REFERAT

ANASTESI PEDIATRI

Diajukan untuk memenuhi sebagian tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi

salah satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu
Anesthesi dan Reanimasi RS Islam Jemursari Surabaya

Disusun oleh:
Dana Madya Puspita
6120018002

Pembimbing:
dr. Ardian Medianto, Sp.An

Departemen / SMF Ilmu Anesthesi dan Reanimasi

Fakultas Kedokteran Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
RSI Jemursari Surabaya
2019
 LEMBAR PENGESAHAN
Referat
ANASTESI PEDIATRI

Oleh :
Dana Madya Puspita

Referat “Anastesi Pediatri” ini telah diperiksa, disetujui, dan diterima sebagai
salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepanitraan klinik di bagian
Ilmu Anesthesi dan Reanimasi RSI Jemursari Surabaya, Fakultas Kedokteran
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya.

Surabaya, Oktober 2019

Mengesahkan,
Dokter Pembimbing

dr. Ardian Medianto, Sp.An

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................................... 1

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... 2

DAFTAR ISI ........................................................................................................... 3

PENDAHULUAN .................................................................................................. 4

OBAT ANASTESI INHALASI.............................................................................. 6

OBAT ANASTESI INTRAVENA ......................................................................... 7

OBAT PELUMPUH OTOT.................................................................................... 8

EVALUASI PRE-OPERATIF ................................................................................ 9

PUASA PRE-OPERATIF ..................................................................................... 10

ANASTESI REGIONAL PADA PEDIATRIK .................................................... 10

PREMEDIKASI .................................................................................................... 11

PERSIAPAN ANASTESI..................................................................................... 12

INDUKSI .............................................................................................................. 13

INTUBASI ............................................................................................................ 14

TATALAKSANA JALAN NAPAS PEDIATRI .................................................. 15

TERAPI CAIRAN PRE-OPERATIF.................................................................... 15

SIMPULAN .......................................................................................................... 16

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 18

3
PENDAHULUAN

Pasien pediatrik bukan pasien dewasa dalam ukuran tubuh yang lebih kecil.

Dalam dunia pediatrik sendiri terdapat perbedaan golongan antara umur pasien dan

dijabarkan sebagai berikut1 .

Premature < 37 minggu

Neonatus 0 -1 bulan
Infants 1 -6 bulan
Older Infants 6 bulan – 2 tahun
Toddler 2 – 5 tahun
Child 5 -12 tahun
Adolescences 12 – 18 tahun

Seperti yang sudah dijelaskan di atas pasien pediatrik sangat berbeda dari

pasien dewasa secara anatomis, fisiologis, psikologis dan secara biokimia. Secara

anatomis jalur pernapasan anak-anak lebih sempit dan pendek sehingga

pemasangan intubasi harus dilakukan dengan hati-hati, selain itu sekresi saliva

lebih banyak sehingga penggunaan suction harus dipertimbangkan. Regulasi

pernapasan pada anak-anak sama seperti orang dewasa yang dipengaruhi dan diatur

oleh PH dan PaCO2, namun anak-anak lebih rentan terhadap terjadinya desaturasi

oksigen karena kebutuhan metabolik yang tinggi.1

Otot pernapasan pada anak-anak didominasi oleh otot diafragma dimana otot

bayi diafragma mudah letih dan bila ada penyakit yang menyebabkan tekanan

intra-abdomen meningkat maka proses ventilasi anak akan terganggu. Sistem

kardiovaskuler anak-anak lebih aktif dari orang dewasa dengan nilai laju jantung

2-3x lipat di atas orang dewasa. Toleransi neonatus terhadap pemberian cairan dan

