JOURNAL READING

Endophthalmitis following cataract surgery and

intracameral antibiotic: Moxifloxacin resistant
Staphylococcus epidermidis

Disusun oleh:
Almeir Pradhipta Andras Asmara 6120018006

Pembimbing:
dr. Windi Indria Rini, Sp.M

Departemen / SMF Kesehatan Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
RSI Jemursari Surabaya
2019
 JOURNAL READING

Endophthalmitis following cataract surgery and

intracameral antibiotic: Moxifloxacin resistant
Staphylococcus epidermidis

Diajukan untuk memenuhi sebagian tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi

salah satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RS Islam Jemursari Surabaya

Disusun oleh:
Almeir Pradhipta Andras Asmara 6120018006

Pembimbing:
dr. Windi Indria Rini, Sp.M

Departemen / SMF Kesehatan Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
RSI Jemursari Surabaya
2019

ii
 LEMBAR PENGESAHAN
Journal Reading

Endophthalmitis following cataract surgery and

intracameral antibiotic: Moxifloxacin resistant
Staphylococcus epidermidis

Oleh :
Almeir Pradhipta Andras Asmara 6120018006

Journal Reading “Endophthalmitis following cataract surgery and

intracameral antibiotic: Moxifloxacin resistant Staphylococcus
epidermidis” ini telah diperiksa, disetujui, dan diterima sebagai salah satu
tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepanitraan klinik di Bagian Ilmu
Kesehatan Mata RS Islam Jemursari Surabaya, Fakultas Kedokteran
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya.

Surabaya, 19 November 2019

Mengesahkan,
Dokter Pembimbing

dr. Windi Indria Rini, Sp.M

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN COVER.......................................................................................i

HALAMAN JUDUL .......................................................................................ii

LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................iii

DAFTAR ISI ....................................................................................................1

A. PENDAHULUAN.......................................................................................2

B. PENEMUAN KASUS.................................................................................2

C. DISKUSI .....................................................................................................5

D. KESIMPULAN ...........................................................................................7

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................8

1
A. PENDAHULUAN
Endophthalmitis adalah komplikasi yang jarang tetapi berpotensi
merusak penglihatan setelah operasi katarak, diperkirakan mempengaruhi antara
0,012% dan 0,2% pasien. Antibiotik intracameral (IC) digunakan oleh ahli bedah
katarak dengan frekuensi yang meningkat di Amerika Serikat (AS) dalam upaya
untuk mengurangi tingkat ini. 1–3
Di sini, dipaparkan kasus endophthalmitis pada pasien
immunocompromised setelah operasi katarak dengan moxifloxacin intracameral.
Bakteri penyebabnya kemudian ditentukan sebagai strain Staphylococcus
epidermidis yang resisten terhadap fluorokuinolon. 4
B. PENEMUAN KASUS
Seorang wanita berusia 76 tahun dengan riwayat medis masa lalu dari quescent
birdshot chorioretinitis (BSCR) dan rheumatoid arthritis (RA) dirujuk untuk
operasi katarak. Kondisi autoimun pasien dipertahankan pada imunosupresi
jangka panjang dengan adalimumab (Humira, AbbVie, Chicago Utara, IL) 40mg
setiap dua minggu dan mikofenolat mofetil (CellCept, Genentech, South San
Francisco, CA) 1,5 g setiap hari.
Pasien menjalani phacoemulsi kornea jernih tanpa gangguan dengan
memasukkan lensa intraokular ruang posterior (PCIOL) untuk mata kanan. Kapsul
posterior tetap utuh, dan PCIOL terpusat dengan baik di dalam tas. Moxifloxacin
(0.2mL dari 1 mg / 0.1ml, Ujung Farmasi, Syracuse, NY) disuntikkan
intracamerally pada akhir kasus ini. Jahitan nilon tunggal 10-0 ditempatkan pada
sayatan utama, dan luka dikonfirmasikan kedap air. Trimetoprimolimiksin b
(10000-0.1 unit / mL) topikal dan 1% tetes prednisolon asetat diresepkan empat
kali sehari selain nepafenac 0,3% setiap hari.
Pada hari pertama pasca operasi, ketajaman visual yang tidak dikoreksi
(UCVA) adalah 20/40 di mata kanan. Empat hari kemudian, pasien melaporkan
penurunan penglihatan dan onset baru. Dia terlihat terdesak di klinik pada hari
yang sama. UCVA dikurangi menjadi penghitung jari, dan tekanan intraokular
adalah 12 mmHg. Pada pemeriksaan, ada reaksi ruang anterior moderat tanpa

