FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS NU SURABAYA
Menyiapkan Generasi Rahmatan Lil ‘alamin

CASE REPORT
NEPHROLITHIASIS dan HYDRONEPHROSIS
Oleh :
Almeir Pradhipta Andras Asmara 6120018006

Pembimbing:
dr. Dwimantoro Iman P., Sp. U

DEPARTEMEN / SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2020
 Pendahuluan
 Ginjal merupakan organ penting yang berfungsi mengeluarkan sisa-sisa metabolisme, dan
mempertahankan keseimbangan air, garam, dan elektrolit.
 Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah
pasien di klinik urologi.
 Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine,
gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan keadaan lain yang
masih belum terungkap (idiopatik).
 Berdasarkan letaknya, batu saluran kemih terdiri dari batu ginjal, batu ureter, batu buli-buli
dan batu uretra.
 Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium oksalat atau kalsium
fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), dan senyawa lainnya.
2
 Identitas Pasien
Nama : Tn H
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Tambak Dalam Baru II / 45 , Surabaya
Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
No.MR : 337535
Masuk RS : 16 Desember 2019
Tempat Pemeriksaan : Ruang Azzahra II . 206.2
2
 Keluhan utama :
Anamnesis
Nyeri pinggang kiri
 Riwayat penyakit sekarang :
Pasien laki-laki datang ke IGD RSI Jemursari dengan keluhan nyeri
pinggang kiri sejak +- 2 tahun ini dan memberat 1 minggu sebelum MRS. Nyeri
dirasakan menjalar dari pinggang kiri ke perut kiri bawah. Nyeri diperberat
dengan aktivitas dan diperingan dengan obat dan minum yang banyak. Nyeri
dirasakan hilang timbul pada awalnya namun mereda dengan obat anti nyeri. Tetapi
1 minggu terakhir nyeri menetap dan tidak hilang dengan obat anti nyeri. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan memberat dengan pergantian posisi atau
batuk.
Sekitar 4 bulan yang lalu pasien mengeluh BAK terasa tidak tuntas dan
nyeri. Pasien juga mengaku sering mengeluarkan seperti batu kecil2 melalui urin.
Keluhan mereda jika sudah keluar batu melalui urin. Saat ini pasien mengaku BAK
tidak ada keluhan, tidak nyeri atau panas, tidak terasa tersendat, urin tidak keruh
atau berwarna merah, dan tidak ada demam.
Pasien menyangkal adanya keluhan mual ataupun muntah. BAB dalam
batas normal. Pasien memiliki riwayat asam urat yang tinggi dan tidak terkontrol. 4
hari yang lalu pasien periksa USG dan Foto abdomen hasilnya terdapat batu pada
ginjal kiri. HT (+) DM (-) Alergi (-) 4
• Riwayat penyakit dahulu : • Riwayat Sosial :
 HT (+)  Pasien dulu sering konsumsi kacang-
 DM (-) kacangan , dan tempe goreng.
 Operasi (-)  Pasien juga suka minum kopi.
Merokok (-)

• Riwayat Keluarga : • Riwayat Pengobatan

 HT (+)
 Amlodipin
 DM (-)
 Keluhan yang sama dengan pasien  Antalgin
disangkal
 Allopurinol
5
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum
• Keadaan umum : Lemah
• Kesadaran : Compos mentis, GCS 456, kooperatif
• Tekanan darah : 163/97 mmHg
• Nadi : 95x/menit (Reguler, kuat angkat)
• Pernafasan : 22x/menit
• Suhu : 36,8◦C
• Keadaan gizi : Cukup
• Skala Nyeri :5

6
Kepala : A/I/C/D –/–/–/–
Leher : trakea ditengah, simetris, pembesarah kelenjar tyroid (–),
pembesaran limfonodi cervical (–), Hematom palpebra
Dextra (+), Bloody Rhinorea (-) peningkatan vena jugularis (-)
Thorax : normochest, simetris, retraksi intercostal (–), pernafasan
thoracoabdominal (–), sela iga melebar (–)
Paru 
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada retraksi, pergerakan dada
simetris
Palpasi : pengembangan paru simetris, fremitus raba simetris
Perkusi : sonor kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler/vesikuler, ronkhi –/–, wheezing –/–

7
Cor 
• Inspeksi : normochest, ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : batas jantung
Kanan : ICS IV parasternal dextra
Kiri : ICS V mid clavicula line sinistra
• Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (–), gallop (–)

8
Abdomen 
• Inspeksi : Flat, tidak ada massa, tidak ada scar
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium (–), tidak didapatkan
pembesaran hepar atau lien
• Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen

Ekstremitas 
• Akral hangat kering merah
• CRT < 2 detik
• Pitting edema tungkai (-)

9
Status Urologi
- Regio flank : nyeri ketok costovertebrae (-/+), flank mass (-)
- Regio suprapubik : VU teraba, nyeri tekan (-), mass (-)
- Regio inguinal : hernia (-), pembesaran KGB (-)
- Regio Genitaia Eksterna : Penis tidak ada bekas luka, benjolan/ massa (-)
pada penis , perubahan warna (-), memar (-). Pada skrotum tak tampak
adanya pembesaran testis ataupun teraba hangat.