4
garam lebih rendah karena laju filtrasi glomerulus yang rendah. Enzim untuk

metabolisme obat pada hati bayi belum berkembang sepenuhnya sehingga

pemberian obat-obatan harus diperhatikan. Bayi juga rentan terhadap hipoglikemi

karena cadangan glikogen yang sedikit dan juga hipotermi karena permukaan tubuh

yang lebih luas dibandingkan orang dewasa.1

5
OBAT ANASTESI INHALASI

Bayi dan anak-anak memiliki tingkat ventilasi alveolar yang lebih tinggi

serta koefisien distribusi gas-darah yang lebih rendah dari orang dewasa sehingga

menyebabkan penyerapan obat inhalasi lebih cepat. Nilai MAC (Mean Alveolar

Concentration) untuk pasien anak sedikit lebih tinggi dari dewasa namun neonatus

membutuhkan MAC yang lebih rendah dari pasien dewasa, hal ini disebabkan

karena immaturitas otak, level progesterone residual dari ibu, dan kadar endorphin

yang tinggi sehingga ambang nyeri meningkat. Ketika NO (Nitrous Oxide)

ditambahkan kepada gas anestesi lain, maka kadar MAC yang dibutuhkan akan

berkurang karena efek second gas exchange dengan nilai sebagai berikut; MAC

sevoflurane berkurang 20-25%, halothane berkurang 60%, isoflurane 40%, dan

desflurane 25%.3,7

Selain pengambilan, eliminasi obat anestesi pada pasien pediatrik juga lebih

cepat dibandingkan dengan orang dewasa, hal ini disebabkan karena tingginya laju

napas dan cardiac output serta distribusi yang besar kepada organ dengan

vaskularisasi banyak, di sisi lain hal ini menyebabkan mudahnya terjadi overdosis

obat anestesi pada pasien pediatrik. 13,14

Fungsi hati pasien bayi belum sepenuhnya terbentuk sehingga hanya sedikit

obat yang dimetabolisme di sana sehingga hepatitis yang disebabkan oleh halotan

jarang pada anak (1:200.000 anestesi). 13,14

6
 Nilai MAC untuk anestesi sesuai golongan umur7

OBAT ANASTESI INTRAVENA

Pasien neonatus memiliki proporsi cardiac output yang mencapai otak yang

lebih besar dibandingkan pasien anak sehingga dosis untuk induksi lebih kecil.

Salah satu obat yang paling sering digunakan untuk anestesi intravena adalah

propofol walau penggunaan dibawah umur 3 tahun belum direkomendasikan.

Dalam pemberian obat anestesi intravena perlu diketahui karena fungsi ginjal dan

hati belum sempurna maka interval dosis pemberian obat perlu diperpanjang agar

tidak terjadi toksisitas.3

Dosis untuk anestesi intravena pada anak-anak harus disesuaikan karena

massa otot dan lemaknya berbeda dari orang dewasa. Efek samping dari propofol

yang dapat muncul adalah bradikardi dan hipotensi dimana insidensi bradikardia

pada anak-anak 10-20% lebih tinggi daripada orang dewasa, hal ini penting

dipertimbangkan karena pada pasien anak fungsi baroreceptor belum sempurna

sehingga pengaturan cardiac output didominasi oleh peningkatan laju nadi. Selain

propofol terdapat beberapa kombinasi obat yang dapat digunakan untuk anestesi

intravena.7

7
Obat Intravena Dosis Inisial Laju Infus
Propofol 1-2 mg/kg 100-200 mcg/kg/menit
Ketamine 1-2 mg/kg 25-100 mcg/kg/menit
Midazolam 0.5-1 mg/kg (PO atau PR)
0.1-0.2 mg/kg (IV atau IM)
0.2 mg/kg (Intranasal)
Diazepam 0.2 mg/kg (PO atau PR)
Thiopental 3-5 mg/kg
Dosis Obat Anestesi Intravena untuk Pasien Anak3

