriksaan skintigrafi pada kadar TSH rendah (nilai normal 03–4,7
mIU/L), dan USG pada kadar TSH meningkat atau normal. Jika dari
pemeriksaan pencitraan menunjukkan gambaran kecurigaan kearah kanker
dapat dilakukan BAJAH. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil
BAJAH disertai hasil pencitraan stadium tumor dan risiko dari tumor, maka
dapat menentukan tatalaksana operasi, adjuvan, serta kontrol pasca operasi
untuk menurunkan kekambuhan.
Keberhasilan dan ketepatan hasil BAJAH tergantung atas 2 hal yaitu faktor
kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang
sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan
ini pada karsinoma tiroid anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati
100%, tetapi jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran
sitologi untuk adenomatosus goiter, adenoma folikulare dan adeno karsinoma
folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasinya ke kapsul dan
 vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.12

f. Pemeriksaan histopatologi
• Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa, setelah
ilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi
• Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi
insisi.12

Staging Karsinoma Tiroid

Beberapa sistem stadium dan klasifikasi tumor tiroid dikembangkan
berdasarkan karakteristik dari tumor, prognosis penyakit, dan fokus pada tatalaksana
yang agresif terhadap kanker dengan risiko tinggi untuk menyebar dan rekuren.1,3,4
Sistem yang banyak diadopsi adalah sistem klasifikasi berdasarkan tumor-nodul-
metastasis (TNM), Sistem ini diterapkan oleh The American Joint Commission on
Cancer (AJCC) dan Union Internationale Contre le Cancer (UICC). Pada sistem
TNM umur pasien berpengaruh terhadap stadium, dan berpengaruh terhadap angka
bertahan hidup 5 tahun.14
Selain sistem TNM yang digunakan oleh AJCC, ada beberapa sistem yang
membagi klasifikasi berdasarkan risiko rendah, sedang, dan tinggi. Pada sistem
AMES (Age, Metastases, Extent, dan Size), prognosis dan kategori tumor tiroid
dibagi berdasarkan usia, perluasan lokal, penyebaran jauh, serta ukuran dari tumor.
Kategori risiko rendah berdasarkan usia <41 tahun pada laki-laki, dan <51 tahun
pada wanita tanpa penyebaran jauh tumor. Atau pasien dengan usia lanjut tanpa
keterlibatan ekstra tiroid pada kanker papiler, dan tanpa invasi ke kapsul tumor oleh
kanker folikuler, atau tumor yang kurang dari 5 cm.14
Pada sistem AMES angka kematian karsinoma tiroid risiko rendah hanya
sekitar 1,8% dibandingkan dengan risiko tinggi yang angka kematiannya berkisar
46%. Angka kekambuhan risiko rendah sekitar 5% dibandingkan 55% pada risiko
tinggi.14
Sistem lain yang banyak digunakan diantaranya AGES (age, grade, extent,
size), MACIS (metastasis, age, completeness of surgical resection, extrathyroid
invation, size), dan stratifikasi risiko berdasarkan American Thyroid Association
(ATA).15
3.7 Penatalaksanaan
 Penatalaksanaan karsinoma tiroid tergantung pada jenis, penyebaran sel
kanker, ketersedian alat, dan ketersedian sumber daya manusia yang mengerjakanya.
Pada penderita karsinoma thyroid dilakukan tindakan pembedahan yang bisa dikuti
dengan radioterapi tergantung jenis histopatologis dan stadiumnya. Pemeriksaan
klinis penting untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau
suspek benigna.16
Bila nodul tersebut suspected maligna maka akan dibedakan berdasarkan
apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel
maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok
parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau
kemoradioterapi.Bila nodul tiroid suspected maligna tersebut operabel dilakukan
tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Ada 5 kemungkinan
hasil yang didapat:
1. Lesi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi
2. Karsinoma papilare.16
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. Bila
risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila risiko tinggi
dilakukan tindakan tiroidektomi total.
3. Karsinoma Folikulare dilakukan tindakan tiroidektomi total
4. Karsinoma Medulare dilakukan tindakan tiroidektomi total
5. Karsinoma Anaplastik.
Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak
memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi
eksterna atau kemoradioterapi.16
Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan
FNAB/BAJAH. Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :
1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”.
Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti
diatas.
2. Hasil FNAB benigna.
Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian
dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan
apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar,
sebaiknya.dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku
seperti diatas.16