2
hypopyon. PCIOL berpusat baik di kantong kapsuler. Pemeriksaan fundus dilatasi
menunjukkan 3 + kabut dan sel vitreus, pemutihan yang luas dari pembuluh darah
retina, dan perdarahan intraretinal difus. Karena pasien datang segera pada hari
Minggu malam, tidak ada pengujian tambahan yang dilakukan. Mengingat
kecurigaan untuk endophthalmitis, pasien menjalani parasentesis ruang anterior,
vitreous tap, dan vankomisin intravitreal (1mg / 0,1 mL) dan injeksi ceftazidime
(2,25mg / 0,1 mL). Terapi imunosupresif sistemik dihentikan.
Keesokan harinya, UCVA telah menurun menjadi gerakan tangan, hipopion
telah terbentuk, dan reaksi seluler vitreus telah memburuk (Gambar 1A dan B).
Deksametason intravitreal (0,4mg / 0,1 mL) diinfeksi pada mata kanan. Kultur
aspirasi vitreous menumbuhkan Staphy lococcus epidermidis, resisten terhadap
moksifloksasin (MIC ≥8mg / L) dan sefazidim tetapi peka terhadap trimetoprim
dan vankomisin. Sensitivitas terhadap polimiksin B tidak diuji karena resistansi
stafilokokus yang sangat tinggi terhadap agen ini.
Satu minggu kemudian, UCVA di mata kanan meningkat menjadi 20/150,
bersama dengan resolusi hypopyon dan perbaikan pada peradangan vitreous (Gbr.
2). Namun, tomografi koherensi optik domain spektral (SD-OCT)
mengungkapkan edema makula sistoid (CME) dan cairan submakular. Pasien
beralih dari nepafenac ke ketorolac 0,4% karena biaya, dan dilanjutkan dengan
prednisolon asetat 1% 1 tetes empat kali sehari. Satu bulan pasca operasi,
visusnya tetap ada pada 20/150 karena edema retina persisten dan peradangan
vitreous residual. Mycophenolate mofetil dan adalimumab diinisiasi ulang. Pasien
terus menggunakan ketorolak 0,4% tetapi dialihkan menjadi 0,05% empat kali
sehari. Dua bulan pasca operasi, UCVA pasien membaik menjadi 20/40 dengan
resolusi lengkap dari temuan segmen posterior.
Pasien kemudian menjalani operasi katarak tanpa komplikasi pada mata kiri
sepuluh bulan setelah operasi awalnya. Tidak ada antibiotik intracameral yang
disuntikkan secara intraoperatif; akan tetapi, mikofenil mofetil dan adalimumab
pasien dihentikan sementara masing-masing selama satu dan tiga minggu, pada
periode perioperatif. Delapan minggu kemudian, pada kunjungan terbarunya,
UCVA adalah 20/20 di setiap mata.

3
Gambar 1a. Reaksi ruang anterior dengan pembentukan hypopyon (panah) dengan
injeksi konjungtiva ringan; 10-0 jahitan nilon utuh pada luka kornea utama (POD
5), POD 5 = hari pasca operasi 5.

Gambar. 2. Resolusi hypopyon dan injeksi konjungtiva (POW 1). POW 1 =

minggu pasca operasi 1.

Gambar 1b. Operasi vitreous konsisten dengan reaksi peradangan padat yang
terlihat pada B-scan ultrasound (POD 5). POD 5 = hari pasca operasi 5.