10
 Diagnosis Kerja :
Susp. Nephrolithiasis sinistra dd ISK

11
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Leukosit 8,57 ribu/uL 4.300-10.600
Basofil 1 % 0-1
Neutrofil 59 % 39.3-73.7
Limfosit 29 % 18-48
Eosinofil 3 % 2-4
Monosit 8 % 4.4-12.7
DL Eritrosit 5,54 juta/uL 4.4-5.9
(12-12-2019) Hemoglobin 15,6 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 47,7 % 35-47
MCV 87,6 fL 84-96
MCH 28,6 Pg 28-34
MCHC 34,1 % 32-36
Trombosit 408 ribu/uL 150-436
MPV 6,655 fL 7,2-11,1
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
FAAL HATI SGOT (AST) 27 U/L L < 40
(12-12-2019) SGPT (ALT) 40 U/L L < 41
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Fungsi Ginjal BUN 13,5 mg/dL 10-20
(12-12-2019) Serum Kreatinin 1,23 mg/dL 0,62-1,10
 Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Makroskopis urin
UL Warna urin kuning Kuning
(12-12-2019) Kejernihan urin jernih Jernih
Kmia Urin
pH urin 6,5 5-8
Specific Gravity 1,010 1.005-1.030
Nitrit urine Negatif Negatif
Protein urine Negatif Negatif
Glukosa urine Negatif Negatif
Keton urine Negatif Negatif
Urobilinogen urine Negatif 3.2-16
Leukosit urine 100 Negatif
Bilirubin urin Negatif Negatif
Blood 150 /uL Negatif
Mikroskopis
Eritrosit 5-7 0-1
Leukosit 4-6 0-1
Sel Epitel Negatif 0-1
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
13
Parasit Negatif Negatif
Serum Elektrolit Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
(12-12-2019) rujukan
Serum Natrium 137,60 mEq/L 135-147
Elektrolit Kalium 4,69 mEq/L 3,5-5,0
(16-12-2019) Klorida 103,60 mEq/L 95-105

14
USG Abdomen (12/12/19)

15
HASIL :

Ren Sinistra: ukuran normal, intensitas echo parencym

normal, batas echo cortex jelas, tak tampak
ectasis pelviocalyceal system, tampak
multiple batu ukuran +/- 1,6 cm yang
mengisi pole atas hingga bawah, tampak
lesi kistik di pole tengah hinga bawah

KESIMPULAN:

- Multiple nefrolithiasis kiri ukuran +/- 1,6 cm

- Lesi kistik pole tengah hingga bawah ginjal kiri,
dapat merupakan kista ginjal DD hidronefrosis kiri
- Kalsifikasi prostat

16
Foto BOF (12/12/19)
Hasil :
• Gas usus normal
• Hepar dan lien kesan tak membesar
• Psoas shadow normal
• Bayangan ginjal kanan kiri tidak membesar
• Tampak lipping VL 2-5
• Pedicle dan spatium intervertebralis tampak baik
• Tampak bayangan radio-opaque yang
terproyeksi setinggi VL 1-3 sisi kiri dan
terproyeksi di cavum pelvis sisi kiri ukuran +/-
0,34 cm
Kesan :
• Curiga staghorn calculi ginjal kiri dan
ureterolothiasis kiri
• Spondylosis lumbalis
17
 Diagnosis Akhir :
Nefrolithiasis multiple kiri + Hidronefrosis kiri +
Kista ginjal kiri

18
 Tatalaksana
Rencana Tindakan :
• Inf PZ 14 tpm
• Inj Antrain 3x1 amp IV
• Inj Buscopan 2x1 amp IV
• Inj Ranitidin 2x2 amp IV
• Pro Nefrolithotomi
• Inj Ceftriaxon 2 g pre-op
• Cek Lab faal hemostasis, HbsAg rapid, anti HIV Rapid pre op
Edukasi
 Banyak minum air putih
 Hindari menahan kencing,normalnya dalam sehari 6x buang
air kecil
 Kurangi konsumsi teh,kopi
 Aktivitas cukup dan olahraga teratur
19
 Pemeriksaan Penunjang Pre-Op
Hemostasis (16-12-2019)

