Bed Site Teaching

G5P3A1 HAMIL ATERM DENGAN KPSW INPARTU

JANIN TUNGGAL HIDUP PRESENTASI KEPALA

Oleh:
Fathia Azzahra, S.Ked
71 2023 007

Pembimbing:
dr.Msy. Yenny Indriani, Sp.OG.,MARS

SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2023
 STATUS PASIEN BST

1.1 Identifikasi
a. Identitas Pasien
Nama Lengkap : Ny. D
Tanggal Lahir : 28 Oktober 1987
Umur : 36 Tahun, 4 Bulan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Ki Kemas Rindo Lr. Santai Kertapati
NRM : 55.68.36
MRS Tanggal : 08 Februari 2024 Pukul 13.30 WIB

b. Identitas Wali Pasien

Nama Lengkap : Tn. D
Tanggal Lahir : 23 Februari 1981
Umur : 42 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Ki Kemas Rindo Lr. Santai Kertapati

1.2 Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 08 Februari 2024
a. Keluhan Utama
Hamil cukup bulan dengan mules mau melahirkan dan
keluar air-air
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke PONEK RSUD Palembang Bari
pukul 13.30 WIB dengan keluhan mules mau melahirkan

2
 sejak 2 jam SMRS. Perus mules menjalar ke pinggang.
Keluhan disertai dengan keluarnya air-air sejak 4 jam
SMRS dan disertai adanya keluar darah lendir 2 jam SMRS.
Riwayat demam disangkal. Riwayat pernah diurut
disangkal. Riwayat trauma disangkal. Pasien mengaku
hamil cukup bulan anak ke 5 dan gerakan janin masih
dirasakan.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Hepatitis : disangkal
Asma : disangkal
Penyakit jantung : disangkal
Diabetes militus : disangkal
Hipertensi : disangkal
Alergi obat dan makanan : disangkal

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Hepatitis : disangkal
Asma : disangkal
Penyakit jantung : disangkal
Diabetes militus : disangkal
Hipertensi : disangkal
Alergi obat dan makanan : disangkal

d. Riwayat Menstruasi
Usia Menarce : 12 tahun
Sikluas Haid : 28 hari dan normal teratur
Lama Haid : 5 hari, 2-3 kali ganti pembalut/hari
Keluhan Saat Haid : Tidak ada
HPHT : 9 Mei 2023
TP : 16 Februari 2024

3
 e. Riwayat Perkawinan
Status Pernikahan : 1x
Lama Menikah : 17 Tahun
Usia Menikah : 19 tahun

f. Riwayat Kontrasepsi
Pasien pernah KB Implan

g. Riwayat ANC
Pasien melakukan ANC sebanyak 4 kali
2x di Bidan
2x di dr.Sp.OG

h. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. 2009/ Spontan di Bidan/ Laki-laki/2900g
2. 2010/Abortus/16 minggu
3. 2014/ Spontan di Bidan/Laki-laki/2700g
4. 2018/Spontan di Bidan/Laki-laki/2800g
5. Hamil ini

1.3 Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 62 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,7°C

4
 Pemeriksaan Spesifik
Kepala : Normocephali

Mata : Conjungtiva anemi (-/-), sklera ikterik (-

edema periorbital (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-), pemesaran kelenja

thyroid (-)

Thorax : Inspeksi : simetris, retraksi sela iga (-)

Palpasi : stem fremitus (+/+) sama
kanan dan kiri
Perkusi: sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+) ronki (-/-)
wheezing (-/-)
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I/II (+/+)
normal, regular. Murmur (-) gallop (-)
Abdomen : Sesuai status obstretikus

Genitalia : Tidak ada kelainan

Ekstremitas : Akral hangat (+/+) edema (+/+), CRT <2’

B. Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
Leopold I : Teraba bagian lunak, tidak melenting,
kurang bulat kesan bokong. TFU 3 jari
dibawah proc. Xyphoideus (28 cm)
Leopold II :Teraba bagian keras memanjang di perut
kanan ibu kesan punggung dan teraba bagia
kecil-kecil di perut kiri ibu kesan ekstremitas

5
Leopold III : Teraba bagian keras, bulat dan melenting
kesan kepala
Leopold IV : Konvergen ( belum masuk PAP)
DJJ : 136x/menit
HIS : teraba regular 2x dalam 10 menit, ± 20 detik
TBJ : (28-11) x 155 = 2.635 gram
Pemeriksaan Dalam
Posisi portio : Medial
Konsistensi : Lunak
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : (-)
Pendataran : 50%
Bagian terendah : Kepala
Penunjuk : UUK
Penurunan : Hodge III
Pemeriksaan Nitrazine Test (+)

6
1.4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah (07 Januari 2024 pukul 02.50 WIB)

Hematologi Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12,1 12-14 g/dl

Eritrosit 4.1 4,0-5,0 juta/uL

Leukosit 12.0 5-10 ribu//uL

Trombosit 323 150– 400 ribu/mm3

Hematokrit 36 37-43%

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 0 – 1%

Eosinofil 0 1 – 3%

Neutrofil Batang 1 2 – 6%

Neutrofil Segmen 72 50 – 70%

Limfosit 22 20 – 40%

Monosit 5 2 – 8%

Golongan Darah O/Rh (+)