Kombinasi TIVA (Total Intravenous Anesthesia) pada anak7

OBAT PELUMPUH OTOT

Anak-anak memiliki distribusi volume yang besar sehingga dosis yang

diperlukan lebih tinggi untuk menimbulkan efek, namun di sisi lain karena fungsi

hati dan ginjal belum sempurna maka eliminasi dan durasi efek obat akan lebih

panjang. Suksinilkolin digunakan untuk intubati endotrakeal, dosis yang diperlukan

untuk balita lebih tinggi daripada anak dewasa yakni infusi 2 mg/kg diberikan

untuk anak-anak sedangkan pasien anak dewasa diberikan infusi 1.5 mg/kg. Efek

samping suksinilkolin bila tidak diperhatikan dapat berakibat fatal, seperti

bradycardia, asystole, otot kaku, myoglobinemia dan hipertermia malignant.

8
Relaxan non depolarizing seperti pankuronium digunakan pada pasien pediatrik

sebagai relaxan untuk intra operasi, dan pada beberapa kasus dipakai juga pada saat

akan mengintubasi pasien namun anak-anak sangat sensitif terhadap obat-obat

golongan ini sehingga mudah overdosis.7

Dosis penggunaan muscle relaxan pada anak7

EVALUASI PRE-OPERATIF

Anamnesis3

1) Usia Gestasi dan Berat Lahir

2) Masalah selama kehamilan dan persalinan serta skor APGAR
3) Riwayat Penyakit Sekarang
4) Riwayat Penyakit Dahulu
5) Kelainan kongenital atau metabolik
6) Riwayat pembedahan
7) Riwayat kesulitan anestesi pada keluarga dan pasien
8) Riwayat Allergi
9) Batuk , Episode Asma, ISPA yang sedang dialami

9
 10) Waktu terakhir makan dan minum
Pertanyaan yang diberikan pada saat anamnesis preoperatif 3

Pemeriksaan Fisik3

1) Keadaan umum
2) Tanda-Tanda Vital : Tekanan darah, Laju nadi dan napas, Suhu
3) Data antropometrik : Tinggi dan berat badan
4) Adanya gigi yang lepas atau goyang
5) Sistem respirasi
6) Sistem Kardiovaskuler
7) Sistem Neurologi
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien preoperatif 3

PUASA PRE-OPERATIF

Usia Air bening ASI Susu Makanan

Formula Padat
Neonatus – 6 2 jam 4 jam 4 jam -
bulan
6 – 36 bulan 2 jam 4 jam 6 jam 6 jam
>36 bulan 2 jam - 6 jam 8 jam
Puasa Pre operatif pada pasien anak7

ANASTESI REGIONAL PADA PEDIATRIK

Obat-obatan anestesi regional biasa berikatan dengan AAG (Alpha-1 Acid

Glycoprotein) yang ditemukan pada plasma. Kadar AAG pada neonatus lebih

rendah sekitar 30-40% dari orang dewasa, sehingga hal ini dapat menyebabkan

10
peningkatan kadar obat bebas dalam plasma dan meningkatkan resiko terjadinya

toksisitas.

Proses Myelinasi pada manusia akan selesai pada usia 1 tahun. Myelinasi

yang tidak sempurna akan memudahkan penetrasi pada anestesi regional dan

meningkatkan onset obat anestesi. Jaringan sekitar saraf yang masih longgar juga

menyebabkan penyebaran obat lebih ekstensif dari yang diharapkan, selain itu

dapat menyebabkan durasi obat lebih cepat habis karena penyebaran yang lebih

cepat ke tubuh. Selain itu jumlah volume likuor serebrospinalis pada pasien anak

lebih banyak daripada orang dewasa sehingga dosis obat anestesi yang dibutuhkan

cenderung lebih tinggi.