PPT 15,1 11,8-15,1

APPT 34,8 25.0-38.4

Imunoserologi (16-12-2019)

HbsAg Rapid non reaktif non reaktif

Anti HIV Rapid Pre OP non reaktif non reaktif

20
 Laporan Operasi
Diagnosis Pra Bedah : Nefrolithiasis S + HN S Tgl Operasi : 18-12-2019
Batu Staghorn S + Mulai Jam 10.00
Diagnosis Pasca Bedah :
Kista Ren S + HN S Selesai Jam 11.30
Jenis Tindakan : Bivalve Nefrolithotomi Asisten I : Ali Antono Tan A.MD Kep
Dwimantoro Iman
Nama Operator : Asisten II : -
Prilistiyo, dr. Sp. U
Jenis
Mulai Jam 10.00
Nama Instrumentor : Yusna Aneste
Selesai Jam 12.45
si : GA
Urgensi
Ardian Medianto, dr. No. K. Operasi : 4
Nama Anestesist Operasi
Sp.An Ronde Ke : 2
: Elektif

21
Isi Laporan : Penjelasan Teknik Operasi Secara Kronologi (Kalo Perlu dilanjutkan baliknya )
Persiapan Operasi : Inj. Ceftriaxone 2 g Profilaksis
Posisi Pasien : Lumbotomy dalam lindungan anestesi
Desinfeksi : Povidone Iodine 10%
Insisi Kulit Dan Pembukaan Lapangan Op : Incisi lumbotomi kiri 7 cm
Pendapatan Pada Explorasi : Batu ginjal multiple (staghorn), kista ginjal kiri uk 3 cm
Bivalve nephrolithotomy
Apa Yang Dikerjakan :
Kesan batu bersih
Penutupan Lapangan Op & Kulit : Jahit Lapis demi lapis pasang drain
Komplikasi Op : Perdarahan
Pendarahan Durante Op : ± <50 Cc
Deskripsi Jaringan/Organ Yang Di Eksisi &
: Tidak ada
Diapakan Jar/Organ Itu
Lain2 Yang Perlu : -
Kesimpulan : BT Staghorn S + Kista S + HN S

22
23
24
 FOLLOW UP
Tanggal Subjective Objective Assesmen Planning
KU : Tampak sakit •Infus PZ 14tpm / 24 jam
sedang •Inj. Ceftriaxon 2x1 IV
17-12-2019 Nyeri pada bekas Nefrolithiasis
TD : 136/83 mmHg •Inj Ranitidin 2x1 amp IV
operasi •Inj Antrain 3x1 IV
Masih pusing dan ND: 83 x /menit multiple kiri +
•Inj Kalnex 3x500 mg IV
lemas Suhu: 36,2°C
Hidronefrosis kiri •Inj As Tranexamat 3x500 mg IV
Makan minum dbn RR: 24x/menit •Drip Tramadol 2x100 mg
Mual (-), muntah (-) GCS: 456 (Compos + Kista ginjal kiri •Inj Ondansentron 3x4 mg IV
Belum BAB dan mentis) •Harnal 0,2 mg 0-0-1 PO
kentut Dc : 1900 cc •Donperidon 3x1 PO
Blance cairan : + 550 •Aff drain bila 2 hari berturut-turut < 20 cc
BAK DC (+)
Drain : 25 cc
Nyeri pada bekas KU : Tampak sakit •Infus PZ 14tpm / 24 jam
•Inj. Ceftriaxon 2x1 IV
18-12-2019 operasi sedang
Nefrolithiasis
Masih lemas tetapi TD : 146/81 mmHg •Inj Ranitidin 2x1 amp IV K/P
•Inj Antrain 3x1 IV
pusing berkurang ND: 60 x /menit multiple kiri + •Inj As Tranexamat 3x500 mg IV
Makan minum dbn Suhu: 36,2°C
Mual (-), muntah (-) Hidronefrosis kiri •Drip Tramadol 2x100 mg K/P
RR: 24x/menit •Inj Ondansentron 3x4 mg IV
Belum BAB dan GCS: 456 (Compos + Kista ginjal kiri •Inj ketorolac 3x30 mg IV
kentut mentis) •Harnal 0,2 mg 0-0-1 PO
BAK DC (+) DC : 1000 cc •Donperidon 3x1 PO
Balance cairan : + 100 cc
Drain : 18 cc 25
 FOLLOW UP

