Mini Cex

‘’Appendicitis akut’’

Oleh:
Abd Aziz Hafid Amrullah
6120018030

Pembimbing:
dr. Dayu Satria Wibawa, Sp.B

DEPARTEMEN/SMF ILMU BEDAH

RSI JEMURSARI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2020

1
2
 BAB I
STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
 Nama Pasien : Tn. S
 Jenis Kelamin : Laki laki
 Tanggal Lahir / Usia : 1 Januari 1961 / 59 tahun
 Pekerjaan : Penjaga toko
 Alamat : Surabaya
 Status Pernikahan : Menikah
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Tanggal Masuk Perawatan : 10 Februari 2020

II. Anamnesis
A. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Jemursari Surabaya dengan keluhan nyeri perut kanan
bawahh sejak 3 hari SMRS. Awalnya nyeri dirasakan di perut kiri dan menjalar
hingga ke paha. Nyeri yang dirasakan tajam seperti ditusuk jarum dan hilang timbul
sepanjang hari. Nyeri bertambah parah ketika pasien hendak bangun dari tempat
tidur ataupun batuk dan membaik ketika pasien diam dan beristirahat. Pasien
merasakan nyeri dengan skala 7 dari 10. Pasien juga mengeluhkan adanya mual dan
muntah setelah mulai merasa nyeri. Sejak timbulnya gejala, nafsu makan pasien
berkurang. 1 hari SMRS pasien mengalami demam
Pasien menyangkal mengalami sulit atau nyeri saat BAK, pasien tidak berani BAB
karena nyeri perut. Tidak ada riwayat penurunan berat badan drastis dalam
beberapa bulan terakhir.

3
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Hipertensi : Disangkal
b. Diabetes Mellitus : Disangkal
c. Penyakit Jantung : Disangkal
d. Asma : Disangkal
e. Riwayat Alergi : Tidak ada
f. Riwayat Operasi : tidak ada
g. Riwayat Pengobatan : Tidak ada
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada.
E. Riwayat Sosial
Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol atau
menggunakan obat-obatan rutin.

III. Pemeriksaan Fisik Generalis

A. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
B. Kesadaran : Compos mentis; GCS 15 (E4 M6 V5)
C. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 147/80 mmHg
b. Pernafasan : 20x/menit
c. Nadi : 88x/menit
d. Suhu : 37o,5C
e. VAS : 7/10
D. Status Generalis
a. Kepala : Normocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+
c. Hidung : Septum deviasi (-), mukosa normal, hipertrofi konka (-), sekret (-)
d. Telinga : Normotia, sekret (-), serumen -/-, liang telinga lapang
e. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
f. Leher : Bentuk normal, KGB tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba
g. Thoraks
Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

4
 Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada simetris kanan-kiri
Palpasi : Taktil vokal fremitus teraba simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
h. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit
Palpasi : Nyeri tekan titik McBurney (+), nyeri lepas titik McBurney
(+), Rovsing sign (+), nyeri lepas indirek (+), defans
muskular lokal(-), nyeri tekan perut kanan atas (+), Psoas
sign (-), Obturator sign (-), hepar dan limpa sulit dinilai
karena nyeri
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
i. Recthal touche :
j. Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik

IV. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Laboratorium
JenisPemeriksaan Hasil (13 oktober2019) NilaiRujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.6 12-16 g/dl
Hematokrit 38 4.3-6.0 juta/pl
Eritrosit 4.5 4.3 – 6.0 juta/μL
Leukosit 10.880 4.800-10.800 /μL
Trombosit 271.000 150.000-400.000 /μL
MCV 86 80-96 fL
MCH 29 27-32 pg
MCHC 33 32-36 g/dL
KOAGULASI

5
Protombin Time (PT)
- Kontrol 11,3 detik
- Pasien 10,9 10,2 – 12,2 detik
APTT
- Kontrol 33,7 detik
- Pasien 40,2 29,0-40,2 detik
KIMIA KLINIK
Ureum 24 20 – 50 mg/dL
Kreatinin 0,9 0,5 – 1,5 mg/dL
GlukosaDarahSewaktu 102 <140 mg/dL
Natrium 147 135 – 147 mmol/L
Kalium 4,8 3,5 – 5,0 mmol/L
Klorida 105 95 – 105 mmol/L
URINALISIS
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
PH 6,5 4,6 – 8,0
BeratJenis 1.020 1,010 – 1,030
Protein -/Negatif Negatif
Glukosa -/Negatif Negatif
Bilirubin -/Negatif Negatif
Nitrit -/Negatif Negatif
Keton -/Negatif Negatif
Urobilinogen -/Negatif Negatif – Positif 1
Eritrosit 1-1-1 < 2 /LPB
Leukosit 2-2-2 < 5 /LPB
Silinder -/Negatif Negatif /LPK
Kristal -/Negatif Negatif
Epitel +/Positif 1 Positif
Lain - lain -/Negatif Negatif

6
B. Alvarado Score
Temuan Poin Pasien
Perpindahan nyeri ke fossa iliaca dextra 1 1
Anoreksia 1 1
Mual atau muntah 1 1
Nyeri tekan : fossa iliaca dextra 2 2
Nyeri lepas : fossa iliaca dextra 1 1
Demam ≥36,3oC 1 1
Leukositosis ≥10 x 109 /L 2 2
Shift to the left of neutrophils 1 0
Total 10 9

Interpretasi : Kemungkinan besar apendisitis (≥7)

7
USG

8
V. Diagnosis
Apendisitis akut
Diagnosa Banding : cholesisstitis

VI. Penatalaksanaan
A. Non-medikamentosa
 Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit pasien dan rencana tatalaksana.
 Informed consent tindakan pembedahan apendektomi.
B. Medikamentosa
a. Pre-operasi
 IVFD RL 500 mL / 8 jam
 Ketorolac 3 x 30 mg IV
 Ceftriaxone 2 x 1 g IV
 Ranitidine 2 x 50 mg IV
b. Post-operasi
 IVFD RL 500 mL / 8 jam
 Ketorolac 3 x 30 mg IV
 Ceftriaxone 2 x 1 g IV
 Ranitidine 2 x 50 mg IV
C. Tindakan
 Appemdictomy

VII. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

9
Foto Hasil Operasi

10
11