Perbedaan anatomis tulang belakang pada pasien anak17

PREMEDIKASI

Tujuan pemberian premedikasi pada pasien anak sama dengan orang

dewasa yakni untuk menurangi ansietas pasien, mengurangi rasa nyeri yang

dialami, menurunkan dosis obat untuk induksi, serta mengurangi sekresi jalan

napas, namun pemberian pre-medikasi pada anak dapat memfasilitasi perpisahan

dengan orang tuaa dan memudahkan proses intubasi bila dibutuhkan.3 Beberapa

obat pre-medikasi yang paling sering diberikan adalah midazolam dan ketamine.7

Pemberian obat sedasi harus diberikan hati-hati bila pasien memiliki gangguan

11
saluran napas dan pemberian harus dihindari bila pasien memiliki gangguan

neurologis atau peningkatan tekanan intrakranial serta bila ada resiko besar

terjadinya aspirasi atau regurgitasi di lambung.3,7

Obat Dosis Keterangan

Midazolam 0.5 mg/kg (max 15 mg) Dapat menghasilkan
15-30 menit sebelum reaksi eksitasi berlebihan
operasi dimulai
Chloral Hydrate 50 mg/kg oral (max 1 Dapat menghasilkan
gram) reaksi eksitasi berlebihan
Ketamine 3-8 mg/kg oral 30-60 Dapat meningkatkan
menit sebelum operasi tekanan darah
dimulai
Temazepam 0.1-1 mg/kg oral
Clonidine 2-4 mcg/kg oral Dapat menurunkan
tekanan darah
Dosis Obat Premedikasi pada pasien anak7

PERSIAPAN ANASTESIA

 STATIC :
 Scope : Laringoskop apakah lampunya cukup terang atau tidak, serta
Stethoscope.
 Tubes : ETT dipersiapkan dengan ukuran sesuai dan satu ukuran
dibawah dan diatasnya. Airway : alat untuk menahan lidah agar tidak
jatuh yakni pipa orofaringeal Guedel atau pipa nasofaringeal.
 Tapes : Plester untuk fiksasi ETT
 Introducer : kawat untuk dimasukan ke dalam ETT]
 Connector : penghubung antara ETT dengan sirkuit nafas
 Suction : mesin pengisap untk membersihkan jalan napas.

12
 Peralatan Elektronik :
1. Lampu ruangan
2. Mesin anestesia
3. Mesin penghangat tempat tidur
4. Infusion pump
5. Syringe pump
6. Defibrilator
 Sumber Gas : O2, N2 , Halothane, Isoflurane dan gas sejenis serta dipantau
dengan penggunaan flowmeter

INDUKSI

Dapat memperkuat adanya alergi, tetapi hanya didapatkan pada 60-80%

pasien. Induksi dapat dilakukan baik dengan metode inhalasi maupun metode

intravena. Metode inhalasi dapat digunakan apabila pasien takut terhadap jarum,

tidak kooperatif atau sulit mencari akses vena, namun metode inhalasi merupakan

teknik yang memerlukan 2 orang, orang pertama harus mempertahankan jalan

napas dan orang kedua mencari akses vena dan memasukan obat-obatan intravena

sesuai indikasi.

Obat-obatan inhalasi anestesi yang paling sering diberikan adalah halothane

dan sevoflurane. Halothane memiliki bau yang manis sehingga mudah dihirup dan

bila ditambah dengan N2O dapat mempercepat induksi serta durasi obat yang lebih

lama namun dapat menimbulkan arritmia sehingga penggunaanya sudah mulai

ditinggalkan. Sevoflurane tidak bersifat irritatif dan memiliki onset yang lebih

cepat dan durasi yang lebih pendek namun dapat menyebabkan delirium pada saat

pasien sadar. Pilihan obat untuk induksi intravena adalah propofol, thiopental dan

13
ketamine.

INTUBASI

Sesuai anatomi jalan napas pasien anak, pada intubasi disarankan

menggunakan blade lurus, namun blade bengkok dapat digunakan bila pasien

memiliki berat 6-10 kg. Penggunaan ETT lebih disarankan jenis tanpa cuff pada

pasien berusia dibawah 8 tahun, serta usahakan terdapat sedikit bocoran pada ETT.