Tanggal Subjective Objective Assesmen Planning

Nyeri pada bekas •Infus PZ 14tpm / 24 jam
20-12-2019 operasi KU : Tampak Baik Nefrolithiasis
•Inj. Ceftriaxon 2x1 IV
Masih lemas tetapi GCS 456 (compos •Inj Ranitidin 2x1 amp IV K/P
pusing berkurang mentis) multiple kiri + •Inj Antrain 3x1 IV
Makan minum dbn TD 138/76 mmHg •Inj As Tranexamat 3x500 mg IV
Mual (-), muntah (-) Hidronefrosis kiri •Drip Tramadol 2x100 mg K/P
RR 20 x/menit
Sudah bisa BAB N 85 x/menit + Kista ginjal kiri •Inj Ondansentron 3x4 mg IV
dan kentut S 36◦C •Inj ketorolac 3x30 mg IV
BAK dbn , DC (-) Drain : 15 cc Acc •Harnal 0,2 mg 0-0-1 PO
aff drain •Donperidon 3x1 PO

26
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Ginjal
Fisiologi Ginjal
Produksi Urin

Mengatur keseimbangan air

Konsentrasi garam dan elektrolit lain

Mengatur asam basa tubuh

Produksi hormon : Eritropoietin, Calcitriol,

Renin, Prostaglandin
 Batu Ginjal
Terbentuknya batu yang disebabkan oleh pengendapan
substansi yang terdapat dalam air kemih yang
jumlahnya berlebihan atau karena faktor lain yang
mempengaruhi daya larut substansi.

Etiologi dan Faktor Resiko :

• faktor intrinsik :Herediter, umur, jenis kelamin
• faktor ekstrinsik :Geografi, Iklim dan temperatur,
Asupan air, Diet, Pekerjaan

Kejadian pada pria 4x > wanita, kecuali untuk batu amonium

magnesium fosfat (struvit), lebih sering terdapat di wanita
dan usia rata-rata BSK terjadi pada usia 30 sampai 50 tahun.
Kalsifikasi Batu Ginjal
Lokasi Batu : -Nephrolithiasis - Ureterolithiasis
-Cystolithiasis - Uretrolithiasis

Karakter Batu : - Radiopaque : Batu Kalsium Oksalat

- Poor Radiopaque : Batu sistein
- Radioluscent : Batu Asam Urat

Etiologi : - Infeksi : Magnesium ammonium fosfat

- Non Infeksi : Kalsium oksalat
- Genetik : Batu sistein

Komposisi : - Kalsium - Asam Urat

- Struvit - Cystine
 Komposisi Batu Ginjal

Batu Kalsium Batu Asam Urat Batu struvit Batu cysteine

- Paling banyak - Asam urat lebih - Infeksi dari Batu sistin dibentuk
dijumpai, 70- larut pada pH asam golongan kuman pada pasien dengan
80% dari - Faktor predisposisi: pemecah urea yang kelainan kongenital
seluruh batu asidosis, dehidrasi dapat menghasilkan yaitu adanya defek
(urine <2 L/hari) enzim ureaseBasa pada gen yang
ginjal
- Pada IVP bersifat - Sekitar 75% kasus mentransport cystein
- Faktor yg batu staghorn, atau gangguan
radioluscent 
mempengaruhi adalah matriks asbsorbsi sistin pada
tampak sbg
hiperkalsiuria struvit-karbonat- mukosa usus
bayangan filling
apatit atau disebut
defect.. juga batu struvit
 Patofisiologi Batu Ginjal
Supersaturasi  Batu asam urat dan sistein
Terdapat 2 mekanisme pembentukan batu
Infeksi  Struvit

Bahan-bahan organik maupun anorganik Keadaan Metastable : Suhu, pH larutan, adanya koloid
di dalam urin, laju aliran urin atau
adanya korpus alienum

Agregasi dan menarik bahan lain Inti batu Presipitasi kristal

Menempel pada epitel saluran kemih Retensi kristal

Zat Inhibitor : - Ion magnesium

- sitrat Batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih
 Diagnosis Batu Ginjal
Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Penunjang
Fisik

- Nyeri ketok pada - Sedimen urine 

- Nyeri pinggang costovertebra leukosituria,
(kolik atau non kolik) - Teraba ginjal pada hematuria, kristal
- Nyeri pada saat sisi sakit akibat pembentuk batu
- Kultur urine 
kencing atau sering hidronefrosis
kuman pemecah
kencing - Tanda-tanda gagal urea
- Hematuria ginjal - Faal ginjal
- Demam - Retensi urine - Kadar elektrolit yg
- Demam / menggigil diduga faktor
timbulnya batu
- Foto polos abdomen
- Pielografi Intra vena
- Ultrasonografi
 Tatalaksana
Terapi Konservatif

