CASE BASED DISCUSSION

STRUMA

Oleh :
DANA MADYA PUSPITA
6120018002

Pembimbing: dr. Ainul Rofiq, Sp. An, KIC

ILMU ANASTESI DAN REANIMASI

Fakultas Kedokteran
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
2019
1
 ANAMNESIS
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. I
• No RM : 317720
• Usia : 45 Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : Bandung
• Pendidikan : S1
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Suku : Jawa
• Status Perkawinan : Sudah menikah
• Tanggal MRS : TPPRI (16 Oktober 2019)

Ilmu Anastesi Dan Reanimasi I

3
 ANAMNESIS
Keluhan utama : Benjolan di leher

RPS :
Pasien datang ke Poli RSI Jemursari diantar oleh suaminya pada tanggal 16
Oktober 2019. Pasien langsung minta diarahkan ke TPPRI untuk pesanan kamar.
Pasien mengatakan datang ke RSI Jemursari karna ingin melakukan operasi pada
bagian lehernya. Awal keluhan muncul satu tahun yang lalu, pasien mudah
merasa lemas, kemudian pasien menceritakan keluhan nya tersebut kepada
kakaknya dan disarankan untuk melakukan pemeriksaan pada tiroid nya.
Kemudian pada bulan Agustus tahun 2018 pasien merasakan ada benjolan
dibagian leher sebelah kiri bagian depan sebesar kelereng, pasien mengatakan
benjolan tersebut tidak terasa nyeri.

3
 ANAMNESIS
RPD :
Pasien menyangkal pernah sakit seperti ini sebelumnya
Pasien juga menyangkal pernah MRS sebelumnya
Riwayat asma disangkal, riwayat alergi disangkal

RPK :
Tidak ada sakit seperti ini pada keluarga pasien

Riwayat Sosial Dan Kebiasaan :

-

RPO :
Tidak ada obat yang diminum rutin.

4
 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis, GCS: 456
Personal hygiene : Baik
BB : 70 kg
TB : 162 cm
Status Gizi : Overweight

5
 PEMERIKSAAN FISIK

TTV
Tekanan darah : 110/90 mmHg (berbaring, lengan
kanan)
Nadi : 80x/menit (teratur, kuat angkat)
Suhu : 37 C (aksiler)
Frekuensi nafas : 20x/menit
Saturasi Oksigen : 99% (tanpa menggunakan alat
bantu oksigen)

6
 PEMERIKSAAN FISIK

KULIT, RAMBUT KUKU

• Tonus normal, turgor normal, kulit normal, rambut rontok (-), koilonichia (-),
ikterus (-), CRT < 2 detik.

KEPALA
 Pupil bulat isokor: 2mm/2mm, refleks cahaya (+)/(+)
 Konjungtiva anemis (-), sklera ikterus (-)
 Pendarahan nasal (-), deviasi septum nasal (-), fraktur os nasal (-),
pernafasan cuping hidup (-)
 Sekret keluar dari telinga (-), bloody ottorhea (-)

7
 PEMERIKSAAN FISIK

LEHER
• Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Pembesaran kelenjar tiroid (+), hiperemi (-), fluktuatif, padat, tepi rata, batas
tegas, bergerak saat menelan.
• Deviasi trachea (-).
• Peningkatan JVP (-).

8
 PEMERIKSAAN FISIK

THORAX
Bentuk simetris, jejas (-)

COR:
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat, pulsasi jantung
tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 4 MCL
sinistra.
Perkusi : Batas kanan jantung terletak di ICS 3
parasternal line dextra, batas kiri jantung
terletak di ICS 4 MCL sinistra
Auskultasi : S1/S2 tunggal, mur-mur (-), gallop (-).

9
 PEMERIKSAAN FISIK

THORAX
PULMO :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Fremitus raba simetris pada kedua lapang paru
Perkusi : Sonor simetris pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler simetris pada kedua lapang paru

10
 PEMERIKSAAN FISIK

ABDOMEN

Inspeksi : Flat, tidak ada penonjolan, tidak ada bekas luka operasi tidak
ada tumor, tidak ada dilatasi vena (-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-). Hepar/lien/renal tidak teraba. Turgor
normal, tonus normal
Perkusi : Timpani di seluruh abdomen

11
 PEMERIKSAAN FISIK

EKSTREMITAS

Seluruh ekstremitas hangat, kering, merah. Oedema (-), eritema

palmaris (-), ikterus (-), deformitas sendi (-), tremor (-), bekas luka (-
), jejas (-), ruam (-), ptekie (-).