4
C. DISKUSI
Pasien yang mengalami imunosupresi ini mengalami endophthalmitis onset
akut pasca operasi yang disebabkan oleh Staphylococcus epidermidis walaupun
telah menggunakan IC moksifloksasin. Kasus endophthalmitis setelah injeksi IC
cefuroxime berlisensi (Aprokam, Thea Pharmaceuticals, Clermont-Ferrand,
Prancis) 5 dan cefuroxime campuran telah dijelaskan. Sebagai perbandingan, kasus
endophthalmitis setelah IC moksifloksasin telah dilaporkan lebih sedikit.
Matsuura et al. Menggambarkan sebuah temuan kasus endophthalmitis setelah
operasi katarak lancar yang diselesaikan dengan baik meskipun tidak ada mikroba
yang diidentifikasi.9 Mirip dengan pasien saat ini, kasus endophthalmitis
dilaporkan pada tahun 2016 disebabkan oleh strain S. Epidermidis 10 yang resisten
moksofloksasin. Namun, sumber secara rinci pasca operasi pasien tidak
dipaparkan.
Operasi pasien tidak rumit, tanpa ruptur kapsul posterior atau kehilangan
vitreous, faktor risiko yang meningkatkan kejadian endophthalmitis hingga 10 kali
lipat. Namun, pasien menjalani pengobatan imunosupresif, yang telah dikaitkan
dengan peningkatan risiko 3 kali lipat untuk endophthalmitis. 12-13
Pada 2013, Perhimpunan Katarak dan Bedah Refraktif Eropa (ESCRS)
melaporkan penurunan 5,86 kali lipat dalam tingkat endophthalmitis setelah
operasi katarak dengan penggunaan IC cefuroxime dalam penelitian acak berpusat
multisenter. Kritik dari penelitian ini menunjukkan tingginya tingkat
endophthalmitis pada kelompok yang tidak diacak untuk menerima cefuroxime
intracameral (0,226%), dimasukkannya beberapa teknik bedah, dan penggunaan
levo floksasin 0,5% daripada penggunaan generasi keempat florokuinolon. 14
Perdebatan yang sedang berlangsung mengenai efikasi dan keamanan antibiotik
IC tetap. Kesalahan dosis dan sindrom segmen anterior toksik (TASS) telah
dilaporkan sebagai risiko antibiotik IC gabungan. 15
Tidak ada uji klinis acak untuk menyarankan IC antibiotik pilihan yang
optimal, meskipun alternatif untuk vankomisin telah dicari karena hubungannya
dengan vaskulitis retina oklusif hemoragik. Cefuroxime didukung oleh uji coba

5
ESCRS; Namun, satu kasus serial melaporkan bahwa itu hanya terkait dengan
pengurangan marjinal dalam endophthalmitis akut setelah operasi katarak dan
peningkatan infeksi gram negatif. Dengan demikian, banyak ahli bedah yang
menggunakan moksifloksasin karena keunggulan teoretisnya dari potensi,
aktivitas bakterisidal spektrum luas, dan formulasi komersial yang diawetkan
sendiri (Vigamox, laboratorium Alcon, Fort Worth, TX, USA). Kemanjuran IC
moksifloksasin telah disarankan oleh beberapa percobaan retrospektif. 7,8,10
Infeksi pasien disebabkan oleh strain S. epidermidis yang resisten
moksisoksoksin dengan konsentrasi penghambatan minimum (MIC) lebih besar
dari 8mg / L (setidaknya 150 kali MIC biasa). Pada tahun 2017, Bascom Palmer
Eye Institute melaporkan peningkatan resistensi stafilokokus koagulase-negatif
(CoNS) endofthalmitis yang menyebabkan isolat florokuinolon yang mencakup
dua dekade, dengan hingga 60% isolat CoNS yang resisten terhadap
24
moksofloksasin. Moksifloksasin semakin populer sebagai antibiotik pilihan IC,
terutama di luar Eropa. 9,23
Selain itu, resistensi fluorokuinolon pada CoNs telah dikaitkan dengan
prognosis visual yang lebih buruk pada endophthalmitis pasca katarak. Pada
pasien kami, dosis IC moksifloksasin yang diberikan adalah 200 mcg dalam 0,2
mL yang menghasilkan konsentrasi ruang anterior langsung sekitar 400mg / L
(dengan asumsi volume ruang anterior pseudophakic diperkirakan 0,5mL menurut
data eksperimen). 10 Jika waktu paruh moksifloksasin dalam ruang anterior adalah
satu jam, studi in vivo menunjukkan konsentrasi 150mg / L cukup segera setelah
pemberian untuk mencapai 90% MIC (32 mcg / mL) untuk S. epidermidis. 9,23
Ada kemungkinan bahwa konsentrasi moksisloksasin yang lebih tinggi yang
dicapai secara intracameral akan melebihi MIC dari strain resisten yang diisolasi
pada pasien kami. Menggunakan model farmakokinetik, Libre et al. mengusulkan
bahwa tingkat klinis tertinggi yang diterima dari moksifloksasin (0,5mg atau
1,5mg / mL) lebih disukai, dan konsentrasi yang lebih rendah memberikan
cakupan stafilokokus yang tidak memadai. 24 Arshinoff mengusulkan bahwa jika
konsentrasi 600-1000mg / L dicapai pada saat injeksi, MIC90 dari strain S.
epidermidis yang paling resisten yang pernah dilaporkan (320mg / L) akan