• Kolik ureter  analgesik (opioid atau NSAID)

• Pengeluaran batu secara spontan  regimen MET (medical expulsive
therapy)

• Opioid analgesik : Morpine sulphate 2-5 mg IV, Oxycodone dan

acetaminophen 1-2 tab/kapsul p.o.
• NSAID : Ketorolac 30mg IV, Ibuprofen 600-800mg setiap 8 jam.
• MET : Prednisone 10mg p.o dua kali sehari. Nifedipine 30mg/hari p.o
extended release cap. Tamsulosine 0.4mg tab p.o setiap hari selama 10 hari.
• Urikosurik : Allopurinol 100-300mg p.o setiap hari.
• Agen alkalis : Potassium citrate 30-90mEq/hari dibagi menjadi 3-4 kali sehari.
Algoritma Tatalaksana Batu Ginjal IAUI 2018
 ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

• Dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau

batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa
pembiusan.
• Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga
mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.
• Tidak jarang pecahan batu yang sedang keluar
menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan
hematuria.
 Tindakan Endourologi
1. PNL (Percutaneus Nephro Litholapaxy)

Insisi pada kulit  endoskopi ke sistem kalises ginjal  batu

dikeluarkan atau dihancurkan menjadi fragmen kecil.
2. Litotripsi

Batu buli-buli atau batu uretra  alat pemecah batu (litotriptor)

 Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik.
3. Ureteroskopi

Ureteroskop per uretram  melihat keadaan ureter / sistem

pielokaliks ginjal  batu dapat dipecah. Tetapi tidak bisa untuk
ekstraksi langsung batu ureter yang besar.
4. Ekstraksi Dormia

Mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat

kerangjang Dormia.
 Retrograde Intra Renal Surgery (RIRS)
• Sebuah prosedur, baik diagnostik
maupun operatif tanpa perlu membuat
sayatan, karena scope yang digunakan
akan masuk melalui lubang alami tubuh
yaitu OUE.
• Pada scope tersebut sudah dilengkapi
dengan working channel , sehingga
instrument dapat masuk melaui portal
yang sama dengan telescope.
• Batu yang terlihat dapat dimanipulasi
dengan dihancurkan sehingga dapat
keluar dari saluran kemih
 Bedah Terbuka

• Pielolitotomi atau nefrolitotomi  mengambil

batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi
untuk batu di ureter.
• Nefrektomi atau pengambilan ginjal karena
ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah
(pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau
mengalami pengkerutan akibat BSK yg
menimbulkan obstruksi dan infeksi yg menahun.
• Nefrolitotomi  insisi pada ginjal untuk
mengambil batu pada ginjal
 Pemasangan Stent
• Setelah batu dikeluarkan dari
saluran kemih, tindakan
yang tidak kalah pentingnya
adalah upaya menghindari
timbulnya kekambuhan.
• Meskipun bukan pilihan
terapi utama, pemasangan
stent ureter terkadang
memegang peranan penting
sebagai tindakan tambahan
dalam penanganan batu
ureter
 Pencegahan
1. Batu asam urat

Pengaturan diet rendah purin dan pemberian allopurinol sebagai pengontrol

kadar asam urat dalam darah

2. Batu kalsium fosfat

Pemeriksaan ekskresi kalsium dalam urine dan nilali kalsium darah, Nilai
yang melebihi normal dapat menandakan etiologi primer seperti
hiperparatiroidisme

3. Batu kalsium oksalat

Diet makanan rendah oksalat : bayam, teh, kopi dan coklat

 Komplikasi Batu Ginjal

• Obstruksi ureter yang dapat menyebabkan hidroureter hingga hidronefrosis.

• Urin yang statis karena penyumbatan ginjal  media yang baik untuk
berkembangnya bakteri  menimbulkan infeksi, hingga urosepsis.
• Perjalanan pengeluaran batu  trauma pada ureter  dapat membetuk striktur
ureter
• Dalam jangka waktu yang lama  batu mengiritasi mukosa vesika urinaria secara
kronis,  komplikasi karsinoma sel skuamosa
• Komplikasi lainnya dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. Infeksi, termasuk
didalamnya adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan
terbuka maupun noninvasif seperti ESWL
 Prognosis

• Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan
adanya infeksi serta obstruksi.
• Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya. Letak batu yang
dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi.
Jazakumulloh Khoir