1. Operasi
Operasi pengangkatan tiroid merupakan operasi yang bersih, dan tergolong
operasi besar. Seberapa luas kelenjar tiroid yang akan diambil tergantung keadaan
klinis dan penggolongan risiko dari kanker tiroid, serta perluasan dari tumor. Ada 5
macam operasi tiroidektomi, yaitu: 1) Lobektomi subtotal, pengangkatan sebagian
lobus tiroid yang mengandung jaringan patologis, 2) Lobektomi total
(hemitiroidektomi/ ismolobektomi), pengangkatan satu sisi lobus tiroid, 3)
Strumektomi (tiroidektomi) subtotal, pengangkatan sebagian kelenjar tiroid yang
mengandung jaringan patologis, meliputi kedua lobus tiroid, 4) Tiroidektomi near
total, pengangkatan seluruh lobus tiroid yang patologis berikut sebagian besar lobus
tiroid kontralateralnya, 5) Tiroidektomi total, pengangkatan seluruh kelenjar tiroid.
Berbagai literatur dan sentral pendidikan tumor sekarang hanya merekomendasikan
dua tipe operasi tiroid, yaitu lobektomi dan tiroidektomi total. American thyroid
association dan International Federation of Head and Neck Oncologic Societies
merekomendasikan lobektomi hanya pada kasus dengan risiko rendah, sementara
pada kasus risiko sedang dan tinggi disarankan untuk tiroidektomi total agar tercapai
kontrol lokal yang adekuat dan mempermudah untuk evaluasi pasca operasi,
sehingga dapat menekan angka kekambuhan.11
Diseksi leher
Prinsip operasi pengangkatan tumor secara umum adalah kontrol lokal diikuti
regional atau diseksi leher pada kasus tiroid. American Thyroid Association
merekomendasikan diseksi leher sentral terapeutik pada pasien dengan keterlibatan
KGB leher sentral, diikuti dengan tiroidektomi total sebagai terapi adekuat.
Sedangkan diseksi leher sentral profilaksis masih menjadi kontroversi untuk
dilakukan. Beberapa pendapat yang mendukung dilakukannya diseksi leher sentral
profilaksis karena pada kasus kanker tiroid didapatkan angka penyebaran ke daerah
KGB leher berkisar 21-82%. Hal ini juga didukung literatur dari Mazzaferri dkk.
didapatkan bahwa angka kejadian disease-assosiated mortality jauh berkurang pada
pasien yang dilakukan diseksi leher sentral.
Pendapat yang menentang dilakukan diseksi leher profilaksis, berdasarkan karena
belum banyaknya penelitian yang menunjukkan manfaat dari diseksi leher sentral
profilaksis terhadap prognosis jangka panjang pasien, selain itu tindakan ini memiliki
risiko pasca operasi seperti hipokalsemia, ikut terangkatnya kelenjar paratiroid, yang
meningkatkan morbiditas pada pasien.15
Pengangkatan KGB lateral atau level II, III, IV dapat dilakukan pada pasien dengan
KGB positif melalui pemeriksaan biopsi diikuti dengan tiroidektomi total.15
Tatalaksana pasca operasi
Evaluasi rutin pasca operasi sangat penting untuk mencegah kekambuhan. Pada
kasus kanker tiroid pasca tiroidektomi total dapat dilakukan evaluasi pencitraan leher
dengan USG untuk melihat apakah terdapat sisa sel tiroid. American Thyroid
Association merekomendasikan untuk Radioactive Iodine remnant ablation (RAI)
scanning pasca operasi pada semua level risiko, dan RAI ablasi pada risiko sedang
dan berat menggunakan I131dengan dosis maksimal 150 mCi.15
Radioterapi dapat diberikan sebagai adjuvan pada kasus kanker tiroid yang tidak
responsif terhadap RAI ablasi dan supresi hormonal, seperti pada kasus kanker
berdiferensiasi buruk, anaplastik, atau medular. Radioterapi dapat juga diberikan
pada kasus metastasis tulang dari kanker tiroid. Dosis yang dianjurkan pada daerah
yang berpotensi diinfiltrasi tumor atau clinical target volume (CVT) adalah sebesar
54 Gy pada KGB level II-VII, sementara CVT risiko sedang pada level VI sebesar
60-63 Gy, serta 66 Gy dengan CVT risiko tinggi disertai batas sayatan positif.15
Pemeriksaan tiroglobulin direkomendasikan untuk menilai apakah terdapat
pertumbuhan baru jaringan tiroid pasca operasi. Pada kasus kanker tiroid risiko
rendah jika kadar tiroglobulin tidak terstimulasi kurang dari 0,2 ng/mL dilakukan
kontrol TSH dengan menggunakan levotiroksin dengan target 0,5–2 mU/L,
sementara jika kadar tiroglobulin ≥0,2 ng/mL, targer TSH diturunkan menjadi 0,1–
0,5 mU/L. Kasus tiroid risiko sedang kadar TSH harus dikontrol dengan target 0,1–
0,5 mU/L, sementara risiko berat target TSH kurang dari 0,1 mU/L.15
2. Radiasi
Bila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus
kontralateral, dilakukan :
a. Radiaoactive Iodine(RAI)
Hanya tumor-tumor berdeferensiasi baik yang mempunyai afinitas terhadap
I131 terutama yang folikular. Radiasi interna dilakukan dengan syarat jaringan tiroid
normal yang afinitasnya lebih besar harus dihilangkan dulu dengan operasi atau
ablasio dengan pemberian I131 dosis yang lebih tinggi sehingga jaringan tiroid normal
rusak semua, baru sisa I131 bisa merusak jaringan tumor. Radiasi interna juga
diberikan pada tumor-tumor yang telah bermetastasis atau terdapat sisa tumor.
b. External – beam Radiotherapy (EBRT)
Memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor-tumor inoperabel atau
anaplastik yang tidak berafinitas I3. Sebaiknya dengan sinar elektron 15 – 20 MW
dengan dosis 4000 rad. Sumsum tulang harus dilindungi. Radiasi eksterna diberikan
juga untuk terapi paliatif bagi tumor yang telah bermetastasis.13