ABO

Hemostasis
Masa Perdarahan 3 1-6 menit
(BT)
Masa Pembekuan 10 10-15menit
(CT)
Kimia Klinik
Glukosa Darah 106 < 180 mg/dl
Sewaktu

Imunologi Negatif Negatif

HbsAg

Anti HIV Non Reaktif Non reaktif

7
CPR kualitatif Negatif Negatif

Sifilis Non Reaktif Non Reaktif

Urine
Makroskopis
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Reaksi/pH 7.0 5-8.5
Berat Jenis 1.025 1.000-1.030
Protein Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah/Hb Negatif Negatif
Nitrit Negati Negatif
Urobilinogen Positif Positif
Leukosit Negatif Negatif

Mikroskopis
Leukosit 1-2 0-5/LPB
Eritrosit 2-4 1-3/LPB
Sel Epitel 1-2
Silinder -
Kristal -
Lain-lain -

8
 Pemeriksaan EKG

Interpretasi EKG
Irama Sinus
HR 79x/menit
Axis normal
Gelompang p normal
Kompleks QRS normal
Gelombang T normal
Kesan EKG : normal

1.5 Diagnosis Kerja

G5P3A1 Hamil Aterm dengan KPSW Inpartu Janin Tunggal
Hidup Presentasi Kepala

1.6 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Pre Partus:
IVFD RL gtt 20x/menit
Inj. Ampicilin 2x1gr (skin test)
Rencana Partus Pervaginam

9
 Penatalaksanaan Post Partus:
Observasi KU, TTV dan perdarahan
IVFD RL 500cc + drip. Oxytocin 20 IU gtt 20x/mnt
Cefadroxyl 2x1/PO
Asam Mefenamat 3x1/PO

1.7 Follow Up Pasien

Hari/Tan Follow Up Tatalaksana
ggal
8/02/2024 S/ Os mengeluh keluar air - Observasi KU, TTV dan
air dan mules mau perdarahan
pukul melahirkan. Perus mules - IVFD RL gtt 20x/menit
14.00 menjalar ke pinggang. - Inj. Ampicilin
WIB Keluhan disertai dengan - Rencana Partus
keluarnya darah dan lendir. Pervaginam
O/ KU: Baik - Pantau kemajuan
Kesadaran: Compos persalinan dengan
mentis partograf
TD: 120/80mmHg
T: 36,4°C
Nadi: 79x/menit
Leopold I : Teraba
bagian lunak, tidak
melenting, kurang bulat
kesan bokong. TFU 3 jari
dibawah proc.
Xyphoideus (28 cm)
Leopold II :Teraba
bagian keras memanjang
di perut kanan ibu kesan
punggung dan teraba

10
 bagia kecil-kecil di perut
kiri ibu kesan ekstremitas
Leopold III : Teraba
bagian keras, bulat dan
melenting kesan kepala
Leopold IV : Konvergen
( belum masuk PAP)
DJJ : 135x/menit
HIS : teraba regular 2x
dalam 10 menit, ± 20
detik

A/ G5P3A1 Hamil Aterm

dengan KPSW Inpartu
JTH Preskep

1.8 Laporan Persalinan

Diagnosis Pre Partus
G5P3A1 Hamil Aterm dengan KPSW Inpartu Janin Tunggal
Hidup Presentasi Kepala
Tindakan : Partus Spontan Pervaginam
Tanggal : 08 Februari 2024
Pukul : 15.40 WIB

Lahir Neonatus Tunggal Hidup

Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan lahir: 2600 gram
Panjang badan : 48 cm
APGAR Score : 8/9

11
 Diagnosis Post Partus Spontan
P4A1 Post Partus Spontan dengan KPSW

1.9 Follow Up Pasien Post Partum

Hari/Tan Follow Up Tatalaksana
ggal
8/02/2024 S/ Tidak ada keluhan - Observasi KU, TTV dan
O/ KU: Baik perdarahan
pukul Kesadaran: Compos - Asi on demand
19.00 mentis - Mobilisasi dini
WIB TD: 120/80mmHg - Latihan berkemih
T: 36,4°C - IVFD RL + drip. Oxytocin
Nadi: 80x/menit 20 IU gtt 30x/mnt
Kontraksi uterus baik, - Cefadroxyl 2x1/PO
perdarahan (+) tidak - Asam Mefenamat 3x1/PO
aktif,
lochia rubra (+) sedang,
TFU:2 jari dibawah
pusar

A/ P4A1 post Partus

Spontan dengan indikasi
KPSW

12
Hari/Tan Follow Up Tatalaksana
ggal
9/02/2024 S/ Tidak ada keluhan - Observasi KU, TTV dan
O/ KU: Baik perdarahan
pukul Kesadaran: Compos - Cefadroxyl 2x1/PO
07.00 mentis - Asam Mefenamat 3x1/PO
WIB TD: 110/70mmHg - Rencana Pulang besok
T: 36,0°C
Nadi: 80x/menit
Kontraksi uterus baik,
perdarahan (+) tidak
aktif,
lochia rubra (+) sedang,
TFU:2 jari dibawah
pusar

A/ P4A1 post Partus

Spontan dengan indikasi
KPSW

13
14
15