6
dilampaui oleh sepuluh kali hingga dua jam, tergantung pada model
farmakokinetik yang digunakan. Dengan demikian, Arshinoff meningkatkan dosis
IC moksifloksasin yang disukai menjadi 450 hingga 600 mcg / 0,3-0,4 mL. Tidak
seperti cefuroxime, moksifloksasin menunjukkan eliminasi tergantung dosis awal
dengan asumsi konsentrasi yang sangat tinggi dicapai bahkan untuk periode waktu
yang singkat, tetapi membutuhkan sekitar dua jam untuk dianggap efektif. IC
moksifloksasin pada konsentrasi hingga 500 mg / L dilaporkan aman; Namun,
bukti kurang tentang keamanannya di atas konsentrasi ini. 18
Pasien ini kemudian menjalani operasi katarak mata kedua tanpa menggunakan
antibiotik IC. Dalam konsultasi dengan dokternya, terapi imunosupresif
sistemiknya ditahan selama beberapa minggu secara perioperatif. Ada kekurangan
relatif bukti mengenai manajemen perioperatif yang optimal pada pasien uveitik,
namun, kontrol yang baik dari peradangan mata diketahui untuk meminimalkan
komplikasi pasca operasi. 29 Kontribusi IMT sistemik pasien terhadap infeksi yang
terjadi pada mata kanannya tidak diketahui. Pasien bersikeras bahwa IMT-nya
ditangguhkan secara perioperatif sebelum menjalani operasi untuk mata keduanya,
dan ini ditoleransi karena uveitisnya terkontrol dengan baik pada saat itu dan tidak
mungkin mengakibatkan komplikasi uveitik yang membatasi penglihatan.
Perjalanan pascaoperasinya diperumit dengan sedikit peningkatan korioretinopati
birdshot, yang membaik setelah terapi imunosupresif sistemiknya dimulai
kembali.

D. KESIMPULAN
Penggunaan IC moksifloksasin telah dilaporkan mengurangi tingkat
endophthalmitis pasca operasi akut pada banyak kasus. Namun, endophthalmitis
mungkin masih terjadi dengan penggunaannya. Konsentrasi yang memadai dari
antibiotik IC perlu dicapai untuk melebihi nilai MIC dari patogen yang
ditargetkan. Metode pencegahan lain (seperti tindakan aseptik yang ketat) tetap
penting dalam mengurangi insiden komplikasi yang mematikan ini.

7
 DAFTAR PUSTAKA

1. Yannuzzi NA, Si N, Relhan N, et al. Endophthalmitis after clear corneal

cataract surgery: outcomes over two decades. Am J Ophthalmol.
2017;174:155–159.
2. Miller JJ, Scott IU, Flynn Jr HW, et al. Acute-onset endophthalmitis after
cataract surgery (2000–2004): incidence, clinical settings, and visual
acuity outcomes after treatment. Am J Ophthalmol. 2005;139:983–987.
3. Packer M, Chang DF, Dewey SH, et al. Prevention, diagnosis, and
management of acute postoperative bacterial endophthalmitis. J Cataract
Refract Surg. 2011;37:1699–1714.
4. Chang DF, Braga-Mele R, Henderson BA, et al. Antibiotic prophylaxis of
post- operative endophthalmitis after cataract surgery: results of the 2014
ASCRS member survey. J Cataract Refract Surg. 2015;41:1300–1305.
5. Mesnard C, Beral L, Hage R, et al. Endophthalmitis after cataract surgery
despite intracameral antibiotic prophylaxis with licensed cefuroxime. J
Cataract Refract Surg. 2016;42:1318–1323.
6. ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative
endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS
multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg.
2007;33:978–988.
7. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Decreased postoperative
endophthalmitis rate after institution of intracameral antibiotics in a
Northern California eye de- partment. J Cataract Refract Surg. 2013;39:8–
14.
8. Friling E, Lundström M, Stenevi U, Montan P. Six-year incidence of
endophthalmitis after cataract surgery: Swedish national study. J Cataract
Refract Surg. 2013;39:15–21.
9. Matsuura K, Suto C, Akura J, Inoue Y. Comparison between intracameral
moxi- floxacin administration methods by assessing intraocular
concentrations and drug kinetics. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
2013;251:1955–1959.
10. 10.Arshinoff SA, Modabber M. Dose and administration of intracameral
moxifloxacin for prophylaxis of postoperative endophthalmitis. J Cataract
Refract Surg. 2016;42:1730–1741.
11. 11.Hatch WV, Cernat G, Wong D, et al. Risk factors for acute
endophthalmitis after cataract surgery: a population-based study.
Ophthalmology. 2009;116:425–430.