3.8 Prognosis
Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa umur, jenis kelamin, ukuran
tumor, jenis histopatologis, invasi lokal, keterlibatan KGB regional, metastase jauh
dan kadar thyroglobulin (Tg) merupakan faktor prognostik yang sangat penting
untuk penderita tiroid.12
 Prognosis pasien dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik tergantung
pada umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur), adanya ekstensi
(menurunkan survival rate 20 yahun dari 91% menjadi 46%); adanya lesi metastasis
(menurunkan survival rate 20 tahun dari 90% menjadi 46%); diameter tumor dan
jenis histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival
rate 20 tahunnya 83%).Prognosis juga tergantung pada luasnya invasi pada waktu
pembedahan. Prognosis untuk tumor dengan invasi minimal adalah sangat baik.
Dengan invasi yang lebih luas secara progresif menjadi jelek. Dengan invasi yang
lebih luas kelangsungan hidup 5 tahun 65,7%. Secara keseluruhan angka kematian
pada 5 tahun adalah 70%. Kematian terjadi pada penyakit lokal atau komplikasi dari
metastase jauh.12

Prognosis
Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad malam, karena terdiagnosis sebagai
karsinoma tiroid jenis anaplastik yang telah mulai tampak adanya metastase pada
paru-paru, berdasarkan adanya klinis batuk yang disertai darah dan gambaran
metastase pada parenkim paru pada foto thoraks pasien . Penyakit ini merupakan
suatu keganasan tiroid yang berdiferensiasiburuk dan termasuk tumor yang
pertumbuhannya sangat agresif, dengan tingkat kematian mencapai 100%.
Berdasarkan laporan diatas didapatkan diagnosis suatu karsinoma tiroid jenis
anaplastik stadium T4aN0M1 dimana dalam hal penegakan diagnosis telah sesuai
dengan langkah-langkah penegakkan diagnosis adanya suatu nodul tiroid, meskipun
beberapa pemeriksaan tidak dilakukan disebabkan keterbatasan alat dan pasien
meninggal sebelum mendapatkan pemeriksaan yang lebih lanjut. Penatalaksanaan
hanya berupa tindakan suportif sementara untuk membantu meredakan gejala namun
karena kasus yang sudah inoperable pasien seharusnya mendapat terapi lanjutan
dengan radioterapi namun karena kondisi klinis yang semakin memburuk pasien
lebih dahulu meninggal sebelum direncanakan untuk terapi selanjutnya.

