Laporan Kasus

PUA ET CAUSA MIOMA UTERI

1
 BAB II
STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. N
Umur : 49 tahun
Alamat : Ogan Komering Ilir
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
MRS : 18 September 2023, pukul 10.53 WIB
No. RM : 00-06-72-21
2.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir yang semakin
memberat sejak 1 bulan SMRS
2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 1 bulan SMRS, pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan
lahir berwarna merah segar, gumpalan seperti hati ayam (-). Pasien
mengganti pembalut 1-2 kali dalam sehari. Nyeri perut (+). Pasien juga
mengeluhkan adanya benjolan di perut. Pasien juga mengeluh sulit
bernapas. Pasien berobat ke klinik dokter Sp.OG dan melakukan
pemeriksaan USG ditemukan adanya miom dan diberikan obat untuk
menghentikan perdarahannya. Pasien dirujuk ke RS untuk direncanakan
tindakan operasi.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat benjolan atau tumor di tempat lain tidak ada
- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat asma disangkal

2
 3

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat penyakit ginjal disangkal
- Riwayat keputihan disangkal
- Riwayat alergi obat disangkal
4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
- Riwayat mioma uteri pada kakak kandung pasien
- Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal
- Riwayat kencing manis dalam kelaurga disangkal
5. Riwayat Pengobatan
- Riwayat pengobatan, pasien telah diberikan obat untuk
menghentikan perdarahan namun pasien lupa nama obat
- USG sebanyak 1x di dokter Sp.OG, curiga mioma uteri
6. Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok disangkal
- Riwayat meminum alkohol disangkal
7. Status Gizi
BB : 52 kg
TB : 155 cm
IMT : 21,6 kg/m2 (Normoweight)
8. Status Sosioekonomi
Cukup
9. Status Pernikahan
Menikah 1x, pada tahun 1988 sampai sekarang, usia pernikahan 35
tahun.
10. Status Reproduksi
Menarche usia 12 tahun, siklus haid tidak teratur, durasi 5-7 hari, ganti
pembalut 3 - 4 kali sehari.
11. Status Persalinan
- 1989/ Laki-laki / 3500 gram / Pervaginam / Dirumah / Dukun /
Sehat
 4

- 1992 / Perempuan / 2700 gram / Pervaginam / Dirumah / Dukun /

Sehat
- 2007 / Perempuan / 3500 gram / Pervaginam / Klinik/ Bidan / Sehat

2.3 Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 135/82 mmHg
Nadi : 98 x/menit, isi/kualitas cukup, irama reguler
Respirasi : 21x/menit, regular
Sp02 : 99%
Suhu : 36,7 oC
BB : 52 kg
TB : 155 cm
b. Pemeriksaan Fisik Spesifik
Kepala : Normosefali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil
(+/+)
Leher
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-), Pembesaran
tiroid (-)
Thorax:
Paru
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris, retraksi
intercostal, subkostal, suprasternal (-)
Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+) pada kedua lapang paru, ronkhi (-),
wheezing (-)
Jantung
 5

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung, lemas
Auskultasi : BU normal 4x/menit
Perkusi : Redup
Palpasi : Teraba massa padat terfiksir di regio suprapubik ukurana
20x15x10 cm

Genitalia : Perdarahan aktif (+)

Ekstremitas
Edema pretibial (-/-), akral dingin (-/-).

2.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium (18 September 2023)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,4 12.3 – 15.3 g/dL
Eritrosit 4.8 3.9 – 5.0 x106/μL
Leukosit 12,80 5.00 – 10.00 x103/μL
Trombosit 333 150 – 450 x103/μL
Hematokrit 39,4 15.0 – 47.0 %
HEMOSTATIS
Waktu Perdarahan 2.30 1.00 – 3.00 menit
Waktu Pembekuan 9.00 9.00 – 15.00 menit
KIMIA KLINIK
Ureum Darah 13,48 80 – 120 mg/dL
Kalium 3,5 3,6 – 5,5 mmol/L
Natrium 139 130 – 155 mmol/L
URINALISA
 6

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1.030 1.003 – 1.030
pH 6 4.5 – 8.0
Protein Negatif Negatif
Gluoksa (urin) Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah (urin) Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Normal
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Esterase Negatif Negatif
Sedimen
Leukosit 3–5 4 – 6 /LPB
Eritrosit 0–1 0 – 1 / μL
Sel Epitel Positif Positif
Silinder Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Mikroorganisme Negatif Negatif
IMUNOLOGI DAN SEROLOGI
HbSAg Non Reaktif Non Reaktif
Anti-HIV Non Reaktif Non Reaktif
 7

b. Pemeriksaan USG (11 September 2023)

Kesan :