Ukuran ETT pada anak-anak dapat menggunakan rumus Modified Cole

formula dan Khine Formula: [(Usia/4) + (4, bila tanpa cuff jadinya ditambah 3)].

Kedalaman ETT dapat diperkirakan dengan menggunakan rumus : [(Usia/2) + (12)

bila pada anak berusia >2 tahun, bila usia anak <2 menggunakan rumus: (Ukuran

ETT X 3). Kedalaman ETT dapat diperhitungkan dengan rumus namun tetap harus

disesuaikan secara klinis dengan mendengarkan suara napas kedua paru pasien.

Penggunaan LMA disesuaikan dengan berat badan pasien.16

Ukuran LMA Berat Badan

1 <5 kg
1.5 5-10 kg
2 10-20 kg
2.5 20-30 kg
3 >30 kg
Panduan Penggunaan LMA untuk pasien anak7

TATALAKSANA JALAN NAPAS PEDIATRI

Pada saat induksi pasien sebaiknya ditempatkan dalam posisi bernafas yang

pasien paling nyaman, namun pada saat sudah dipasang intubasi sebaiknya pasien

14
ditempatkan dalam posisi sniffing untuk membuka jalan udara. Selain itu pasien

diberikan ganjalan agar dapat membuka LA (Laryngeal Angle), OA (Oral Angle),

dan PA (Pharyngeal Angle) agar memudahkan proses ventilasi. Pasien juga

dilakukan jaw thrust agar mandibula dapat terangkat dan membuka glotis sehingga

mulut laring dan faring akan lebih besar dan lebih mempermudah proses ventilasi.3

Penggunaan Ganjalan untuk membuka jalan napas15

TERAPI CAIRAN PERI OPERATIF

Pemberian terapi cairan sangat penting mengingat tubuh pasien anak yang

lebih banyak TBW nya serta mudah terjadi dehidrasi. Terdapat tiga tahapan

pemberian cairan pada pasien perioperatif, dengan yang pertama untuk

memberikan kebutuhan cairan pengganti yang masih kurang sebelum operasi,

pasien diperiksa apakah ada tanda dehidrasi dari 4 gejala klinis yaitu : Pengisian

kapiler >2 detik, tidak ada air mata, mukosa membran kering dan keadaan umum

sakit berat, bila 2 dari 4 gejala tersebut terpenuhi maka pasien dehidrasi dan dapat

diberikan cairan inisial sebanyak 10-20 ml/kg.

Tahapan kedua adalah pemberian cairan rumatan menggunakan rumus

holliday segar yaitu 4cc/kg/jam untuk 10 kg pertama dengan tambahan 2 cc/kg/jam

15
untuk 10 kg berikutnya dan tambahan lagi 1 cc/kg/jam untuk setiap penambahan

berat badan. Tahapan ketiga adalah pengganti kehilangan cairan intraoperatif

dengan patokan 1cc/kg/jam untuk operasi superfisial, 4-7cc/kg/jam untuk operasi

thorakotomi, dan 5-10cc/kg/jam untuk operasi abdomen.

SIMPULAN

Anestesi pada pasien pediatrik berbeda dengan anestesi padap pasien

dewasa karena sistem anatomi dan fisiologi yang berbeda. Secara anatomis lokasi

larynx, glotis dan kartilago krikoid pada pasien anak terletak lebih tinggi sehingga

akan lebih mudah untuk melakukan intubasi dengan blade lurus, serta karena jalan

napas yang sempit maka keterampilan dan kehati-hatian dokter anestesi sangat

diutamakan. Secara fisiologis ambang batas tanda-tanda vital pasien anak berbeda

dari orang dewasa sehingga pemantauan harus dilakukan dengan ambang batas

yang sesuai.