12
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Isthmus : Tampak massa solid, berbatas tegas, tepi regular pada isthmus
sisi kanan, ukuran 0,90 x 0,95 x 1,06 cm

Thyroid Dextra :
Ukuran normal
Intensitas parenkim normal
Tak tampak nodul solid/kistik
Vaskularisasi meningkat
USG THYROID
Thyroid Sinistra :
(04/10/2018) Ukuran normal
Intensitas parenkim normal
Tak tampak nodul solid/kistik
Vaskularisasi meningkat

Kesan :
1. Massa solid pada isthmus sisi kanan, ukuran 0,90 x 0,95 x 1,06 cm
Saran : FNAB
2. Peningkatan vaskularisasi pada thyroid

Ilmu Anastesi Dan Reanimasi I

13
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Bahan : FNAB nodul thyroid
Laporan Pemeriksaan :
Makroskopis : Dilakukan puncture pada nodul di isthmus thyroid
sisi kanan, diameter 1 cm, ikut pergerakan menelan. Hapusan
dilakukan pewarnaan Diff- Quik.
SITOLOGI ASPIRASI
Mikroskopis : Hapusan menunjukkan banyak sel epitel folikel
(14/11/2018)
berinti bulat dengan kromatin halus, yang tersusun dalam
lembaran dan sebagian membentuk struktur mikrofolikel,
didapatkan pula bahan koloid.

Kesimpulan : Nodul thyroid, FNAB: Follicular Neoplasma.

Ilmu Anastesi Dan Reanimasi I

13
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM
(04/09/2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

1.16 mg/dl
FT4
0.93 – 1.70
0.13 IU/mL
TSHs 0.27 – 4.20

Ilmu Anastesi Dan Reanimasi I

13
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Glukosa Sewaktu 99 mg/dl < 200
Kreatinin 0.7 mg/dl L: 0.9-1.3 ; P: 0.6-1.1
Ureum 14.5 mg/dl 13-43
SGOT (AST) 16 IU/L L: < 40 ; P: < 32
SGPT (ALT) 13 IU/L L: < 41 ; P: < 40
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
Darah lengkap
Haemoglobin L: 13,1-17,2 ;
13.1 g/dl
P: 11,7-16,0
Eritrosit 4.1 100/ul L: 4.2-5.6 ; P: 3.8-5.3
Hematokrit
LABORATORIUM
38 % L: 39-50 ; P: 35-47
MCV 93 FL 81 – 101
MCH
(04/09/2019)
L: 27.0-35,0 ;
31.7 Pg
P: 27.0-34.0
MCHC 34.2 % 31.0 – 37.0
Leukosit 5.100 mm2 4.400 – 11.300
Hitung Jenis
Eosinofil 0 % 2–4
Basofil 0 % 0–1
Neutrofil Batang 0 % 3–5
Neutrrofil Segmen 50.2 % 50 – 70
Limfosit 38.5 % 25 – 40
Monosit 11.3 % 2–8
Trombosit 383.000 /ul 150.000 – 450.000
LED 60 mm/jam L: 0-10 ; P: 0-20
29.7 detik 25.9 – 39.5
Trombin Time (PT-INR)
13.1 detik 11.4 – 14.4

Ilmu Anastesi Dan Reanimasi I

13
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Anti HIV
Metode I Non Reaktif Non Reaktif Indeks < 1,00

LABORATORIUM Metode II Non Reaktif Non Reaktif : Indeks Ab &

Ag < 0,25
(04/09/2019)
AB: 0.04 AG: 0.00

Metode III Non Reaktif Non Reaktif

Kesimpulan Hasil (Anti Non Reaktif

HIV)

Ilmu Anastesi Dan Reanimasi I

13
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cor : Besar dan bentuk normal

Pulmo : Tak tampak infiltrat

FOTO THORAX Kedua sinus phrenicocostalis tajam

(27/09/2019) Tulang-tulag kesan intak

Kesimpulan : Foto thorax tak tampak kelainan

Ilmu Anastesi Dan Reanimasi I

13
 DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja
Struma Uninodusa Toksik

Diagnosis Akhir
Struma Uninodusa Toksik

19
 RESUME
Perempuan usia 45 tahun datang bersama suaminya dengan
keluhan terdapat benjolan di leher sebelah kiri bagian depan, pada
benjolan tidak didapatkan adanya nyeri. Benjolan sudah dirasakan
ada sejak bulan Agustus tahun 2018.
Tindakan yang akan dilakukan adalah Stabilisasi airway, breathing,
circulation dan disability.
Rencana operasi yang akan dilakukan adalah lobektomi subtotal
dengan general anastesi teknik intubasi.