2.5 Diagnosa Kerja

PUA et causa Mioma Uteri

2.6 Prognosis
- Quo ad vitam : dubia
- Quo ad functionam : dubia
- Quo ad sanationam : dubiaa

2.7 Tatalaksana
Non-Farmakologi :
- IVFD RL gtt 20 tpm
- Observasi KU, TTV dan perdarahan
- Rencana histerektomi total dan salphingo oophorectomi bilateral
(19/09/2023)
Farmakologi
- Ceftriaxone 2 gram 1 jam pre op

2.8 Follow Up (19 September 2023)

S/
 8

Perdarahan dari jalan lahir (+), benjolan di perut bawah (+)

O/
Sensorium : Compos mentis
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 98%
Temp : 36,5oC
A/
PUA et causa mioma uteri
P/
IVFD RL gtt 20 tpm
Ceftriaxone 2 gram 1 jam pre op
Rencana histerektomi total dan salphingo oophorectomi bilateral hari ini
pukul 08.00 WIB
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

Seorang wanita berusia 49 tahun G3P3A0 datang dengan keluhan keluar

darah dari jalan lahir berwarna merah segar, gumpalan seperti hati ayam (-) sejak
1 bulan SMRS. Pasien mengganti pembalut 1-2 kali dalam sehari. Nyeri perut (+).
Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di perut. Pasien juga mengeluh sulit
bernapas. Pasien berobat ke klinik dokter Sp.OG dan melakukan pemeriksaan
USG ditemukan adanya miom dan diberikan obat untuk menghentikan
perdarahannya. Pasien dirujuk ke RS untuk direncanakan tindakan operasi.

Dari hasil anamnesis juga diketahui riwayat menstruasi pasien, dimana

pasien menarche pada usia 12 tahun dengan siklus yang tidak teratur dan lama
haid 5-7 hari. Riwayat perkawinan 1 kali selama 35 tahun, dengan riwayat
persalinan sebanyak 3 kali, dimana semua anak pasien hidup.

Pasien saat ini didiagnosa dengan perdarahan uterus abnormal karena dari
hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda serta gejala yang
sesuai dengan perdarahan uterus abnormal. Perdarahan uterus abnormal adalah
diagnosis eksklusi. Riwayat menstruasi dan pemeriksaan fisik digunakan sebagai
evaluasi pertama. Tes laboratorium, pencitraan dan pemeriksaan histologis dapat
digunakan sebagai penunjang selanjutnya.

Dari hasil anamnesis diketahui keluhan utama pasien saat datang yakni
pendarahan pervaginam dalam jumlah banyak yang merupakan salah alasan
pasien datang dengan perdarahan uterus abnormal. Riwayat menstruasi pasien
sebelumnya adalah tidak teratur dan perdarahannya normal, tidak ada riwayat
penggunaan obat antikoagulan atau hormonal, maupun penggunaan KB.
Berdasarkan hasil anamnesa tersebut, klasifikasi COIEN dapat dieksklusi.

Kemudian dari pemeriksaan fisik pada palpasi fundus uteri teraba 1 jari
diatas umbilikus dan teraba massa padat terfiksir di regio suprapubik ukuran
20x15x10 cm . Adanya kecurigaan massa pada abdomen mengarahkan diagnosis

9
 10

ke klasifkasi PALM. Pemeriksaan dilanjutkan dengan USG. Dari hasil

pemeriksaan USG di dapatkan tampak kista ukuran KESAN USG NYA MANA?

Leiomioma adalah neoplasma jinak otot polos yang biasanya berasal dari
miometrium. Leiomioma sering disebut sebagai mioma uteri, dan karena
kandungan kolagennya yang menyebabkan konsistensinya menjadi fibrous,
leiomioma sering keliru disebut sebagai fibroid. Insiden di kalangan perempuan
umumnya antara 20 hingga 25 persen, tapi telah terbukti setinggi 70 sampai 80
persen dalam studi menggunakan histologis atau pemeriksaan sonografi. Selain
itu, insiden bervariasi tergantung pada usia dan ras.

Gejala yang ditimbulkan berupa perdarahan uterus abnormal, penekanan

terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan dinding abdomen. Mioma uteri
umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab tunggal PUA.
Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan
mioma uteri denga endometrium dan serosa lokasi, ukuran, serta jumlkah mioma
uteri. Berikut adalah klasifikasi mioma uteri :

1) Primer yaitu ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri

2) Sekunder yaitu membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium

(mioma uteri submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya.

3) Tersier yaitu klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan

subserosum.

Pada pasien setelah diagnosis pasti ditegakan, pasien ini di rencanakan

tindakan histerektomi total dan salphingo oophorectomi bilateral. Hal ini
didasarkan atas pertimbangan bahwa pasien telah berumur cukup lanjut dan telah
memiliki anak yang cukup, selain itu juga untuk menghilangkan perdarahan
abnormal uterus oleh mioma uteri secara permanen dan mencegah timbulnya
resiko kekambuhan penyakit.
11
 BAB IV
ANALISIS KASUS

12
DAFTAR PUSTAKA

13