8
12. 12.Montan PG, Koranyi G, Setterquist HE, et al. Endophthalmitis after
cataract surgery: risk factors relating to technique and events of the
operation and patient history. Ophthalmology. 1998;105:2171–2177.
13. 13.Wykoff CC, Parrott MB, Flynn HW, et al. Nosocomial acute-onset
postoperative en- dophthalmitis at a university teaching hospital (2002–
2009). Am J Ophthalmol. 2010;150:392–398 e2.
14. 14.Schwartz SG, Grzybowski A, Flynn HW. Antibiotic prophylaxis:
different practice patterns within and outside the United States. Clin
Ophthalmol. 2016;10:251–256.
15. Braga-Mele R, Chang DF, Henderson BA, et al. Intracameral antibiotics:
safety, efficacy, and preparation. J Cataract Refract Surg. 2014;40:2134–
2142.
16. Witkin AJ, Shah AR, Engstrom RE, et al. Postoperative hemorrhagic
occlusive retinal vasculitis: expanding the clinical spectrum and possible
association with vanco- mycin. Ophthalmology. 2015;122:1438–1451.
17. Sharma S, Sahu SK, Dhillon V, et al. Reevaluating intracameral
cefuroxime as a prophylaxis against endophthalmitis after cataract surgery
in India. J Cataract Refract Surg. 2015;41:393–399.
18. Matsuura K, Miyoshi T, Suto C, et al. Efficacy and safety of prophylactic
intracameral moxifloxacin injection in Japan. J Cataract Refract Surg.
2013;39:1702–1706.
19. Galvis V, Tello A, Sánchez MA, Camacho PA. Cohort study of
intracameral moxi- floxacin in postoperative endophthalmitis prophylaxis.
Ophthalmol Eye Dis. 2014;6 OED.S13102–4.
20. Haripriya A. Antibiotic prophylaxis in cataract surgery – an evidence-
based ap- proach. Indian J Ophthalmol. 2017;65:1390–1396.
21. Herrinton LJ, Shorstein NH, Paschal JF, et al. Comparative effectiveness
of antibiotic prophylaxis in cataract surgery. Ophthalmology.
2016;123:287–294.
22. Bowen RC, Zhou AX, Bondalapati S, et al. Comparative analysis of the
safety and efficacy of intracameral cefuroxime, moxifloxacin and
vancomycin at the end of cataract surgery: a meta-analysis. Br J
Ophthalmol. 2018;102:1268–1276.
23. Miller D, Flynn PM, Scott IU, et al. In vitro fluoroquinolone resistance in
staphylococcal endophthalmitis isolates. Arch Ophthalmol. 2006;124:479–
483.
24. Stringham JD, Relhan N, Miller D, Flynn HW. Trends in fluoroquinolone
non- susceptibility among coagulase-negative Staphylococcus isolates
causing en- dophthalmitis, 1995-2016. JAMA Ophthalmol. 2017;135:814–
815.
25. Chiquet C, Maurin M, Altayrac J, et al. Correlation between clinical data
and anti- biotic resistance in coagulase- negative Staphylococcus species

9
 isolated from 68 patients with acute post- cataract endophthalmitis. Clin
Microbiol Infect. 2015;21:592 e1–592.e8.
26. Matsuura K, Suto C, Akura J, Inoue Y. Comparison between intracameral
moxi- floxacin administration methods by assessing intraocular
concentrations and drug kinetics. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
2013;251:1955–1959.
27. Libre PE, Mathews S. Endophthalmitis prophylaxis by intracameral
antibiotics: in vitro model comparing vancomycin, cefuroxime, and
moxifloxacin. J Cataract Refract Surg. 2017;43:833–838.
28. O'Brien TP, Arshinoff SA, Mah FS. Perspectives on antibiotics for
postoperative en- dophthalmitis prophylaxis: potential role of
moxifloxacin. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1790–1800.
29. Mehta S, Linton MM, Kempen JH. Outcomes of cataract surgery in
patients with uveitis: a systematic review and meta-analysis. Am J
Ophthalmol. 2014;158:676–692 e7.

10