Pada pasien anak terdapat volume distribusi obat yang besar serta sistem

metabolisme obat yang masih belum sepenuhnya terbentuk sehingga pemberian

obat harus disesuaikan dengan dosis yang berbeda dari pasien dewasa. Anak-anak

memiliki proporsi TBW yang lebih tinggi serta mudah dehidrasi sehingga terapi

cairan perioperatif harus diperhatikan dengan baik. Kebutuhan metabolisme anak

lebih tinggi dari orang dewasa sehingga tingkat ventilasi pun tinggi karena itu

pasien anak sangat mudah terkena hipoksia bila ada gangguan pada jalan napas

sehingga selama proses operasi maupun saat pengawasan paska operasi harus

dipantau secara ketat jalan napas dan kondisi saturasi oksigen pasien, salah satu

16
cara untuk memastikan jalan napas pasien tetap terbuka adalah dengan

menggunakan bantalan serta melakukan jawthrust.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Pediatrics, Council on Child Health. Age

limits of pediatrics. Pediatrics 1972 ; 49:463

2. Abdelmalak B, Abel M, Ali HH, Aronson S, Avery G, et al.

Anesthesiology . 2nd Edition. McGrawHill 2012 : USA

3. Soenarto RF, Chandra S. Buku Ajar anestesiologi . Departemen

Anestesiologi dan Intensive Care Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia / RS Cipto Mangankusumo 2012 : Jakarta

4. Bansal T, Hooda S. Anesthetic Considerations In Pediatric Patients.

JIMSA 2013 ; 26:2

5. Hines RL, Marschall KE. Stoelting’s Anaesthesia and co-existing

disease. 4th Ed. 2004; 688

6. Macfarlane F. Pediatric Anatomy and Physiology and the Basis of

Pediatric Anesthesia . Mater Children’s Hospital.

https://www.aagbi.org/sites/default/files/7-Paediatric-anatomy-phy

siology-and-the-basics-of-paediatric-anaesthesia.pdf. Access : 20

February 2016

7. Rupp K, Holzki J, Fischer T, Keller C. Pediatric Anesthesia . 1st

Edition. Drager 1999 : Germany

8. Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE, et al, eds. Principles and

Practice of Anesthesiology. Vol I, 2nd Edition. St. Louis, MO:

Mosby; 1998.

9. Alcorn J, Mc Namara PJ. Ontogeny of hepatic and renal systemic

18
 clearance pathways in infants: part 1. Clin pharmacokinet 2002; 41:

959-98.

10. Besunder JB, Reed MD, Blumer JL. Principles of drug

biodisposition in the neonate. A critical evaluation of the

pharmacokinetic-pharmacodynamic interface (part II). Clin

pharmacokinet 1988;14: 261-86.

11. Ehrnebo M, Agurell S, Jalling B, et al. Age differences in drug

binding by plasma proteins: Studies in human foetuses, neonates

and adults. Eur J Clin pharmacol 1971; 3: 189-93

12. Wood M. Plasma drug binding: Implications for anesthesiologists.

Anesth Analg 1986; 65: 786-804

13. Lerman J, Schmitt Bantel BI, Gregory GA, et al. Effect of age on the

solubility of volatile anesthetics in human tissues. Anesthesiology

1986; 65; 307-11

14. Lerman J, Gregory GA, Willis MM, et al. Age and solubility of

volatile anesthetics in blood. Anesthesiology 1984; 61: 139-43.

15. Matsumoto T, Carvalho WB. Tracheal Intubation. J Pediatr 2007 ;

83: S83-90.

16. Esther Weathers. Neonatal And Pediatric Cuffed Endotracheal

Tubes: Safety And Proper Use. KC Educational Counseling

Services.

http://www.rcecs.com/MyCE/PDFDocs/course/V7099.pdf . Access

: 28 February 2016

19
17. Chiles J, Buckenmainer A. Basic Pediatric Regional Anesthesia .

Military Advanced Regional Anesthesia And Analgesia.

http://www.dvcipm.org/files/maraa-book/chapt30.pdf . Access : 28

February 2016

20