20
 TATALAKSANA

1. Rencana anastesi : 5. Persiapan pre operatif

Anestesi general dengan teknik Ruang persiapan operasi
intubasi • Identifikasi pasien
2. Rencana post operasi kembali ke ruangan • Memakai pakaian operasi yang sudah
3. Persiapan pre anestesi : disiapkan
Sebelum operasi di ruang perawatan : • Anamnesa singkat
• Informed consent • Pemeriksaan vital sign :
• Surat persetujuan operasi  TD : 130/75 mmHg
4. Kunjungan Pra-Anestesi  Nadi : 80 x/mnt
• Anamnesis  RR : 16 x/mnt
• Pemeriksaan Fisik  SpO2: 99%
• Edukasi : Puasa 6-8 jam sebelum Ruang operasi
operasi • Posisi pasien
• Pemasangan manset tensi, EKG,
Oxymeter, nasal kanul dan kateter
• Pemeriksaan vital sign pre operatif
21
 TATALAKSANA
6. Persiapan alat dan bahan
Persiapan Alat (STATICS):
1) Scope : Laringoscope, Stetoscope
2) Tubes : Endotrakheal Tube (ETT)
sesuai ukuran
3) Airway : Pipa orofaring / OPA atau
hidung-faring/NPA
4) Tape : Plester untuk fiksasi dan
gunting
5) Introducer : Mandrin / Stylet,
Magill Forcep
6) Conector : Penyambung antara
pipa dan pipa dan peralatan
anestesi.
7) Suction : Penghisap lendir siap
pakai.
8) Bag dan masker oksigen (biasanya
satu paket dengan mesin anestesi
yang siap pakai, lengkap dengan
sirkuit dan sumber gas).
9) Sarung tangan steril
10) Xylocain jelly/ Spray 10%
11) Gunting plester
12) Spuit 20 cc untuk mengisi cuff
13) Bantal kecil setinggi 12 cm
14) Obat-obatan (premedikasi,
induksi/sedasi, relaksan, analgesi dan
emergency).
22
 TATALAKSANA
Persiapan mesin anastesi
1. Pastikan mesin dan peralatan kaitannya tidak ada kerusakan dan
sambungan nya sudah benar
2. Pastikan alat penguap (vaporizer) terisi obat, penutupnya tidak longgar atau
bocor
3. Pastikan sambungan silinder gas atau pipa gas ke mesin sudah benar
4. Pastikan flowmeter sudah berfungsi baik
5. Periksa aliran gas O2 dan N2O

23
 TATALAKSANA
Pelaksanaan
1. Mesin siap pakai
2. Cuci tangan
3. Memakai sarung tangan steril
4. Periksa balon pipa/ cuff ETT
5. Pasang macintosh blade yang sesuai
6. Beri oksigen 100% dengan masker/
ambu bag 4 liter/ menit
7. Masukkan obat-obat sedasi dan
relaksan
8. Lakukan bagging sesuai irama
pernafasan
9. Buka mulut dengan teknik cross
finger dengan tangan kanan
10. Masukkan laringoskop dengan
tangan kiri sampai terlihat epiglotis,
dorong blade sampai pangkal
epiglottis
11. Berikan anestesi daerah laring
dengan xylocain spray 10%
12. Masukkan ETT yang sebelumnya
sudah diberi jelly dengan tangan
kanan1
13. Sambungkan dengan bag/ sirkuit
anestesi, berikan oksigen dengan
nafas kontrol 8-10 kali/ menit dengan
tidal volume 8-10 ml/kgBB
14. Kunci cuff ETT dengan udara ± 4-8
cc, sampai kebocoran tidak terdengar
15. Cek suara nafas/ auskultasi pada
seluruh lapangan paru kiri kanan
16. Pasang OPA/NPA sesuai ukuran
17. Lakukan fiksasi ETT dengan plester
18. Lakukan pengisapan lendir bila
terdapat banyak lendir 24
 TATALAKSANA
Medikamentosa
Premedikasi Cairan yang masuk selama operasi
• Midazolam, dosis 7 mg, IV
• Sulfas atropine, dosis 0.7 mg, IV • RL 200 cc
Induksi • PZ 100 cc
• Sedatif : Propofol, dosis 70 mg,
IV Pasca anastesi
• Analgesik : • Infus RL 1000cc/24 jam
 Morphine, dosis 7 mg, IV
 Fentanyl, dosis 140 mg, IV • Ketorolac 3 x 30 mg, IV
• Muscle relaxan : Atracurium, • Ondancetron 3 x 4 mg, IV
dosis 3.5 mg, IV
Maintanance • Dexamethasone 3 x 1 mg, IV
• O2
• Isofluran, 1 MAC = 1,2%
25
 TATALAKSANA
Tahapan operasi:
• Pembiusan dengan endotrakeal,
posisi kepala penderita
hiperekstensi dengan bantal di
bawah pundak penderita.