BAB V
PENUTUP
Kesimpulan
1. Diagnosa pada pasien ini adalah Ca Tiroid metastase KGB Colli Sinistra.
2. Penatalaksanaan karsinoma tiroidyang didapatkan oleh pasien adalah Total
tiroidektomi dan functional neck diseksi

Saran
1. Anamnesa, pemeriksaan fisik dan terutama pemeriksaan penunjang yang
dilakukan terhadap pasien seharusnya dilakukan secara holistik dan optimal
sehingga diagnosa dapat lebih ditegakkan sesuai dengan masalah yangg dihadapi
pasien.

2. Penatalaksanaan diberikan sesuai dengan diagnosis yang didapatkan dengan

memperhatikan keadaan umum dan pertimbangan pasien dan keluarga.

3. Bagi dokter muda agar memfollow-up pasien secara rutin serta menyeluruh
sehingga dapat membantu dalam proses kesembuhan pasien.

DAFTAR PUSTAKA
1. Vini L., Harmer C. Review Management of thyroid cancer. Lancet Oncol. 2002;
3(7):407-14

2. Cabanillas ME, McFadden DG, Durante C. Thyroid cancer. Lancet. 2016:

30172–6.

3. Lai SY, Mandel SJ, Weber RS.Management of Thyroid Neoplasms. In: Flint P,
Haughey B, Lund, Niparko J, Robbins KT, Thomas JR, et al. Cummings
Otolaryngology. 6th edition. Elsevier, Philadelphia, 2008: 1901–28.

4. Loevner L. Anatomy and Pathology of the Thyroid and Parathyroid Glands. In:
Som PM, Curtin HD. Head and Neck Imaging. 5th ed. Missouri: Elsevier 2011.
p. 2611-77
5. Kariadi, KS., Sumual, A., Struma Nodosa Non Toksik & Hipertiroidisme: Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Ketiga, Penerbit FKUI, Jakarta, 1996 : 757 –
778
6. Shah J, Patel SG, Singh B. Jatin Shah's Head and Neck Surgery Oncology. 4 th ed.
Philadelphia 2012: Elsevier. p. 471-525.
7. Widjosono ,G., Sistem Endokrin : Buku Ajar Ilmu Bedah. Editor Syamsuhidayat,
R.Jong, WB, Edisi Revisi, EGC,Jakarta, 1997 : 925 – 952
8. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR,Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ et
al.Management Guideline For Patients With Thyroid Nodules And Differentiated
Thyroid Cancer. Thyroid 2006; 16(2): 109-42.
9. Stough CM, Dralle H, Machens A, Randolph GW. Diagnosis and Treatment of
Thyroid and Parathyroid Disorders. In: Bailey BJ, Johnson JT. Head and Neck
Surgery - Otolaryngology. 4th ed. Philadelphia 2006: Lippincott Williams and
Wilkins. p. 1629-56
10. De Loris, L., Kelenjar Tyroid :,Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Editor Ganong,
W. Edisi 20, EGC, jakarta, 2002 : 305-319
11. Shah J, Patel SG, Singh B. Jatin Shah's Head and Neck Surgery Oncology. 4 th ed.
Philadelphia 2012: Elsevier. p. 471-525.
12. Dedivitis, RA., Tyroid, Paratyroid, And Adrenal : Schwartz’s Principles Of
Surgery. Editor Brunicardi, C. ,Eight Edition. The McGraw-Hill Companies,
2007
13. Richmon JD, Roediger FC, Eisele DW. Complications of Neck Surgery. In: Flint
PW, Robbins KT, Thomas R.Cummings Otolaryngology 6th edition. Elsevier,
philadelphia, 2010: 1862-71.
14. Pathak KA, Lambert P, Nason RW, Klonisch T. Comparising a thyroid prognostic
nomogram to existing staging system for prediction risk of death from thyroid
cancers. Eur J Surg Oncol. 2016: 1–6.
15. ATA. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and differentiated Thyroid Cancer. Mary Ann
Liebert Inc
16. Lukitto P, Manoppo A, Azamris, et al. Protokol Penatalaksanaan Tumor/Kanker
Tiroid. Dalam : Protokol 3 2003. Jakarta : Perhimpunan ahli bedah onkologi
Indonesia. 2003. 17-30