26
 TATALAKSANA
Tahapan operasi:
• Desinfeksi dengan larutan
antiseptik, kemudian
dipersempit dengan linen steril.

27
 TATALAKSANA
Tahapan operasi:
• Insisi collar dua jari di atas
jugulum, diperdalam dengan
memotong muskulus platisma
sampai fasia kolli superfisial.

28
 TATALAKSANA
Tahapan operasi:
• Dibuat flap keatas sampai emnensia kartilago tiroid dan
kebawah sampai jugulum. Kedua flap di teugel keatas
dan kebawah pada linen

29
 TATALAKSANA
Tahapan operasi:
• Insisi collar dua jari di atas
jugulum, diperdalam dengan
memotong muskulus platisma
sampai fasia kolli superfisial.
• Dibuat flap keatas sampai
emnensia kartilago tiroid dan
kebawah sampai jugulum.
• Kedua flap diteugel keatas dan
kebawah pada linen.
• Fasia kolli superfisial dibuka
pada garis tengah dari kartilago
hioid sampai jugulum.
• Otot pretrakealis (sternohioid
dan sternotiroid) kanan kiri
dipisahkan kearah lateral dengan
melepaskannya dari kapsul
tiroid.
• Struma diluksir keluar,
dievaluasi tentang ukuran,
konsistensi, nodularitas dan
adanya lobus piramidalis.
30
 TATALAKSANA
Tahapan operasi:
• Fasia kolli superfisial dibuka
pada garis tengah dari kartilago
hioid sampai jugulum.
• Otot pretrakealis (sternohioid
dan sternotiroid) kanan kiri
dipisahkan kearah lateral dengan
melepaskannya dari kapsul
tiroid.

31
 TATALAKSANA
Tahapan operasi:
Struma diluksir keluar, dievaluasi
tentang ukuran, konsistensi,
nodularitas dan adanya lobus
piramidalis.

32
 TATALAKSANA
Tahapan operasi:
• Ligasi dan pemotongan
vena tiroidea media, dan
arteri tiroidea inferior
sedikit proksimal dari
tempat masuknya ke tiroid,
hati-hati jangan
mengganggu vaskularisasi
dari kelenjar paratiroid.

33
 TATALAKSANA
Tahapan operasi:
• Kutub atas kelenjar tiroid dibebaskan dari kartilago tiroid mulai dari
posterior dengan identifikasi cabang eksterna nerves laringikus superior
dengan memisahkannya dari arteri dan vena tiroidea superior.
• Kedua pembuluh darah tersebut diligasi dan dipotong.

34
 TATALAKSANA
Tahapan operasi:
• Identifikasi nerves rekuren pada
sulkus trakeoesofagikus. Syaraf
ini diikuti sampai menghilang
pada daerah krikotiroid.

• Identifikasi kelenjar paratiroid

interior pada permukaan
posterior kelenjar tiroid
berdekatan dengan arteri
tiroidea inferior.

35
 TATALAKSANA
Tahapan operasi:
• Untuk melakukan
lobektomi subtotal
maka dengan
menggunakan klem
lurus dibuat
“markering” pada
jaringan tiroid di
atas nerves rekuren
dan glandula
paratiroid atas
bawah dan jaringan
tiroid disisakan
sebesar satu ruas jari
kelingking
penderita. 36
 TATALAKSANA
Tahapan operasi:
• Perdarahan yang
masih ada dirawat,
kemudian luka
pembedahan
ditutup lapis demi
lapis dengan
meninggalkan
drain Redon.

37
 TATALAKSANA
Perawatan pasca bedah :
• Pasca bedah pasien dirawat di ruangan selama 1-2 hari
• Diobservasi kemungkinan terjadinya komplikasi dini yang
membahayakan jiwa pasien seperti perdarahan dan obstruksi jalan nafas.
• Drain Redon dilepas setelah 24 jam, dan jahitan luka pembedahan
diangkat pada hari ke 7.
• Follow-Up tahun pertama setiap 3 bulan, tahun kedua setiap 4 bulan,
tahun keempat dan kelima setiap 6 bulan.

38
 TERIMAKASIH

Jazakumulloh Khoir

39